Диетология

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Диетология Учебно-методическое пособие для студентов очного и заочного отделений факультета высшего сестринского образования Под общей редакцией проф. Федорова Д.В. Барнаул, 2008 УДК 615.857 (075) ББК 51.230 У 91 Факультет высшего сестринского образования Рецензент: доктор медицинских наук, профессор Цывкина Л. П. Под общей редакцией проф. Федорова Д.В. Составители: д.м.н профессор Федоров Д.В к.м.н ассистент Бишевский К.М ассистенты Климова Е.Е Вострикова Н.В. Диетология : учебно-методическое пособие для студентов очного и заочного отделений факультета высшего сестринского образования / Федоров Д.В Бишевский К.М Климова Е.Е Вострикова Н.В. ; под редакцией Федорова Д.В. – Барнаул : Изд-во Алтайский государственный медицинский университет, 2008. – 152 с. В учебно-методическом пособии на современном уровне рассматриваются основные принципы лечебного питания и его организация при различных заболеваниях. В пособии все материалы соответствуют плану практических занятий. © Алтайский государственный медицинский университет, 2008 © Коллектив авторов, 2008 Тема № 1: Принципы рационального питания Диетология – это раздел медицины, занимающийся изучением и обоснованием характера питания при различных заболеваниях.

В ней существует понятие пищевого рациона. Пищевой рацион – это состав и качество пищевых продуктов, используемых в течение суток.

Пища обладает определенной степенью усвоения и удобоваримостью.

Усвояемость пищи характеризуется степенью напряжение секреторной и двигательной активности органов пищеварения при переваривании пищи. Различными методами кулинарной обработки можно целенаправленно изменять усвояемость и удобоваримость.В диетологии существует понятие «коэффициент усвояемости», который отражает количественную способность к всасыванию, выраженную в процентах к общему содержанию данного пищевого вещества в продукте.

При обычном смешанном питании коэффициент усвояемости белков – 84,5 %, жиров – 94 %, углеводов – 95,6 %. Эти коэффициенты используются при расчете питательной ценности блюд и всего рациона.Полноценное или рациональное питание предусматривает наличие в пищевом рационе белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ в соответствии с потребностями в них и в оптимальных для усвоения соотношениях. Рациональное питание – это соблюдение 3-х принципов с выполнением двух обязательных условий: - рациональной кулинарной обработки продуктов, максимально сохраняющей пищевые вещества; - соблюдения санитарно-гигиенических правил приготовления и хранения пищи. Первый принцип рационального питания – баланс энергии.

Вся необходимая человеку энергия поступает из пищи. Процесс усвоения и использования пищи схож с горением. Большая часть продуктов превращается в тепло (энергию), углекислый газ и воду. Только белок дает в организме ряд недоокисленных продуктов, выделяющихся с мочой.

Вначале калорийность продуктов определяли в специальном приборе – калориметре, в котором легко учитывалось выделение тепла.Оказалось, что при сгорании 1 г углеводов выделяется в среднем 4,3 ккал, 1 г жира – 9,45 ккал, 1 г белка – 5,65 ккал. 1 ккал = 4,184 кДж. Однако вспомним, что коэффициент усвоения продуктов нашим организмом далеко не 100 %, поэтому допускают, что 1 г белка дает 4 ккал, 1 г жира – 9 ккал, 1 г углеводов – 4 ккал. Зная химический состав пищи, легко подсчитать, сколько энергетического материала получает человек в сутки.

Нормальное питание предусматривает примерный баланс поступления энергии в соответствии с расходом на обеспечение нормальной жизнедеятельности. При кратковременном недостатке калорийной пищи организм частично расходует запасные вещества (жир, углеводы). При кратковременном избытке пищи ее усвояемость и утилизация уменьшается.При длительном недостатке энергетической ценности пищи организмом расходуются не только резервные углеводы и жиры, но и белки.

В результате происходит общее ослабление организма, уменьшение массы скелетных мышц. При длительном избыточном потреблении калорийной пищи часть жиров и углеводов не используется организмом непосредственно, а откладывается в виде подкожного жира. Как же расходуется организмом полученная с пищей энергия? Есть три пути энерготрат: I. Основной обмен – это минимальное количество энергии, необходимое человеку для поддержания жизни в состоянии полного покоя.

Такой обмен обычно подсчитывают во время сна в комфортных условиях. Основной обмен «стандартного мужчины» в среднем равен 1600 ккал, у «стандартной женщины» – 1400 ккал, если люди заняты легким физическим трудом. У людей, постоянно испытывающих физические нагрузки, основной обмен возрастает на 30% и более.Основной обмен зависит от пола, возраста и массы тела. Энергия основного обмена затрачивается на работу внутренних органов и теплообмен.

У взрослых основной обмен равен 1 ккал на 1 кг массы тела в час. Основной обмен повышается при лихорадочных состояниях, легочной и сердечной недостаточности, туберкулезе, ожоговой болезни, гипертиреозе, раке желудка, челюстно-лицевых травмах, переломах костей. Основной обмен снижается при гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз), голодании.II. Специфическое динамическое действие пищи (СДДП) — это энергия, которая требуется органам желудочно-кишечного тракта для переваривания пищи. Наибольший расход вызывает переваривание белков, при их поступлении основной обмен увеличивается на определенный период до 30-40 %, при приеме жиров основной обмен повышается на 4-14 %, углеводов — на 4-7 %. Ученые считают, что при смешанном питании, при оптимальном количестве потребляемых веществ, основной обмен увеличивается на 10-15 %. Для женщин СДДП = 140 ккал, для мужчин = 160 ккал. III. Мышечная деятельность.

При физической нагрузке основной обмен увеличивается в несколько раз. Для определения суточного расхода энергии на работу введен коэффициент физической активности (КФА). Различают 5 групп труда для мужчин и 4 для женщин. 1 группа – работники умственного труда, инженерно-технические, культурно-просветительские, медицинские (кроме хирургов и медицинских сестер) работники, педагоги и воспитатели, секретари, научные работники, диспетчеры.

КФА = 1,4. 2 группа – работники, занятые легким физическим трудом: работники автоматизированных процессов, сферы обслуживания, швейники, обувщики, продавцы промышленных товаров, водители, медицинские сестры, санитарки.

КФА= 1,6. 3 группа – работники среднего по тяжести труда: станочники, слесари, наладчики, водители автобусов и грузовых машин, работники общественного питания. КФА = 1,9. 4 группа – работники тяжелого физического труда, строительные рабочие, сельскохозяйственные рабочие, плотники.КФА = 2,2. 5 группа — работники, занятые особо тяжелым трудом (только мужчины): сталевары, каменщики, бетонщики, грузчики, горнорабочие.

КФА = 2,4. Для ориентировочного расчета суточной потребности энергии необходимо (величину основного обмена + СДДП)•КФА определенной группы.Основной обмен (ОО, ккал) приблизительно рассчитать по формуле: женщины: ОО = 655 + (9,6•М) + (1,8•Р) - (4,7•В) мужчины: ОО = 66 + (13,7•М) + (5•Р) - (6,8•В). Где Р – рост, см; М – масса тела, кг; В – возраст, годы. В среднем для незанятых физическим трудом мужчин и женщин в возрасте от 18 до 30 лет суточная потребность в энергии составляет соответственно около 2500 ккал и 2200 ккал. Следует отметить, что с возрастом энергетические затраты уменьшаются, что обусловлено снижением обменных процессов и степени физической активности.

Расчеты показывают, что при постоянном повышении суточной калорийности пищи над энерготратами на 300 ккал (100-граммовая сдобная булочка) увеличивается накопление резервного жира на 15-30 г в день, что составляет 5,4-10,8 кг в год. Как регулировать суточные энерготраты? Основной обмен и СДДП – это практически нерегулируемые энерготраты.

Человек может увеличивать расход энергии только путем увеличения физических нагрузок. Второй принцип рационального питания – удовлетворение потребности в основных пищевых веществах.При всем разнообразии продуктов питания на земле и приготовленных из них блюд в них находятся одни и те же пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и вода. Организму небезразлично, каким образом и за счет каких групп веществ получает он калории.

Для нормальной жизнедеятельности человеку необходимо определенное соотношение белков, жиров, углеводов, а также определенное количество витаминов и минеральных веществ.Оптимальным в рационе практически здорового человека является соотношение белков, жиров и углеводов, близкое к 1:1,2:4. это соотношение наиболее благоприятно для максимального удовлетворения как пластических, так и энергетических потребностей организма человека.

Белки должны составлять 12 %, жиры – 30 %, углеводы – 58 % суточной энергетической ценности рациона, принятого за 100 %. В различные периоды жизни человека изменяется его потребность в пищевых веществах.Это связано с изменением физиологических функций и обмена веществ. В организме детей, кроме процессов восстановления, идут процессы роста, поэтому потребности детей в основных пищевых веществах и энергии в расчете на 1кг массы тела значительно выше, чем у взрослых.

Для детей незаменимыми аминокислотами являются 10 аминокислот, а не 8, как для взрослых. Повышенные требования предъявляются к питанию новорожденных детей, так как у них еще недостаточно совершенная пищеварительная система. Женское молоко – идеальный продукт, который содержит все необходимое для жизни и развития ребенка.В состав женского молока входят наиболее легкоусвояемые белки с необходимым количеством незаменимых аминокислот; жиры с незаменимыми (эссенциальными) жирными кислотами, углеводы и витамины.

В женском молоке имеются готовые антитела к различным антигенам, а также ферменты, способствующие пищеварению. Женское молоко содержит ростовые вещества. С возрастом потребность в белках, жирах, углеводах и энергии снижается. Пища всегда должна быть разнообразной – это залог здоровья. В природе нет продуктов, которые содержали бы все необходимые человеку компоненты.Поэтому только комбинация различных продуктов лучше всего обеспечивает организму доставку с пищей необходимых пищевых веществ.

При большом разнообразии продуктов организму для оптимального функционирования легче выбрать необходимые вещества. Некоторые болезни людей возникают из-за того, что люди питаются однообразно, преимущественно одними и теми же продуктами (гипо- и авитаминозы). Например, авитаминоз РР, когда в районах Среднего Востока население питалось кукурузой или сорго; авитаминоз В1, когда в Японии питались преимущественно полированным рисом.Ряд эндемичных (т. е. свойственных определенной местности) заболеваний связан с избытком или недостатком микроэлементов, находящихся в почве и воде. Недостаток F – кариес, избыток F – флюороз; недостаток J –зоб. Разнообразие продуктов в известной мере обеспечивают и их гигиеническую безопасность.

В связи с развитием химизации сельского хозяйства и усиливающимся отрицательным влиянием промышленности на окружающую среду в отдельных районах могут накапливаться и попадать в пищевые продукты различные вредные для здоровья вещества (пестициды, соединения свинца и др.). Продукты, даже произведенные в одной и той же местности, по-разному накапливают вредные вещества.

Разнообразие продуктов в любом случае «разбавляет» концентрацию вредных веществ до безопасного уровня. Разнообразие в питании лучше обеспечивает безопасность от вредных веществ, которые могут случайно попасть в продукты питания.Организм человека выработал защитную реакцию на однообразную пищу – «приедаемость», связанную с потерей аппетита.

Как разнообразить питание? Это зависит от сезона года и от возможностей человека. В идеале пища должна быть разнообразной в течение дня, в течение недели. Чем больше фантазии при составлении меню, тем полезнее и лучше для организма. Третий принцип рационального питания – режим приема пищи. Каждому человеку знакомо чувство голода. Голод – это сигнал о том, что организму необходимы пластические и энергетические вещества.В коре больших полушарий головного мозга расположен пищевой центр, который возбуждается различными импульсами (снижением концентрации глюкозы в крови, опорожнением желудка и т. д.). Возбуждение пищевого центра создает аппетит, степень которого зависит от степени возбуждения пищевого центра.

В нашем современном обществе, с большим количеством людей с избыточным весом часто возникает вопрос: как подавить аппетит? Прежде всего, необходимо дробное питание (5-6 раз в день), при этом яблоко или стакан кефира – тоже прием пищи. Чтобы не возбуждать аппетит, не следует употреблять алкоголь, острое, соленое.

Алкоголь оказывает сильное, возбуждающее аппетит действие. Еда с аппетитом доставляет удовольствие. Для развития аппетита необходимо время. Перерывы в еде необходимы, в детском возрасте они короче, чем в зрелом. Каким должен быть режим питания взрослого и здорового человека? Первое правило – регулярность питания: приемы пищи в одно и то же время суток, т. к. в процессе пищеварения большую роль играют условно-рефлекторные реакции.Второе правило – правильный режим питания: дробность питания.

Одно- и двухразовое питание нецелесообразно с точки зрения физиологии и опасно для здоровья. При двухразовом питании часто возникают панкреатиты и инфаркты миокарда.Частое, дробное питание не предполагает увеличения общего количества потребляемых пищевых продуктов. Третье правило – максимальное соблюдение рационального питания при каждом приеме пищи: набор продуктов по белкам, жирам, углеводам и витаминам должен быть продуман для каждого приема пищи. Четвертое правило – физиологическое распределение количества пищи по ее приемам в течение дня: за завтраком и обедом необходимо получать 2/3 калорий суточного рациона, а за ужином менее одной трети.

Между ужином и сном должно быть 3-4 часа. 1-й завтрак – 15 %, 2-й завтрак – 20 %, обед – 40-45 %, ужин – 20 %. Режим питания – это не догма. Он может меняться в течение жизни, должен учитывать характер и сменность работы человека.При этом необходимо помнить: - обильная еда на ночь – фактор риска возникновения инфаркта миокарда, гастрита, язвенной болезни, панкреатита; - в период сна энергозатраты организма снижаются, поэтому доля неиспользованных углеводов превращается в жиры, которые откладываются про запас; - пирожные и булочки вместо еды – это предпосылки для ожирения.

Контрольные вопросы 1. Каковы основные принципы рационального питания? 2. Из чего складываются общие энерготраты человека? 3. В чем особенности правильного режима питания? 4. Какова потребность в основных питательных веществах в различные периоды жизни человека? Тема № 2: Питательные вещества и их биологическая ценность для организма человека Белки. Белками или протеинами называют высокомолекулярные природные полимеры, молекулы которых построены из аминокислот.

Каждый белок обладает своей характерной только для него последовательностью аминокислотных остатков. Последовательность соединения аминокислотных остатков в цепи называется первичной структурой белка.Для сложных белков существуют более высокие уровни структурной организации: вторичная, третичная, иногда четвертичная.

Функции белков в организме очень разнообразны – пластическая, каталитическая, регуляторная, транспортная, энергетическая, запасная, структурная и другие специфические функции. Белки – это основа биологических мембран, важная составляющая клеток. Белки в организме постоянно обновляются, с потерей при этом части аминокислот за счет окислительного метаболизма.Это предполагает постоянную необходимость потребления человеком белка с пищей.

Белки – важнейшая составная часть пищи. Это источник пищевого азота, источник необходимых организму аминокислот. Белки обладают различными свойствами, одним из которых является денатурация. Денатурация – это изменение четвертичной, третичной и вторичной структуры молекулы белка под влиянием внешних факторов: повышенной температуры, механического воздействия, различных химических агентов.Химический состав белка и первичная структура при этом остаются неизменными.

Первичная структура белка изменяется только под воздействием пищеварительных ферментов. Жизнедеятельность организма связана с постоянным расходованием белка и его обновлением. Белки не накапливаются в организме, они не образуются из других питательных веществ, поэтому это ничем не заменимая часть пищи. При окислении 1 г белка выделяется 4 ккал энергии, но как источник энергии, белки имеют второстепенное значение.Основными источниками пищевого белка являются мясо, рыба, молочные продукты, хлеб и продукты переработки зерна.

В желудочно-кишечном тракте белки расщепляются до аминокислот, которые становятся источником для создания собственных видоспецифичных белков организма. Потребность человека в белке зависит от пола, возраста, профессии, характера труда. Между поступающим с пищей белком и выделяющимися продуктами распада должен достигаться азотный баланс. Азотистое равновесие существует в зрелом возрасте.В молодом растущем организме происходит постоянный прирост и пополнение необходимых соединений, поэтому азотный баланс будет положительным (количество поступающего азота с пищей больше, чем количество выводимого азота). В пожилом возрасте, а также при некоторых заболеваниях (туберкулез, онкологические процессы) наблюдается отрицательный азотный баланс.

Длительный отрицательный азотный баланс ведет к гибели организма. Белковый обмен зависит от количества и качества поступающих белков.Более 20 аминокислот входит в состав белков.

Восемь из них не могут синтезироваться в организме взрослого: валин, лейцин, изолейцин, триптофан, треонин, метионин, фенилаланин, лизин, а у детей к ним добавляется гистидин и цистин. Эти аминокислоты еще называют эссенциальными (незаменимыми). Белковые продукты снабжают организм необходимым количеством аминокислот. Биологическая ценность белков зависит от их аминокислотного состава, от соотношения в них заменимых и незаменимых аминокислот.Белки животного происхождения легче атакуются ферментами желудочно-кишечного тракта.

Их аминокислотный состав более сбалансирован. Это определяет их большую биологическую ценность по сравнению с белками растительного происхождения. Большую роль в синтезе видоспецифичных тканевых белков играют в организме не только белки, поступившие с пищей, но и другие компоненты питания – витамины, жиры. Так, например, синтез белков без витаминов группы В заметно снижается. Жиры участвуют в транспортировании белков.Белки различных пищевых продуктов отличаются друг от друга по аминокислотному составу, но в сумме дополняют друг друга.

Поэтому для обеспечения организма всем спектром аминокислот в питании человека следует использовать широкий ассортимент белковых продуктов животного и растительного происхождения.Для снабжения организма оптимальным аминокислотным составом можно использовать различные белковые комбинации. Например: ватрушки с творогом, пирожки с мясом, молочная рисовая каша. От биологической ценности белков, используемых в питании, зависит их необходимое количество для удовлетворения потребностей организма.

Чем лучше аминокислотный состав белка, тем быстрее он переваривается и усваивается, тем меньшее количество его требуется.Высокой видоспецифичностью белков, входящих в состав органов и тканей, можно объяснить тот факт, что в условиях полного голодания в организме взрослого человека расщепляется 22-24 г тканевых белков для покрытия минимальных физиологических затрат с образованием отрицательного азотного баланса.

Для ресинтеза этого количества белка необходимо ввести с пищей 50-70 г белка. Эта большая разница зависит от биологической ценности белков.Недостаточное содержание белков в рационе человека ведет к распаду тканевых белков, что приводит, в конечном счете, к отрицательному азотному балансу, истощению организма. Это проявляется в виде задержки роста и умственного развития у детей, понижения условно-рефлекторной возбудимости ЦНС, снижения устойчивости к стрессам и инфекциям, угнетения гормональной деятельности, дефицита массы тела, жировой инфильтрации печени, плохой заживляемости ран, снижения иммунитета.

Дефицит белков способствует развитию пеллагры, которая проявляется трофическими нарушениями, мышечной слабостью, отеками. На фоне белковой недостаточности у детей развивается заболевание квашиоркор, его симптомы: отеки, задержка роста, остеопороз, мышечная слабость, поносы, полиурия.Алиментарная белковая недостаточность может возникать при нарушении принципов рационального питания, на фоне острых и хронических заболеваний кишечника, других органов и систем.

При нарушении процессов пищеварения ухудшается всасывание и усвоение жиров и углеводов, а это способствует усиленному распаду белка для восполнения энерготрат. Повышенный расход белка возникает при инфекционных заболеваниях, туберкулезе, травмах, операциях, ожогах, опухолевых процессах, массивных кровопотерях. Предотвратить белковую недостаточность может специальная диета.В то же время для организма вреден и избыток белка в питании.

При избыточном употреблении белка с пищей в организме усиливаются гнилостные процессы в кишечнике, происходит перенапряжение в деятельности печени и почек из-за продуктов белкового метаболизма, перенапряжение секреторной функции пищеварительных желез. Потребность в белках для взрослых 1 г на 1 кг нормальной массы тела в день, в среднем 70 г в день. Животные белки должны составлять 50-55 % от общего количества белка.Потребность в белке увеличивается до 100-120 г в день в период выздоровления после тяжелых инфекций, переломов, заболеваниях органов пищеварения, нагноительных заболеваниях легких, прием кортикостероидных и анаболических гормонов.

Белок ограничивают при остром нефрите, недостаточности почек и печени, подагре и некоторых других заболеваниях.Таблица 1 Содержание белка в 100 г съедобной части продуктов Количество белка (г) Пищевые продукты Очень большое (более 15) Сыр голландский и плавленый, творог нежирный, мясо животных и кур I и II категории, большинство рыб, соя, горох и фасоль, орехи фундук и грецкие Большое (10-15) Творог жирный, свинина мясная и жирная, колбасы вареные и сосиски, яйца, крупа манная, гречневая, овсяная, пшено, мука пшеничная, макароны Умеренное (5,0-9,9) Хлеб ржаной и пшеничный, крупа перловая, рис, зеленый горошек Малое (2,0-4,9) Молоко, кефир, сливки, сметана и мороженое сливочное, шпинат, капуста цветная, картофель Очень малое (0,4-1,9) Масло сливочное, почти все овощи, фрукты, ягоды и грибы Таблица приводится из книги «Химический состав пищевых продуктов» / Под редакцией М.Ф. Нестерина и И.М. Скурихина.

Жиры. Жирами или липидами называют сложные органические соединения с достаточно близкими физико-химическими свойствами, которые содержатся в живых организмах и растениях.

Жиры не растворимы в воде, но хорошо растворяются в органических растворителях.Жиры делят на нейтральные жиры и жироподобные вещества (фосфолипиды и стерины). При окислении 1 г жира выделяется 9 ккал энергии, жироподобные вещества энергоемкостью не обладают.

