рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры
- Раздел Психология
- /
- Глава I. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте
Реферат Курсовая Конспект
Глава I. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте
Глава I. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте - раздел Психология, А. Е. Личко. ...
А. Е. Личко.
Психопатии и акцентуации характера у подростков.
Оглавление
Предисловие ко второму изданию. 2
Глава I. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте. 3
Разграничение психопатий по тяжести и акцентуации по выраженности. 5
Разграничение психопатий и психопатоподобных расстройств по причине возникновения. 12
Особенности динамики психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте. 14
Глава II. Биологические и психологические основы нарушений поведения у подростков. 16
Биологические основы. 16
Акселерация и инфантилизм. 17
Социопсихологические особенности подросткового возраста как причины нарушений поведения. 18
Реакция эмансипации. 19
Реакция группирования со сверстниками. 19
Реакция увлечения — "хобби-реакция". 21
Реакции, обусловленные сексуальным влечением. 23
Детские поведенческие реакции в подростковом возрасте. 24
Особенности патологических реакций. 25
Глава III. Формы проявления нарушений поведения. Делинквентное поведение. 26
Побеги из дому и бродяжничество. 28
Ранняя алкоголизация как форма токсикоманического поведения. 30
Девиации сексуального поведения. 34
Суицидальное поведение. 36
Глава IV. Типы конституциональных психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте. 39
Клиническая и психологическая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера. 42
Гипертимный тип. 46
Циклоидный тип. 52
Лабильный тип. 54
Астеноневротический тип. 60
Сенситивный тип. 62
Психастенический тип. 66
Шизоидный тип. 69
Эпилептоидный тип. 75
Истероидный тип. 82
Неустойчивый тип. 87
Конформный тип. 91
Смешанные типы. 93
Глава V. Психопатические развития и виды неправильного воспитания. Основные критерии диагностики психопатических развитий. 95
Гипопротекция. 97
Доминирующая гиперпротекция. 98
Потворствующая гиперпротекция. 99
Эмоциональное отвержение. 101
Условия жестоких взаимоотношений. 102
Повышенная моральная ответственность. 104
Другие типы неправильного воспитания. 104
Глава VI. Органические психопатии. Общие сведения и критерии диагностики. 105
Неустойчивый тип. 107
Эпилептоидный тип. 108
Истероидный тип. 110
Шизоидный тип. 111
Глава VII. Психопатоподобные нарушения при шизофрении у подростков. Общие сведения. 112
Психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении. 112
Психопатоподобные дебюты прогредиентной шизофрении. 120
Психопатоподобный тип ремиссии. 121
Заключение. 121
Предисловие ко второму изданию.
С момента выхода первого издания этой книги прошло шесть лет. За эти годы подростковая психиатрия как особая область получила широкое признание в нашей стране. В крупных психиатрических больницах одно за другим стали открываться специальные подростковые отделения, в психоневрологических диспансерах — подростковые кабинеты. Быстро возросло число публикаций по вопросам подростковой психиатрии. При этом широкий круг психопатических расстройств по-прежнему остается ее центральной проблемой.
Потребность в новом издании данной книги возникла не только в связи с тем, что первое издание (1977) сразу разошлось и не смогло удовлетворить растущего интереса к проблеме психопатических нарушений поведения в подростковом возрасте как у психиатров, так и у врачей других специальностей, а также среди представителей различных профессий, имеющих дело с подростками. Дело еще в том, что прошедшие несколько лет были годами быстрого развития и накопления знаний о специфике нервно-психических расстройств у подростков, особенно в области психопатий и психопатоподобных состояний. Это потребовало значительной переработки книги для второго издания — более третьей ее части написано заново.
Первое издание вышло в период, когда акселерация развития подростков достигла своего апогея — масса физически рано повзрослевших высокорослых подростков производила сильное впечатление на предшествующие поколения, словно наглядно подтверждая, что человечество вступило в эпоху научно-технической революции и бурного социально-экономического развития. С акселерацией был сопряжен ряд неожиданных социально-психологических проблем — большой разрыв между ранним физическим созреванием и социальной зрелостью, распад одной возрастной когорты подростков на акселлерированных и инфантильных, что создавало определенные трудности для их социальной адаптации. Отсюда последовал ряд нарушений поведения разных степеней — от ярких картин заострившихся в проявлениях психопатий до преходящих отклонений от общепринятого модуса поведения на фоне крайних вариантов нормы в отношении становления характера. Для обозначения последних нами был использован термин «акцентуации характера» вместо нередко бытующего «психопатические черты», чтобы подчеркнуть их принадлежность к крайним вариантам нормы, а не к зачаткам патологии.
С начала 80-х годов акселерация физического развития подростков как будто пошла на спад. Тем не менее психопатии и психопатоподобные нарушения остаются одной из важнейших проблем подростковой психиатрии. Однако наряду с конституциональными психопатиями и нарушениями поведения на фоне акцентуаций характера на первый план стали выдвигаться иные психические расстройства — психопатоподобная вялотекущая шизофрения, психопатоподобные нарушения на фоне дебильности и резидуальных органических поражений головного мозга. Если дебильность в подростковом возрасте не представляет диагностических трудностей, а выявление резидуальных органических изменений мозга требует лишь тщательного обследования, то дифференциальный диагноз при вялотекущей психопатоподобной шизофрении у подростков может быть одной из самых трудных диагностических задач в психиатрии. Это побудило включить во второе издание новую главу о психопатоподобной вялотекущей шизофрении.
В последние годы стало особенно очевидным, что решающую роль в случаях психопатических развитии («патохарактерологических формирований») у подростков играет неправильное воспитание. Поэтому виды неправильного воспитания были поставлены во главе угла переработанной главы о психопатических развитиях у подростков.
Сложную проблему представляют смешанные типы психопатий и акцентуаций характера. Для разработки психотерапевтических программ и медико-педагогических рекомендаций важна не просто констатация смешанного типа («микста»), но и знание того, из черт каких типов это сочетание складывается. Поэтому расширена глава IV, где при описании основных типов психопатий и акцентуаций добавлены иллюстрации различных вариантов смешанных типов. В конце этой главы рассмотрена данная проблема в целом (типы промежуточные и «амальгамные»).
Переработана также глава о подростковых «поведенческих реакциях». Теперь она посвящена биологическим и социально-психологическим основам нарушений поведения.
Мы также сочли необходимым дать в первой главе четкое определение понятия «акцентуация характера», чтобы избежать его использования в качестве клинического диагноза.
В «Заключении» добавлена схема предлагаемых психотерапевтических программ при разных типах психопатий и акцентуаций характера. Литературный указатель дополнен работами последних лет.
Надеюсь, что второе издание — дополненное и переработанное — послужит полезным пособием всем, для кого важны проблемы подростковой психиатрии.
Автор
Глава I. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте.
Психопатии — это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина (1933), «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни… не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» и «мешают… приспособляться к окружающей среде». Эти три критерия были обозначены О. В. Кербиковым (1962) как тотальность и относительная стабильность патологических черт характера и их: выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию.
В подростковом возрасте эти же критерии служат основными ориентирами в диагностике психопатий. Тотальность патологических черт характера выступает у подростков особенно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях. Всюду и всегда гипертимный подросток кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате — все они не должны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации.
Относительная стабильность черт характера в этом возрасте является менее доступным для оценки психопатий ориентиром. Слишком короток бывает еще жизненный путь. Под «сколько-нибудь резкими изменениями» в подростковом возрасте следует понимать неожиданные трансформации характера, внезапные и коренные смены его типа. Если очень общительный, живой, шумливый, неугомонный ребенок превращается в угрюмого, замкнутого, ото всех отгороженного подростка или нежный, ласковый, очень чувствительный и эмоциональный в детстве становится изощренно-жестоким, холодно-расчетливым, бездушным к близким юношей, то как бы ни были выражены патологические черты характера, случаи эти нередко оказываются за рамками психопатии.
Говоря об относительной стабильности, следует учитывать, однако, три обстоятельства.
Первое — подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются.
Второе — каждый тип психопатий имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни — такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу с необходимостью сменить удовольствие игр на регулярный учебный труд, либо с пубертатного периода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырваться из-под родительской опеки. Гипертимный тип становится особенно ярко выраженным с подросткового возраста. Циклоидность, особенно у девочек, может проявиться с начала полового созревания, но чаще она формируется позже, уже в молодые годы. Сенситивный тип складывается обычно лишь к 16—19 годам — в период вступления в самостоятельную жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения. Паранойяльная психопатия крайне редко встречается у подростков, максимум ее развития, как известно, падает на 30—40 лет.
Третье — существуют некоторые закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте. С наступлением полового созревания наблюдавшиеся в детстве гипертимные черты характера могут смениться очевидной циклоидностью, недифференцированные невротические черты — психастеническим или сенситивным типом эмоциональная лабильность заслониться выраженной истероидностью, к гипертимности присоединиться черты неустойчивости и т. п. Все эти трансформации могут произойти в силу как биологических, так и социальных (особенности воспитания прежде всего) причин.
Социальная дезадаптация в случаях психопатий обычно проходит через весь подростковый период. В силу только особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей подросток не удерживается ни в школе, ни в ПТУ, быстро бросает ту работу, куда еще только что поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей оказываются семейные отношения. Нарушается также адаптация к среде своих сверстников — страдающий психопатией подросток либо вообще не способен устанавливать с ними контакты, либо отношения бывают полными конфликтов, либо способность адаптироваться ограничивается жестко очерченными пределами — небольшой группой подростков, ведущей аналогичный, большей частью асоциальный образ жизни.
Таковы три критерия — тотальность, относительная стабильность и социальная дезадаптация, позволяющие диагностировать психопатии. Но как оценить те отклонения характера, которые удовлетворяют лишь одному или двум из этих критериев?
С самого начала становления учения о психопатиях возникла практически важная проблема — как разграничить психопатии как патологические аномалии характера от крайних вариантов нормы. Еще в 1886 г. В. М. Бехтерев упоминал о «переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием», о том, что «психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется. В 1894 г. бельгийский психиатр Dalemagne (цит. по О. В. Кербикову, 1961) выделил, наряду с «desequilibres», т. е. «неуравновешенными» (термин во французской психиатрии того времени, аналогичный «психопатиям»), еще и «desequilibrants», т. е. «легко теряющих равновесие». Подобные случаи Е. Kahn (1928) назвал «дискордантно-нормальными», П. Б. Ганнушкин (1933) —«латентными психопатиями».
Было предложено много других наименований, но наиболее удачным нам представляется термин К. Leonhard (1968) — «акцентуированная личность». Это наименование подчеркивает, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а не о зачатках патологии («предпсихопатии» по М. Tramer, 1949) и что эта крайность сказывается в усилении, акцентуации отдельных черт. Однако правильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера. Личность — понятие более широкое, оно включает интеллект, способности, мировоззрение и т. п. Характер считается базисом личности, он формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое — уже при повзрослении. Именно типы характера, а не личности в целом описаны K. Leonhard, именно особенности характера отличают в его описаниях один тип от другого.
Для подросткового возраста, во всяком случае, термин «акцентуация характера» является наиболее точным. В детском возрасте, по справедливому замечанию В. В. Ковалева (1981), не сформирован еще и тип характера, и можно говорить лишь об отдельных акцентуированных чертах.
При акцентуациях характера его особенности, в противовес психопатиям, могут проявляться не везде и не всегда. Они могут даже обнаруживаться только в определенных условиях. И главное—особенности характера либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими. Эти нарушения могут возникнуть либо в силу биологических пертурбаций во время пубертатного периода («пубертатные кризы»), либо чаще под влиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именно тех, которые предъявляют повышенные требования к locus resistentiae minoris, к «месту наименьшего сопротивления» в характере.
Каждому типу акцентуации характера присущи свои, отличные от других типов «слабые места», у каждого типа своя ахиллесова пята. Например, такого рода психическими травмами и трудными ситуациями могут послужить для характера гипертимного — изоляция от сверстников, вынужденное безделие при строго размеренном режиме, для характера шизоидного — необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты. Если же психическая травма, даже тяжелая, не адресуется к месту наименьшего сопротивления, не задевает этой ахиллесовой пяты, если ситуация не предъявляет в этом отношении повышенных требований, то дело обычно ограничивается адекватной личностной реакцией, не нарушая надолго и существенно социальной адаптации. Наоборот, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может выступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный — обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости.
Описанный признак, по нашим представлениям, в дополнение к критериям П. Б. Ганнушкина — О. В. Кербикова, служит одним из важных отличий акцентуаций характера от психопатий. При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления. Сходная мысль об «индивидуальной чувствительности» к психическим травмам была высказана В. Н. Мясищевым (1960) в отношении развития неврозов, Н. И. Фелинской (1965), Н. Д. Лакосиной (1970) и Г. К. Ушаковым (1978) — в отношении возникновения разного рода других пограничных состояний.
Таким образом, на основании сказанного можно дать следующее определение акцентуациям характера.
Акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.
Следует еще раз подчеркнуть, что акцентуации характера представляют собой хотя и крайние, но варианты нормы. Поэтому «акцентуация характера» не может быть психиатрическим диагнозом. Констатация акцентуации и ее типа — эго определение преморбидного фона, на котором могут возникать различные расстройства — острые аффективные реакции, неврозы и иные реактивные состояния, непсихотические нарушения поведения, даже реактивные психозы — только они могут служить диагнозом. Однако в подавляющем большинстве случаев акцентуаций характера дело до развития подобных расстройств не доходит. По мнению К. Leonhard (1976, 1981), в развитых странах более половины популяции относится к акцентуированным личностям.
Разграничение психопатий по тяжести и акцентуации по выраженности.
Разделение психопатий на три степени тяжести было осуществлено Л. И. Спиваком (1962) в отношении эксплозивного типа. При этом учитывались возраст… Степень отклонений характера сама по себе трудно поддается количественной… Тяжелая психопатия (степень III). Компенсаторные механизмы крайне слабы, едва намечаются или бывают лишь парциальными,…Разграничение психопатий и психопатоподобных расстройств по причине возникновения.
В.М. Бехтерев (1886) полагал, что причиной могут быть как неблагоприятная наследственность, так и тяжелые нравственные условия, неправильное… Формирование психопатий под влиянием тяжелой и длительной психической… Особую группу составляют изменения характера под влиянием пренатальных, катальных и ранних постнатальных поражений…Особенности динамики психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте.
В подростковом возрасте компенсаторные механизмы нередко еще недостаточно сформированы. Зато, как правило, приходится иметь дело с подростковым… Компенсация у представителей гипертимного, эмоционально-лабильного, отчасти… Эндогенные фазы у циклоидов начинаются обычно с половым созреванием или даже позднее. С того же возраста становятся…Глава II. Биологические и психологические основы нарушений поведения у подростков.
Нарушения поведения, его отклонение от общепринятых норм являются основным проявлением как психопатий, так и в подростковом возрасте — акцентуаций характера.
Разнообразие нарушений поведения у детей и подростков побудило к попыткам их систематизации. За рубежом наибольшую известность получили три классификации. Распространенная в США классификация R. Jenkins (1969) по существу является чисто описательной. Выделяется 7 видов нарушений поведения: гиперкинетическая реакция, реакция ухода («withdrawing»), судя по описанию — аутистического типа, реакция тревоги, реакция бегства («runaway»), «несоциализированная агрессивность», групповые правонарушения, прочие реакции.
Международная классификация болезней (9-й пересмотр) делит нарушения поведения у подростков на «несоциализированные» и «социализированные», т. е. групповые (Жариков Н. М., Логинова М. С., 1980).
Другая классификация создана G. Heuyer (цит. по L. Michaux, 1953) на основе работ французских детских психиатров. В отличие от систематики R. Jenkins здесь делается попытка вникнуть в побудительные мотивы, лежащие в основе нарушений поведения.
Французская классификация включает ряд поведенческих реакций — протеста, оппозиции, имитации и других.
Известная в странах немецкого языка классификация Н. Stutte (1960) представляет компилятивную смесь синдромов (сенситивно-параноидные, обсессивные реакции), побудительных мотивов (гиперкомпенсаторные действия) и внешних проявлений нарушений поведения (ложь, воровство, побеги и т. п.).
С нашей точки зрения, систематика нарушений поведения должна проводиться в двух направлениях: по формам проявления нарушений поведения (гл. III) и в отношении причин, факторов, мотивов, лежащих в их основе. Последние могут быть разделены на биологические и социо-психологические.
Биологические основы.
Рез и дуальные органические поражения головного мозга, выраженные в незначительной степени («неврологическая микросимптоматика»; «минимальное… Среди биологических факторов, играющих роль в становлении психопатий, издавна…Акселерация и инфантилизм.
Акселерация наиболее ярко выступает в подростковом возрасте. В 60-70-х годах московские подростки в 15 лет оказались выше ростом своих ровесников в… Акселерация касается не только физического развития. Современная социальная… Тем не менее взаимоотношения физической акселерации и развития личности очень непросты. Какие-то стороны психического…Социопсихологические особенности подросткового возраста как причины нарушений поведения.
Подростковый комплекс включает перепады настроения от безудержного веселья к унынию и обратно без достаточных причин, а также ряд других полярных… В современной западной психиатрической и психологической литературе широкое… По мнению G. Nissen (1971), пубертатный криз, кроме «кризиса идентичности», слагается также из «кризиса авторитета» и…Реакция эмансипации.
Возможно, реакция эмансипации имеет какие-то биологические, филогенетические корни. У высших млекопитающих именно с периода полового созревания… Проявления реакции эмансипации весьма разнообразны. Она может ощущаться в… Реакцией эмансипации может быть продиктовано поступление на учебу или на работу обязательно в другом городе, чтобы…Реакция группирования со сверстниками.
С. Haffter (1966) полагает, что распространившиеся в развитых капиталистических странах, начиная с 50-х годов, подростковые «банды», с… Стремление подростков к группированию со сверстниками, может быть, также имеет… Существуют два типа подростковых групп. Одни отличаются однополым составом, наличием постоянного лидера, довольно…Реакция увлечения — "хобби-реакция".
С нашей точки зрения, увлечения составляют особую категорию психических феноменов, структурных компонентов личности, располагаясь где-то между… Увлечения подростков и разнообразны, и относительно ограниченны. Хоккей и… Интеллектуально-эстетические увлечения связаны с глубоким интересом к любимому делу (музыке, рисованию, радиотехнике,…Реакции, обусловленные сексуальным влечением.
Исследования сексуального поведения подростков пока немногочисленны, а получаемые сведения не всегда достоверны. Одна из наиболее обстоятельных… Все это свидетельствует, что сексуальное поведение подростков отличается… В подростковом возрасте каждому типу психопатий и акцентуаций присущи определенные особенности сексуального поведения.…Детские поведенческие реакции в подростковом возрасте.
Реакция отказа (demission) от контактов, игр, от пищи чаще возникает у детей, внезапно оторванных от матерей, семьи, привычного места жизни… Реакция оппозиции может быть вызвана у ребенка чрезмерными претензиями к нему,… У подростков, по нашим наблюдениям, реакция оппозиции может сохраняться, если она укрепилась в детстве. Реже в…Особенности патологических реакций.
Сходные критерии могут быть применены в отношении определения патологического характера подростковых поведенческих реакций (Личко А. Е., 1973).… 1) склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых разных… 2) склонностью приобретать свойство патологического стереотипа, повторяя как клише по разным поводам один и тот же…Глава III. Формы проявления нарушений поведения. Делинквентное поведение.
Под делинквентным поведением подразумевается цепь проступков, провинностей, мелких правонарушений (от лат delinquo- совершить проступок, провиниться), отличающихся от криминала, т е. наказуемых согласно Уголовному Кодексу серьезных правонарушений и преступлений.
Делинквентность обычно начинается со школьных прогулов и приобщения к асоциальной группе сверстников. За этим следуют мелкое хулиганство, издевательство над младшими и слабыми, отнимание мелких карманных денег у малышей (на сленге делинквентных подростков обозначается выражением «трясти деньги» малыша заставляют прыгать, чтобы услышать, не зазвенят ли у него монеты), угон (с целью покататься) велосипедов и мотоциклов, которые потом бросают где попало. Реже встречаются мошенничество, мелкие противозаконные спекулятивные сделки («фарцовка-»), вызывающее поведение в общественных местах. К этому могут присоединяться «домашние кражи» небольших сумм денег. Все эти действия в несовершеннолетнем возрасте не являются поводом для наказания в соответствии с Уголовным Кодексом СССР и союзных республик, да и у взрослых подобное поведение чаще служит предметом разбирательства товарищеских судов и причиной административных взысканий.