В организме жиры расщепляются до глицерина и жирных кислот. Источниками образования жира в организме являются жиры пищевых продуктов растительного и животного происхождения, жиры в организме могут синтезироваться из углеводов и белков.Жиры с низкой температурой плавления называют маслами. Масла, а также эмульгированные жиры (молочные) усваиваются легче, чем жиры с высокой температурой плавления (тугоплавкие жиры). К тугоплавким жирам относится говяжий, бараний жир. В составе этих жиров много насыщенных жирных кислот.

Они малоактивны в биологическом отношении, длительно перевариваются и усваиваются. Физиологическая роль жиров в организме очень разнообразна. Жиры – это источник энергии в организме.В сутки человеку необходимо от 60 до 154 г жира (18-46 г растительных). Жиры защищают организм от переохлаждения, органы и системы от ударов и ушибов, входят в состав клеточных структур.

Жиры способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов – А, Д, Е, К. Жиры способны накапливаться в организме, создавая жировые депо. Жиры способствуют усвоению белков, стимулируют работу кишечника, усиливают желчеотделение и секрецию ферментов органами желудочно-кишечного тракта, способствуют насыщению в процессе еды, улучшают вкус пищи. Различают «видимые» жиры – это сливочное и растительные масла, маргарин, кулинарные жиры, и «скрытые» жиры, которые незримо присутствуют в продуктах питания.

Пищевая ценность жиров зависит от их состава, температуры плавления, свежести, степени эмульгированности, вкусовых качеств. В составе жиров могут находиться насыщенные (пальмитиновая, стеариновая, масляная, капроновая и др.) и ненасыщенные (олеиновая, линолевая, линоленовая, арахидоновая) жирные кислоты. В животных жирах больше представлены насыщенные жирные кислоты, в растительных маслах – ненасыщенные жирные кислоты.Чем больше ненасыщенных жирных кислот входят в состав данного вида жира, тем выше его биологическая ценность.

Полиненасыщенные жирные кислоты называют незаменимыми (эссенциальными) факторами питания, потому что они не могут быть синтезированы нашим организмом. Однако в присутствии витамина В6 линолевая и линоленовая жирные кислоты, поступив в организм извне, могут превращаться в биологически ценную арахидоновую кислоту. Полиненасыщенные жирные кислоты очень важны для организма человека.Они участвуют в синтезе простагландинов, в построении клеточных мембран, нормализуют обмен веществ, артериальное давление.

Они способствуют выведению избытка холестерина из организма, препятствуют развитию атеросклероза, нормализуют эластичность сосудистых стенок, способствуют нормальному росту детского организма. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют превращению холестерина в желчные кислоты, стимулируют желчеотделение, усиливают липотропное действие холина и способствуют его синтезу в организме.При недостатке эссенциальных жирных кислот в питании могут развиваться дерматиты, снижается способность к размножению.

Наибольшее количество (ПНЖК) полиненасыщенных жирных кислот содержится в растительных маслах, в частности линолевой кислоты в маслах содержится до 50-60 %, а в животных жирах ее мало. Арахидоновой кислоты в растительных маслах практически нет, она содержится в яйцах 0,5 %, мозгах 0,5 %, субпродуктах 0,3-0,3 %. Арахидоновая кислота образуется в организме из линолевой кислоты.Поэтому потребность в линолевой кислоте нормируется.

Ее должно быть 4-6 % суточной энергоценности рациона, что составляет 12-15 г линолевой кислоты. Эту потребность обеспечат 25 г подсолнечного или кукурузного масла в сутки. Сбалансированный жировой состав рациона выглядит так: 10 % полиненасыщенных жирных кислот, 60 % мононенасыщенных жирных кислот, 30 % насыщенных жирных кислот. Мононенасыщенные жирные кислоты (например, олеиновая) содержатся как в растительных, так и в животных жирах.Ее много в оливковом масле – в 100 г содержится 65 г олеиновой кислоты, арахисовом масле – 43 г, свином жире – 43 г, в сливочном масле – 23 г, говяжьем жире – 37 г. Олеиновая кислота благотворно влияет на обмен холестерина.

На долю жиров должно приходиться 30-33 % энергоценности рациона. Насыщенные (тугоплавкие) жиры способствуют гиперлипидемии, а моно- и полиненасыщенные снижают уровень липидов крови.При многих заболеваниях тугоплавкие жиры в рационе следует ограничивать. Для этого существуют различные пути: удаление видимого жира с мяса и птицы, замена жирных продуктов питания обезжиренными, уменьшением количества жирных продуктов в рационе, исключение из рациона продуктов со скрытыми жирами.

Молочные жиры – источники витамина А, растительные масла – витамина Е. Жиры легко окисляются при хранении на свету и в тепле, утрачивая спои диетические свойства.В несвежих и перегретых жирах уменьшается количество ПНЖК, разрушаются витамины, появляются вредные вещества, раздражающие печень, почки, ухудшающие обмен веществ.

В жирах накапливаются продукты их окисления, происходит их порча (прогоркание, осаливание, появляются посторонние привкусы и запахи). Образующиеся продукты окисления могут приводить к вспениванию фритюрных масел, разрушать витамины, негативно влиять на органы пищеварения. Пищевая ценность прогорклых жиров низка.Применение их в лечебном питании недопустимо. Около 1/3 всех необходимых жиров суточного рациона содержатся в продуктах питания, другую часть получают, добавляя в блюда растительные и сливочное масла, сливки и другие жиры. При значительном ограничении жира в питании уменьшается масса тела человека, которая в норме на 23 % состоит из жира. При этом возможны задержки роста и развития, снижение сопротивляемости организма, дефицит жирорастворимых витаминов.

Избыток жиров в питании ведет к нарушению обмена веществ, развитию атеросклероза, сахарного диабета, ожирению, перегрузке органов желудочно-кишечного тракта, угнетению функций кроветворения, повышению свертываемости крови.

Недостаток липотропных факторов (холина, лецитина) ведет к жировой инфильтрации печени. Избыток жиров в питании в сочетании с ограничением углеводов стимулирует развитие ацидотических сдвигов в организме за счет накопления недоокисленных продуктов обмена – кетоновых тел. К группе жиров относят и фосфолипиды. Потребность в них невелика – 5 г в сутки. Но это вещества, отличающиеся очень высокой биологической активностью, регулируют многие процессы в организме.К ним относят лецитин.

Лецитин – соединение глицерина, жирных кислот, фосфорной кислоты и холина. Лецитин не является незаменимым веществом. Лецитин ускоряет окислительные процессы в организме, стимулирует желчеотделение, процессы роста и развития, повышает сопротивляемость организма к воздействию токсических веществ, стимулирует кроветворение, оказывает выраженное липотропное действие, повышает эластичность сосудов.Лецитином богаты: яйца, печень, молочные жиры, мясо кролика, сельдь, нерафинированные масла, соя, зеленый горошек, бобы, гречневая крупа.

Лицам пожилого возраста следует использовать в питании продукты, богатые лецитином, с целью профилактики атеросклероза. В молочных продуктах, яичном желтке лецитин находится в сбалансированном состоянии с холестерином. Холестерин относится к группе стеринов и представляет собой одноатомный ненасыщенный спирт.Он входит в состав клеточных мембран, необходим организму для синтеза половых гормонов, желчных кислот, кальциферолов, влияет на функциональное состояние нервной системы.

В то же время холестерин способствует развитию атеросклероза. В организм человека он может попадать с пищей (20 %) и синтезироваться (80 %). Холестерином богаты продукты животного происхождения: мозг, икра рыб, животные жиры, куриный желток, сметана, сливки, сливочное масло. Холестерина нет в продуктах растительного происхождения. При отваривании мяса и рыбы теряется 20 % холестерина.Суточное потребление холестерина не должно превышать 0,5 г. Таблица 2 Содержание жиров в 100 г съедобной части продуктов Количество жиров (г) Пищевые продукты Очень большое (более 40) Масло (растительное, топленое, сливочное), маргарины, жиры кулинарные, шпик свиной, орехи грецкие, свинина жирная, колбаса сырокопченая Большое (20-40) Сливки и сметана (20%-й жирности и более), творожная масса особая, сыр голландский, свинина мясная, утки, гусь, колбасы полукопченые и вареные, сосиски молочные, шпроты (консервы), шоколад, пирожные, халва Умеренное (10-19) Сыр плавленый «Новый», творог жирный, сыр литовский, мороженое сливочное, яйца, баранина, говядина и куры I категории, сардельки говяжьи, колбаса чайная и диетическая, семга, осетр, сайра, сельдь жирная, икра Малое (3-9) Молоко, кефир жирный, творог полужирный, мороженое молочное, баранина, говядина и куры II категории, скумбрия, ставрида, сельдь нежирная, горбуша, килька, паста «Океан», сдоба, конфеты помадные Очень малое (менее 3) Творог обезжиренный, молоко белковое, кефир таллиннский, судак, треска, хек, щука, фасоль, крупы, хлеб Таблица приводится из книги «Химический состав пищевых продуктов» под редакцией М.Ф. Нестерина и И.М. Скурихина.

Людям, заботящимся о своем здоровье, не стоит злоупотреблять в питании маргаринами и их содержащими продуктами.

В маргаринах содержится повышенное количество трансизомеров жирных кислот (в 100 г – 12-14 г). В отличие от цисизомеров жирных кислот, которые встречаются в природе, трансизомеры нарушают работу ферментных систем, увеличивают уровень холестерина в крови, ухудшают функции клеточных мембран.

Ежедневное употребление 30-40 г маргарина значительно увеличивает риск инфаркта миокарда.

Углеводы – обширный класс органических соединений. В клетках живых организмов углеводы являются источниками и аккумуляторами энергии. Углеводы принято делить на простые (обладающие сладким вкусом) и сложные (не обладающие сладким вкусом). Крахмал, гликоген, клетчатка, инулин относятся к сложным углеводам.Глюкоза, фруктоза, галактоза, сахароза, лактоза, мальтоза относятся к простым углеводам.

В соединении с белками и липидами углеводы образует сложные высокомолекулярные комплексы, представляющие основу живой материи. Углеводы – это основной энергетический материал нашего организма. Около 50-60 % энергоценности рациона человека приходится на углеводы. При окислении 1 г углеводов выделяет 4 ккал энергии. Углеводы в основном содержатся в растительных продуктах.Простые углеводы, а также крахмал и гликоген хорошо усваиваются, но с разной скоростью.

Быстрее всего усваивается из кишечника глюкоза, несколько медленнее фруктоза, которая содержится в ягодах и фруктах. Глюкоза и фруктоза используются организмом как источник энергии и для образования в печени и мышцах «резервного» углевода – гликогена. Фруктоза для своего усвоения почти не требует гормона инсулина, что позволяет использовать ее при сахарном диабете.Сахар, кондитерские изделия, варенье – это основной поставщик сахарозы в организм человека.

В молочных продуктах содержится «молочный сахар» лактоза, которая способствует нормализации полезной кишечной микрофлоры, уменьшает процессы гниения в кишечнике. В кисломолочных продуктах лактозы гораздо меньше, чем в молоке, т. к. при сквашивании молока из лактозы образуется молочная кислота. При недостатке в организме фермента лактазы распад лактозы нарушается, и возникают вздутие, поносы, боли, непереносимость пресного молока.В меде, пиве в свободном виде содержится мальтоза (солодовый сахар). Медленнее всех переваривается и расщепляется до глюкозы в организме крахмал. До 80 % всех углеводов в питании человека составляет крахмал.

Крахмал содержится в злаках и продуктах их переработки, картофеле. Легче и быстрее всего переваривается крахмал риса, манной крупы. Очень быстро усваивается крахмал из киселей. Поджаривание круп значительно ухудшает усвоение крахмала. В человеческом организме крахмал отсутствует.Животный крахмал – это гликоген. Это запасной энергетический материал животных.

В пищевых продуктах гликогена очень мало. Избыток сахаров в организме накапливается в печени и мышцах от 350 г до 500 г. 1/3 запасов гликогена находится в печени, а остальной, в мышцах. Емкость «углеводного депо» очень невелика, поэтому непрерывно с пищей должны поступать в организм углеводы.Запасы гликогена при отсутствии углеводов истощаются через 12-18 часов. Особое значение в питании человека принадлежит сложным углеводам «балластным веществам», пищевым волокнам.

Являясь полисахаридами, они расщепляются в кишечнике частично, а участвует в этом процессе микрофлора кишечника. Пищевые волокна состоят из клетчатки (целлюлозы), гемицеллюлозы, пектинов и других веществ. Ферменты желудочно-кишечного тракта не расщепляют эти вещества. Пищевых волокон много в отрубях, муке грубого помола, крупах с оболочками, бобовых, орехах. Несколько меньше в овощах и фруктах, хлебе.Очищенные от кожуры овощи и фрукты содержат меньше пищевых волокон.

Пектиновые вещества – это высокомолекулярные полисахариды. Наибольшее их количество находится в плодах и корнеплодах (свекла, яблоки, смородина, сливы, крыжовник). Пектины в присутствии органических кислот и сахара образуют желе. Пектины связывают в желудочно-кишечном тракте тяжелые металлы (свинец, ртуть), радионуклиды. Пектины впитывают в себя другие вредные вещества в кишечнике, уменьшая в нем гнилостные процессы, способствуют заживлению слизистой.Пектины в большей степени, чем другие части пищевых волокон, способствуют выведению холестерина из организма.

При созревании и хранении плодов нерастворимые формы пектина переходят в растворимые, с этим связано размягчение плодов при созревании и хранении. Пищевые волокна очень важны в питании.Они создают чувство насыщения и снижают потребление энергии, стимулируют двигательную функцию кишечника, желчеотделение, формируют и увеличивают каловые массы, изменяют скорость всасывания глюкозы из кишечника, уменьшают уровень холестерина в крови, положительно влияют на кишечную микрофлору, препятствуют всасыванию ядовитых веществ.

Недостаток в питании пищевых волокон ведет к запорам, способствует развитию геморроя, полипоза, опухолей кишечника, является фактором риска в развитии атеросклероза, сахарного диабета, желчнокаменной болезни. В то же время избыток пищевых волокон приводит к снижению усвоения многих компонентов пищи (особенно минеральных веществ: Са, Fе, а также белков и жира) и может вызвать нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: брожение в кишечнике, усиленное газообразование с явлениями метеоризма.

Потребность в пищевых волокнах 25-30 г в сутки. В механически щадящих диетах и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в пред- и послеоперационный период, при острых инфекциях и недостатке кровообращения количество пищевых волокон, в частности клетчатки, ограничивают.А вот при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, желчно-каменной болезни, хронических холециститах, запорах функционального характера увеличивают.

Потребность человека в углеводах связана с энергетическими затратами и равна в среднем 257-586 г/сутки. В том числе и сахаров 50-100 г. Оптимальным считается потребление углеводов в количестве 50-65 % суточной энергоценности рациона. Углеводы следует равномерно распределять по всем приемам пищи. Количество употребляемых углеводов зависит от пола, возраста и группы труда.Избыток углеводов в питании способствует ожирению, перенапряжению инсулярного аппарата и нарушению обмена веществ, функций нервной системы, особенно у детей, аллергизации организма.

Норма углеводов должна быть уменьшена при сахарном диабете, аллергиях, воспалительных процессах, атеросклерозе и ишемической болезни, ожирении, состояниях после удаления желчного пузыря, при приеме кортикостероидных гормонов. Уменьшение углеводов в рационе следует проводить за счет рафинированных, максимально очищенных от других компонентов пищи углеводов.Легкодоступные ферментам пищеварительного тракта, они являются источником «пустых» калорий.

Для уменьшения доли «незащищенных» углеводов в питании требуется снижение потребления сахара, кондитерских изделий, хлеба из муки высшего сорта, манной крупы, макарон. Людям пожилого возраста, а также занимающимся умственным трудом, необходимо, чтобы потребление сахарозы было не более 15 % от суточного потребления углеводов (≈ 50 г). Углеводы могут образовываться в организме из жиров и белков.Однако длительный недостаток углеводов в питании ведет к нарушению обмена жиров и белков.

В крови накапливаются вредные продукты неполного окисления жирных кислот и некоторых аминокислот. Развивается ацидоз. Последствием углеводной недостаточности является снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия), к которому особенно чувствительна центральная нервная система. При этом возникает слабость, сонливость, тошнота, потливость, дрожь в руках. Эти явления быстро проходят при приеме сахара.Нередкая причина гипогликемии – неправильное питание больных с сахарным диабетом, получающих инсулин.

При длительном ограничении углеводов в диете при ожирении количество их не следует снижать ниже 100 г. Уменьшать содержание углеводов желательно постепенно, чтобы организм успел приспособиться к изменению обмена веществ. При кратковременных значительных энергозатратах важно использовать легкоусвояемые углеводы.Таблица 3 Содержание углеводов в 100 г съедобной части продуктов Количество углеводов (г) Пищевые продукты Очень большое (65 и более) Сахар, карамель леденцовая, конфеты помадные, мед, мармелад, зефир, печенье сдобное, рис, макароны, варенье, крупа манная и перловая, финики, изюм, пшено, крупа гречневая и овсяная, урюк, чернослив Большое (40-60) Хлеб ржаной и пшеничный, фасоль, горох, шоколад, халва, пирожные Умеренное (11-20) Сырки творожные сладкие, мороженое, хлеб белково-отрубяной, картофель, зеленый горошек, свекла, виноград, вишня, черешня, гранаты, яблоки, соки фруктовые Малое (5-10) Кабачки, капуста, морковь, тыква, арбуз, дыня, груши, персики, абрикосы, сливы, апельсины, мандарины, клубника, крыжовник, смородина, черника, лимонад Очень малое (2,0-4,9) Молоко, кефир, сметана, творог, огурцы, редис, салат, лук зеленый, томаты, шпинат, лимоны, клюква, грибы свежие Таблица 4 Содержание клетчатки в 100 г съедобной части продуктов Количество клетчатки (г) Пищевые продукты Очень большое (более 1,5) Отруби пшеничные, малина, фасоль, орехи, финики, клубника, урюк, крупа овсяная, шоколад, изюм, смородина черная, белая и красная, грибы свежие, инжир, черника, клюква, крыжовник, чернослив Большое (1,0-1,5) Крупа гречневая, перловая, ячневая, хлопья овсяные «Геркулес», горох лущеный, картофель, морковь, капуста белокочанная, горошек зеленый, баклажаны, перец сладкий тыква, щавель, айва, апельсины, лимоны, брусника Умеренное (0,6-0,9) Хлеб ржаной из сеяной муки, пшено, лук зеленый, огурцы, свекла, томаты, редис, капуста цветная, дыня, абрикосы груши, персики, яблоки, виноград, бананы, мандарины Малое (0,3-0,5) Хлеб пшеничный из муки II сорта, рис, крупа пшеничная, кабачки, салат, арбуз, вишня, слива, черешня Очень малое (0,1-0,2) Мука пшеничная 1 сорта, хлеб пшеничный из муки 1 и высшего сортов, крупа манная, макароны, печенье Таблицы приводятся из книги «Химический состав пищевых продуктов» / Под редакцией М.Ф. Нестерина и И.М. Скурихина.

Контрольные вопросы 1. Чем объясняется биологическая ценность белков? 2. Какова роль белков в организме? 3. К чему ведет недостаток белков в питании? 4. Какова потребность в животных и растительных белках в различные периоды жизни человека? 5. Какова роль липидов в организме человека? Чем определяется их пищевая ценность? 6. Что такое эссенциальные жирные кислоты? В каких продуктах питания они содержатся? Их значение в диетологии. 7. Чем опасны несвежие и перегретые жиры? 8. Какова роль жиров в развитии заболеваний? 9. Какие углеводы относят к простым и сложным? 10. Есть ли запасы углеводов в организме, их размеры? 11. Какова потребность человека в простых и сложных углеводах? 12. К чему ведет избыток углеводов в питании? 13. Какова роль клетчатки и пектиновых веществ в питании человека? 14. Какова роль углеводов в жизни человека? Тема № 3: Организация лечебного питания В двадцатые годы прошлого века М.И. Певзнером была предложена единая номерная система диет. За прошедшие годы в стране произошли экономические и социальные перемены. Изменились подходы к оказанию лечебной помощи населению, формы финансирования лечебных учреждений.

В этих условиях номерная система диет стала очень громоздкой, тяжелоуправляемой системой лечебного питания.

В условиях частого недофинансирования в каждом лечебном учреждении ее изменяли и модифицировали по-своему.

После того, как этот вопрос детально проработали компетентные специалисты, был издан Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Целью приказа является реализация Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г одобренной Правительством Российской Федерации от 10.08.1998 г, № 917. В рамках Концепции государственной политики в области здорового питания на период до 2005-2010 гг исходя из значимости здоровья нации для развития и безопасности страны в целом, определены цели, задачи, этапы мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения, профилактике заболеваний, которые обусловлены отклонениями от правильного питания детей и взрослых.

В Концепции обозначены основные принципы политики в области здорового питания:  Здоровье человека – важнейший приоритет государства.  Пищевые продукты не должны причинять ущерб здоровью человека.  Питание должно не только удовлетворять потребности организма человека в пищевых веществах и энергии, но и им поднять профилактические и лечебные задачи.  Рациональное питание детей и состояние их здоровья должны быть предметом особого внимания государства.  Любые действия с сельскохозяйственными и пищевыми продуктами в процессе технологической обработки, транспортирования, хранения и реализации населению должны исключать возможность загрязнения, порчи и превращения в продукты, опасные для здоровья и жизни человека.  Процесс питания как функция взаимосвязи человека с окружающей средой должен способствовать адаптации человеческого организма к неблагоприятным условиям среды. Основными направлениями в области профилактики алиментарно-зависимых состояний и заболеваний являются: - ликвидация существующего дефицита микронутриентов (витаминов, железа, кальция, йода, фтора, селена и др.); - профилактика распространенных неинфекционных заболеваний (гипертонической болезни, патологии обмена веществ, онкологических заболеваний), а также избыточной массы тела и ожирения; - выпуск высококачественных отечественных адаптированных смесей и продуктов прикорма, а также продуктов для лечебного питания; - повышение уровня образования специалистов в области науки о питании, а также населения в вопросах здорового питания, с широким привлечением средств массовой информации; - безопасность продовольственного сырья и пищевых продуктов, в том числе получаемых с применением биотехнологии генной инженерии.