Однако подростки могут проявлять большую делинквентную активность и тем причинять много беспокойства. Обычно именно делинквентность служит наиболее частой причиной разбирательств в комиссиях по делам несовершеннолетних при местных Советах народных депутатов.
Иногда все эти нарушения поведения называют «девиантным поведением», что не совсем точно отражает суть дела. Девиантность — отклонение от принятых норм — понятие более широкое, оно включает не только делинквентность, но и другие нарушения поведения — от ранней алкоголизации до суицидных попыток.
Подростковая делинквентность в подавляющем большинстве имеет чисто социальные причины — недостатки воспитания прежде всего. От 30 до 85 % делинквентных подростков, по данным разных авторов, вырастают в неполной семье, т. е. без отца, или в семье деформированной — с недавно появившимся отчимом или, реже, с мачехой.
Немалое значение имеют безнадзорность, воспитание по типу «гипопротекции» (Jenkins R., 1969; Вдовиченко А. А., 1976; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980) Росту делинквентности среди подростков способствуют социальные потрясения, влекущие безотцовщину и лишающие семейной опеки; примером в нашей стране может послужить армия беспризорников после гражданской войны, достигавшая более четырех миллионов (Миньковский Г. М., 1965).
Делинквентность далеко не всегда связана с аномалиями характера, с психопатиями. Однако при некоторых из этих аномалий, включая крайние варианты нормы в виде акцентуаций характера, имеется меньшая устойчивость в отношении неблагоприятного воздействия непосредственного окружения, большая податливость пагубным влияниям. По мнению L. Michaux (1964), до 70 % делинквентных подростков обнаруживает изначальные нарушения характера. А. А. Вдовиченко (1976) среди делинквентных подростков в 66 % установил различные типы акцентуаций характера. Н. И. Озерецкий (1932) среди беспризорников 20-х годов в 21-28 % диагностировал психопатию.
Среди обследованных нами 300 подростков мужского пола 14-17 лет, госпитализированных в психиатрическую клинику в связи с непсихотическими нарушениями поведения, острыми аффективными реакциями и другими реактивными состояниями, делинквентное поведение отмечено в 40 %. Наиболее частым его проявлением были прогулы, уклонение от учебы и труда, мелкое воровство, драки со сверстниками. Реже встречались другие формы делинквентности — хулиганство, отнимание денег у малышей и слабых сверстников, угон велосипедов и мотоциклов с целью покататься, приставание к иностранцам, выпрашивание у них подачек, вызывающее поведение в общественных местах.
Склонность к делинквентности связана как со степенью аномалии характера (психопатии, акцентуации), так и в еще большей степени с ее типом. Делинквентное поведение при психопатиях отмечено нами в 49 %, а при акцентуациях характера — лишь в 29 % (Р < 0,01). Наиболее подвержен делинквентности неустойчивый тип психопатии и акцентуации:
| Тип психопатии или акцентуации характера | Частота делинквентности (%) |
| Неустойчивый | |
| Эпилептоидный | |
| Истероидный | |
| Шизоидный | |
| Гипертимный | |
| Лабильный |
Таким типам, как сенситивный и психастенический, делинквентность вообще не свойственна. Циклоиды способны на эпизодические делинквентные поступки во время гипертимной фазы, реже у них встречаются делинквентные эквиваленты субдепрессивных фаз (Личко А. Е., 1979). «При обследовании делинквентных подростков, направляемых в специальное ПТУ, наиболее частыми типами акцентуаций характера также оказались неустойчивый, эпилептоидный и истероидный (Вдовиченко А. А., 1976).
Делинквентность шизоидов обычно проявляется, когда отклонение характера от нормы достигает степени психопатии. У неустойчивых, истероидов и гипертимов делинквентность достаточно часто встречается на фоне акцентуации характера.
Каждому типу психопатий и акцентуаций характера присущи определенные особенности делинквентного поведения. У неустойчивых наблюдаются два возрастных пика делинквентности. Один из них совпадает с переходом в 4-5-й классы школы — от одного учителя к предметной системе с усложнением программ обучения и одновременно с началом полового созревания. Другой пик падает на окончание 8-летнего образования и переход к профессиональному обучению. Делинквентность неустойчивых в 90 % сочетается с ранней алкоголизацией.
У гипертимов начало делинквентности в 50 % падает на предподростковый возраст — на 10-12 лет.
Делинквентность истероидов начинается в разные годы — от 10 до 15 лет. У них выявляется особая склонность к мелкому воровству, мошенничеству, вызывающей манере вести себя в общественных местах. Алкоголизация у истероидов встречалась лишь в 35 %. Зато у 60 % угроза наказания за совершенные проступки толкала на демонстративное суицидальное поведение.
Возрастные особенности начала делинквентности у эпилептоидов сходны с таковыми у неустойчивых, однако драки и даже жестокие избиения у них не уступают воровству.
Начало делинквентного поведения у шизоидов в 60 % относилось к более старшему подростковому возрасту — к 15-16 годам. У них часто приходилось сталкиваться с сексуальной делинквентностью (развратные действия, эксгибиционизм, гомосексуальные сношения и др.).
Мотивы одних и тех же делинквентных поступков могли быть самыми различными при разных типах психопатий и акцентуаций характера. Кражи неустойчивого подростка — чаще всего путь раздобыть средства для развлечений и удовольствий. Кражи гипертимного подростка могут носить «престижный характер», т е. предназначены показать сверстникам его смелость и превосходство. Эпилептоиды воруют, имея целью прежде всего присвоение материальной ценности, но иногда сам риск, острые ощущения («холодок») в процессе совершения кражи доставляют им трудно описуемое наслаждение. Среди шизоидов встречаются «символические» кражи (присвоение предметов, принадлежащих объекту тайного обожания), кражи во имя «восстановления справедливости» или в целях пополнения собираемой коллекции.
Побеги из дому и бродяжничество.
По нашим данным, среди госпитализированных подростков с психопатиями и акцентуациями характера побеги встречались в 25 %. Побеги нередко начинаются еще в детстве, до начала пубертатного периода. Может… При определенных социальных условиях побеги подростков из дому могут приобретать эпидемический характер. Примерами…Ранняя алкоголизация как форма токсикоманического поведения.
Ранняя алкоголизация часто возникает поначалу как одно из проявлений делинквентности. Неслучайно среди делинквентных подростков, состоящих на учете… С той же целью и также в компании товарищей могут использоваться не только… В последние годы в западных странах, где раньше свирепствовала эпидемия подростковых наркоманий, алкоголь как будто…Девиации сексуального поведения.
Возникающие в подростковом возрасте девиации сексуального поведения бывают сходными с истинными перверзиями (гомосексуализм, эксгибиционизм и др.)… Транзиторные подростковые девиации сексуального поведения могут проявляться в… Онанизм. У подростков онанизм в настоящее время не принято рассматривать как патологическое явление (Исаев Д. Н. и…Суицидальное поведение.
С 60-х годов нашего столетия суицидальное поведение подростков стало весьма актуальной проблемой в развитых капиталистических странах. В США на долю… Отмечается, что до 13 лет суицидные попытки чрезвычайно редки. С 14-15 лет… Во Франции 0,4 % подростковой популяции совершают суицидные попытки (Davidson F., Choquet M., 1978) Обследование…Глава IV. Типы конституциональных психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте.
Первую из классификаций психопатий, получившую широкую известность, дал Е. Kraepelin (1915). Ее недостаток состоял в том, что она не охватывала все наблюдаемые типы и изобиловала бытовыми названиями (чудаки, спорщики и т. п.). Однако именно эта классификация послужила отправной точкой для создания более полных и совершенных.
Все довольно многочисленные попытки в области группировок типов психопатий можно разделить на два направления.
Первое из них основывалось на клинико-индуктивном методе и отражало стремление как-то систематизировать то многообразие клинических проявлений, с которыми приходится сталкиваться. Большинство авторов, следовавших в этом направлении, выделяло около десятка типов психопатий. Наиболее известными классификациями этого направления были систематики K. Schneider (1923) и П. Б. Ганнушкина (1933).
Другое направление более базировалось на теоретико-дедуктивном подходе. Определенные концепции, изначальные установки служили отправной точкой для построения классификаций. Все богатство клинических проявлений оценивалось с точки зрения определенного постулата. Обычно систематики этого направления отличались подкупающей, на первый взгляд, простотой — два — четыре типа, но на практике они всегда оказывались недостаточными. Так, например, Е. Kretschmer (1921) пытался разделить всех психопатов на шизоидов и циклоидов соответственно двум типам биологической конституции — астеникам и пикникам. О.В. Кербиков (1961, 1962) и его последователи использовали для классификации психопатий учение И.П. Павлова о типах нервной системы (темпераментах). В зависимости от преобладания процессов возбуждения или торможения психопатии были разделены на две группы — возбудимые и тормозимые. Однако все разновидности психопатий уложить в такую схему оказалось невозможным. Тогда был добавлен паранойяльный тип как проявление патологической инертности и тип «неустойчивых» как проявление патологической лабильности нервных процессов. В дальнейшем от возбудимых и тормозимых были еще отделены шизоидный, психастенический и истерический типы (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980). Но по-прежнему оставшиеся от первоначальной идеи О.В. Кербикова возбудимый и тормозимый типы представляют собой сборную группу. Сохранение этих типов, видимо, оправдано в судебно-экспертных целях у взрослых, но для задач реабилитации и психотерапии требуется их большая дифференциация, особенно в подростковом возрасте, когда для каждого из вариантов возбудимых и тормозимых требуются особые дифференцированные реабилитационно-психотерапевтические программы (см. «Заключение»).
Среди классификаций типов психопатий (нарушений характера) в детском и подростковом возрасте наиболее известные принадлежат F. Homburger (1926), М. Tramer (1949), L. Michaux (1953), Г. Е. Сухаревой (1959), Н. Stutte (1960). Почти все они выделяют около десятка типов и весьма похожи одна на другую. Классификация Г. Е. Сухаревой (1959) развивает в отношении детского возраста систематику П. Б. Ганнушкина. Детально описаны те типы, которые могут формироваться еще в детстве (аутисты, т. е. шизоиды, истероиды) или в младшем школьном возрасте (неустойчивые, психастеники, реже гипертимы). Об эпилептоидном и паранойяльном упоминается как о редких типах.
Систематика, которой мы придерживаемся при дальнейшем изложении, в основном исходит из классификаций типов психопатий по П. Б. Ганнушкину (1933) и Г. Е. Сухаревой (1959) и типов акцентуированных личностей у взрослых по К. Leonhard (1968). Однако наша систематика отличается от предыдущих двумя особенностями. Во-первых, она предназначена специально для подросткового возраста; все типы описываются такими, какими они в этом возрасте предстают. Поэтому в систематику включены такие типы, которые в детстве еще не видны: циклоидный, лабильный, астеноневротический, сенситивный, конформный. Во-вторых, данная систематика охватывает как психопатии, т. е. патологические аномалии характера, так и акцентуации, т. е. варианты нормы.
В отношении акцентуаций существуют две классификации типов. Первая предложена К. Leonhard в 1968 г., вторая разработана нами в 1977 г. (опубликована в первом издании данной книги). В. В. Юстицкий (1977) сопоставил классификацию К. Leonhard и нашу. Однако во втором издании книги К. Leonhard (1976) его классификация была несколько видоизменена. Сопоставление с нею, сделанное нами, приводится ниже:
| Тип акцентуированной личности по К. Leonhard (1976) | Тип акцентуации характера по нашей классификации |
| Демонстративный | Истероидный |
| Педантичный | Психастенический |
| Застревающий | |
| Возбудимый | Эпилептоидный |
| Гипертимический | Гипертимный |
| Дистимический | |
| Аффективно-лабильный | Циклоидный |
| Аффективно-экзальтированный | Лабильный |
| Эмотивный | Лабильный |
| Тревожный (боязливый) | Сенситивный |
| Экстравертированный | Гипертимно-конформный |
| Интровертированный | Шизоидный |
| То же | Сенситивный |
| Неустойчивый | |
| Конформный | |
| Астеноневротический |
В классификации К. Leonhard отсутствуют довольно распространенные в подростковом возрасте неустойчивый и конформный типы, а также астеноневротический тип. Дистимический тип в его классификации соответствует конституционально-депрессивному типу по П.Б. Ганнушкину (1933), а застревающий тип — паранойяльному — оба они в подростковом возрасте практически не встречаются.
Далее будут описаны следующие типы психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте: 1) гипертимный, 2) циклоидный, 3) лабильный, 4) астеноневротический, 5) сенситивный, 6) психастенический, 7) шизоидный, 8) эпилептоидный, 9) истероидный, 10) неустойчивый, 11) конформный. Циклоидный и конформный типы встречаются только в виде акцентуаций. Паранойяльный тип в подростковом возрасте проявляется чрезвычайно редко, он раскрывается в 30—40 лет в период полной социальной зрелости (Печерникова Т. П., 1979).
Астеноневротический и психастенический типы будут представлены относительно кратко, как типы акцентуаций, на основе которых преимущественно могу г возникать соответствующие неврозы.
В табл. 3 приводятся сведения о частоте указанных типов в трех группах подростков мужского пола: 1) при психопатиях, 2) при акцентуациях характера, потребовавших обследования в психиатрической больнице в связи с нарушениями поведения или реактивными состояниями, 3) в популяции здоровых подростков — учащихся ПТУ (данные нашего сотрудника Н. Я. Иванова). Смешанные типы психопатий и акцентуаций оценивались по чертам типа доминирующего.
Данные табл. 3 свидетельствуют, что достоверные различия (Р<0,05) в частотах в сравнении с общей популяцией обнаружены при нарушениях поведения на фоне акцентуаций и при психопатиях эпилептоидного и истероидного типов. Видимо, именно при этих типах акцентуаций наиболее высок риск нарушений поведения, приводящих к госпитализации в психиатрическую больницу. При шизоидном типе достоверное различие имеется только в отношении частоты психопатий. Неустойчивых в процентном отношении среди госпитализированных оказалось даже меньше, чем в общей популяции. Очевидно, нарушения поведения при этом типе таковы, что чаще применяются воспитательные меры (направление в специальный интернат и т. п.).
Таблица 3. Частота (в %) разных типов психопатий и акцентуаций характера у подростков мужского пола
| Тип | Психопатии (169) | Акцентуации характера | |
| Нарушения, потребовавшие госпитализации в психиатрический стационар (149) | популяция здоровых — учащихся ПТУ (374) | ||
| Гипертимный (включая гипертимно-неустойчивый и гипертимно-истероидный) | |||
| Циклоидный | |||
| Лабильный | |||
| Астеноневротический | |||
| Сенситивный (включая сенситивно- лабильный) | |||
| Психастенический | |||
| Шизоидный (включая шизоидно-истероидный, шизоидно-эпилептоидный, шизоидно-неустойчивый) | |||
| Эпилептоидный (включая эпилептоидно-истероидный, эпилептоидно-неустойчивый) | |||
| Истероидный (включая истероидно-неустойчивый, лабильно-истероидный) | |||
| Неустойчивый | |||
| Конформный | |||
| Не установлен |
Примечание. В скобках — число обследованных.
Клиническая и психологическая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера.
Опрос подростка. Первой задачей является установление контакта. Обычно бывает достаточно спокойного доброжелательного тона и начала с чисто… Опрос о психотравмирующей ситуации, послужившей причиной обращения к… Здесь необходимо коснуться следующих тем.Гипертимный тип.
Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной… Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При хороших… Главная черта гипертимных подростков — почти всегда очень хорошее, приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго…Циклоидный тип.
Между тем существует особая группа случаев, где циклические изменения эмоционального фона никогда даже не приближаются к психотическому уровню… Наши с С. Д. Озерецковским (Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1972)… Типичные циклоиды в детстве ничем не отличаются от сверстников или производят впечатление гипертимов. С наступлением…Лабильный тип.
В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим… Главная черта лабильного типа — крайняя изменчивость настроения. В этом его… Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента…Астеноневротический тип.
При далеко зашедших случаях невротических развитий (астенических, ипохондрических) может утрачиваться и парциальность нарушений, и даже критическое… Подростки астеноневротического типа лишь изредка попадают под наблюдение… В здоровой популяции этот тип установлен в 2 % (см. табл. 3). Его выявлению способствует заболевание хроническими…Сенситивный тип.
В отечественных руководствах по детской психиатрии описание сенситивного типа психопатии вообще отсутствует, и это не случайно. Сенситивная… Однако с детства обнаруживаются такие черты характера, как пугливость и… Школа пугает их скопищем сверстников, шумом, возней и драками на переменах, но, привыкнув к одному классу и даже…Психастенический тип.
Психастенические проявления в детстве незначительны и ограничиваются робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и… Критическим периодом, когда психастенический характер развертывается почти во… В нашу эпоху материального благополучия пришлось столкнуться с иной формой воспитания в условиях «повышенной…Шизоидный тип.
Наиболее существенными чертами данного типа считаются замкнутость, отгороженность от окружающего, неспособность или нежелание устанавливать… Шизоидные черты выявляются в более раннем возрасте, чем особенности характера… С первых детских лет поражает ребенок, который любит играть один, не тянется к сверстникам, избегает шумных забав,…Эпилептоидный тип.
Сходство эпилептоидной психопатии с изменениями личности, встречающимися при эпилепсии, видимо, не случайно. При эпилептоидном типе психопатии… Главными чертами эпилептоидного типа являются склонность к дисфории и тесно… Дисфории, длящиеся часами и днями, отличает злобно-тоскливая окраска настроения, накипающее раздражение, поиск…Истероидный тип.
Истероидные черты нередко проявляются с ранних лет. Такие дети не выносят, когда при них хвалят других, когда другим уделяют больше внимания.… С наступлением пубертатного периода обычно наблюдается заострение истероидных… Среди поведенческих проявлений истероидности у подростков, которые служат причиной обращения к психиатру, на первое…Неустойчивый тип.
В детстве они отличаются непослушанием, часто непоседливостью, всюду и во все лезут, но при этом трусливы, боятся наказаний, легко подчиняются… С первых классов школы нет желания учиться. Только при непрестанном и строгом… Вместе с тем рано обнаруживается повышенная тяга к развлечениям, удовольствиям, праздности, безделью. Они убегают с…Конформный тип.
Еще в конце прошлого столетия Т. Ribot (1890) описал как распространенный вариант нормы «аморфный тип» характера, лишенный каких-либо индивидуальных… Главная черта этого типа — постоянная и чрезмерная конформность к своему… Представители конформного типа — это люди своей среды. Их главное качество, главное жизненное правило — жить «как…Смешанные типы.
Несмотря на кажущееся разнообразие смешанных типов, встречающиеся сочетания не случайны. Как в отношении акцентуаций характера, так и в отношении… Промежуточные типы. Их формирование обусловлено эндогенными закономерностями,… К промежуточным типам относятся лабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильного типа с…Глава V. Психопатические развития и виды неправильного воспитания. Основные критерии диагностики психопатических развитий.
Встречаются случаи психопатий, где решающим фактором в формировании патологического характера является неблагоприятное воздействие окружающей среды. Подобные случаи получили различные наименования: «социопатия» (Ленц А. К., 1927), «краевые психопатии» (Schulz J, 1936), «приобретенные психопатии» (Кербиков О. В., 1961), «патохарактерологические формирования» (Ковалев В. В., 1979) и др. Нами используется термин «психопатическое развитие», так как в психиатрической литературе под термином «развитие» обычно принято понимать изменения личности в определенном направлении под влиянием неблагоприятных воздействий социальной среды или вследствие хронической психи ческой травматизации.
Возможность изменений характера вследствие социальных и психологических воздействий не вызывает сомнений. Но до сих пор не прекращается дискуссия о том, могут ли эти изменения достигать патологического уровня — может ли психопатия быть нажитой, приобретенной, иначе говоря — могут ли приобретенные изменения характера стать малообратимыми. П. Б. Ганнушкин считал психопатии «врожденными свойствами» личности, указывал на их эндогенную природу (Озерецковский Д. С., 1977). Однако он же ввел понятия ситуационного и конституционального развитии.