Исходя из современной ситуации, требований времени, с целью совершенствования лечебного питания и повышения его эффективности Приказ № 330 от 5.08.2003 г. отменил все ранее действующие нормативные акты по организации лечебного питания и утвердил ряд новых положении и инструкций: 1. Положение об организации деятельности врача-диетолога. (Приложение 1). 2. Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической. (Приложение 2). 3. Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях. (Приложение 3). 4. Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. (Приложение 4). 5. Инструкцию по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях. (Приложение 5 – см. раздел «Лечебное питание хирургических больных»). Приложение № 1 Положение об организации деятельности врача-диетолога 1. На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология». 2. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения. 3. Врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока. 4. Врач-диетолог обязан: а) консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания; б) консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания; в) проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии; г) проводить, анализ эффективности лечебного питания; д) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания; е) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд; ж) готовить документацию по организации лечебного питания: - карточки-раскладки - семидневное меню - семидневное сводное меню – летний и зимний вариант; з) контролировать правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.); и) осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи; к) совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в лечебно-профилактическом учреждении; л) контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактических медицинских осмотров, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной; м) систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания; н) проводить активную санитарно-просветительную работу, по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных; о) повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет. Приложение № 2 Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической 1. На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология». 2. Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача-диетолога. 3. Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока. 4. Медицинская сестра диетическая обязана: а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания; б) готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию; в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи: г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с «раздаточной ведомостью»; д) осуществлять контроль: за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены; е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания, ж) вести медицинскую документацию; з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной; и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет. Приложение № 3 Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений 1. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в лечебно-профилактическом учреждении с количеством коек от 100 и выше. 2. Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается приказом главного врача учреждения. 3. В состав Совета по лечебному питанию входят: а) главный врач (или его заместитель по лечебной работе) – председатель б) врач-диетолог – ответственный секретарь в) заведующие отделениями г) врачи: анестизиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки) д) заместитель главного врача по хозяйственной части е) медицинские сестры диетические ж) заведующий производством (или шеф-повар) К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения. 4. Задачи Совета по лечебному питанию: а) совершенствование организации лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении; б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания; в) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения; г) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; д) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания, е) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию; ж) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях. 5. Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

Приложение № 4 Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты № 1-15) объединяются или включаются и систему стандартах диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнении со стороны различных органов и систем. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются: - хирургические диеты (0-1; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.; - разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.); - специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.). Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно профилактическом учреждении.

При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях.

При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года. Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог; В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая. В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке в лечебно-профилактическом учреждении контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

Приказом четко определен порядок выписки питания и контроля качества готовой продукции.

Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях: 1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога. В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание. 2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом.

Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время. 3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам.

На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме № 1-84 «Порционник на питание больных», который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической. 4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма № 22-МЗ). 5. На основании «Сводных сведений» медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме № 44-МЗ на питание больных на следующий день. Меню-раскладка составляется согласно сводного семидневного меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда. 6. На основании итоговых данных формы № 44-МЗ выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» по форме № 45-МЗ в двух экземплярах. 7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо оттого, что они были получены по весу со склада (кладовой). 8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме № 23-МЗ («Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных»), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре.

При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении.

Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф поваром). Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдается буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы № 45-МЗ. 9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требованию) на склад (кладовую) по форме № 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат. 10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни. 11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме № 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй – у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда). Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении: 1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц — главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом. 2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке: а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.

Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции.

Вес вторых блюд (каши, пудинги и т. д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций.

Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количество 10 порций и устанавливается средний вес одной порции.

Отклонения веса от нормы не должны превышать 3 %; б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет. 3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма № 6-лп). 4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Представители ЦГСЭН периодически контролируют качество приготовленной пищи на пищеблоке, выясняют, как выполняются требования, предъявляемые к режимам тепловой обработки продуктов. Для этого берется проба на качество термической обработки.

Если в исследуемом продукте присутствуют ферменты фосфатаза или пероксидаза, то это свидетельствует о нарушении технологии приготовления блюда.

Продукт не был достаточно обработан термически, а это может привести к тяжелым последствиям.

Пероксидаза разрушается при нагревании до 80 °С, фосфатаза при нагревании до 70 °С. Органолептическая оценка – важнейший метод оценки качества готовой пищи. Для органолептической оценки необходимо иметь поварскую иглу, ложку, вилку, нож, миску с кипятком для ополаскивания ложек и стакан с холодной водой для прополаскивания рта. При органолептической оценке важными показателями являются; внешний вид, консистенция, запах, вкус. Оценку производят при температуре подачи блюд. Органолептическая оценка качества пищи дается по пятибалльной системе. 5 баллов (отлично) – блюда по всем показателям соответствуют рецептуре, диете и требованиям кулинарии; 4 балла (хорошо) – блюдо изготовлено в соответствии с рецептурой, требованиями кулинарии, но имеют небольшие исправимые дефекты; 3 балла (удовлетворительно) – блюдо имеет отклонения от требований кулинарии, но пригодно к употреблению (не соблюдена порция, нарушена консистенция); 2 балла (неудовлетворительно) – блюдо неудовлетворительно по одному или нескольким показателям (недоварено, недожарено). Это блюдо признают условно-годным при устранении недостатков, Если это невозможно, то оно подлежит полной переработке. 1 балл (абсолютный брак) – блюдо недоброкачественно и не пригодно к употреблению (резкий посторонний запах, несвойственный вкус). Существенным дефектом, заставляющим низко оценить блюдо или признать его неудовлетворительным для отдельных диет является его несоответствие диете.

В Приказе даны Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных. Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное. 1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся: а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки); б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш); в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста); г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды); д) машины для резки хлеба, яйцерезки; е) взбивальная машина для жидких смесей. 2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка). а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок; б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (t 0=150-200 0С); шкафы для просушки (t 0=100-150 °С), шкафы для выпечки (t 0= до 300 0С). 3. Немеханизированное оборудование: а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды; б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники; в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т. д. 4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами. 5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены: а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения: буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия; б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды; в) моющими дезинфицирующими средствами; г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара); д) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря; е) электроплитой для подогрева пищи; ж) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи; з) столом для грязной посуды; и) комплектом посуды из расчета на одного больного: - глубокая тарелка - мелкая и десертная тарелка - вилка - ложки (столовая и чайная) - кружка (а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения); к) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т. п.) с маркировкой «для буфетной». Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Транспортировка готовой пищи При отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в учреждениях Госсанэпиднадзора.

Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т. п.). Для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы или плотно закрывающуюся посуду.

Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдать: - требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания; - санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов; - требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных (формы 1-лп и 2-лп). Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно- профилактического учреждения.

Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.

Раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой «для раздачи пищи». Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается.

Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении – столовой.

Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты). После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Уборочный материал после мытья заливают 0,5 % осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин, далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению). Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены.

Перед посещением туалета персонал обязан снять халат, после посещения – обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла. Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении – буфетчицы и старшие медицинские сестры.

Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100-150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 мин маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение суток.

Приказом определен перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях.

Организация и контроль передач продуктов Продуктовые передачи от родственников и знакомых обеспечивают необходимую индивидуализацию питания при ряде заболеваний, дают положительные эмоции и способствуют удовлетворению индивидуальных вкусов больных. Однако без должного контроля за этим процессом он может нанести существенный вред здоровью больного, может свести нет полученные положительные результаты лечения и лечебного питания, Кроме того, регулирование продуктовых передач необходимо для предупреждения пищевых отравлений и кишечных инфекций.

В местах приема передач должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием максимального количества) и запрещенных для передачи продуктов.

По разрешению лечащего врача в отдельных случаях для индивидуализации питания больных перечень может быть расширен.

Не допускаются к приему продукты с истекшим сроком реализации.

Прием передач – соответствие продуктов диете, их количество, доброкачественность, санитарное состояние упаковки – контролирует старшая медицинская сестра или дежурная сестра отделения.

Скоропортящиеся продукты хранят в специально выделенном холодильнике, их ежедневно проверяет старшая медицинская сестра, периодически диетсестра.

Продукты с истекшим сроком хранения или сомнительного качества изымают в пищевые отходы, предупреждая об этом больных.

Нескоропортящиеся продукты хранят в специальных тумбочках.

Перечень разрешенных для передачи продуктов, правила хранения и сроки реализации особо скоропортящихся продуктов – извлечения из «Санитарных правил», утверждены Минздравом СССР 20.06.86 № 42-123-4117-86. К особо скоропортящимся относятся продукты, в которых при нарушении температурных условий и сроков реализации могут размножиться микроорганизмы, вызывающие порчу продуктов, острые кишечные инфекции и пищевые отравления (мясные, рыбные, творожные, овощные блюда, молоко, кисломолочные продукты, вареные колбасы, кулинарные изделия, кремовые кондитерские изделия, изделия из крови и субпродуктов). Запрещена передача пациентам, находящимся на стационарном лечении в больнице, следующих продуктов: - кур, цыплят (отварных); - паштетов, студней, заливных (мясных, рыбных); - пельменей, блинчиков, беляшей с мясом; - заправленных винегретов, салатов (овощных, рыбных, мясных); - кондитерских изделий с заварным кремом и кремом из сливок; - бутербродов с колбасой, ветчиной, рыбой и т. д.; - простокваши (самоквасов); - сырых яиц. Хранение в отделении скоропортящихся продуктов допускается только с разрешения лечащего врача, в соответствии с назначенной диетой, при условии соблюдения температурного режима (от +4 до + 8 °С) и сроков реализации, приведенных ранее (раздел гигиены питания). Контрольные вопросы 1. Каковы цели, принципы политики в области здорового питания и направления в области профилактики заболеваний, связанных с неправильным питанием в Концепции государственной политики в области здорового питания на период до 2005-2010 гг 2. Какие серьезные изменения в организации лечебного питания произошли в связи с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от 5 августа 2003 г 3. Каковы функциональные обязанности медицинской сестры диетической? 4. Какие задачи призван решать Совет по лечебному питанию? 5. Как организуется лечебное питание в ЛПУ? 6. Каков порядок выписки питания для больных? 7. Каков порядок контроля за качеством готовой пищи в ЛПУ? 8. Что такое органолептическая оценка и каков порядок ее проведения? 9. Как должен быть оборудован пищеблок, и каков порядок транспортировки пищи? 10. Каким должен быть санитарно-гигиенический режим пищеблока? 11. Какова роль медицинской сестры диетической, работников ЦГСЭН в обеспечении санитарно-эпидемического благополучия больных, находящихся на лечении в стационаре? Тема № 4: Характеристика основных стандартных лечебных диет Основной вариант стандартной диеты Показания к применению: - хронический гастрит в стадии ремиссии - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии - хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами - острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления - хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени - хронический холецистит и желчнокаменная болезнь - подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия - сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела и ожирения - заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая (болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых и периферических сосудов - острые инфекционные заболевания - лихорадочные состояния.

Данная диета должна заменить 1; 2; 3; 5; 6; 7; 9; 10; 13; 14; 15 номерные диеты.

Цель назначения: нормализация секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нормализация двигательной активности кишечника, функций печени и желчного пузыря, создание условий для нормализации обмена веществ организма и быстрого выведения токсических продуктов обмена (шлаков), разгрузка сердечно-сосудистой системы, нормализация холестеринового и межуточного обмена веществ, повышение защитных сил и адаптационных возможностей организма.

Общая характеристика диеты: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой.

При назначении диеты больным сахарным диабетом сахар исключается (рафинированные углеводы). В диете ограничиваются экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, копчености, щавель, шпинат.

Энергоценность рациона: 2170-2400 ккал. Химический состав: белки – 85-90 г (40-45 г из них животного происхождения) жиры – 70-80 г (25-30 г из них растительных) углеводы – 300-330 г (30-40 г – простые углеводы) поваренная соль – 6-8 г/день свободной жидкости – 1,5-2 л. Кулинарная обработка пища готовится в отварном виде или на пару, используется запекание.

Режим питания: пищу принимают дробно 4-6 раз в сутки.

Температура горячих блюд не более 60-65 °С, холодных блюд – не ниже 15 °С. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: 1. Хлебобулочные изделия. Рекомендуются: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки, несдобные изделия, сухой бисквит, несдобное печенье.

Исключаются: изделия из сдобного и слоеного теста, пирожные, торты с кремом, жареные изделия из теста, свежий хлеб. 2. Мясо и птица.

Рекомендуются: нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик), курица и индейка (без кожи), бефстроганов из отварного мяса, паровые котлеты, кнели, фрикадели, отварное мясо кусочком, докторская и диетическая колбасы, молочные сосиски. Исключаются: жирные и жилистые сорта мяса (баранина, свинина), утка, гусь, консервы, копчености, жаренные блюда из мяса. 3. Рыба. Рекомендуются: нежирные виды без кожи куском или в виде изделий из котлетной массы в отварном или паровом виде. Исключаются: жирные сорта рыб, соленые, копченые, жареные изделия. 4. Яйца. Рекомендуются: всмятку, паровой омлет.

Исключаются: яйца вкрутую, жареные блюда. 5. Молочные продукты.

Рекомендуются: молоко цельное, кисломолочные свежие напитки, некислая сметана в блюда, творог и блюда из него (ленивые, запеканки). Исключаются: молочные продукты с высокой кислотностью, острые и соленые сыры, сливки. 6. Жиры. Рекомендуются: сливочное масло и растительные масла.

Исключаются: топленое масло, тугоплавкие жиры, маргарин, кулинарные жиры. 7. Крупы, макаронные изделия.

Рекомендуются: овсяная «Геркулес», гречневая, рисовая, манная, пшенная, пшеничная, кукурузная, вермишель.

Исключаются: бобовые. 8. Овощи. Рекомендуются: свекла, картофель, морковь, цветная капуста, зеленый горошек, кабачки, тыква, спелые помидоры, сладкий перец, огурцы, капуста, лук (после удаления эфирных масел). Овощи с мягкой клетчаткой можно давать в сыром виде, остальные в отварном или запеченном.

Исключаются: редька, щавель, шпинат, чеснок, соленые и маринованные овощи. 9. Супы. Рекомендуются: молочные, вегетарианские, борщ, супы с различными крупами.

Исключаются: на крепких бульонах, окрошка. 10. Плоды. Рекомендуются: спелые фрукты в свежем виде, а также в виде пюре, муссов, компотов.

Печеные яблоки (без кожицы). Сухофрукты.

Зефир, пастила, сахар, варенье (кроме больных сахарным диабетом). Исключаются: шоколад, халва, ягоды с грубой косточкой и кожицей кислые и неспелые фрукты. 11. Соусы и пряности.

Рекомендуются: молочные соусы, укроп, петрушка в блюда, сметанные соусы.

Исключаются: прочие и пряности. 12. Напитки.

Рекомендуются: некрепкий чай, кофе, какао на молоке, фруктово-ягодные соки, отвар шиповника.

Исключаются: квас, газированные напитки, холодные и кислые напитки.

Примерное меню для основного варианта стандартной диеты Завтрак: салат картофельный с зеленым горошком и яйцом (120) творог полужирный (100) чай (95) Обед: суп рыбный с картофелем (500) колбаса диабетическая отварная (50) картофельное пюре (170) отвар шиповника (200) Полдник: яблоко (100) Ужин: винегрет с растительным маслом (135) печень по-строгановски с гречневой кашей (90/145) чай (95) На весь день: хлеб (300). Итого: белков – 91,85; жиров – 71,61; углеводов – 314,56; энергетическая ценность – 2270 ккал. Вариант диеты с механическим и химическим щажением Показания к применению: - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии - острый гастрит - хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения. - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - нарушение функции жевательного аппарата - острый панкреатит в стадии затухающего обострения - выраженное обострение хронического панкреатита - период выздоровления после острых инфекций - после операций (не на внутренних органах). Данная диета заменяет 1б, 4б, 4в, 5п (1 вариант) номерные диеты.

Цель назначения: путем умеренного механического, химического, и термического щажения способствовать ликвидации воспалительного процесса, способствовать репарации, нормализации функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта, снижению их рефлекторной возбудимости.

Общая характеристика диеты: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Исключаются острые закуски, приправы и пряности.

Энергетическая ценность: 2170-2480 ккал. Химический состав: белки – 85-90 г. (из них 40-45 г животные), жиры – 70-80 г. (из них 25-30 г растительные) углеводы – 300-350 г (из них 50-60 – простые) поваренной соли – 6-8 г/сутки свободной жидкости – 1,5-2 л. Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном виде или на пару, протертые и непротертые.

Режим питания: пищу принимают дробно 5-6 раз в сутки.

Температура горячих блюд 60-65 °С, холодных не ниже 15 °С. Рекомендуемые и исключаемые продукта и блюда: 1. Хлебобулочные изделия.

Рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье, сухой бисквит, сухари из пшеничного хлеба. Исключаются: свежей выпечки, хлеб ржаной. 2. Мясо и птица: Рекомендуются: нежирная говядина, курица, индейка (без кожи) в рубленном и протертом виде, отварная или приготовленная на пару, колбаса диетическая, докторская, молочные сосиски.Исключаются: жирные сорта мяса (свинина, баранина), утки, гуси, копчености, консервы, жареные блюда из мяса. 3. Рыба. Рекомендуются: нежирные сорта в виде суфле, кнелей, отварная или приготовленная на пару, иногда можно приготовить кусочком.

Исключается: жирные сорта, соленая, жареная. 4. Яйца. Рекомендуются: всмятку, паровые омлеты, белковые омлеты.Исключаются: яйца сваренные вкрутую, жареные. 5. Молочные продукты: Рекомендуются: молоко в блюдах, молоко цельное по переносимости, творог свежеприготовленный некислый в виде пасты, паровые пудинги, кисломолочные напитки некислые (кислотность по Тернеру не более 90°), ацидофилин, простокваша, кальцинированный творог, неострые мягкие сыры. Исключаются: сливки, сметана в натуральном виде, соленые и острые молочные продукты. 6. Жиры. Рекомендуются: сливочное и растительное масло в блюда.

Исключаются: тугоплавкие жиры, маргарин, кулинарные жиры. 7. Крупы. Рекомендуются: манная, рисовая, овсяная «Геркулес», гречневая, вермишель — полувязкие. Исключаются: рассыпчатые каши, бобовые. 8. Овощи. Рекомендуются: цветная капуста, кабачки, тыква, морковь, картофель в отварном или паровом виде, в виде пюре, пудингов, свежие сладкие помидоры.

Исключаются: белокочанная, квашеная капуста, лук, огур¬цы, щавель, чеснок, шпинат, грибы. 9. Супы. Рекомендуются: слизистые супы из круп, суп-крем из вываренного мяса, вегетарианские с мелко шинко¬ванными овощами, разваренными крупами. Исключаются: на крепких мясных, рыбных бульонах, борщи, окрошка. 10. Соусы и пряности.

Рекомендуются: фруктово-ягодные подливы, бешамель, петрушка, лавровый лист, корица. Исключается: острые, жирные. 11. Плоды и сладости. Рекомендуются: спелые ягоды и фрукты сладких сортов без кожицы и зернышек в виде пюре, компотов, желе, муссов, при переносимости в небольшом количестве в непротертом виде, печеные яблоки без кожицы. Исключаются: виноград, крыжовник, красная смородина, инжир. 12. Напитки.Рекомендуются: чай, отвар шиповника, компот из сухофруктов.

Исключаются: холодные, газированные напитки, квас. Примерное меню диеты с механическим и химическим щажением Завтрак: каша пшенная молочная полувязкая (200) сыр (50) чай (95) Обед: суп вегетарианский со сметаной (500) треска, припущенная с растительным маслом (115) пюре картофельное (170) компот из сухофруктов(200) Полдник: Яблоки печеные (100) Ужин: омлет паровой из двух яиц каша манная молочная (230) кефир нежирный (200) На весь день: хлеб (300). Итого: белков – 96,3; жиров – 70,78; углеводов – 305; энергетическая ценность – 2242 ккал. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая) Показания к применению: - после резекции желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита, - хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов, - глютеновая энтеропатия, целиакия, - хронический панкреатит в стадии ремиссии, - хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек, - сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек, - ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения, - туберкулез легких, - нагноительные процессы, - малокровие различной этиологии, - ожоговая болезнь.

Данная диета должна заменить: 4э, 4аг, 5п (II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-1, R-II номерные диеты.

Цель назначения: способствовать синтезу белка в организме, умеренному химическому щажению органов желудочно-кишечного тракта, почек.

Повысить иммунологическую активность организма, уменьшить явления воспаления, улучшить метаболические процессы в организме, способствовать процессам кроветворения и заживления.Общая характеристика диеты: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы исключаются.

Химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей ограничиваются.Энергоценность рациона: 2080-2690 ккал. Химический состав рациона: белки – 110-120 г (40-45 г – животных белков) жиры – 80-90 г. (30 г растительных) углеводы – 250-350 г (30-40 г простых) поваренная соль – 6-8 г/сутки свободной жидкости – 1,5-2 л. Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченом виде и на пару. Режим питания: принимают пищу дробно 4-6 раз в сутки.