С одной точки зрения (Осипов В. П., 1936; Суха рева Г. Е., 1959, и др.), изменения характера, обусловленные средой, могут иметь лишь внешнее сходство с психопатиями и по сути дела таковыми не являются. С другой точки зрения (Кербиков О. В., 1961), психопатии могут быть приобретенными. Это может случиться даже при вполне здоровой и устойчивой в преморбиде личности, если психическая травматизация отличается чрезвычайной тяжестью. Последние случаи иногда обозначают как «психогенное развитие». Возможно, роль подобной травмы могут играть тяжелые физические недостатки, например глухота (Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. И., 1975) или врожденный гипогенитализм (Коркина М. В. и др., 1978)
Исключительные по тяжести неблагоприятные социальные воздействия на детей и подростков в настоящее время в нашей стране встречаются чрезвычайно редко. Описанные ранее случаи в большинстве были связаны с ужасами войны и фашистской оккупации (Сухарева Г. Е., 1959). Наш материал — несколько сот подростков, родившихся в 50-60-х годах, — не дал нам ни одного подобного наблюдения.
Значительно чаще формирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нормы. Н. Binder (1960) отметил, что психопатические развития чаще всего начинаются у «дискордантно-нормальных» личностей, в то время как «конкордантно-нормальные» после психических травм легко восстанавливают утраченное равновесие, даже если ситуация не улучшается.
Акцентуации характера, будучи крайними и менее устойчивыми вариантами нормы, вероятно, представляют наиболее подходящую почву для формирования приобретенных психопатий. Но для психопатическою развития на почве акцентуации характера необходимо соблюдение трех условий неблагоприятного влияния среды:
1) оно должно быть особо значимым для данного типа акцентуации, адресоваться к его «месту наименьшего сопротивления»;
2) оно должно быть достаточно продолжительным или многократно повторяющимся;
3) оно должно падать на критический период формирования характера т е. для большинства психопатий на подростковый возраст
В подростковом возрасте наиболее частым влиянием, отвечающим всем этим требованиям, является неправильное воспитание. Наиболее способствующие формированию приобретенных психопатий виды неправильного воспитания были отмечены О. В. Кербиковым (1962) — «гипоопека» и безнадзорность, «гиперопека», «Золушка», «кумир семьи» К ним следует добавить описанное Г. Е. Сухаревой (1959) воспитание в условиях повышенной недетской ответственности, а также воспитание в атмосфере жестоких взаимоотношений в окружении.
По мнению В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), среди «трудных» подростков «ядерные», т е. конституциональные, психопатии составляют 52 %, а патохарактерологические и психогенные развития — 33 %. Некоторые авторы, по-видимому, склонны расширять диагностику развитии: по данным Ф. И. Ивановой (1972), соотношение ядерных психопатий и развитии 1:1, а по материалам Е. А. Коссовой (1971) -даже 1:3 в пользу последних. У взрослых психопатические развития диагностируются значительно реже, чем у подростков. Можно полагать, что определенная часть акцентуаций характера у подростков с преходящими психопатоподобными нарушениями поведения в этом возрасте трактуется как «патохарактерологическое развитие» или «краевая психопатия» Подобная опасность уже была отмечена в отношении затяжных реактивных состояний у подростков (Пивоварова Г. Н., 1962).
Наши катамнестические исследования показали, что у 72 подростков, у которых была диагностирована психопатия, через 2-4 года этот диагноз был сохранен в 88 %. Лишь в 12 % стойкая и хорошая компенсация на протяжении l/2-3 лет после завершения пубертатного периода позволяет думать, что эти случаи правильнее было бы расценить как акцентуации характера. Зато среди 55 подростков, квалифицированных как акцентуации, хорошая и стойкая социальная адаптация через 2-4 года отмечена в 82 %. В остальных случаях под влиянием неблагоприятных условий среды наступило психопатическое развитие или возник хронический алкоголизм. Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что диагноз психопатического развития у подростков должен ставиться с осторожностью.
Что же должно служить критериями диагноза психопатического развития («краевой», приобретенной психопатии) в подростковом возрасте?
Прежде всего необходимо соответствие критериям диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Кербикову (см. гл. I), т. е. должны иметь место относительная тотальность и стабильность характера, ведущие к социальной дезадаптации. Стадии, предшествующие формированию психопатии — психопатические или патохарактерологические реакции, пубертатный полиморфизм и т. п. {Ковалев В. В., 1973; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980), когда такого соответствия еще нет, с нашей точки зрения, могут служить лишь вехами при изучении анамнеза или «угрожаемыми симптомами», но не основанием для ранней диагностики приобретенных психопатий. Малоудачным представляется использование термина «патохарактерологическое развитие» для случаев, когда изменения характера еще не достигли уровня психопатии. Само обозначение подразумевает, что развитие в отношении изменений характера достигло патологического уровня, ушло за рамки крайних вариантов нормы, чего нередко в этих случаях еще не бывает.
В силу сказанного важно отграничение психопатических развитии от семейной и педагогической запущенности (Твердохлебов В. И., 1971; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980). Последней свойственны хорошая адаптация в среде сверстников, избирательное отношение к старшим, отчетливая психогенная обусловленность нарушений поведения и его улучшение в благоприятной обстановке.
Диагностируя психопатическое развитие, необходимо также констатировать достаточное по продолжительности пагубное влияние среды (чаще всего неправильное воспитание), особенности которого должны соответствовать типу формирующейся психопатии. Наконец, в анамнезе должны быть указания на возможную преморбидную акцентуацию характера, опять же того типа, который особенно чувствителен в отношении данного рода неблагоприятных влияний среды.
Следуя этим критериям диагностики психопатических развитии, среди 300 госпитализированных с психопатическими нарушениями подростков к психопатическим развитиям было отнесено лишь 10 % случаев, в то время как диагноз «психопатия» был поставлен в 48 %, а 42 % случаев было расценено как нарушения поведения или реактивные состояния, возникшие на фоне акцентуаций характера. И хотя небольшая часть из них, судя по данным катамнеза, встают на путь психопатического развития, однако в момент обследования этот диагноз нам представлялся преждевременным. Говорить о субклиническом этапе развития психопатии (Кербиков О. В., 1961) правомерно ретроспективно, когда психопатия уже сформировалась, и преждевременно до этого, так как в большинстве случаев до психопатии дело так и не доходит.
Итак, определенные взаимоотношения между типом, акцентуации характера, видом неправильного воспитания и типом психопатического развития являются основой для диагноза последнего. Далее рассматриваются наиболее частые типы неправильного воспитания и связанные с ними типы психопатических развитии.
Гипопротекция.
Скрытая гипопротекция наблюдается тогда, когда контроль за поведением и всей жизнью подростка как будто осуществляется, но на деле отличается… Гипопротекция особенно неблагоприятна при акцентуациях по неустойчивому и… Все же до психопатического развития по неустойчивому типу гипопротекция чаше всего доводит именно при неустойчивой или…Доминирующая гиперпротекция.
У гипертимных подростков еще в младшем или среднем подростковом возрасте (12-13 или 14-15 лет) гиперпротекция приводит к резкому усилению реакции… Дмитрий А, 15 лет. Отец оставил семью, когда сыну было 11 лет. Живет с… Развитие в детстве без особенностей. Был живого нрава, но существенных нарушений поведения не было. Учился вполне…Потворствующая гиперпротекция.
«Кумир семьи» не означает также, что объект обожания должен быть окружен обязательно множеством глаз влюбленных в него домочадцев. Семья может… Потворствующая гиперпротекция рано или поздно создает для подростка кризисную… При истероидной акцентуации потворствующая гиперпротекция толкает на психопатическое развитие по этому же типу. Однако…Эмоциональное отвержение.
Скрыто эмоциональное отвержение имеет место тогда, когда мать или отец сами себе не признаются в том, что тяготятся сыном или дочерью, гонят от себя… Положение менее любимого и нежеланного члена семьи неодинаково сказывается на… Положение «Золушки» оставляет неизгладимый след при некоторых акцентуациях характера — сенситивной, лабильной и…Условия жестоких взаимоотношений.
Это — душевное безразличие друг к другу, забота только о самом себе, полное пренебрежение к интересам и тревогам других членов семьи, незримая стена… Н. И. Озерецкий (1932), обследуя подростков-беспризорников 20-х годов — одного… Система жестоких взаимоотношений может культивироваться также между воспитанниками в некоторых закрытых учреждениях…Повышенная моральная ответственность.
В другом случае условия повышенной моральной ответственности создаются, когда на малолетнего подростка возлагаются недетские заботы об уходе за… Почти все подростки обнаруживают большую устойчивость в отношении повышенных… Но для психастенической и, возможно, сенситивной акцентуации чрезмерно высокие требования к чувству ответственности…Другие типы неправильного воспитания.
Воспитание в атмосфере культа болезни. Описано Е. С. Ивановым (1980). Преувеличенные заботы о здоровье, возведение в культ режима и лечения… Противоречивое воспитание. Члены семьи в таких случаях (отец и мать, родители… Воспитание вне семьи. Само по себе воспитание вне семьи, в условиях интерната в подростковом возрасте не является…Глава VI. Органические психопатии. Общие сведения и критерии диагностики.
В начале 20-х годов нашего столетия после прошедшей по Европе эпидемии энцефалита Экономо было обращено внимание, что у перенесших это заболевание могут возникать изменения характера, расстройства влечений и другие отклонения, свойственные тяжелым психопатиям. С тех пор психопатоподобные изменения при органических поражениях головного мозга стали предметом многочисленных исследований.
Принято разделять «органические психопатии» и «психопатоподобные расстройства при органических поражениях головного мозга» (Певзнер М. С., 1941; Сухарева Г. Е., 1959, 1972; Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1969; Шостакович Б. В., 1971; Лапидес М. И., 1973). К органическим психопатиям относят изменения характера, обусловленные пренатальными, катальными и ранними (первые 2-3 года жизни) постнатальными поражениями головного мозга. Эти поражения падают на период, когда головной мозг и особенно его молодые в эволюционном отношении отделы еще не сформированы. Весь ход дальнейшего развития мозговых систем, все становление характера и личности в целом оказывается «поврежденным», изначально искаженным. Патогенными факторами могут быть тяжелые токсикозы беременности, внутриутробные травмы и инфекции, родовые травмы, асфиксия в родах, а также черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксикации в первые 2-3 года жизни. Если те же вредности падают на более старший возраст, когда мозг в основном уже сформирован, то возникают отличные от органических психопатий изменения характера, обозначаемые как психопатоподобные расстройства при органических поражениях головного мозга (травматическая, постинфекционная и другие энцефалопатии), которые обычно сопровождаются явлениями астении и выраженными вегетативными нарушениями. Конечно, это разграничение условно. Травмы, инфекции и интоксикации в старшем возрасте могут падать на почву, уже в какой-то степени измененную пренатальными, натальными и ранними постнатальными вредностями, и играть роль второго удара. Тогда вслед за ними может развернуться картина, типичная для органической психопатии.