Температура горячих блюд 60-65 °С, холодных не ниже 15 °С. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда: 1. Хлеб и мучные изделия.Рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашний, сухари, хлеб отрубной, хлеб из пшеничного крахмала и соевой муки. При туберкулезе и анемии ржаной хлеб, бисквит, печенье, булочки. Исключаются: пирожные, торты с кремом. 2. Мясо и птица.

Рекомендуется: нежирные сорта говядины, куры, кролик кусочком или в рубленом виде, отварные, тушеные, запеченые. Колбаса докторская, молочные сосиски, блюда из субпродуктов – паштеты. Исключаются: жирные сорта, жареные блюда. 3. Рыба. Рекомендуются: различные сорта рыбы с рациональной кулинарной обработкой. Предпочтение отдавать морской рыбе и морепродуктам. Исключаются: копченая и соленая рыба. 4. Яйца. Рекомендуется: яйца всмятку, омлет.Исключаются: яйца, сваренные вкрутую. 5. Молочные продукты.

Рекомендуются: молоко, кисломолочные свежие продукты, сметана в блюда, творог, лечебный и кальцинированный творог, молочная сыворотка. Блюда, приготовленные из творога (запеканки, пасты и др.). Соевые белковые продукты. 6. Жиры. Рекомендуется: сливочное и растительные масла. Исключаются: тугоплавкие жиры, маргарин, кулинарные жиры. 7. Крупы. Рекомендуются: овсяная, «Геркулес», гречка, рис, манная, вермишель, кукурузная.При глютеновой энтеропатии предпочтителен рис, кукурузная и гречневая крупы.

При сахарном диабете овсяная, «Геркулес», гречневая. Исключаются: горох, фасоль. 8. Овощи. Рекомендуются: картофель, свекла, морковь, цветная капуста, спелые помидоры, огурцы, салат, тыква, кабачки, укроп, петрушка. Лук после удаления эфирных масел.Белокочанная капуста в отварном виде. Исключаются: соленые и маринованные овощи, шпинат, редис, грибы, щавель, чеснок. 9. Супы. Рекомендуются: крупяные, вегетарианские, молочные, фруктовые. Исключаются: на крепких мясных и рыбных бульонах. 10. Плоды и сладости.

Рекомендуются: ягоды и фрукты без кожи и грубых косточек, компоты, кисели и желе из них. Фруктовые и овощные соки. 11. Соусы и пряности. Рекомендуется: молочные соусы, сметанные соусы, петрушка укроп лавровый лист. Исключаются: острые специи и приправы. 12. Напитки. Рекомендуется: компоты, отвар шиповника, компот из сухофруктов, фруктово-овощные соки, чай и кофе с молоком. Исключаются: холодные, кислые, газированные напитки.Примерное меню диеты с повышенным содержанием белка Завтрак: каша манная (200) суфле из отварной рыбы (105) гарнир – пюре картофельное (60) чай (95) Обед: суп овсяный (500) суфле из отварного мяса гарнир – каша пшеничная рассыпчатая (145) компот из сухофруктов (200) Полдник: отвар шиповника (200) Ужин: Крупеник из гречневой крупы с творогом (195) салат овощной из свеклы и яблок с раститель¬ным маслом (130) чай (95) 21 час: кефир (200) На весь день: хлеб ржаной (150) хлеб пшеничный (150) сахар (в блюдах) (50) масло сливочное (в блюдах) (30) масло растительное (в блюдах) (25) Итого: белков – 107,46; жиров – 84,46; углеводов – 336,23; энергетическая ценность – 2534,27 кал. Вариант диеты с пониженным количеством белка Показания к применению: хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функцией почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией.

Данная диета должна заменить 7б, 7а номерные диеты.

Цель назначения: максимальное щажение функции почек, разгрузка, белкового обмена, увеличение диуреза и улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, создание благоприятных условий кровообращения.

Общая характеристика диеты: диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60; 40; или 20 г/день). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски.В диету вводят блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы, из набухающего крахмала.

Блюда готовятся без соли. Рацион обогащается витаминами и минеральными веществами. Энергоценность рациона: 2120-2650 ккал. Химический состав рациона: белки – 20-60 г (15-30 животных) жиры – 80-90 г (20-30 г – растительные) углеводы – 350-400 г (50-100 г простые) блюда готовят без соли свободной жидкости – 0,8-1 л. Кулинарная обработка: блюда готовятся в отварном виде на пару, не протертые, не измельчаются.Режим питания: пищу принимают дробно 4-6 раз в день. Рекомендуемые и исключаемы продукты и блюда: 1. Хлебобулочные изделия: Рекомендуются: хлеб бессолевой, безбелковый, оладьи, блинчики.

Исключаются: хлеб обычной выпечки. 2. Мясо и птица. Рекомендуются: говядина отварная. Исключаются: субпродукты, колбаса, сосиски. 3. Рыба. Исключается. 4. Яйца. Рекомендуются: 0,25 яйца в блюда. 5. Молочные продукты.Рекомендуются: молоко в блюда, кисломолочные продукты ограниченно, творог ограниченно. Исключаются: все другие молочные продукты. 6. Жиры. Рекомендуются: сливочное и растительное масло.

Исключаются: другие жиры. 7. Крупы и макаронные изделия. Рекомендуются: практически все без ограничения в ассортименте. Исключаются: бобовые. 8. Овощи. Рекомендуются: свежие. Исключаются: квашеные, маринованные, соленые, щавель, шпинат, грибы. 9. Супы. Рекомендуются: крупяные, овощные, фруктовые. Исключаются: молочные, на бульонах. 10. Плоды и сладости. Рекомендуются: любые фрукты и ягоды сырые, печеные, мед, варенье.Исключаются: шоколад. 11. Соусы. Рекомендуются: молочный, томатный, овощные и фруктовые подливы.

Исключаются: острые приправы. 12. Напитки. Рекомендуются: некрепкий чай, отвар шиповника, компот из сухофруктов, соки овощные и фруктовые.Примерное меню диеты с пониженным количеством белка 1-й завтрак: омлет белковый (105) суфле из тыквы паровое (205) чай (95) сухарики (35) 2-й завтрак: апельсины (150) Обед: суп рыбный с картофелем (500) каша из крупы «Геркулес» молочная, жидкая (265) винегрет с растительным маслом (130) компот из сухофруктов (200) Ужин: шницель капустный на растительном масле (170) каша из саго на воде (220) булочка (90) кефир (200) Итого: белков – 58,1; жиров – 95, 96; углеводов – 287; энергетическая ценность – 2244 ккал. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) Показания к применению: - различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания - сахарный диабет II типа с ожирением - сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса. Данная диета должна заменить 8, 8а, 8о, 9а, 10с номерные диеты. Цель назначения: предупреждение и устранение избыточного накопления жировой ткани в организме, нормализация белкового, водного, витаминного, жирового и холестеринового обмена, восстановление метаболизма, улучшение состояния кровообращения, уменьшение массы тела. Общая характеристика: диета с умеренным ограничением энергетической ценности, преимущественно за счет жиров и углеводов.

Простые сахара исключаются, животные жиры ограничиваются, поваренная соль (3-5 г/день). В рационе присутствуют растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби) Жидкость ограничивается.

Энергоценность рациона: 1340-1550 ккал. Химический состав: белки – 70-80 г (40 г животного) жиры – 60-70 г (25 г растительного) углеводы 130-150 г (0 г – простых) пища готовится без соли свободной жидкости – 0,8-1,5 л. Кулинарная обработка: пища готовится в отварном виде или на пару. Режим питания: дробный 4-6 раз в день. Рекомендуемые и исключаемые блюда: 1. Хлеб и мучные изделия.

Рекомендуются: ржаной хлеб в небольших количествах.

Исключаются: все другие виды хлебных изделий. 2. Мясо и птица.Рекомендуются: нежирная говядина, птица без кожи. Исключаются: колбасные изделия, субпродукты, копчености. 3. Рыба. Рекомендуются: нежирные сорта рыб, рыбопродукты, нерыбные продукты моря. Исключаются: копченая, соленая, вяленая рыба. 4. Яйца. Рекомендуются: всмятку, омлеты.

Исключаются: жареные яйца. 5. Молочные продукты. Рекомендуются: обезжиренные молочные продукты, творог, неострый сыр, кефир, молоко. Исключаются: сливки, сметана, жирные сыры, йогурты, сладкие творожные сырки. 6. Жиры. Рекомендуются: сливочное и растительные масла ограниченно. Исключаются: другие жиры. 7. Крупы и макаронные изделия. Рекомендуется: гречневая, овсяная ограниченно.Исключаются: все другие крупы и макаронные изделия. 8. Овощи. Рекомендуются: сырые и любого приготовления, особенно полезна капуста.

Картофель сильно ограниченно. Исключаются: маринованные и соленые. 9. Супы. Рекомендуется: 0,5 порции вегетарианские, окрошка, свекольник. 10. Плоды. Рекомендуются: яблоки, груши, сливы, абрикосы, персики, цитрусовые. Исключаются: арбузы, сладкие дыни, виноград, изюм, инжир, финики. 11. Соусы. Рекомендуются: томатный, белый. Исключаются: майонез, острые и жирные соусы. 12. Напитки.Рекомендуются: чай, кофе некрепкий.

Соки овощные отвар шиповника. Исключаются: квас, лимонад, сладкие фруктовые соки. Примерное меню низкокалорийной диеты Завтрак: каша из крупы «Геркулес» (230/5) биточки паровые (105) чай с молоком (200) Обед: суп-пюре из цветной капусты (500) говядина отварная (50) компот из свежих яблок (180) Полдник: отвар шиповника (200) Ужин: салат из свеклы с растительным маслом (130) фрикадельки рыбные отварные (105) чай (95) 21 час: кефир (200) На весь день: хлеб ржаной (100) масло сливочное (в блюдах) (10) масло растительное (в блюдах) (25) Итого: белков – 84,22; жиров – 49,55; углеводов – 130; энергетическая ценность – 1304 кал. Контрольные вопросы По каждой диете ответьте на следующие вопросы: 1. Каковы показания к применению? 2. Какова цель назначения? 3. Какова общая характеристика диеты? 4. Какова кулинарная обработка и режим питания? 5. Каковы рекомендуемые и исключаемые блюда? Тема № 5: Лечебное питание при различных заболеваниях Диетотерапия при болезнях желудка Общие принципы.

В комплексной терапии болезней желудка лечебное питание занимает одно из важнейших мест. Лечебный эффект достигается как за счет непосредственного воздействия механического, термического и химического факторов пищи на функциональное состояние желудка, так и на весь организм, путем влияния на обмен веществ, на нервную и гуморальную регуляцию.

Пищевые продукты по-разному влияют на секреторную функцию желудка.По этому признаку их делят на сильные и слабые возбудители секреции.

Таблица 5 Сильные возбудители желудочной секреции Слабыми стимуляторами желудочной секреции • блюда, содержащие экстрактивные вещества (бульоны, жареное мясо и рыба) • консервы • копчености • крепкие чай и кофе • алкоголь • газированные напитки • сырые овощи • соленья • яйца вкрутую • сливки • жирный творог • вываренное мясо и рыба • слизистые супы • жидкие молочные каши • яйца, сваренные всмятку или омлет • белый вчерашний хлеб У жиров двухфазное действие: сначала они подавляют желудочную секрецию, а затем продукты их окисления усиливают ее. Один и тот же продукт, приготовленный разными способами, может оказывать различное влияние на секрецию желудка.

Например: Сильные стимуляторы – жареное мясо, яйцо вкрутую, суп на мясном бульоне.Слабые стимуляторы – вареное мясо, яйцо всмятку, слизистый суп. Влияние продуктов питания на двигательную функцию желудка, прежде всего, зависит от консистенции пищи. Жидкая и кашицеобразная пища быстро эвакуируется из желудка, а твердая задерживается надолго.

Углеводы быстрее всех эвакуируются в процессе переваривания из желудка, затем белки и дольше всех задерживаются тугоплавкие жиры. Большой объем пищи, вводимый за один прием, способствует механическому раздражению слизистой оболочки желудка. Применение в питании продуктов, богатых соединительной тканью или грубой растительной клетчаткой, холодная и горячая пища раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.При лечении заболеваний желудка в первую очередь используют принцип щажения органа.

При составлении щадящих диет назначают продукты, которые: слабо возбуждают желудочную секрецию; мало раздражают слизистую желудка; быстро покидают желудок. Щажению способствует регулярное частое, дробное питание, которое облегчает условия переваривания и усвоения пищи. При этом пищевые рационы должны быть полноценными.Принцип щажения желудка предусматривает постепенность перехода от одного рациона к другому по мере улучшения состояния органа.

От более щадящих рационов к более нагрузочным. При вялом течении процесса и сниженной функции желудка возможны резкие переходы от щадящих к нагрузочным диетам (так называемые «зигзаги») для оказания стимулирующего воздействия, активизации компенсаторных механизмов психо-эмоционального характера. Под влиянием щадящих диет и рациональной лекарственной терапии обычно исчезают все клинические проявления заболевания.Изменяя химический состав рациона можно воздействовать и на нарушенный обмен веществ, и стимулировать процессы заживления, положительно влиять на нейро-гуморальную регуляцию деятельности желудка.

Противоязвенная диета должна быть полноценной и сбалансированной по химическому составу и энергоценности, содержать оптимальное количество минеральных солей и витаминов. Если в основе заболевания лежит повышенная возбудимость нервной системы, то в рационе следует ограничить количество углеводов до 200 г в сутки.При понижении тонуса желудка необходимо уменьшать объем пищи за один прием, ограничивать пищу богатую соединительной тканью и растительной клетчаткой.

При повышенном тонусе желудка необходим раздельный прием жидкой и плотной пищи, полноценное питание с повышенным количеством витамина С. Острый гастрит Возникновению острого гастрита способствуют частые погрешности в организации питания: прием обильной острой, грубой, горячей и холодной пищи, алкоголя, недоброкачественной пищи. Основная роль лечебного питания заключается в создании благоприятных условий для функционирования пораженного органа, предупреждение перехода острого гастрита в хронический.

Максимальное щажение желудка. Диетотерапия предусматривает дробное 5-6 разовое питание в теплом виде с максимальным механическим, термическим и химическим щажением. В течение первых двух дней заболевания необходим голод и теплое питье (вода, несладкий чай, отвар шиповника). Со 2-3 дня можно употреблять слизистые супы, жидкие каши, суфле мясное и рыбное, кисели, компоты.По мере улучшения состояния больного в диете используют пюре из овощей с мягкой клетчаткой, пудинги, пшеничный подсушенный хлеб, кнели, тефтели, паровые котлеты.

Динамика назначения диет: При обострении – вариант диеты с механическим и химическим щажением.При улучшении состояния – основной вариант стандартной диеты. Хронический гастрит Лечение хронических гастритов проводится с учетом стадии заболевания и дифференцировано в зависимости от состояния секреторной функции желудка (нормальная, повышенная или пониженная секреция). Кроме того, диетотерапия должна учитывать возможные сопутствующие поражения кишечника, печени, поджелудочной железы, состояние других органов и систем.

При хронических гастритах с нормальной и повышенной секрецией желудка диетотерапия направлена на нормализацию функции желудка, ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке.В период обострения лечебное питание строится с учетом максимального механического, термического и химического щажения органа.

По мере исчезновения болезненных симптомов, больного постепенно переводят на более расширенный рацион питания. Обязательна динамика использования диет. При обострении – вариант диеты с механическим и химическим щажением, в стадии ремиссии назначается основной вариант стандартной диеты. Эти диеты вызывают угнетение нервнорефлекторного механизма выработки желудочного сока, оказывают стимулирующее влияние на процессы заживления и восстановления.В диетах несколько ограничивают поваренную соль (до 6-8 г в день). При обострении заболевания пищу дают в теплом, жидком или кашицеобразном виде дробно 5-6 раз в сутки.

В диете должны присутствовать только слабые стимуляторы секреции, достаточное количество витаминов, способствующих репаративным процессам (А, группа В, С). При сопутствующих поражениях печени и желчевыводящих протоков, а также, если в патологический процесс вовлечен кишечник (энтерит, энтероколит) больных переводят на диету с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) – протертый или непротертый вариант.

Если больные плохо переносят молоко из-за лактазной недостаточности или энтерогенной сенсибилизации организма, то его следует исключить из рациона. При хронических гастритах с недостаточной секрецией диетотерапия направлена на стимуляцию выделения желудочного сока, уменьшение воспалительных процессов и повышение компенсаторных возможностей поджелудочной железы и других органов пищеварения.При лечении больных в этом случае следует использовать основной вариант стандартной диеты, которая при необходимом механическом и термическом щажении может стимулировать железистый аппарат желудка.

Достаточное измельчение пищи, дробность питания способствует ее лучшему усвоению и перевариванию.Присутствие химических раздражителей – слабых бульонов, чая, кофе, фруктовых соков, квашенной капусты, кефира, простокваши, фруктов способствует стимуляции секреции желудочного сока. При недостаточной выработке соляной кислоты и ферментов из рациона следует исключать продукты с грубой растительной клетчаткой и соединительной тканью.

Запрещают использовать в питании жирное мясо, копчености, консервы, острое, соленое, перец, изделия из сдобного теста, холодные блюда, мороженое. Следует резко ограничить: цельные сливки и молоко, рассыпчатые каши, халву, виноградный сок, ягоды с зернами (крыжовник, малина, смородина), газированные напитки.Язвенная болезнь Это заболевание всего организма, существенным проявлением которого является дефект слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Одной из причин этого заболевания являются погрешности в еде: употребление острой грубой пищи, нерегулярное питание, еда всухомятку, недостаточное пережевывание пищи. Часто заболеванию предшествует острый гастрит. Лечебное питание при данной патологии является одним из ведущих факторов комплексной терапии.Диетотерапия учитывает стадию заболевания, наличие осложнений, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит, энтероколит). Лечебное питание направлено на щажение слизистой оболочки желудка, заживление язвенного дефекта, механическое, химическое и термическое щажение пораженного органа, уменьшение желудочной секреции, Основа питания при язвенной болезни – молоко и молочные продукты.

Молочные продукты, входящие в состав рационов, уменьшают воспалительные реакции. Жиры молока находятся в эмульгированном состоянии и хорошо усваиваются организмом.Пресное молоко нейтрализует избыток соляной кислоты, снижая рефлекторную возбудимость желудка.

Особенно полезным для больных с язвенной болезнью является свежеприготовленный творог, Кислотность желательна не более 50° по Тернеру. Белки молочных продуктов способствуют стимуляции репаративных процессов. Ценным белковым продуктом являются яйца, всмятку или в виде омлета.Желток яйца содержит большое количество жиров, которые способствуют выделению желчи, т.е. оказывают желчегонное действие, при этом нет застоя желчи в желчном пузыре.

Кроме того, жиры стимулируют процессы репарации, опорожнение кишечника, угнетают желудочную секрецию. В питании больных следует использовать сливочное масло, растительное масло (1/3 рациона всех жиров). Жиры – это источник жирорастворимых витаминов, полиненасыщенных жирных кислот. В диете должно присутствовать достаточное количество животных белков. Лучше в виде вываренного мяса, рыбы. Экстрактивные вещества раздражают, желудок, усиливают желудочную секрецию.В диете следует использовать присутствовать легко перевариваемые продукты, не вызывающие раздражение пораженного органа.

Предпочтительно частое, дробное питание небольшими порциями. Жидкая и протертая пища нормализует двигательную и секреторную активность желудка. Пищу либо отваривают, либо готовят на пару. Жареную продукцию употреблять нельзя. Овощи и фрукты с грубой клетчаткой, жилистое мясо, горячие и холодные блюда, острые, соленые исключают из рациона.При язвенной болезни в питании можно использовать простые и сложные углеводы (хлеб, крупы, овощи и фрукты с мягкой клетчаткой). При явлениях «раздраженного желудка» с симптомами изжоги, кислой отрыжки, дискинезии кишечника необходимо ограничивать углеводы до 200 г. Снижению возбудимости нервной системы способствует однообразное питание.

Необходимо помнить, что поваренная соль стимулирует образование соляной кислоты, тем самым повышает возбудимость ЦНС. В рационе NаС1 несколько ограничивают. В питании должны присутствовать в достаточном количестве витамины: А (ретинол) – он способствует процессам заживления и эпителизации, В, (тиамин) – нормализует желудочную секрецию, способствует опорожнению желудка.

При стенозе привратника увеличивают интервал между приемами пищи и уменьшают объем пищи на один прием.При рвотах и обезвоживании увеличивают количество жидкости и соли. Дают достаточное количество соков, отдельно от плотной пищи. При обострении заболевания диетотерапию назначают с варианта диеты с механическим и химическим щажением, протертого, затем по мере улучшения состояния переходят на непротертый вариант этой же диеты.

При переходе заболевания в стадию ремиссии необходимо использовать основной вариант стандартной диеты.При осложнении в виде профузного кровотечения обязателен голод 1-2 дня, а затем разрешается прием жидкой холодной пищи до 200 мл в сутки (сливки, кисель, желе, молоко). Затем добавляют сливочное масло, слизистые супы, сметану и переводят больного на диету при язвенном кровотечении.

При небольших кровотечениях с первого дня использовать полноценное питание. Пища дается в жидком и протертом виде до 2000 ккал в первый день. Разрешено: слизистые и протертые супы, сливочное масло, молоко, сливки, протертые манная и рисовая каши, яйца всмятку, мясное и рыбное пюре и суфле, кисели, чай. Затем диета с механическим и химическим щажением, протертый вариант.Такое интенсивное питание предупреждает разрушение образовавшегося тромба, предупреждает развитие анемии, оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние больного, нормализует функцию кишечника.