Нерезко выраженные остаточные явления раннего органического поражения мозга могут быть компенсированными и не приводить к развитию органической психопатии. Но они могут создавать почву для того, чтобы под влиянием неблагоприятных влияний окружающей среды (например, хронической психической травматизации, неправильного воспитания) началось формирование устойчивых психопатических черт характера, т. е. благоприятствуют психопатическим развитиям («патохарактерологическим формированиям» по В. В. Ковалеву, 1979) Своевременное создание психотерапевтического «климата» способно в таких случаях приостанавливать психопатическое развитие и даже сглаживать уже возникшие изменения характера (Полякова Н.Е., Благосклонова Н. К., 1979J.
На органические психопатии падает значительная доля от общего числа психопатий у подростков: по литературным данным — от 15 до 24 % (Фелинская Н. И., 1965» Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980), а по нашим данным- 29 %. Соотношение же тяжелых, выраженных и умеренных степеней психопатий при органических психопатиях примерно то же, что и при конституциональных.
Катамнез свидетельствует о малой обратимости органических психопатий — только 15 % подростков, став взрослыми, обнаруживают удовлетворительную адаптацию (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980).
Клиническая картина органических психопатий наиболее подробно описана у детей и подростков (Певзнер М. С., 1941; Сухарева Г. С., 1959; Кербиков О. В., 1962; Лапидес М. И., 1973; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980). Выделены несколько вариантов, которые, однако, не обнаруживают четкой связи ни с причиной, вызвавшей органическое поражение мозга, пи с преимущественной локализацией поражения.
Среди этих вариантов в подростковом возрасте чаще всего встречаются следующие:
1) сходный с неустойчивым типом психопатии;
2) сходный с эпилептоидным типом психопатии;
3) сходный с истероидным типом психопатии;
4) сходный с шизоидным типом психопатии (встречается довольно редко);
5) с доминированием грубых расстройств инстинктов и влечений.
Последний вариант обычно сочетается с заметным снижением интеллекта и по сути дела представляет собой одну из форм дебильности с психопатоподобными нарушениями, а не органическую психопатию.
По нашим данным, среди органических психопатий у подростков наиболее часто встречаются неустойчивый и эпилептоидный типы, реже — истероидный и наиболее редко — шизоидный.
Критерии диагностики. Диагноз органической психопатии должен ставиться с учетом следующих критериев:
1. Наличие специфических особенностей клинической картины изменений характера и нарушений поведения, которые напоминают некоторые типы конституциональных психопатий, но не укладываются полностью ни в один из этих типов.
2. Наличие в анамнезе явных внутриутробных, родовых и ранних постнатальных (первые 2-3 года жизни) вредностей — таких, как черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции, нейроинтоксикации и т. п.
3. Резидуальная неврологическая «микросимптоматика», чаще всего в виде глазодвигательных нарушений, легкой асимметрии лицевой иннервации, неравномерности или диффузного повышения сухожильных рефлексов, отсутствия или неравномерности брюшных и подошвенных рефлексов, а также в виде нерезко выраженных диэнцефальных нарушений — всей той совокупности незначительных неврологических отклонений, которые в англоамериканской литературе получили наименование «минимального мозгового поражения», «минимальной мозговой дисфункции (Wender P., 1971).
4. Обнаружение с помощью вспомогательных инструментальных диагностических методов признаков резидуального органического поражения головного мозга — спаечных процессов, гидроцефалии на пневмоэнцефалограмме, признаков повышения внутричерепного давления или аномалий оссификации на рентгенограмме черепа, патологических изменений (преимущественно умеренно выраженных и диффузных) на электроэнцефалограмме, положительных диэнцефальных проб и т. п.
5. Установление признаков, присущих изменениям психики по «органическому» типу, при патопсихологических и патохарактерологическом (В-индекс ПДО) обследовании.
Ни один из указанных признаков сам по себе не может быть основанием для диагноза органической психопатии. Например, симптомы «минимальной мозговой дисфункции» обнаружены у 10 % здоровых школьников (Wender P., 1971).
Наиболее важен первый критерий — специфические особенности изменений характера и нарушений поведения. Без него нет оснований для диагноза органической психопатии даже при соответствии случая всем другим критериям, так как не всякое органическое поражение мозга ведет к психопатии. Однако только по картине изменений характера и нарушений поведения трудно бывает с уверенностью дифференцировать органические психопатии с конституциональными, особенно при их смешанных типах.
Диагноз органической психопатии, с нашей точки зрения, правомерен, если соответствие случая первому критерию дополняется соответствием еще хотя бы одному или двум другим.
Неустойчивый тип.
С раннего детства обнаруживаются необычная крикливость, непоседливость, постоянное стремление к движению. Мимика поражает грубой выразительностью.… Школа с первых дней становится мучением для них, а они — для школы. Не в силах… С начала пубертатного периода чрезмерная подвижность, шумливость, непоседливость сглаживаются. Внешне подростки даже…Эпилептоидный тип.
Две эпилептоидные черты выступают на первый план — аффективная взрывчатость и (или) усиление и аномалии влечений. Дисфорические приступы для… Нарушения влечений более сходны с теми, что встречаются при конституциональной… Нередки разнообразные девиации сексуального влечения. Один подросток наслаждался, силком раздевая до гола девочек…Истероидный тип.
Александр В., 15 лет. Отец страдает хроническим алкоголизмом, мать разошлась с ним, когда сыну было 11 лет. Беременность протекала нормально, но… Здесь держится среди асоциальных подростков, рассказывает им небылицы о себе,… Физическое развитие с некоторой акселерацией — внешний вид и степень полового созревания соответствуют возрасту 16-17…Шизоидный тип.
Замкнутость, чудаковатость, странность («Verschroben») сочетаются с недоразвитием моторики, неловкостью, сравнительно невысоким интеллектом и в то… В отличие от конституциональных шизоидных психопатий здесь замкнутость… Александр Г., 14 лет. Наследственность отягощена — бабка по матери больна шизофренией. Отец — алкоголик. Мать страдает…Глава VII. Психопатоподобные нарушения при шизофрении у подростков. Общие сведения.
Редкие случаи шизофрении у подростков, особенно мужского пола, проходят без того, чтобы на каком-то этапе болезни — в начале, на выходе из острого приступа, во время ремиссий или даже на всем протяжении заболевания — психопатоподобные изменения характера не выступали на первый план. Эти изменения нередко весьма сходны с теми, что наблюдаются при становлении конституциональных психопатий, и с теми нарушениями поведения на фоне акцентуаций характера, которые принято называть «пубертатными кризами». Особые диагностические трудности создаются тогда, когда все проявления болезни исчерпываются только психопатоподобными нарушениями: при психопатоподобной вялотекущей шизофрении и при психопатоподобных дебютах ее более прогредиентных форм.
Именно трудности дифференциальной диагностики побудили включить главу о психопатоподобной шизофрении в монографию, посвященную психопатиям и акцентуациям характера у подростков.
С тех пор как К. Kalbaum (1890) описал гебоидофрению, психопатоподобные картины при шизофрении у подростков неоднократно привлекали внимание. Начиная с 60-х годов, в связи с актуализацией проблемы вялотекущей шизофрении, заметно возросло число отечественных работ в этой области, касающихся подросткового возраста (Наджаров Р. А., 1965; Местиашвили М. Г., 1968; Юрьева О. П., 1971; Вроно М. LLL, 1971; Сухарева Г. Е., 1974; Личко А. Е., 1976, 1980; Исаев Д. Н., 1978; Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., 1978; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Исаченкова М. П., 1980 — цит. по А. Е. Личко, 1979). Возможно это объясняется учащением и усилением психопатоподобных расстройств при подростковой шизофрении на фоне современной акселерации развития (Сюсюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А., 1978).
Нами были взяты за определенный период все 100 случаев первых поступлений в подростковую психиатрическую клинику больных шизофренией 12-17 лет, у которых заболевание начиналось только с психопатоподобных нарушений. Последующее наблюдение показало, что 32 % оказалось вялотекущей психопатоподобной шизофренией, а 68 % — психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении; этот дебют в 23 % сменился медленно развивающимся параноидным синдромом, в 12 % — простой, в 2 % — паранойяльной формой, и еще в 31 % заболевание приняло острую форму — развивался острый параноидный, острый полиморфный или кататоно-гебефренический синдромы. Эти величины относятся к подросткам мужского пола — у девочек возможны иные соотношения. Известно лишь, что шизофрения у женщин в подростковом возрасте начинается почти вдвое реже, чем у мужчин (Жариков Н. М, 1972), а психопатоподобные дебюты для них мало характерны, (Воронков Б. В., 1978).
Психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении.
Психопатоподобная форма является одной из самых частых в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. Подростковый возраст, будучи периодом… Трудная задача дифференциального диагноза между психопатоподобной шизофренией… Синдром нарастающей шизоидизации. Этот синдром представляет один из наиболее частых при психопатоподобной шизофрении.…Психопатоподобные дебюты прогредиентной шизофрении.
Психопатоподобный тип ремиссии.
Таковы особенности различий в подростковом возрасте между психопатиями, с одной стороны, и сходными психопатоподобными расстройствами при шизофрении…Заключение.
Если обратиться к истории человечества, то можно увидеть, что временами наступали периоды, когда подрастающее поколение становилось жгучей социальной проблемой.
«Молодежь теперь любит роскошь. У нее плохие манеры. Она презирает авторитет, у нее нет уважения к старшим. Она занимается болтовней, в то время как должна работать. Молодые люди уже не встают, когда входят старшие... Они противоречат своим родителям, пустословят в обществе, заглатывают за столом еду, кладут ногу на ногу и тиранизируют отца и мать» — этим словам уже более двух тысяч лет, они принадлежат Сократу и живописуют молодежь древних Афин (цит. по А., Weber, 1975).
В эпохи исторического застоя ничего не было слышно о подростках — они легко включались в привычную, стабильную, испокон века регламентированную общественную жизнь. В периоды бурного развития, ломки привычных жизненных устоев этот процесс осуществляется гораздо труднее.
Во второй половине нашего столетия поколение подростков росло после того, как отошли в прошлое ужасы второй мировой войны и трудные, для многих полуголодные, первые послевоенные годы. Оно росло во времена наконец наступившей сытости, достатка, быстро растущих потребностей и кипучей, насыщенной событиями, полной напряженного темпа жизни, когда здоровью и развитию детей и подростков стали уделяться небывалые дотоле внимание и заботы. Неожиданно для старших именно с этим поколением подростков оказались связаны определенные трудности. Психиатрия среди всех областей медицины, возможно, одной из первых эти трудности почувствовала. Интересно, что биосоциальные сдвиги, происшедшие в новом поколении, относительно мало отразились на заболевании эндогенными психозами. Течение и проявления «ядерной» шизофрении у подростков в описаниях последних лет почти не отличаются от того, что было известно в прежние годы (за исключением большой редкости кататонического синдрома). Типичные дебюты маниакально-депрессивного психоза в подростковом возрасте как были, так и остались весьма нечастыми. Отмечена лишь «психопатизация» эндогенных психозов — появление более разнообразных и более частых психопатоподобных картин (Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А., 1978; Шумаков В. М., Соколова Е. Д., Свириновский Я. Е., 1980).
Новое обнаружилось там, где патология теснее всего соприкасается с нормой, — в области так называемых пограничных состояний и прежде всего в той их части, где наиболее ярко выступают нарушения характера и поведения, т. е. при психопатиях и при психопатоподобных расстройствах. В итоге психопатии и психопатоподобные нарушения поведения стали одним из главных полей деятельности подростковой психиатрии. Более двух третей госпитализированных в психиатрические стационары подростков и еще большая доля наблюдаемых психоневрологическими диспансерами относятся к этой области расстройств.
Если попытаться обобщить все сказанное о психопатиях и психопатоподобных нарушениях поведения у подростков, то можно выделить три узловых вопроса.
Во-первых, это разграничение психопатий как формы патологии от примыкающих к ним крайних вариантов нормы, названных нами акцентуациями характера. Пубертатный период на время может затушевать их различия. И конституциональные психопатии, и, видимо, акцентуации характера, вероятнее всего, имеют эндогенную, генетическую обусловленность. Влияние среды их заостряет, или сглаживает, или подвергает трансформации. Под этими влияниями крайние варианты нормы — акцентуации — могут переступать грань, отделяющую их от патологии, тогда акцентуации оказываются почвой для преходящих нарушений поведения или отправной точкой для психопатического развития («приобретенные» или «краевые» психопатии по О. В. Кербикову).
Во-вторых, это разграничение между основными типами психопатий и акцентуаций характера, выделение типов аномальных и девиантных характеров, изучение их взаимосвязи, возможностей трансформации одного типа в другой в силу конституциональных закономерностей или средовых воздействий.
В-третьих, это разграничение конституциональных психопатий от психопатоподобных расстройств, обусловленных или органическими изменениями в мозге, возникшими в раннем онтогенезе, когда формирование мозга еще не завершено, или вследствие эндогенных психических заболеваний. Если психопатическое развитие сохраняет в основном тип сходной акцентуации, лишь отчасти изменяя его под ситуационными влияниями, то органические заболевания мозга и процессуальные психические заболевания чаще создают лишь подобие некоторым типам психопатий.
Изложенные взаимоотношения типов и форм могут быть представлены в виде следующей обобщенной схемы (табл. 4).
Таблица 4. Типы характера при психопатиях и акцентуациях
| Акцентуации | Конституциональные психопатии | Психопатические развития | Органические психопатии |
| Гипертимная | |||
| Гипертимно-неустойчивая | Гипертимно-неустойчивое | ||
| Гипертимно-истероидная | Гипертимно-истероидное | ||
| Гипертимно-эксплозивная | |||
| Циклоидная: | |||
| типичная | |||
| Лабильно-циклоидная | |||
| Лабильная | Лабильно-аффективная | ||
| Лабильно-истероидная | Лабильно-истероидная | Лабильно-истероидное | |
| Лабильно- неустойчивая | Лабильно-неустойчивое | ||
| Астено- невротическая | Астеноневротическое | ||
| Сенситивная | Сенситивная | Сенситивное | |
| Сенситивно-лабильная | Сенситивно-лабильная | Сенситивно-лабильное | |
| Психастеническая | Психастеническая | Психастеническое | |
| Шизоидная | Шизоидная | Шизоидная | |
| Шизоидно сенситивная | Шизоидно-сенситивная | ||
| Шизоидно-эпилептоидная | Шизоидно-эпилептоидная | Шизоидно-эпилептоидное | |
| Шизоидно-истероидная | Шизоидно-истероидное | ||
| Шизоидно-неустойчивое | |||
| Эпилептоидная | Эпилептоидная | Эпилептоидное | Эпилептоидная |
| Эпилептоидно-истероидная | Эпилептоидно-истероидная | Эпилептоидно-истероидное | |
| Эпилептоидно-неустойчивая | Эпилептоидно-неустойчивая | Эпилептоидно-неустойчивое | |
| Истероидная | Истероидная | Истероидное | Истероидная |
| Истероидно-неустойчивая | Истероидно-неустойчивое | Истероидная | |
| Неустойчивая | Неустойчивая | Неустойчивое | Неустойчивая |
| Конформная | Конформно-неустойчивое | ||
| Конформно-гипертимная |
Классификация типов психопатий и акцентуаций, как и всякая научная систематика, оправдывает затраченный на нее труд, если открывает перспективы для ее практического использования. Дифференциация между психопатиями и акцентуациями характера, разделение психопатий по степени тяжести и акцентуаций по выраженности служат прежде всего делу прогноза и связанным с ним вопросам экспертной практики. Довольно сложная систематика типов психопатий и акцентуаций, пристальное внимание к особенностям, отличающим внешне довольно сходные варианты, например гипертимно-неустойчивый от неустойчивого, шизоидный от сенситивного, лабильно-истероидный от истероидного и т.п., — все это предназначено для решения главной задачи отыскать правильные терапевтические и профилактические пути, эффективнее использовать разные формы психотерапии, дать нужные медико-педагогические рекомендации. Если эта цель не будет всегда и везде видеться перед собой, самые изощренные наблюдения, самые обстоятельные описания, самые тщательно разработанные систематики теряют свой смысл.
Биологическая терапия как при психопатиях, так и при нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера имеет ограниченное применение. Психотропные средства могут с успехом использоваться в период декомпенсаций и реактивных состояний для того, чтобы снять аффективное напряжение, устранить излишнюю возбудимость, тревогу или депрессию или, наоборот, несколько стимулировать слишком упавший тонус. Но и здесь эти средства лишь способны создать благоприятный эмоциональный фон для социо-психотерапевтических воздействий. Правда, в некоторых случаях умеренных степеней психопатии и особенно при акцентуациях уже создание такого фона оказывается достаточным для того, чтобы подросток сам, без специальных социо-психотерапевтических влияний справился с трудностями и адаптировался к ситуации. Однако при удачной психотерапии и правильных медико-педагогических рекомендациях этот процесс осуществляется легче, быстрее и позволяет достичь лучшей и более стойкой адаптации. Продолжительное лекарственное лечение бывает необходимым при некоторых вариантах психопатий тяжелой и выраженной степени. Это прежде всего касается психопатий с аффективной взрывчатостью (гипертимно-эксплозивной, лабильно-аффективной, некоторых случаев эпилептоидной психопатии и органических психопатий), где могут использоваться как транквилизаторы, так и небольшие дозы нейролептиков. Делаются попытки дифференцировать применение разных психотропных средств в зависимости от типа психопатии в подростковом возрасте (Строгонов Ю. А., 1972, Личко А. Е., 1979) Однако во многих случаях эти средства приходится подбирать индивидуально — путем проб и ошибок. Для длительного лечения при повышенной эффективности лучше всего использовать неулептил, меллерил (сонапакс) и нозепам (тазепам). У циклоидных подростков в субдепрессивной фазе не следует спешить с антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин), достаточно действенным может оказаться сиднокарб. Следует иметь в виду, что продолжительное лекарственное лечение предназначено для того, чтобы подготовить почву для социотерапии в широком смысле слова.
Особенности психотерапии и вообще всех видов социотерапии при психопатиях и психопатоподобных нарушениях поведения у подростков могли бы составить предмет специальной монографии. Следует заметить, что семейная психотерапия и взаимоотношения с родными занимают здесь особо важное место (Эйдемиллер Э. Г., 1973, 1978, 1980; Щедренко В. Г., Муринец Г. М., 1978). Здесь мы ограничимся лишь некоторыми рекомендациями, как учитывать тип психопатий и акцентуаций характера при психотерапевтическом подходе и медико-педагогических рекомендациях.
Гипертимный подросток благодаря своей общительности не представляет особых трудностей для первого контакта. Но этот контакт становится доверительным, если подросток чувствует доброжелательное отношение к себе, искренний интерес к его проблемам, стремление вместе искать выход из сложившейся ситуации. В поисках прочного контакта с гипертимным подростком не следует подделываться под подростковую среду, демонстрировать равенство в отношениях. Принцип партнерства в системе отношений врач — подросток вовсе не означает равенства. Ролевые функции партнеров различные (Кабанов М. М., 1978). Гипертимный подросток скорее располагается к врачу, если чувствует в нем независимую, самостоятельную личность. Адаптация такого подростка лучше осуществляется в среде, где открываются возможности для реализации его кипучей энергии, инициативы, широких контактов, удовлетворения разнообразных увлечений. Общество несколько более старшей по возрасту молодежи полезно для такого подростка. Здесь он готов уступить лидерство, избавляясь от мелочной опеки взрослых. Нередко привлекают молодежные трудовые лагеря, общество старших, но молодых товарищей, туристские походы, участие в экспедициях. Обстановка закрытого подросткового учреждения со строгим и размеренным режимом, под неусыпным оком взрослых немолодых людей, да еще с монотонным, кропотливым трудом плохо переносится гипертимными подростками. Быстро нарастают конфликты и с воспитателями (стремление к эмансипации), и со сверстниками (стремление к безудержному лидерству). Трудовые рекомендации должны учитывать особенности гипертимного характера — нужны большой коллектив, разнообразная работа, возможность проявить инициативу, смена обстановки.
Неустойчивый тип требует иного подхода. Здесь необходимо твердое, даже властное руководство. Сила и власть — главное, перед чем сдается неустойчивый подросток. Строгий неукоснительно соблюдаемый режим, неусыпный надзор, страх неизбежного наказания за проступки — здесь все это лучшие гарантии предупреждения нарушений поведения. Семья нередко неспособна обеспечить должный постоянный контроль за подростком, особенно с 14 — 15 лет. Поэтому неустойчивым подросткам полезно пребывание в закрытых учреждениях со строгим режимом и трудовой обстановкой вокруг. Именно для них в первую очередь было бы полезным создание специальных лечебно-воспитательных учреждений (Чуркин А. А., Трофонов О. А., 1980; Чуркин А. А., 1981).