Для борьбы с анемией в рацион необходимо вводить достаточное количество железа, меди, цианкобаламина (печень, мясо, соки, ягоды, овощи). Целесообразно использование противоанемического и белкового энпитов, сухой белковой смеси.При эзофагитах запрещается обильная еда на ночь. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Пищу необходимо принимать стоя. Нельзя употреблять свободную жидкость между приемами пищи. После еды нельзя ложиться в течение одного часа. Диетотерапию проводят при помощи варианта диеты с механическим и химическим щажением.

Контрольные вопросы 1. Какие продукты являются сильными и слабыми возбудителями секреции? 2. Каково влияние консистенции пищи и ее химического состава на процессы переваривания, усвоения? 3. В чем суть принципа щажения? 4. Какова диетотерапия при остром гастрите? 5. Какова диетотерапия при хроническом гастрите? 6. Какие продукты питания используют при диетотерапии язвенной болезни? 7. Какие продукты питания используют при язвенном кровотечении? Тема № 6: Диетотерапия при заболеваниях кишечника Общие принципы.

Одним из основных принципов лечебного питания при заболеваниях кишечника является принцип щажения желудочно-кишечного тракта. При построении диетических рационов обязательно учитываются клинические проявления, стадия заболевания, индивидуальная переносимость пищевых продуктов.По способу воздействия на кишечник продукты делятся на способствующие опорожнению и задерживающие опорожнение кишечника.

Усилению бродильных процессов и вздутию кишечника способствует углеводное питание. Продукты, способствующие опорожнению кишечника, используют в тех случаях, когда ведущим симптомом болезни является запор.К ним относят продукты богатые соединительной тканью – кожица рыб и птицы, жилистое мясо, продукты, богатые растительной клетчаткой – овощи, фрукты, ягоды, хлеб с отрубями и из муки низких сортов, продукты содержащие большое количество органических кислот – сыворотка, кефир, простокваша, квас, жиры и продукты, содержащие жир в большом количестве – растительные масла, жирные молочные продукты, жирное мясо и рыба, сладкие продукты – сахар, мед, варенье, соленые продукты – сельдь, икра, соленые минеральные воды, газированные напитки, холодные блюда и напитки, соки с большим содержанием пектиновых веществ.

Продукты способствующие задержке опорожнения кишечника: крепкий чай, продукты, содержащие большое количество танина, слизистые супы, кисели, хлеб из муки высших сортов муки, горячие блюда и жидкости.

В связи с тем, что усвоение всех питательных веществ в основном происходит в тонком кишечнике, то клинические проявления болезни появляются достаточно быстро и зависят от пораженных отделов кишечника.Значительные участки поражения тонкого кишечника ведут к эндогенной алиментарной недостаточности, «синдрому мальабсорбции» Ведущим симптомом поражения тонкого кишечника, как правило, являются поносы.

Толстый кишечник играет менее значительную роль в усвоении питательных веществ. При некоторых врожденных или приобретенных заболеваниях (энзимопатиях) наблюдается непереносимость некоторых пищевых продуктов. Например, при недостаточной выработке фермента лактазы возможна непереносимость пресного молока, в котором содержится лактоза.При отсутствии или недостаточной выработке фермента, расщепляющего клейковину (глютен) злаковых развивается энтеропатия, так как нерасщепленные продукты оказывают токсическое воздействие на слизистую кишечника.

В зависимости от периода, тяжести и характера заболевания при лечении кишечника используют основной вариант стандартной диеты, вариант с диеты с механическим и химическим щажением, вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая). Острые энтероколиты Эти состояния чаще всего возникают в результате алиментарных погрешностей.С пищей в желудочно-кишечный тракт могут проникать микроорганизмы, возбудители различных инфекционных заболеваний и их токсины, ядовитые вещества небактериальной природы, химические яды. Они вызывают острый энтероколит.

Эти заболевания могут возникать на фоне переедания, употребления алкоголя и пряностей, несовместимых пищевых продуктов.У больных, как правило, возникает понос, рвота. Из кишечника всасываются токсические вещества и ведут к общей интоксикации, слабости, головной боли, болям в животе, происходит нарушение всасывательной и двигательной функции кишечника, нарушение выработки ферментов.

Диетотерапия должна способствовать нормализации функций и уменьшению воспалительных реакций, коррекции обменных нарушений. При заболевании необходимо использовать все виды щажения желудочно-кишечного тракта. Начинают лечение с нескольких голодных дней, но при этом больному дают обильное питье (вода, чай без сахара с лимоном). Это нормализует водный обмен и способствует выведению токсинов из организма.Нормализации стула способствует отвар черники, груш, айвы, гранат, содержащие танин.

Постепенно со 2-3 дня диету расширяют за счет индифферентных продуктов. По мере улучшения состояния пациента переводят на протертый вариант диеты с механическим и химическим щажением. При ликвидации острых симптомов заболевания и воспаления, восстановления функциональной активности кишечника переходят на протертый вариант диеты, а затем на основной вариант стандартной диеты.Сроки перехода определяет лечащий врач на основе объективных данных о состоянии здоровья пациенты.

Хронический энтероколит Может развиваться под действием тех же факторов, которые вызывают острый энтероколит. К хроническому энтериту могут привести гастриты с пониженной секрецией, панкреатиты, резекция желудка, язвенная болезнь, сердечная недостаточность из-за длительного венозного застоя в кишечнике. При данной патологии страдают все функции кишечника: способность к перевариванию и всасыванию пищи, двигательная активность.Это ведет к эндогенной алиментарной недостаточности, интоксикации организма продуктами неполного расщепления пищи, продуктами гниения и брожения, к изменению нормальной микрофлоры кишечника и дисбактериозу.

Понятия дисбактериоза в современном классификаторе медицинских диагнозов нет, но под этим состоянием понимается качественное и количественное изменение нормальной кишечной микрофлоры. При дисбактериозе наблюдается увеличение числа микроорганизмов в норме отсутствующих или встречающихся в кишечнике в незначительном количестве.

Основными представителями нормальной микрофлоры кишечника являются бифидобактерии, бактериоиды, молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки. Эта микрофлора называется облигатной и у здоровых людей постоянна. В кишечнике человека могут встречаться и возбудители инфекционных заболеваний в случае бактерионосительства, а также случайные микроорганизмы. Большую роль в формировании нормальной кишечной микрофлоры играет питание новорожденного.Раннее прикладывание к груди и длительное кормление материнским молоком способствует развитию нормальной микрофлоры в кишечнике ребенка, препятствующее развитию дисбактериоза.

Лечебное питание при хроническом энтерите направлено на уменьшение процессов воспаления, нормализацию нарушенных функций кишечника, на улучшение процессов регенерации. Основными принципами лечебного питания остаются принципы щажения и относительного покоя.Лечебное питание зависит от периода, тяжести заболевания, особенностей течения, сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости продуктов.

Положительный эффект в лечении дает разгрузка в виде рисовых отваров, отвара шиповника, черничного киселя на 1-2 дня, а также яблочная диета (1,5 кг зрелых тертых яблок без кожуры в день на 5-6 приемов). Пектин, содержащийся в яблоках способен абсорбировать на себе токсины, улучшая состояние больного.Затем используется диета с механическим и химическим щажением протертый вариант с достаточным количеством легкоусвояемого белка, способствующего процессам репарации и регене¬рации, необходимого для синтеза ферментов и гормонов.

В рационе должно быть достаточно витаминов из-за снижения их всасывания в тонком кишечнике. В диете запрещаются продукты, усиливающие перистальтику кишечника, способствующие опорожнению кишок (овощи и фрукты в сыром виде, молоко в чистом виде, пряности, ржаной хлеб, сдоба, острое, соленое, холодное). Пища готовится на пару, протирается.По мере улучшения состояния переходят на непротертый вариант, а затем на основной вариант стандартной диеты.

Если отмечается непереносимость глютена (клейковины) белка злаковых культур, развивается «целиакия взрослых», глютеновая энтеропатия.Продукты неполного расщепления глютена всасываясь оказывают токсическое действие на слизистую кишечника, при этом страдает всасывание и переваривание белков, жиров и углеводов. В этом случае назначается диета с повышенным содержанием белка (высокобелковая). В диете исключают злаки (рожь, пшеница, овес, овсяная крупа, «Геркулес», толокно, ячмень) и все продукты их содержащие.

Диету обогащают белками, витаминами, дают достаточное количество овощей, фруктов. Глютен отсутствует в сое, рисе, кукурузе. Овощи в рационе должны быть с нежной клетчаткой; цветная капуста, тыква, кабачки, картофель, морковь. Так как грубая клетчатка раздражает кишечник, стимулирует двигательную и секреторную активность органов пищеварения, ухудшая состояние больного.В случаях, если у больного хронический энтерит с наличием выраженного функционального нарушения пищеварительных органов: печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, пониженное питание, то в диетотерапии следует также использовать вариант диеты с повышенным количеством белка.

Диета способствует улучшению регенераторных процессов, устранению метаболических нарушений в организме, возникающих из-за эндогенной недостаточности питательных веществ. При нарушении всасывательной способности может развиваться гипопротеннемия, гиповитаминоз.Повышенное количество белка данного рациона нивелирует это состояние.

При неспецифическом язвенном колите следует использовать вариант диеты с повышенным количеством белка. При данной патологии у больных из-за кровопотерь, экссудативных потерь белка с калом, язвенных дефектов кишечника развиваются анемия, нарушение водного и солевого обмена, появляются аллергические проявления.Поэтому диета с уменьшенным количеством углеводов и повышенным количеством белков будут способствовать снижению аллергических реакций, нормализации белкового обмена, заживлению язвенных дефектов.

Рацион диет обогащают солями кальция и фосфора. Соли кальция оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. При развитии анемии в диете должны присутствовать продукты, богатые железом. Хроническими заболеваниями кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами страдает большая группа людей.Причиной запоров является нарушение двигательной функции толстого кишечника.

Этому заболеванию способствуют погрешности в еде, причиной запоров могут стать заболевания близлежащих органов. Имеют значение заболевания нервной и эндокринной систем, недостаточная двигательная активность. Для больных колитами и энтероколитами при задержках опорожнения кишечника после прекращения поносов назначают основной вариант стандартной диеты.Эффективность диеты обусловлена применением группы продуктов, способствующих опорожнению кишечника, которые следует употреблять с осторожностью и дифференцированию, с учетом индивидуальной переносимости и в записи мости от причин запора.

Продукты, содержащие или образующие углекислоту, способствуют химическому и механическому раздражению кишечника. Продукты, богатые растительной клетчаткой и соединительной тканью способствуют возбуждению двигательной активности кишечника за счет большого количества непереваренных остатков пищи. Эти продукты используют при гипомоторной дискинезии.Сахаристые вещества привлекают жидкость в кишечник, разжижают стул и способствуют развитию кислого брожения.

Органические кислоты возбуждают секрецию и перистальтику кишечника. Жиры разжижают стул. Продукты богатые поваренной солью способствуют разжижению стула. Холодные пищевые продукты раздражают терморецепторы и способствуют двигательной активности кишечника.Контрольные вопросы 1. Какие продукты способствуют опорожнению кишечника? 2. Какие продукты задерживают опорожнение кишечника? 3. Какова диетотерапия острых энтероколитов? 4. Какова диетотерапия хронических энтеритов? 5. Какой должна быть нормальная микрофлора кишечника, ее основные функции и факторы, оказывающие влияние на нее? 6. Что такое энзимопатия? Какие ее виды Вы знаете, какова тактика диетотерапии при данной патологии? 7. Какова диетотерапия при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами? Тема № 7: Диетотерапия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей Общие принципы.

Лечебное питание при заболеваниях печени и желчевыводящих путей основано на единых принципах из-за их тесной анатомической и функциональной связи. Роль печени в системе пищеварения и обмена веществ трудно переоценить.

В печени синтезируется белок, образуются многочисленные белковые комплексы, происходит расщепление и преобразование аминокислот, синтезируется мочевина.Печень осуществляет дезинтоксикационную функцию (расщепляет ядовитые вещества, переводит их в другие, менее токсичные вещества). Печеночные клетки синтезируют желчь, которая активирует липазу поджелудочной железы, регулирует моторную и секреторную деятельность кишечника, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов, холестерина из кишечника.

Процесс образования желчи непрерывен, а желчевыделение в просвет кишечника, как правило, связано с приемом пищи. Тесная структурная взаимосвязь при заболеваниях печени приводит и к патологии желчевыводящих путей.Диетотерапия основана на принципах щажения и улучшения функций печени желчевыводящей системы.

При помощи лечебного питания стремятся стимулировать выделение желчи, препятствовать возможной жировой инфильтрации печени, корректировать обменные нарушения. Диета должна быть достаточной по энергоценности, способствовать процессам регенерации и повышать дезинтоксикационные возможности печени.Низкая энергоценность рациона ведет к жировой инфильтрации печени, снижению активности гепатоцитов и их гибели, развитию соединительной ткани в паренхиме печени.

В диетическом рационе должно быть достаточное количество белка. Это способствует регенерации печеночных клеток и их функциональной активности. Белок необходим для синтеза гормонов, ферментов.Количество белка должно соответствовать физиологическим нормам в среднем 90 г, причем 1/2 суточной его нормы должно приходиться на белки животного происхождения (мясо, рыба, птица, яичный белок, молочные продукты). Животные продукты богаты метионином, холином, лецитином, т.е. липотропными веществами, которые предотвращают жировую инфильтрацию печени.

Однако в случае тяжелой гепатобилиарной недостаточности, белок ограничивают до 20-30 г. Это связано с нарушением возможности печени обезвреживать аммиак. В норме аммиак обезвреживается, превращаясь в мочевину.При гепатите, компенсированных циррозах, когда сохранена способность обезвреживать аммиак путем синтеза мочевины, белок в диете увеличивают до 120 г в сутки. Содержание жиров в диете должно соответствовать физиологическим потребностям (70-80 г). Жиры должны быть представлены в основном жирами растительного происхождения, т.к. они не содержат холестерина, богаты полиненасыщенньми жирными кислотами (ПНЖК) и обладают липотропными свойствами.

Растительные масла стимулируют желчеотделение.Из животных жиров предпочтение следует отдавать сливочному маслу, жиры которого находятся в частично эмульгированном состоянии, лучше усваиваются и перевариваются. Сливочное масло содержит олеиновую кислоту и является источником ретинола.

Жиры, находящиеся в рационе, способствуют усвоению жирорастворимых витаминов. Ограничивают количество жиров в диете и исключают растительные жиры в тех случаях, когда необходимо уменьшить желчеотделение. При тяжелой печеночной недостаточности жиры исключают из рациона. Углеводный компонент диеты должен соответствовать физиологической норме (330 г) и энергетическим затратам больного.Углеводы поддерживают оптимальное содержание гликогена в печени, который повышает функциональную активность печени и препятствует жировой инфильтрации гепатоцитов.

В диете должно быть достаточно легкоусвояемых углеводов (мед, кисели, фруктовые и ягодные соки), которые способствуют образованию гликогена. Однако, следует помнить, что избыток моно- и дисахаров способствует застою желчи. В рационах должна присутствовать клетчатка, стимулирующая желчеотделение и опорожнение кишечника. Пищевые волокна связывают желчные кислоты и увеличивают их секрецию с калом.Особо высокой связывающей способностью обладают фрукты (яблоки, груши), овощи (морковь, цветная капуста, пастернак, зеленый горошек, картофель), пшеничные отруби.

Пищевые волокна этих продуктов предотвращают запоры. В печени в норме происходит активный обмен витаминов, который в значительной степени снижается при различных заболеваниях. Поэтому целесообразно создавать избыточный запас витаминов в организме, обогащая ими рационы.Ретинол (витамин А) – способствует накоплению гликогена и участвует в его синтезе, препятствует образованию, желчных камней и способствует восстановлению эпителия желчных протоков.

Филохиноны (витамин К) – способствует синтезу факторов свертывания крови (тромбин, протромбин и др.) Аскорбиновая кислота (витамин С) – активизирует ферменты, обладает дезинтоксикационными свойствами, стимулирует желчеотделение, повышает защитные силы организма. Рибофлавин (витамин В2) – способствует синтезу белков, нормализует показатели азотистого обмена.Пирндоксин (витамин В6) – участвует в обмене аминокислот, усиливает желчеотделение, синтез желчных кислот.

Усиливает процессы регенерации. Цианкобаламин (витамин В12) – активизирует регенераторные процессы в печени, стимулирует желчеотделение, способствует образованию метионина, который является липотропным фактором. Улучшает дезинтоксикационные возможности печени. Диету обогащают калием, магнием, фосфором, кальцием. Блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются.Эти принципы диетотерапии находят свое отражение в основном варианте стандартной диеты.

Острый гепатит Заболевание инфекционной или токсикоаллергической природы. На фоне тяжелой интоксикации поражается паренхима печени, функции печени практически все нарушаются, ухудшается обмен веществ. Диетотерапия способствует щажению печени, восстановлению ее функций, коррекции обменных нарушений, стимуляции процессов восстановления и репарации, препятствует жировой инфильтрации печени.В диете повышается количество белка до 120 г. Белки должны обладать липотропными свойствами (рыба, творог, мясо). Количество жиров должно соответствовать физиологическим потребностям организма в данный период заболевания (80-90 г), 1/3 которых растительного происхождения и оказывает выраженное липотропное действие.

Животные жиры в основном должны быть представлены сливочным маслом.Рацион содержит достаточное количество углеводов (250-350 г). Это повышает защитные свойства печени и препятствует ее жировой инфильтрации. В диете присутствует повышенное количество витаминов, которые способствуют процессам регенерации, заживления, восстановления функции.

С целью дезинтоксикации дается достаточно высокое количество жидкости 2 л в день, которая вымывает накапливающиеся шлаки. Ограничиваются химические и механические раздражители желудочно-кишечного тракта. Блюда готовят на пару, отваривают, запекают, тушат.Энергоценность рациона 2690 ккал. Этим требованиям соответствует вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета). При улучшении состояния больного переводят на основной вариант стандартной диеты.

Хронический гепатит Заболевание развивается как следствие острого гепатита. Несмотря на удовлетворительное состояние, больные нуждаются в лечебном питании. Диетотерапия направлена на щажение печени, уменьшение деструктивных изменений.В диете ограничивают азотистые экстрактивные вещества и продукты богатые эфирными маслами, соль. Исключаются жареные продукты, щавелевая кислота, острые приправы, копчености.

Необходимо питаться дробно 5-6 раз в сутки, избегать еды на ночь. Нельзя использовать в питании холодные напитки, мороженое, кислые продукты, так как они могут вызвать спазмы желчных путей, привратника, сфинктера Одди. Этим требованиям соответствует основной вариант стандартной диеты. При сопутствующих поражениях желудка и кишечника следует использовать вариант с повышенным количеством белка (высокобелковую диету). При выраженной инфильтрации печени в диете широко используют продукты липотропной направленности: гречневая и овсяная крупы, мясо, рыба, творог, растительное масло.

При запорах показан чернослив, свекла отварная с маслом, свежий кефир и простокваша. Цирроз печени Заболевание характеризуется деструкцией паренхимы печени, разрастанием соединительной ткани, изменением структуры и функций печени. Часто это заболевание является неблагоприятным исходом гепатитов.Лечебное питание способствует повышению регенераторной способности, предупреждает прогрессирование заболевания, повышает защитные силы организма, способствует коррекции обменных нарушений.

Диетотерапия зависит от функциональных способностей печени (компенсированный или декомпенсированный цирроз), наличия осложнений.При компенсированных циррозах (сохранена способность обезвреживания аммиака путем синтеза мочевины) – назначается вариант с повышенным количеством белка (высокобелковая). Лучше использовать белок молочных продуктов, говядины, рыбы, яиц. Обязательно употреблять продукты липотропного действия: гречневая и овсяная крупы, соевые продукты и др. При декомпенсированных циррозах печени (нарушено обезвреживание аммиака, особенно в прекоматозном состоянии) назначается вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) – 20-30 г в сутки.

По мере выхода из комы следует вводить легкоусвояемые углеводы, витамины. По мере улучшения состояния протертые супы, яблоко, творог.При развитии печеночной комы белок практически полностью исключают из питания.

После выхода из комы его вводят постепенно. Жиров в рационе 80-90 г, углеводов 350-400 г, причем много (50-100 г) простых углеводов. Энергоемкость рациона 2120-2650 ккал. Рацион необходимо обогащать витаминами и минеральными веществами. Соли калия содержатся в изюме, кураге, черносливе, инжире, картофеле. При приеме ряда мочегонных препаратов калий выводится из организма.При использовании кортикостероидных гормонов с целью профилактики остеопороза нужны соли кальция (молочные продукты). При развитии асцита желательно раз в неделю проводить творожные и фруктовые разгрузочные дни. Воспалительные поражения желчного пузыря и желчных путей Прежде всего, это острые и хронические холециститы.

Возникновению заболеваний способствуют алиментарные погрешности, беременность, недостаточная физическая активность. Это ведет к застою желчи и нарушению ее оттока.Питание направлено на стимуляцию желчеотделения, уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и в желчных путях, предупреждение образование камней, нормализацию процессов репарации.

Диетотерапия зависит от стадии болезни, сопутствующих заболеваний. При остром холецистите или обострении хронического холецистита диетотерапию начинают с варианта диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета). Исключаются химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Ограничивается поваренная соль до 6 г, т.к. она пролонгирует воспалительные процессы.По мере улучшения состояния больного его переводят на основной вариант стандартной диеты.

В диете должны присутствовать творог, сыр, так как соли кальция способствуют сдвигу реакции желчи в щелочную сторону, тем самым препятствуют выпадению холестерина в осадок, что предупреждает камнеобразование.Введение в рацион продуктов, богатых липотропными веществами препятствует жировой инфильтрации печени. Жиры в рационе представлены почти наполовину растительными маслами, которые препятствуют застою желчи, способствуют желчеотделению и оказывают липотропный эффект.

Животные жиры, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами, ограничивают. Жареные блюда и продукты исключают, так как образующиеся при жарении акролеины усиливают боль, раздражают паренхиму печени. В рационе присутствует достаточное количество овощей и фруктов. Овощные салаты с растительным маслом незаменимы при гипомоторной дискинезии. Клетчатка стимулирует желчеотделение.При избыточной массе тела необходимы творожные, фруктовые или овощные разгрузочные дни 1 раз в неделю.

При наклонности к запорам можно употреблять свеклу с растительным маслом, чернослив, кисломолочные продукты. Минеральные воды, например, «Ессентуки-17», «Трускавецкая» стимулируют желчеотделение. Витамин А, находящийся в овощах и других продуктах, стимулирует процессы репарации и препятствует камнеобразованию. Желчно-каменная болезнь Болезнь характеризуется наличием камней в желчных путях и желчном пузыре.Основой желчных камней является холестерин, поэтому диетотерапия направлена на борьбу с избыточной массой тела, гиперхолестеринемией.

В диете желательно использовать продукты, препятствующие камнеобразованию. Диету следует обогащать солями магния, которые способствуют выведения холестерина. Избыток холестерина выводят пищевые волокна. В пище должны присутствовать овощи и фрукты, отруби, пшеничная, гречневая, пшенная крупы, молочные продукты, фруктовые соки и отвар шиповника.Снижению концентрации желчи способствует употребление достаточного количества жидкости (до 2 л в день). Щелочные минеральные воды («Боржоми» и др.), растительная пища ощелачивает желчь.

Для комплексной терапии данной патологии используют основной вариант стандартной диеты. Контрольные вопросы 1. Какова роль печени в системе пищеварения и обмена веществ? 2. Какие продукты и блюда используются в диетотерапии заболеваний печени и почему? 3. Какова роль витаминов в диетотерапии заболеваний этой группы? 4. Какова диетотерапия острого и хронического гепатита? 5. Есть ли разница в диетотерапии компенсированных и декомпенсированных циррозов? 6. Как выглядит диетотерапия воспалительных заболеваний желчного пузыря, желчнокаменной болезни? Тема № 8: Диетотерапия при болезнях поджелудочной железы Общие принципы.

Поджелудочной железе принадлежит ведущая роль в процессах пищеварения и обмена веществ, так как в ней происходит выработка основных пищеварительных ферментов и гормонов, регулирующих обмен веществ.Физиологическим возбудителем секреции ферментов поджелудочной железы является соляная кислота, поэтому продукты, способствующие желудочной секреции, автоматически стимулируют и активность поджелудочной железы по выработке пищеварительных ферментов.

Этому же способствуют и растительные масла. Нарушение функций поджелудочной железы приводит к изменениям в системе пищеварения и обменным нарушениям. Острый панкреатит Это воспалительное заболевание.Алиментарные погрешности могут способствовать развитию заболевания: алкоголь, острая, жареная и соленая пища, очень обильная еда. Развитию заболевания могут способствовать также воспалительные заболевания желудка, кишечника, печени и желчевыводящей системы, инфекционные заболевания, аллергия, интоксикации.

При возникновении заболевания из поврежденных клеток поджелудочной железы освобождается тканевой фермент цитокиназа. Она активизирует трипсиноген, превращая его в трипсин, который вызывает самопереваривание поджелудочной железы.В организме появляются признаки интоксикации активными ферментами поджелудочной железы и продуктами ее распада.

Если возникает обтурация протока поджелудочной железы и ферменты не могут попасть в 12-перстную кишку за счет высокого давления в органе, появляются разрывы, разрушения паренхимы, что сопровождается очень сильной болью.Лечебное питание направлено на создание максимального щажения пораженного органа, его физиологический покой, уменьшение секреции, коррекцию обменных нарушений. В первые 2-4 дня болезни – голод и щелочное питье без газа («Боржоми», «Ессентуки 4», «Смирновская»), в небольших количествах.

Щелочное питье подавляет желудочную секрецию, а, следовательно, и панкреатическую. Диетотерапия направлена на уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря и должна способствовать всем видам щажения (механическое, термическое, химическое) поджелудочной железы.Рацион обогащают солями калия и кальция, которые способствуют десенсибилизации и уменьшают проницаемость сосудистых стенок.

Количество соли в рационе ограничивают – это ведет к уменьшению образования соляной кислоты, уменьшает отек поджелудочной железы. Рацион обогащают витаминами А, С, В, которые стимулируют процессы заживления и повышают защитные силы организма, питание должно быть частым, 5-6 раз в сутки небольшими порциями. Исключаются все вещества, стимулирующие выделение пищеварительных соков (экстрактивные вещества, эфирные масла). Пища готовится на пару или отваривается.Исключают все продукты, способные вызвать вздутие кишечника.

В период обострения после голода применяют вариант диеты с механическим и химическим щажением в протертом виде, по мере улучшения состояния больного его переводят на непротертый вариант этой диеты. В рационе следует использовать слизистые супы, кисели, жидкие каши, мясное и рыбное суфле, лечебный творог, отвар шиповника.По мере улучшения состояния добавляют белковый паровой омлет, картофельно-морковное пюре, овощи с мягкой клетчаткой (цветная капуста, кабачки), печеные яблоки без кожицы, паровые котлеты и кнели.

Сливочное масло добавляют только в блюда. Хронический панкреатит Чаще всего возникает как следствие перенесенного ранее острого панкреатита. На фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хронический панкреатит встречается и развивается достаточно часто. Алиментарные погрешности способствуют этому заболеванию.При нарушении оттока ферментов из поджелудочной железы или же при забросе в проток поджелудочной железы содержимого 12-перстной кишки возможно развитие процесса самопереваривания поджелудочной железы.

Нарушение функций поджелудочной железы ведет к обменным нарушениям в организме, нарушению переваривания и всасывания, к возникновению поносов, анемии, нарушению трофики. Лечебное питание основано на принципах щажения поджелудочной железы и всех органов пищеварения из-за тесной анатомической и функциональной связи.Исключаются все стимуляторы секреторной активности желудочной и поджелудочной секреции: ржаной хлеб, кофе, бульоны, сырые овощи, соки, сдоба, газированные напитки, холодные блюда, продукты, богатые грубой растительной клетчаткой.

Диетотерапию заболевания при выраженном обострении после голода начинают с диеты с механическим и химическим щажением протертого варианта, по мере улучшения состояния переходят на непротертый вариант, а в состоянии ремиссии переходят на диету с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) непротертый вариант.Дефицит белка в рационе может способствовать развитию хронического панкреатита.

Белок стимулирует процессы репарации поджелудочной железы, предотвращает жировую инфильтрацию печени. Половина белков должна быть животного происхождения. Количество жиров стоит равномерно распределять по приемам пищи. Предпочтение отдавать сливочному маслу и растительным маслам, и только в блюда. Рацион необходимо обогащать солями кальция (противовоспалительное действие) и витаминами.При отсутствии поносов в питании можно использовать сырые овощи с мягкой клетчаткой, предварительно натерев их на терке.

Контрольные вопросы 1. Каков механизм развития панкреатитов? 2. Каковы основные принципы диетотерапии острых панкреатитов и обострения хронических? 3. Какие продукты питания можно использовать при диетотерапии, хронических панкреатитов в стадии ремиссии? 4. Как здоровый образ жизни может предотвратить появления панкреатита? Тема № 9: Лечебное питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Общие принципы.Лечебное питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы должно способствовать максимальной разгрузке сердечно-сосудистой системы, щажению органов пищеварения и почек, коррекции возникающих метаболических нарушений, увеличению диуреза, усилению действия на организм лекарственных средств, защите организма от побочного влияния мочегонных препаратов.

Необходимо учитывать стадию заболевания, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.При заболеваниях сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, хронической недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклерозе венечных артерий сердца, мозговых и периферических сосудов, назначается основной вариант стандартной диеты.

Атеросклероз Это хронически протекающее обменно-сосудистое заболевание с нарушением обмена жиров в организме и отложением на стенках сосудов холестерина.Развитию заболевания способствуют нервные перегрузки, избыточное питание с большим содержанием в пище жиров и холестерина, недостаточное выведение из организма или усиленный эндогенный синтез холестерина, наследственная предрасположенность, возраст.

Усиленному синтезу холестерина способствует углево¬дистое питание, большое количество тугоплавких жиров в рационе, содержащих насыщенные жирные кислоты, высокая энергоемкость рациона. Холестерин не только синтезируется в организм человека в печени, коже, тонком кишечнике, но и поступает с продуктами питания.Чем больше поступает холестерина с пищей, тем меньше его вырабатывается в организме.

Выводится холестерин из организма в виде желчных кислот, но при запорах и различных нарушениях желчевыделения этот процесс замедляется. Низкохолестериновые диеты способствуют снижению уровня холестерина в крови. При атеросклерозе страдает эндокринная регуляция обмена веществ, понижается функция поджелудочной железы.Стимулирует ее активность йод, и продукты его содержащие. Йод повышает липолитическую активность крови, стимулирует распад холестерина, усиливает секрецию гепарина, улучшая показатели свертываемости крови.

В диете должно быть физиологическое количество белка, жира и углеводов. Следует отдавать предпочтение жирам, богатым полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, жир рыб), которые способствуют снижению уровня липидов в крови. Жиры животного происхождения, богатые насыщенными жирными кислотами, увеличивают уровень липидов в крови.Необходимо избегать продуктов со скрытыми жирами.

Например, колбасные изделия. Употреблять в пищу нежирную говядину, курицу без кожи (в ней много жиров и соединительных волокон) Растительные масла (кукурузное, подсолнечное) обладают выраженным желчегонным действием, стимулируют выведение холестерина из организма. Полиненасыщенные жирные кислоты усиливают перистальтику кишечника и распад холестерина, усиливают липотропное действие холина.Растительные масла содержат витамин Е, который способствует уменьшению гиперхолистеринемии.

В диете лучше использовать нерафинированные масла, так как в них присутствует лецитин. Лецитин предотвращает отложение холестерина на стенках сосудов, удерживая его в кровяном русле во взвешенном состоянии. Не следует в питании употреблять маргарины, так как в них содержатся вещества (трансизомеры жирных кислот), способствующие увеличению уровня сывороточного холестерина.Кроме того, при ежедневном употреблении 40 г маргарина, практически в 2 раза увеличивается риск инфаркта миокарда.

Следует помнить, что простые углеводы быстро превращаются в холестерин, поэтому в рационе вместо сахара должны присутствовать овощи, несладкие фрукты. Пектин, находящийся в них, задерживает всасывание и способствует выведению холестерина. Клетчатка овощей и фруктов, оказывая послабляющее действие на кишечник, выводит холестерин.В рационе должно присутствовать достаточное количество продуктов, обладающих липотропными свойствами (творог, рыба, овсяная, гречневая крупы, бобовые и др.), так как они способствуют синтезу лецитина.

Липотропные вещества обеспечивают нормальную работу печени, препятствуя ее жировой инфильтрации. Следует помнить, что липотропным эффектом обладают: медь, марганец, кобальт. Эти вещества улучшают липидный обмен. В рационе должны быть рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря, так как в них содержится легкоусвояемый белок, содержащий незаменимые аминокислоты и ПНЖК, обладающие антисклеротическим действием.Некоторые жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, снижают не только уровень триглицеридов и холестерина в крови, но и уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Пищу следует готовить с небольшим количеством соли (6 г в день). Это способствует нормализации артериального давления. У 20% людей в случае недосаливания пищи цифры АД снижаются значительно.Это связано с индивидуальной восприимчивостью людей к NаС1. Диету следует обогащать овощами и фруктами, содержащими аскорбиновую кислоту, которая способствует укреплению сосудистых стенок и снижению их проницаемости. Витамин С способствует распаду холестерина в печени и синтезу гликогена, запасы которого в миокарде стимулируют нормализацию его сократительной активности.

Пиридоксин (витамин В6) – способствует нормализации жирового обмена, стимулирует липотропное действие холина, превращение холестерина в желчные кислоты. Улучшает усвоение метионина, улучшает функции печени. Никотиновая кислота замедляет свертываемость крови.Адекватное потребностям организма количество витаминов – это залог улучшения всех обменных процессов.

Диетический рацион предусматривает 4-6 разовое питание. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются копчености, острые блюда. Пища должна быть вкусной и доступной. Ограничения в питании и связанные с этим «эмоциональные проблемы» пациентов компенсируются результатами лечения, улучшением самочувствия.Лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе хронической недостаточностью кровообращения при наличии избыточного веса, который усугубляет состояние больного, назначают вариант диеты с пониженной калорийностью (низко калорийную диету) с ограничением животного жира, углеводов (130-150 г) с исключением простых сахаров, значительным ограничением соли (3-5 г). Ограничением жидкости (0,8-1,5 л). Энергоценность рациона (1340-1550). Рекомендуется 1 раз в неделю проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, кефирные). Избыточное поступление поваренной соли в организм способствует задержке воды (1 г NаС1 связывает 50 мл воды) и усугубляет недостаточность кровообращения.

В случае ярко выраженной недостаточности диетотерапию начинают со специальных диет: Карелля, калиевой.

При наличии положительной динамики состояния больного его переводят на вариант низкокалорийной диеты. Задачи диетотерапии в этом случае сводятся к снижению массы тела, устранению обменных нарушений, выведению недоокисленных продуктов, нормализации водного обмена.Категорически запрещается употребление алкогольных напитков, так как до 20% алкоголя выводится легкими.

Это приводит к их сильному кровенаполнению и дальнейшему развитию застойных явлений. Артериальная гипертензия Это заболевание характеризуется стойким и временным повышением артериального давления. В основе болезни лежит перенапряжение центральной нервной системы и образование очагов застойного возбуждения.Частота этого заболевания среди взрослого населения 15-20 %, среди лиц пожилого и старческого возраста более 50 %. Это основной фактор риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт). По данным статистики в США на лечение АГ ежегодно тратится 18,7 млрд долларов. К факторам риска АГ относятся возраст, наследственность, избыточная масса тела, чрезмерное употребление алкоголя и соли, недостаточное количество белков в рационе.

Поэтому для диетотерапии используется основный вариант стандартной диеты, а при наличии избытка массы тела вариант диеты с пониженной калорийностью.

Рационы следует обогащать солями магния, так как он усиливает тормозные процессы в ЦНС и уменьшает спазм сосудов, снижает возбудимость сосудодвигательных центров и, следовательно, снижает АД. Магния много в бобовых, шиповнике, изюме, абрикосах, кукурузе. Целесообразно увеличить в диете соли калия – он оказывает депрессорное действие на сосудистую стенку и усиливает сократительную функцию миокарда. Калия много в картофеле, овощах и фруктах, особенно сушенных.При тяжелых нарушениях сердечно-сосудистой системы, для увеличения диуреза и разгрузки межуточного обмена можно использовать специальные диеты.

Специальные и разгрузочные диеты Диета Карелия. Предложена в 1865 г. В основе диеты лежит дозированное питание теплым снятым молоком с постепенным увеличением его количества. Плохая переносимость молока многими больными требовала модификации диеты. В настоящее время Диета состоит из 4 рационов.Таблица 6 Энергетическая ценность и химический состав диеты Карелля Характеристика рациона Рационы I II III IV Энсргоценность, ккал 445 940 1490 1690 Белки, г 20 30 50 60 Жиры, г 25 40 50 50 Углеводы, г 35 115 210 250 Жидкость, мл 900 900 1000 1000 Длительность пребывания на каждом рационе определяется индивидуально, в среднем составляет I р. – 1-2 дня, II р. – 3-4 дня, III р. – 2-4 дня, IV р. – 3-6 дней. Показания к назначению: выраженная недостаточность кровообращения. Цель: повышение диуреза, разгрузка межуточного обмена, противовоспалительное действие.

Общая характеристика: низкая энергетическая ценность с постепенным ее увеличением.

Резкое ограничение NаС1 с преобладанием солей калия и кальция. Преобладание щелочных валентностей над кислотными. Ограничение свободной жидкости. Пищу готовят без соли. «Калиевая диета». Рекомендуется при недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, отеках.В диете используются продукты, богатые калием (картофель, капуста, курага, шиповник, изюм, инжир, чернослив). Исключаются экстрактивные вещества, соль, ограничена жидкость.

Прием пищи 6 раз в день. Последовательно на 1-2 дня назначаются I-II рацион и на 2-3 дня III-IV рацион.Таблица 7 Химический состав и энергетическая ценность «калиевой диеты» Характеристика рациона Рационы I II III IV Энергоценность, ккал 960 1350 2270 2590 Белки, г 20 40 50 70 Жиры, г 20 30 90 70 Углеводы, г 180 230 315 420 Следует обратить внимание на то, что в соответствии с новыми нормами Приказа № 330 от 5.08.2003 года, IV рацион превышает рекомендуемую энергоценность за счет избыточного количества углеводов.

Примерное меню Б.Л. Смолянский I рацион 1-й завтрак: печеный картофель 200 г кофе суррогат с молоком 180 г 2-й завтрак: сок морковный свежий 100 г Обед: суп-пюре из картофеля 200 г пюре морковное 100 г желе фруктовое Полдник: отвар шиповника 100 г Ужин: картофельное пюре 300 г отвар шиповника 100 г. На ночь: сок фруктовый 100 г На весь день: бессолевой хлеб 50 г. II рацион 1-й завтрак: каша пшенная молочная с сухофруктами 200 г кофе суррогат с молоком 180 г 2-й завтрак: картофельное пюре 200 г сок морковный 100 г Обед: суп овсяный вегетарианский 250 г котлеты морковные 150 г компот из сухофруктов 180 г Полдник: отвар шиповника 100 г Ужин: рыба отварная 55 г картофельное пюре 200 г чай с молоком 180 г На ночь: сок фруктовый 100 г На весь день: бессолевой хлеб 200 г III рацион 1-й завтрак: печеный картофель 200 г кофе суррогат с молоком 180 г 2-й завтрак: каша пшенная 150 г сок морковный 100 г Обед: суп-пюре из капусты и картофеля 200 г картофельные котлеты 200 г желе фруктовое Полдник: отвар шиповника 100 г Ужин: плов рисовый с фруктами 150 г отвар шиповника 100 г На ночь: сок фруктовый На весь день: бессолевой хлеб 100 г. «Магниевая диета». Применяется при гипертонической болезни и атеросклерозе.

Цель: повышение диуреза, разгрузка межуточного обмена, снижение АД и холестерина в крови, угнетение возбудимости сосудодвигательного центра, противовоспалительное действие.

Диета состоит из 3-х рационов.

Рекомендуются продукты, богатые магнием (пшенная, овсяная, гречневая крупы, хлеб из муки грубого помола, овощи, зелень, орехи, фасоль). Исключается соль, экстрактивные вещества, ограничивается жидкость.Таблица 8 Химический состав и энергетическая ценность «магниевой диеты» Характеристика рациона Рационы I II III Энергоценность, ккал 1170 1415 2240 Белки, г 30 70 80 Жиры, г 50 55 80 Углеводы, г 150 160 300 Примерное меню Б.Л. Смолянский Назначают в виде 3 последовательных рационов, каждый на 3-4 дня. I рацион 1-й завтрак: гречневая каша с жареными пшеничными отрубями 150 г чай с лимоном 2-й завтрак: морковь тертая с растительным маслом 100/5 г Обед: борщ со слизистым отваром из отрубей 250 г каша пшенная с курагой 150 г отвар шиповника 100 г Полдник: сок абрикосовый 100 г Ужин: суфле творожное 150 г чай с лимоном На ночь: отвар шиповника 100 г. II рацион 1-й завтрак: каша овсяная молочная 250 г чай с лимоном 2-й завтрак: размоченный чернослив 50 г Обед: щи со слизистым отваром из отрубей 250 г мясо отварное со свеклой тушеной с растительным маслом 50/160 г яблоко 100 г. Полдник: салат из моркови с яблоками 100 г отвар шиповника 100 г. Ужин: крупеник гречневый с творогом 250 г чай. На ночь: сок морковный 100 г На весь день: хлеб с отрубями 125 г. III рацион 1-й завтрак: тертая морковь 150 г каша пшенная молочная 250 г чай с лимоном 2-й завтрак: курага размоченная 100 г отвар из пшеничных отрубей 100 г Обед: суп овсяный с овощами и слизистым отваром из отрубей 250 г курица отварная 85 г котлеты капустные 200 г отвар шиповника 200 г Полдник: яблоки свежие 100 г Ужин: суфле творожное 150 г морковно-яблочные котлеты 200 г чай На ночь: сок томатный 100 г На весь день: хлеб с отрубями 250 г, сахар 30 г. В I, II, III рационах содержится в среднем соответственно: белков – 40, 65 и 85 г, жиров – 50, 55 и 80 г, углеводов – 150, 250 и 350 г; энергоценность – 1200, 1700 и 2500 ккал; 0,8 – 1,2 г магния.

Разгрузочные дни Диета Кемпнера (рисово-компотная) Разновидность «калиевой» диеты.

Состоит из рисовой каши на воде и компота. 6 раз в день дают компот и 2 раза дополнительно рисовую кашу. Белки – 10 г, жиры – 0,4 г, углеводы – 308 г. Энергетическая ценность – 1276 ккал. Набор продуктов: рис – 50 г, сухофрукты – 240 г, сахар – 100 г. Диету назначают на короткий срок (3-4 дня). Диета Яроцкого.