Циклоидные подростки требуют особенно гибкого отношения. В период подъема они ведут себя как гипертимы и требуют такого же подхода. Иное дело субдепрессивный период. Необходимо разъяснить близким, что неудачи и промахи подростка не должны вызывать нареканий и сетований, а тем более наказаний, что угрюмая раздражительность должна встречать не гнев и негодование, а спокойное, ровное, теплое, но без излишних эмоций отношение. В период спада циклоидные подростки особенно нуждаются в психотерапии. Им надо объяснить особенность их натуры, вселить уверенность, что за спадом неминуемо последует подъем, когда многое удастся исправить и наверстать. Оставаясь иногда внешне почти безучастным к словам ободрения в субдепрессивный период, циклоидные подростки, тем не менее, жадно впитывают услышанное и потом, по миновании этого периода, нередко признаются, что слова эти были подобны бальзаму. Никогда не следует при обнаружившейся циклоидности спешить с антидепрессантами в субдепрессивной фазе — это может усилить фазность колебаний настроения и способствовать развитию циклотимии. Лучше ограничиваться транквилизаторами или мягкими стимуляторами типа сиднокарба.
Лабильные подростки представляют, пожалуй, самый благоприятный объект для психотерапии при условии, что они встречают искреннюю благожелательность. Когда устанавливается хороший контакт, лабильные подростки жаждут его надолго сохранить, по своей инициативе охотно посещают врача, ищут у него поддержки в трудные минуты и даже сопереживания в радости и счастье. Постепенно их следует приучать в пасмурные минуты самим искать светлые стороны жизни. Трудовая адаптация легче осуществляется в среде, не требующей большого эмоционального напряжения.
Сенситивные подростки труднее для установления контакта, чем лабильные. Однако их замкнутость чисто внешняя, и потребность поделиться переживаниями достаточно сильна. Разубеждению они поддаются медленно, обнаруживая недоверчивую осторожность. Ключ к первому контакту нередко удается подобрать в той сфере, где сенситивный подросток стремится к гиперкомпенсации. При установившемся контакте полезными бывают многократные продолжительные беседы, детальный перебор всех фактов и ситуаций, опровергающих как убежденность в своей неполноценности, так и мнительную тревожность в неблагоприятном отношении окружающих. В трудовых рекомендациях следует побуждать не страшиться неудач на пути приобретения избранной профессии, если она соответствует способностям. По нашим наблюдениям, ситуация, стимулирующая чувство ответственности за себя и других (в отличие от психастеников), убеждающая в том, что сенситивный подросток «нужен другим», может способствовать компенсации.
При психастении у взрослых, чему посвящена обширная литература, показана в основном психотерапия в виде рационально-разубеждающего метода. Психастенические подростки в интеллектуальном отношении рано взрослеют, и рационально-психотерапевтические беседы с ними не представляют каких-либо трудностей. Но следует предостеречь лишь, что склонность к самоанализу и самокопанию может превращать эти беседы в процедуру бесплодного мудрствования, «словесной жвачки», отнюдь не корригируя поведения. Упор необходим в отношении постепенной стимуляции тех сфер, которые слабы у психастеника. Нужно пробуждать живое восприятие окружающего, умение схватить и запомнить мельком увиденное, поощрять живое фантазирование. Часто рекомендуются занятия спортом, к которому психастеник порою испытывает отвращение и где добиться каких либо результатов ему очень нелегко. Иногда же индивидуальные спортивные упражнения превращаются у психастенического подростка в своеобразный ритуал. Смысл же спортивных занятий для психастеника состоит в том, чтобы пробудить в нем гедоническую радость ощущения собственного тела в его силе и движении. Многие психастенические подростки отличаются тем, что у них ноги физически развиты гораздо лучше, чем руки. Поэтому спортивные занятия надо начинать с таких видов, как лыжи, велосипед, бег, прыжки, и лишь затем подключать спортивные игры. Обстановка соревнований, требования каких-либо достижений пагубны для психастеников, так как бьют по его слабому звену — чувству ответственности. Подобных же ситуаций (чрезмерного чувства ответственности не только за себя, но и за других) следует избегать в области трудовых рекомендаций. Тренировка в отношении чувства ответственности должна быть самой постепенной и щадящей.
Истероиды в определенном отношении считаются антиподами психастеников (Павлов И. П., 1938) Но это отнюдь не означает, что весь психотерапевтический подход и все рекомендации должны строиться противоположным образом. Эгоцентричность истероидов облегчает первый контакт. Издавна и до сих пор еще при истерии практикуется лечение гипнозом. Как правило, этим достигается лишь устранение некоторых симптомов невротического характера, на смену которым обычно приходят другие. Гипноз при нарушениях поведения у подростков истероидно неустойчивого типа является совершенно недейственным средством. К этому еще следует добавить, что в некоторых подростковых группах господствует ироническое отношение к гипнозу как к устаревшим эстрадным номерам. Главную суть истероида — его эгоцентризм — никакой гипноз обуздать не может. Истероидные подростки представляют наиболее трудный объект и для психотерапии, и для выбора медико-педагогических рекомендаций. Приходится отыскивать ту сферу, где эго центрические устремления истероида безболезненно для окружающих могли бы быть удовлетворены. Если есть музыкальные или иные артистические способности, то хорошую службу может сослужить художественная самодеятельность. Возможность выбрать профессию по своим способностям часто мешает чрезвычайно высокий уровень притязаний. Важно также объяснить родным и близким, чтобы их чрезмерное внимание к демонстративным отрицательным поступкам (нарочитой делинквентности, суицидальному шантажу и т.п.) не подкрепляло эгоцентризма. Подобное демонстративное поведение не должно оставаться ни незамеченным (истероид способен пойти на более тяжкие поступки, если на него «не обращают внимания») ни безнаказанным. Такое поведение должно встречать спокойное отрицательное, осуждающее отношение, но без сцен, скандалов, публичных разбирательств и т.п. Но никогда истероид не должен получать того, чего он добивается своим демонстративным поведением.
Эпилептоидные подростки в моменты тяжелой дисфории нуждаются в психотропных средствах и покое. Контакт лучше устанавливать вне этих состояний. Внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, к своему благополучию облегчает сделать первые шаги. Беседы нужны обстоятельные и неторопливые. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества эпилептоида-любовь к порядку, аккуратность, обстоятельность, осмотрительность, трезвость расчетов, часто имеющиеся способности к ручному мастерству. Все эти качества должны учитываться и при трудовых рекомендациях. Лишь затем в самой мягкой и деликатной форме можно подойти к отрицательным свойствам эпилептоидной натуры. Взрывчатость, гневливость несдержанность в аффекте, склонность к мрачно раздраженном) настроению признаются самими подростками, если установлен доброжелательный контакт. Показав на примерах, какой ущерб им самим могут нанести эти черты характера, можно посоветовать им приучать себя уходить от раздражающих ситуаций, в возбужденном состоянии искать уединения, отдушины в любимом привычном занятии. Особенно следует объяснить эпилептоидному подростку опасность именно для его характера алкогольных опьянений, которые вследствие бурных аффектов могут иметь тяжкие для него последствия.
Шизоидные подростки, естественно, чрезвычайно трудны для неформального контакта, а формальный контакт не способен оказать какой либо психотерапевтический эффект. Прихотливая избирательность в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу любые за ранее заготовленные схемы. Когда все испробовано, а контакт не удается, бывает, остается только переменить врача. В начале контакта с шизоидом врачу обычно приходится говорить самому и лучший предмет для начала — трудность контактов вообще и судьба людей, которым контакты особенно трудны. Признаком преодоления психологического барьера, перехода от формального контакта к неформальному служил момент, когда шизоидный подросток вдруг начинаем говорить сам, притом иногда на тему далекую и неожиданную. Прерывать его не следует — чем дальше, тем раскрытие может быть все более и более полным. Но еще одно свойство шизоидного подростка необходимо учитывать — истощаемость контакта, подросток вдруг замолкает («не о чем говорите»). Тогда бывает полезным повернуть беседу на неожиданную тему. Иногда хорошим ключом для контакта служит хобби шизоида, но он делится своими знаниями и наблюдениями, только если находит заинтересованного и в какой то мере сведущего в данной области собеседника. Шизоидные подростки иногда мечтают о профессиях, сопряженных с изоляцией от «шумного многолюдного мира», в постоянном окружении очень малого числа одних и тех же людей. Они не понимают того, что это обрекает их на самую трудную для них ситуацию — контакт в изолированных малых группах безусловно должен стать неформальным, и возможности выбора партнера для такого контакта практически отсутствуют, все это может вызвать тяжкий срыв.
Нами (Личко А.Е., 1979) была разработана ориентировочная схема показаний к разным методам психотерапии в зависимости от типа акцентуаций характера. Сами же методы описаны в специальных руководствах (Рожнов В.А., Драбкин Б.3., 1979, Мягер В.К., Мишина Т.М., 1979, Ковалев В.В., 1979, Личко А.Е., 1979, Карвасарский Б.Д., 1980).
Таковы самые ориентировочные наметки, самые общие советы в отношении лечебно-педагогической тактики. Надо надеяться, что совместными усилиями психиатров, психологов, педагогов и социальных работников трудная задача хорошей адаптации подростков с психопатиями и акцентуациями характера в современную эпоху стремительного развития общества будет успешно решена.
– Конец работы –
Используемые теги: Глава, Разграничение, психопатий, психопато, обных, расстройств, акцентуаций, характера, ростковом, возрасте0.128
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Глава I. Разграничение психопатий, психопатоподобных расстройств и акцентуаций характера в подростковом возрасте
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
| Твитнуть |
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Подпишитесь на Нашу рассылку
Реклама
Информация в виде рефератов, конспектов, лекций, курсовых и дипломных работ имеют своего автора, которому принадлежат права. Поэтому, прежде чем использовать какую либо информацию с этого сайта, убедитесь, что этим Вы не нарушаете чье либо право.
© copyright 1999 - 2024 allRefs.net. Все права защищены. Страница сгенерирована за: 0.244 сек.
Новости и инфо для студентов