Показана при недостаточности кровообращения, на фоне гипертонической болезни и атеросклероза.

Диета противопоказана при повышенном содержании остаточного азота в крови.

Состоит из 600 г свежего творога, 50 г сметаны, 100 г сахара. Продукты распределяются на 4-5 приема. Диета оказывает мочегонный эффект. Метионин творога оказывает липотропное действие. Разгрузочные диеты * Чайная диета. При остром гастрите и энтероколите, обострении хронических энтероколитов с поносами – 7 раз в день по стакану чая с 10 г сахара. * Сахарная диета.При остром нефрите, недостаточности почек или печени, реже – при остром гепатите и холецистите или их обострении – 5 раз в день по стакану чая с 30 г сахара. * Яблочная диета.

При ожирении, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения или почек, остром нефрите, болезнях печени и желчных путей – 5 раз в день по 300 г спелых сырых или печеных яблок, всего 1,5 кг. При нефрите и болезнях сердечнососудистой системы можно добавить 50-80 г сахара.При хроническом энтероколите с поносами – 5 раз в день по 250-300 г сырых спелых тертых яблок. * Диета из сухофруктов.

При гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, болезнях печени и желчных путей – по 100 г размоченного чернослива или кураги, или прокипяченного изюма 5 раз в день, всего 0,5 кг. * Арбузная диета. При гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, нефритах, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии, болезнях печени и желчных путей, ожирении – по 300-400 г мякоти арбуза 5 раз в день, всего 1,5-2 кг. * Картофельная диета.При нефритах, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения – по 300 г отварного в кожуре или печеного картофеля без поваренной соли, всего 1,5 кг. * Огуречная диета.

При ожирении, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии – по 300 г свежих огурцов без соли 5 раз в день, всего 1,5 кг * Салатная диета, при ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии – свежие сырые овощи и фрукты, их комбинации 5 раз в день по 250-300 г без соли с добавлением растительного масла или сметаны. * Молочная (кефирная) диета.

При ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, недостаточности кровообращения, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре и мочекаменной болезни без фосфатурии – по 200-250 г молока, кефира, простокваши (можно пониженной жирности) 6 раз в день, всего 1,2-1,5 л. * Творожная диета.

При ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе и гипертонической болезни с ожирением, недостаточности кровообращения, болезнях печени и желчных путей, но 70 г творога 9 % жирности или нежирного 5 раз в день. Кроме того, 2 стакана чая, 1 стакан отвара шиповника, 2 стакана нежирного кефира, всего 1 л жидкости. * Вариантом является творожно-кефирная (молочная) диета – по 50 г творога 9 % жирности и 1 стакану кефира (молока) 5 раз в день; всего 250 г творога и 1 л кефира (молока). * Сметанная (жировая) диета.

При ожирении, реже – при сахарном диабете с ожирением по 80 г сметаны 20 % жирности 5 раз в день, всего 400 г. 1-2 стакана отвара шиповника. * Мясная (рыбная) диета.При ожирении, атеросклерозе и сахарном диабете с ожирением – по 70 г нежирного отварного мяса или отварной рыбы 5 раз в день, всего 350 г, по 100-150 г овощей (капуста, морковь, огурцы, томаты) 5 раз в день, всего 0,6-0,9 кг. 1-2 стакана чая без сахара. * Овсяная диета.

При ожирении, сахарном диабете с явлениями метаболического ацидоза, атеросклерозе с ожирением — по 140 г овсяной каши на воде 5 раз в день, всего 700 г каши (200 г овсяной крупы). 1-2 стакана чая и отвара шиповника. * Соковая диета.При ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, болезнях почек, печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии – 600 мл сока овощей или фруктов, разбавленных 200 мл воды или 0,8 л отвара шиповника.

На 4 приема. Диеты, применяемые при инфаркте миокарда К специальным диетам относят диеты, применяемые при инфаркте миокарда – состоянии, которое возникает при спазме коронарных артерий сердца или закупорке их тромбом. Частыми причинами инфаркта миокарда являются: атеросклероз, гипертоническая болезнь, перенапряжение и перегрузки. Типичное проявление инфаркта – острый болевой синдром.Основные принципы лечения те же, что и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но с учетом состояния больного, периода болезни и осложнений.

Главная цель диетотерапии: способствовать процессам репарации, восстановление нормальных функций органа, предупредить возможные осложнения, нормализовать деятельность кишечника.Для достижения этой цели необходимо: - уменьшить энергоценность рациона в соответствии с потребностью пациента, учитывая постельный режим; - уменьшить в рационе количество животных жиров и холестерина, препятствуя прогрессированию атеросклероза; - уменьшить количество простых углеводов в рационе; - включить в состав диеты овощи и фрукты с мягкой клетчаткой, стимулирующих деятельность кишечника; - исключить продукты, вызывающие газообразование; - обеспечить в остром периоде 8 разовое питание небольшими порциями; - исключить из рациона экстрактивные вещества и соль; - обогатить рацион витаминами (С, А), микроэлементами (солями калия, так как они обладают мочегонным действием). Существует 3 рациона диеты, которые соответствуют стадиям заболевания.

I рацион назначают в остром периоде, используют первые 7-8 дней. Прием пищи 6-8 раз в сутки.

Первые 2-3 дня пищу дают дробными порциями в теплом жидком виде. Энергоценность рациона 500-600 ккал. Количество жидкости 400-500 мл в сутки. В питании используют соки: абрикосовый, апельсиновый, яблочный, простоквашу, кефир, некрепкий чай, отвар шиповника, клюквенный морс. Затем энергоемкость рациона увеличивается до 1150-1360 ккал. Белки – 50 г, жиры – 30-40 г, углеводы – 170-200 г. Блюда протираются и готовятся без соли. В питании используют протертые каши: манная, рисовая, гречневая, протертые супы, лечебный творог и свежие кисломолочные продукты, белковый омлет, отварные нежирные мясо и рыба, овощные пюре из кабачков, свеклы, цветной капусты, моркови.

Фруктовые соки, фруктовые пюре, сливочное масло в блюда 10-15 г. II рацион используют в подостром периоде, в течение 2 и 3 недели.Энергоценность рациона 1700-1900 ккал. Белки – 60-70 г; жиры – 60-70 г; углеводы – 230-250 г. Свободной жидкости до 1 литра.

Соль – 3 г в сутки. Пища дается в непротертом виде дробно 5-6 раз в сутки. В блюдах увеличивается количество сливочного масла, мясо и рыба готовятся куском, каши и супы не протирают. III рацион используют в стадии рубцевания с 4-5 недели. Энергоценность его 2200-2400 ккал. Белки – 85-90 г; жиры – 70-80 г; углеводы – 300-350 г. Свободной жидкости 1 литр, соли – 5 г в сутки.Пища принимается 5 раз в сутки в непротертом виде. Диету дополняют овощами и фруктами в измельченном виде, рубленными и запеченными блюдами.

В этот период времени очень важно следить за нормальной деятельностью кишечника, а при наклонности к запорам использовать в питании чернослив, соки с мякотью, свежие кисломолочные продукты. Улучшение вкуса пищи и облегчения переносимости бессолевой диеты стоит добиваться при помощи зелени, лимонного сока, томата. Не допускать использование в рационе выздоравливающего продуктов, вызывающих вздутие кишечника.После этого рациона больного переводят на основной вариант стандартной диеты.

Последний прием пищи должен быть за 2 часа до сна. Переполненный желудок, поднимая диафрагму, ведет к ограниченной экскурсии легких, изменению положения сердца, что может вызывать экстрасистолию, трепетание предсердий.Лечебное питание при ревматизме Ревматизм – это рецидивирующее инфекционно аллергическое заболевание с системным поражением соединительной ткани, β-гемолитический стрептококк способствует развитию этого заболевания, снижая защитные силы организма.

Диетотерапия направлена на повышение защитных сил организма, укрепление соединительной ткани, снижение процессов воспаления, коррекцию метаболических нарушений, уменьшение побочного действия лекарственных препаратов. И строится с учетом состояния органов пищеварения, характера обменных нарушений, степени активности процесса.В активной стадии процесса в связи с постельным режимом и сенсибилизирующим влиянием углеводов, отрицательного воздействия NаС1 на организм – назначается вариант диеты с пониженной калорийностью (с исключением простых углеводов и резким ограничением поваренной соли). Такая диета оказывает десенсибилизирующее действие на организм.

Жидкость ограничивают до 0,8 л в день. Пища обогащается пищевыми волокнами, витаминами, содержащимися в овощах и фруктах, отрубях. Пища готовится в отварном виде или на пару без соли. Питание дробное 4-6 раз в сутки.Соли кальция, включенные в диету, оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, при лечении кортикостероидами препятствует остеопорозу.

При ревматизме с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения, ревматизма в стадии затухающего обострения, назначается вариант диеты с повышенным количеством белка. В рационе должно присутствовать достаточное количество витаминов группы В, С, солей калия, которые содержатся в овощах и фруктах.Аскорбиновая кислота способствует укреплению соединительной ткани, снижает проницаемость сосудов, уменьшает воспаление.

Ниацин – улучшает кровоток в капиллярах. Рибофлавин – способствует процессам регенерации и нормализует проницаемость сосудов, уменьшая воспаление. Соли калия способствуют диуретическому эффекту и уменьшают побочный эффект мочегонных препаратов.Последний прием пищи за 3 часа до сна. Диетотерапия может активно влиять на компенсаторные возможности организма и может способствовать улучшению состояния больного и его выздоровлению.

Контрольные вопросы 1. Назовите основные принципы диетотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения? Какие продукты питания помогают в решении задач диетотерапии? 2. Для чего в диетологии используют специальные диеты? Дайте характеристику диете Карелля, калиевой и магниевой. 3. Какова методика использования и основные характеристики диеты при инфаркте миокарда? 4. Какие Вы знаете разгрузочные диеты и для чего их используют? 5. Какие задачи диетотерапии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, если у больного в наличии избыточный вес? Какую диету при этом используют? Тема № 10: Лечебное питание при заболевании почек и мочевыводящих путей Общие принципы.

Диетическое питание способствует щажению почек, снижению артериального давления, устранению обменных нарушений, выведению из организма азотистых шлаков, недоокисленных продуктов обмена, усиливает результативность действия лекарственных препаратов, учитывает наличие сопутствующих заболеваний. Если имеется недостаточность кровообращения, то обеспечивается щажение органов сердечно-сосудистой системы.

При определении тактики диетотерапии имеет значение клиническая форма заболевания и степень выраженности нарушения функций.При лечении заболеваний почек применяют: специальные разгрузочные рационы, вариант диеты с пониженным количеством белка (низко белковая диета), вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) и основной вариант стандартной диеты. В лечебном питании особое внимание уделяют количеству белка, жидкости и соли в рационе.

Острая почечная недостаточность Данная патология характеризуется внезапным и быстрым нарушением всех функций почечных нефронов. При этом у больных развивается азотемия, происходят нарушения водного и кислотно-щелочного равновесия.Лечебное питание при острой почечной недостаточности направлено на максимальное щажение паренхимы почек, разгрузку белкового обмена, выведение азотистых шлаков, увеличение диуреза, коррекцию обменных нарушений, предупреждение распада тканевых белков.

Нарушение функций почек, связанных с уменьшением выведения азотистых шлаков и повышенным распадом белка, приводят к резкому увеличению содержания их в крови (состояние азотемии). Это требует от лечащих врачей строгого ограничения белка в диетическом рационе до 20 г. Блюда готовят без соли, жидкость ограничивают до 0,8 л. Энергоценность рациона составляет 2120-2650 ккал, которую обеспечивают в основном за счет углеводов, в том числе легко усвояемых.

Из рациона исключают алкоголь, азотистые экстрактивные вещества и другие вещества, вызывающие раздражения паренхимы почек и печени. Блюда готовят на пару или в отварном виде. Источниками белка в диете являются молочные продукты, растительные продукты, яйца. Жиры – сливочное и растительные масла, углеводы – сахар, мед, варенье, крупы. В стадии полиурии количество жидкости увеличивается.В рационе используются блюда из саго, безбелковые продукты.

Рацион обогащают витаминами и минеральными веществами. Для лечения этой группы больных используют вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковую диету). При улучшении состояния больных количество белка повышают до 40 г в сутки, а затем до 60 г в сутки.Хроническая почечная недостаточность При данной патологии изменяется фильтрационная способность почек, в результате чего в организме задерживаются азотистые шлаки, компенсаторно увеличивается количество выделяемой мочи. Эти процессы происходят при хроническом пиелонефрите, гипертонической болезни, хронической недостаточности кровообращения, при системной красной волчанке и некоторых других заболеваниях.

С мочой теряется натрий, калий. Появляется ацидоз, олигоурия и увеличивается остаточный азот в крови. Диетотерапия направлена на коррекцию обменных нарушений, щажение почек, уменьшение количества азотистых шлаков в крови. Количество белка в рационе уменьшают.Оно зависит от выраженности нарушения азотовыделительной функции почек (от 0,3 г/кг до 0,8 г/кг идеальной массы тела). Следует использовать белки животного происхождения, так как продукты их метаболизма легче выводятся и способствуют ощелачиванию организма, что в условиях ацидоза очень важно. Блюда готовят без соли. Это уменьшает отеки и способствует снижению артериального давления.

Для лечения используют вариант диеты с пониженным количеством белка и 1 раз в неделю проводят разгрузку (рисово-компотную, яблочную, арбузную). Разгрузочные диеты стимулируют выведение азотистых шлаков из организма.

В диете используют специальные малобелковые продукты (безбелковый хлеб, муссы, кремы, желе). Нефротический синдром При развитии этого состояния у пациентов появляется выраженная протсинурия, отеки, гиперлипидемия. В основе заболевания лежат изменения капилляров почечных клубочков, ведущие к повышению проницаемости белка. Диетотерапия этого заболевания основана на диете с повышенным количеством белка.Желательно в рационе использовать белки высокой биологической ценности (мясо, рыба, творог, яичный белок). Рацион следует обогащать солями калия, который может выводиться из организма в результате приема диуретических препаратов.

Калий опосредованно способствует выведению жидкости из организма и тем самым способствует уменьшению оттеков. Солей калия много в овощах и фруктах.Один раз в неделю необходимо проводить разгрузочные дни (яблочный, рисово-компотный, сахарный), которые стимулируют выведению азотистых шлаков и жидкости, улучшая состояние больных.

Ограничение соли в рационе следует компенсировать применением лимонного сока, томата, зелени, лаврового листа, тмина, корицы. Продукты, богатые эфирными маслами (лук, укроп, чеснок, горчица) из рациона исключают из-за их раздражающего воздействия на почки. Мочекаменная болезнь Это состояние организма, при котором в мочевыводящих путях формируются и выпадают в осадок конкременты различной химической природы.Этому способствуют инфекции мочевыводящих путей, застои мочи, сдвиг рН мочи. Кислотный сдвиг вызывает выпадение уратов оксалатов щелочной – фосфатов и карбонатов.

Независимо от типа камней диетотерапия направлена на предупреждение образования песка и камней, повышение мочеотделения.В рационе ограничивают азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (до 6-8 г/ сутки), продукты богатые эфирными маслами и щавелевой кислотой (щавель, шпинат, ревень), одновременно увеличивают количество витаминов, продуктов, богатых растительной клетчаткой.

Блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. В диете рекомендуется достаточно большое количество жидкости 1,5-2 л/сутки, которая будет способствовать выведению конкрементов из организма. Употребление отвара шиповника, арбузов, минеральных вод, усиливают мочегонный эффект. В лечебных учреждениях используют для диетотерапии основной вариант стандартной диеты с дробным 4-6 разовым питанием.Контрольные вопросы 1. Какова роль диетического питания в лечение болезней почек и мочевыводящих путей? На какие составляющие рациона обращают особое внимание и почему? 2. Каким образом диетическое питание может влиять на состояние азотного обмена? Как осуществляется диетотерапия острой почечной недостаточности? 3. Каковы принципы диетотерапии нефротического синдрома и чем они отличаются от диетотерапии других заболеваний почек? Тема № 11: Лечебное питание при ожирении Ожирение – это биологическое и социальное явление. Археологические раскопки фигурок каменного века, то есть 30-50 тысяч лет до нашей эры, говорят о том, что уже тогда человечество было знакомо с этим явлением.

До того, как ожирение стало предметом физиологических и клинических исследований, это было явление истории, культуры и обычаев.

Библия считает ожирение грехом. Древних спартанцев, если их вес был больше стандартного, изгоняли из города. Гиппократ, Гален много писали об ожирении как о клинической проблеме. Лечили его голодом и физическими упражнениями.Из-за необратимых изменений в окружающей среде средний вес человека катастрофически растет.

За последние 20 лет вес среднестатистического мужчины увеличился на 8 кг, а женщины на 6 кг. 50 % населения Земли страдает избыточным весом. Ожирением чаще страдают женщины. Из 100 больных ожирением 68 женщин и 32 мужчины. Избыточная масса тела становится проблемой развитых стран.В России распространенность ожирения очень высока и достигает 30-60 % для различных групп населения, не только взрослого, но и детей.

Нарушение пищевого статуса приводит к появлению в популяции большого числа лиц с избыточной массой тела и ожирением – ведущим фактором риска возникновения атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, снижения иммунореактивности и резистентности к радиации и факторам воздействия химической природы.Несомненно, что нарушения структуры питания в значительной степени «ответственны» за высокую смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований, регистрируемую в России в последние годы. Следует заметить, что существует две проблемы.

Проблема недостатка массы тела. Она в основном характерна для групп детского населения. Для групп взрослого населения основной является проблема избытка массы тела и ожирения, причем она тем более актуальна для населения с относительно высокими доходами семьи. Можно считать ожирение одним из самых распространенных заболеваний экономически развитых стран.До 25 % жителей этих стран имеют массу тела, превышающую норму на 15 %. В своей работе врачи сталкиваются с двумя аспектами ожирения – косметическим и медицинским. Людей волнуют косметические проблемы, которые ухудшают качество жизни.

Невозможность приобрести красивую одежду, устроиться на престижную работу, проблемы в личной жизни. Медицинский аспект ожирения связан с развитием ряда заболеваний ЖКТ, ССС, ухудшением мочеполовой функции, снижением продолжительности жизни.При ожирении в организме человека наступают изменения во всех органах и тканях. Клинические осложнения ожирения.

Прежде всего страдает система кровообращения. Жировая ткань хорошо васкуляризирована и потребление ею кислорода значительное. Это приводит к увеличению минутного объема, учащению сокращений сердца. Объем циркулирующей крови у лиц с ожирением по отношению к 1 кг массы тела значительно уменьшен.Это уменьшение тем больше, чем больше количество жировой ткани. Сгущение крови повышает вязкость крови, способствует агрегации эритроцитов и замедлению капиллярного кровотока.

Это ведет к гемодинамическим адаптациям в виде повышения артериального давления, увеличения силы сокращения левого желудочка, его перегрузке и гипертрофии. У лиц с ожирением часто наблюдается расширение вен и склонность к образованию варикозно расширенных вен. Дыхательная система.Высокое стояние диафрагмы, гиповентиляция, гиподинамия ведут к развитию воспалительных заболеваний дыхательной системы, синдрома ночного апноэ, одышки.

Желудочно-кишечный тракт – у больных, страдающих ожирением, частые запоры, чрезмерное газообразование. Предрасположенность к холециститам, панкреатитам, колитам. Жировая дистрофия печени. Скелетная мускулатура и костная системы – из-за чрезмерных нагрузок сильно страдают. Часто развивается остеопороз, полиостеоартрозы, снижение мышечной силы. Мочеполовая и эндокринная системы. При ожирении затруднена детородная функция.Чаще встречается мочекаменная болезнь, развивается сахарный диабет.

Кожа. Изменения в виде усиления общей потливости, при этом создаются условия для присоединения грибковой инфекции. Смертность от болезней крови, почек, диабета, цирроза, желчно-каменной болезни в 2-3 раза выше у лиц, страдающих ожирением, чем в общей популяции людей. Медицинские работники должны объяснить людям, страдающим этой патологией, что в их руках находится бесценный дар – жизнь. Снижение массы тела улучшает прогноз относительно предполагаемой продолжительности жизни.Непосредственные причины, способствующие развитию ожирения, не установлены.

К факторам, способствующим ожирению, можно отнести конституцию жировой ткани и гормональную регуляцию процессов обмена жиров, нарушение деятельности центров аппетита и сытости. На развитие заболевания влияют психические и эмоциональные расстройства, семейные и национальные привычки, условия жизни, социальное положение. Патогенетическим элементом всегда является положительный энергетический баланс.Выраженное ожирение сопровождается не только гипертрофией жировых клеток, но и увеличением их количества.

При снижении веса обратного уменьшения жировых клеток не происходит. Поэтому даже после снижения веса у больных всегда сохраняется наклонность к повторному ожирению. Количество адипозоцитов закладывается у ребенка во время беременности и в первый год жизни. Перекармливание беременных и ребенка в грудном возрасте способствует развитию ожирения, которое в последующем лечится очень тяжело.У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения.

Больные не ощущают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами самочувствия. Еда – это защита от жизненных неурядиц, отрицательных эмоций и страха. Ожирение – это всегда результат переедания, следовательно, его можно назвать алиментарным. Лечение ожирения задача очень трудная, так как потеря массы тела с помощью диеты непродолжительна.У 1/6 части пациентов имеется стойкий эффект уменьшения массы тела, а 85 % пациентов возвращаются к той массе тела, которая была у них до лечения.

Результаты лечения тем лучше, чем медленнее худеют пациенты. Оценка состояния питания. Масса тела или вес один из самых важных показателей оценки состояния питания. Как правило, вес человека сравнивают с рекомендуемой (идеальной) массой тела, которую можно рассчитать по формулам или номограммам.Идеальной массой можно считать и ту массу, при которой пациент чувствовал себя комфортно в молодости.

Таблиц, созданных специально для определения идеальной массы тела, для россиян не существует.Идеальную или рекомендуемую массу тела можно вычислить по формуле: МТ (идеальная) = (рост пациента – 100) ± 10 % В последнее время вычисляют не только МТ, но и более информативный показатель ИМТ – индекс массы тела. ИМТ = МТ, кг / (рост пациента, м)2 Например, вес пациента 77 кг, рост 1,72 м ИМТ = 77 кг / (1,72)2 = 26 кг/м2 Идеальный ИМТ находится в пределах от 18,5 до 26 кг/ м2 Таблица 9 Значение ИМТ Показатель характеризует От 18,5 до 17 кг/м2 Легкая степень недостаточности питания От 16,9 до 15 кг/м2 Средняя степень недостаточности питания Менее 15 кг/м2 Тяжелая степень недостаточности питания Более 26 кг/м- Ожирение Таблица 10 Идеальная масса для женщин старше 25 лет Рост, см Масса (в зависимости от конституции), кг Астеники Нормостеники Гиперстеники 150 47,5 50,0 52,5 152 48,0 50,5 53,0 154 48,6 51,2 53,8 156 49,6 52,2 54,8 158 50,6 53,3 56,0 160 51,8 54.5 57,2 162 53,0 55,8 58,6 164 54,1 57,0 59,9 166 55,3 58,2 61,1 168 56,5 59,5 62,5 170 57,9 61,0 64,1 172 59,3 62,4 65,5 174 60,5 63,7 66,9 176 61,7 65,0 68,3 178 63,1 66,4 69,9 180 64,1 67,5 70,9 182 65,3 68,7 72,1 184 66,2 69,7 73,2 186 67,1 70,6 74.1 188 67,7 71,3 74.9 190 68,8 72,4 76,0 Таблица 11 Идеальная масса для мужчин старше 25 лет Рост, см Масса (в зависимости от конституции), кг Астеники Нормостеники Гиперстеники 150 52,8 55,6 58,4 152 53,6 56,4 59,2 154 54,3 57,2 60,1 156 55,2 58,1 61,0 158 56,2 59,2 62,2 160 57,4 60,4 63,4 162 58,5 61,6 64,7 164 59,6 62,7 65,8 166 60.8 64,0 67,1 168 62,2 65,5 68,8 170 63,6 67,0 70,4 172 65,2 68,6 72,0 174 66,5 70,0 73,5 176 67,9 71,5 75,1 178 69,3 73,0 76,7 180 70,8 74,5 78,2 182 72,2 76,0 79,9 184 73,9 77,8 81,7 186 75,1 79,1 83,1 188 76,3 80,3 84,3 190 77,5 81,7 85,9 В зависимости от процента превышения фактической массы тела по сравнению с идеальной выделяют 4 степени ожирения: I – 10-29 % II – 30-49 % III – 50-99 % IV – 100 % и более. Таблица 12 Классификация ожирения по ИМТ Показатель питания Значение ИМТ 18-25 лет 26-45 лет Нормальный 19,5-22,9 20-25,9 Повышенное питание 23,0-27,4 26,0-27,9 Ожирение I степени 27,5-29,9 28,0-30,9 Ожирение II степени 30,0-34,9 31,0-35,9 Ожирение III степени 35,0-39,9 36,0-40,9 Ожирение IV степени и выше 40,0 и выше 41,0 и выше Общие принципы лечения Количественный принцип – соответствующий забор и расходование энергии.

Этого можно добиться двумя путями: 1. Снизить количество получаемой энергии. 2. Увеличить расход энергии.

Это так называемый Гиппократовский метод лечения, уменьшить количество пищи и увеличить физическую активность.

Чем сильнее выражено ожирение, тем более длительный период времени лечения используется отрицательный энергетический баланс. Целесообразно, чтобы медицинские работники поощряли снижение массы тела тучными пациентами, лица с нормальной массой тела должны постоянно вести контроль массы тела. Весы — это обязательный бытовой прибор для каждой семьи.

Если человек решил, что он будет бороться с избыточной массой тела, ему нужна психологическая поддержка.

Решение проблем веса тела занимает много сил, энергии и времени, а от медицинских работников требует знаний и умений.

Эффективность терапии во многом зависит от мотивации пациентов на снижении массы тела. Больной с ожирением будет лечиться до тех пор, пока он худеет. При стабилизации массы тела решимость расстаться с лишними килограммами тает на глазах.Поэтому в случае лечения ожирения должен быть постоянный психологический контакт между пациентом и медицинским работником и очень сильная мотивация со стороны больного. Лекарственная терапия Этим видом лечения занимаются в специальных клиниках.

Следует отметить, что все «аноретики» – это симптоматические средства, сами по себе не изменяют обмен веществ и не влияют на массу тела пациентов.Препараты фепранон и дезапимон оказывают влияние на центры, регулирующие насыщение, но эти же препараты вызывают большое количество нежелательных эффектов.

Они повышают артериальное давление, вызывают бессонницу, желудочно-кишечные расстройства. Последние годы используется при лечении ожирения препарат ксеникал (орлистат). Он снижает всасывание жиров. Его рекомендуют принимать на фоне гипокалорийной диеты. Диетотерапия – это основной метод лечения. Диета создается для конкретного больного.Первое с чего начинают – это рассчитывают идеальную массу тела. Второе – определяют физиологическую потребность в пищевых веществах и энергии. Третье – уменьшают энергоемкость рациона.

Какова должна быть степень редукции рациона? Она может колебаться от 30 до 100 %, в зависимости от желания и возможности пациента. Лучше всего производить редукцию на 30 %, это позволяет пациентам легко переносить диету с пониженной энергоценностью в амбулаторных условиях. Масса тела при этом теряется медленно.Наибольшее снижение массы тела происходит в первые две недели лечения, за счет потери воды. Чем значительнее ожирение, тем больше должна быть редукцирована диета.

В лечебно-профилактических учреждениях используют диету с пониженной калорийностью (низкокалорийная). Таблица 13 Белки, г Жиры, г Углеводы, г Калорийность, ккал 70-80 60-70 130-150 1340-1550 Животных 40 Растительных 25 Простых 0 Пищу готовят в отварном виде и на пару, без соли. Жидкость ограничивают до 0,8 л в сутки.При недостатке жидкости жиры в организме окисляются более интенсивно. Питание частое и небольшими порциями 4-6 раз в день. При недостаточной эффективности диеты, 1-2 раза в неделю показаны разгрузочные дни (молочные, фруктовые). Таблица 14 Суточный набор продуктов для больных ожирением Продукты Варианты, различные по калорийности 1510 1380 1250 Молоко, кефир 15% 300 300 300 Творог нежирный 150 150 150 Сметана 20% 20 - - Яйцо 1 шт. 1 шт. - Говядина или курица без кожи 200 200 200 Рыба нежирных сортов 100 100 100 Картофель 200 200 100 Овощи (капуста, огурцы, морковь, свекла и др.) 500 500 500 Свежие фрукты и ягоды 300 300 300 Масло растительное 20 20 20 Хлеб черный 100 50 50 Химический состав диет Белки 79 75 69 Жиры 62 57 52 Углеводы 122 88 88 Количество белков в диете может быть от 1 до 2 г на 1 кг идеальной массы тела. Причем 60 % из них должно быть животного происхождения.

Повышенное количество белков необходимо для предотвращения эндогенного распада белков в условиях низкой энергоценности рациона, а также для поддержания активности ферментов.

Белки дают хорошее чувство насыщения.

Длительный их дефицит ведет к жировой инфильтрации печени. Количество жиров в диете уменьшается за счет животных. Резкое ограничение жиров в диете приводит к дефициту жирорастворимых витаминов. Растительные жиры активизируют процессы расщепления жиров.Углеводы в питании ограничиваются примерно до 2 г/кг идеальной массы тела (≈ 150 г в сутки). Только 20-30 % энергоценности рациона покрывается за счет углеводов (вместо 50-60 % в норме). Ниже 70 г в сутки снижать углеводы не рекомендуется из-за возможности развития кетоацидоза.

Прежде всего ограничиваются (моно- и дисахара) простые углеводы из-за их инсулиногенного действия.В ответ на быстрое всасывание моносахаров увеличивается содержание инсулина в крови, который способствует отложению жира в жировых депо. Таблица 15 Углеводы с высоким гликемччсским индексом («плохие» углеводы) Индекс Углеводы с низким гликемпческим индексом («хорошие» углеводы) Индекс Жареный картофель 95 Хлеб с отрубями 50 Белый хлеб 95 Необработанные зерна риса 50 Картофельное пюре 90 Горох 50 Мел 90 Необработанные злаковые без сахара 50 Морковь 85 Овсяные хлопья 40 Кукурузные хлопья 85 Гречневая каша 40 Сахар 75 Ржаной хлеб с отрубями 40 Свежий фруктовый сок без сахара 40 Шоколад 70 Макароны из муки грубого помола 40 Вареный картофель 70 Красная фасоль 40 Бисквиты 70 Сухой горох 35 Кукуруза 70 Хлеб с отрубями 100% обмолоченный 35 Белый рис 70 Молочные продукты 35 Черный хлеб 65 Чечевица 30 Свекла 65 Макароны из непросеянной муки грубого помола 30 Бананы 60 Свежие фрукты 30 Джем 55 Консервированные фрукты без сахара 25 Тесто из муки без отрубей 55 Горький шоколад (с содержанием какао более 60%) 22 Фруктоза 20 Соя 15 Зеленые овощи, помидоры, лимоны, грибы <<15 Большое значение придается гликемическому индексу углеводов.

Диетолог М. Монтиньяк по этому признаку поделил углеводы на «хорошие» с индексом < 50 и «плохие» с индексом > 50. Гликемический индекс – это способность повышать сахар крови по сравнению с глюкозой.

Сложные углеводы в рационе должны быть представлены продуктами с низким гликемическим индексом (капуста, грибы, горох, бобы, гречневая и овсяная крупы, помидоры, огурцы). Ограничивают: картофель, морковь, свеклу, манную и рисовую крупы.

Полезны овощи и фрукты, так как они богаты пищевыми волокнами витаминами и микроэлементами.Чтобы пациента не мучило чувство голода, необходимо исключить из рациона продукты, стимулирующие аппетит: бульоны, пряности, острое, соленое, жареное, алкоголь.

Необходима медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Употребление объемной, но малокалорийной пищи. При запорах показаны пищевые волокна. Любые пищевые добавки играют вспомогательную роль в лечении ожирения, они эффективны на фоне диеты с пониженной энергоценностью. Чтобы похудеть есть только одно средство: меньше есть и больше двигаться. Существует огромное количество модных диет: «голливудская», «английская», «очковая», «жокейская» и другие.На них можно похудеть, они мало калорийны, но главное в лечение – это закрепить результат.

Нельзя возвращаться к прежнему образу жизни и свободному пищевому поведению. Разгрузочная диетотерапия (РДТ), к сожалению, тоже не вылечивает от ожирения, но это хорошая мотивация к изменению образа жизни.Ежедневное повышение энергозатрат на 300 ккал в течение полугода приведет к уменьшению массы тела на 5 кг. Однако следует помнить, что физические нагрузки должны быть дозированными, посильными и проводиться под медицинским контролем.

Лечение ожирения – это длительный процесс. Он требует доброжелательности и поддержки со стороны медицинского персонала и близких пациента.Существует ряд простых советов, которые могут помочь в борьбе с лишним весом: 1. Каждый день делать гимнастику. 2. Есть только тогда, когда действительно очень хочется. 3. Грейпфрут, капуста способствуют сжиганию жира. 4. Есть необходимо часто, но небольшими порциями (только, чтобы утолить голод). Редкие приемы пищи способствуют интенсификации механизма депонирования жира. 5. Продукты с большим содержанием воды и клетчатки дают чувство насыщения. 6. Не пить напитки с сахарозаменителями.

Они стимулируют аппетит. 7. Выполнять домашнюю работу под ритмичную танцевальную музыку. Принимать пищу под спокойную и расслабляющую музыку медленно, тщательно пережевывая. 8. Не класть в большую тарелку еду, лучше взять тарелку поменьше, положив на нее основное блюдо, а промежутки заполнить зеленью.Не следует все доедать. 9. Мочегонные препараты нельзя использовать чаще 1 раза в неделю, т.к. они повышают уровень мочевины. 10. Поваренную соль необходимо ограничивать, так как она способствует задержке жидкости в организме.

Контрольные вопросы 1. Почему ожирение это и медицинская и социальная проблема? 2. Найдите самый важный аргумент, который убедит любого скептика в том, что с лишним весом необходимо бороться. 3. Какие клинические осложнения ожирения Вы знаете? Каковы причины ожирения? 4. Сколько существует степеней ожирения? 5. Каковы принципы лечения ожирения? 6. Какова роль медицинских работников в решении проблем пациентов с избыточной массой тела? 7. Какие продукты следует использовать в питании с целью уменьшения массы тела? Существуют ли «чудотворные» диеты и средства для похудения? Тема № 12: Сахарный диабет Сахарный диабет – это заболевание, при котором имеется абсолютная или относительная недостаточность действия или секреции гормона поджелудочной железы — инсулина. Инсулин вырабатывается &#946;-клетками островков Лангенгарса поджелудочной железы.

На основании классификации ВОЗ 1995 года сахарный диабет делят на инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый (ИНЗСД). Инсулинзависимый (ИЗСД) (в руководствах изданных ранее, он назывался I типом сахарного диабета) – всегда характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, повышенной концентрацией глюкозы в крови натощак выше 6,7 ммоль/л, острыми тяжелыми симптомами, необходимостью введения инсулина для обеспечения удовлетворительного со¬стояния больного.

Это заболевание возникает обычно в молодом возрасте.

На него приходится около 15 % больных. Часто ИЗСД развивается после перенесенных инфекций. Инсулиннезависимый (ИНЗСД) (ранее назывался II типом) – обычно развивается постепенно, чаще после 40 лет. Способствует развитию заболевания ожирение, наследственная предрасположенность. На долю этого вида заболевания приходится до 85 % больных.Недостаток инсулина в организме ведет к нарушению проникновения глюкозы в ткани организма, уменьшению ее накоплений в печени в виде гликогена и как результат этого процесса, развитие жировой инфильтрации печени за счет мобилизованного жира из жировых депо. При этом нарушается синтез жира из углеводов и возможно развитие истощения организма.

Избыток жиров в печени и повышенная выработка холестерина способствует усиленному синтезу и накопле¬нию &#946;-липопротеидов, что ведет к атеросклерозу.Жировая инфильтрация печени ведет к накоплению недоокисленных продуктов жирового обмена и способствует развития ацидоза.

Ацидоз ведет к усилению распада белков и накоплению в крови продуктов азотистого обмена, выведение которых может нарушаться из-за возможного повреждения почек. Нарушение реадсорбции глюкозы в почках и накопившиеся недоокисленные продукты (кетотела) повышают осмотическое давление в канальцах. Это ведет к развитию полиурии и обезвоживанию организма.У больного появляется жажда и повышенная потребность в жидкости.

С мочой больной теряет большое количество минеральных веществ: калий, натрий, магний, фосфор, кальций. При длительных нарушениях обмена веществ развивается атеросклероз, микроангиопатии (диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатии). Нарушаются функции органов пищеварения. Страдают все виды обмена веществ в организме.Диетотерапия является существенной частью комплексного лечения заболевания и осуществляется с учетом тяжести заболевания, универсальной диеты для этой группы больных нет. Лечебное питание направлено на коррекцию всех обменных нарушений, щажение инсулярного аппарата поджелудочной железы, повышение защитных сил организма, профилактику возможных осложнений заболевания.

Для лечения заболевания могут использоваться три варианта диеты.Основной вариант стандартной диеты используется в тех случаях, когда у больного сахарный диабет II типа (ИНЗСД), нормальная масса тела, он не нуждается в инсулинотерапии или получает его в небольшом количестве (до 20-30 ЕД) при легкой степени тяжести заболевания и латентной форме заболевания. Диета физиологически полноценная, но рафинированные углеводы из диеты исключаются.

Вариант диеты с повышенным количеством белка назначается при диабете I (ИЗСД) и II типа (ИНЗСД) без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции, то есть при сахарном диабете средней тяжести и тяжелом в условиях проведения инсулинотерапии и достаточном двигательном режиме.Диета физиологически полноценная, но рафинированные углеводы из диеты исключены. Вариант диеты с пониженной калорийностью назначается при диабете II типа (ИНЗСД) с ожирением.

Энергоценность рациона ограничивается за счет углеводов и жиров. При использовании основного варианта стандартной диеты необходимо способствовать созданию условий для нормализации всех видов обмена, ограничивать экстрактивные вещества, обогащать рацион липотропными веществами и витаминами.Белка давать 85-90 г (40-45 г животного), жиров 70-80 г (25-30 г растительных масел), углеводов 300-330 г с исключением рафинированных углеводов.

Энергоценность рациона 2170-2400. Энергоценность рациона зависит от массы тела, возраста, пола и характера труда. Употребление простых углеводов (мед, сахар, варенье) могут вызвать резкий подъем глюкозы в крови после еды, ухудшая состояние больных.Важно грамотно распределять углеводы равномерно в течение дня на все приемы пищи. Желательно, чтобы по энергоценности на завтрак приходилось 10 %, обед – 30 %, полдник – 10 %, ужин – 20 % и на ночь 10 % суммарной энергоценности рациона.

В случае если блюдам необходимо придать сладкий вкус, можно использовать заменители сахара: - ксилит (15-20 г 1-2 раз в день) - сорбит (20-30 г в сутки). Ксилит и сорбит имеют энергоценность на 1 г – 4 ккал. Они оказывают антикетогенное, желчегонное и послабляющее действие. Иногда врачи рекомендуют при диабете использовать плодовый сахар (фруктозу). Однако неограниченное потребление фруктозы приводит к декомпенсации сахарного диабета и способствует увеличению содержания холестерина, триглицеридов, что стимулирует развитие атеросклероза.

Суточное количество фруктозы более 30 г в сутки может увеличивать концентрацию молочной кислоты в крови, а накопление фруктозы и сорбита в хрусталике глаза, нервной ткани и сосудах ведет к возникновению микроангиопатий, катаракте, нейропатии и другим осложнениям. - сахарин в 450 раз слаще сахарозы. Не имеет энергоценности и не участвует в обменных процессах.Может накапливаться в почках, печени, селезенке, мочевом пузыре.

Заболевания печени и почек являются противопоказанием к назначению сахарина. Сахарин продается на российском рынке под названием «Sucra diet», «Цюкли». Суточная доза сахарина 2,5 мг на 1 кг массы тела. - аспартам продается в аптеках под названием «Сластилин», «Сладекс», «Surel». В 200 раз слаще сахарозы. Энергоемкость 1 г – 4 ккал. Противодействует развитию кариеса.Суточная доза 20-40 мг на 1 кг массы тела. Никакого отрицательного воздействия на организм человека не выявлено. - цикламат натрия в 30-50 раз слаще сахарозы.

Суточная доза 10-11 мг/кг. В качестве сахарозаменителя используется вместе с сахарином в таблетках «Цюкли». Рацион больных сахарным диабетом в основном должен содержать сложные углеводы: хлеб, крупы, овощи, фрукты, ягоды. В продуктах растительного происхождения преобладают щелочные компоненты, что очень важно для борьбы с ацидозом.По содержанию углеводов овощи и фрукты делят на 3 группы Таблица 16 I II III В 100 г продукта < 5 г углеводов В 100 г продукта от 5 до 10 г углеводов В 100 г продукта > 10 г углеводов В день можно употреблять 600-800 г В день употреблять до 200 г Использовать дозировано или не употреблять из-за быстрого повышения уровня глюкозы в крови при всасывании Огурцы Морковь Картофель Помидоры Свекла Зеленый горошек Капуста белокочанная Лук Ананасы Капуста цветная Сельдерей Бананы Кабачки Перец сладкий Гранаты Баклажаны Бобы Вишня Салат Мандарины Инжир Щавель Апельсины Финики Шпинат Грейпфрут Хурма Грибы Абрикосы Черешня Тыква Алыча Рябина черноплодная Укроп Арбуз Виноград Клюква Дыня Сухофрукты (изюм, чернослив, курага) Лимоны Кизил Облепиха Груша Яблоки кислых сортов Персики Сливы кислых сортов Брусника Земляника Малина Крыжовник Черника Айва Сладкие сорта яблок и слив Картофель разрешается 200-300 г с точным учетом общего количества углеводов.

Продукты по-разному воздействуют на уровень глюкозы в крови.

Способность изменять количество глюкозы в крови характеризуется гликемическим индексом.

Чем ниже гликемический индекс продукта, тем он более полезен больному сахарным диабетом. Полезные продукты: ржаной хлеб, макароны звездочки, зерновые злаки: ячмень, гречка, рис, ржаные зерна, пшеничные зерна, яблоки, апельсины, зеленый консервированный горошек, фасоль, чечевица, арахис, соевые бобы, молоко, йогурт, яблочный сок. Содержание углеводов в суточном рационе больного должно быть постоянным.Для получения разнообразного меню используют таблицу взаимозаменяемости продуктов по углеводам.

Существует понятие «хлебная единица» – 1 ХЕ – это количество продукта, которое содержит 12 г углеводов. За один прием больной не должен употреблять больше 6 ХЕ. 1 ХЕ требует 1,42 – 2 ЕД инсулина. 1 ХЕ способна повысить сахар в крови на 2, 77 ммоль/л. Используя таблицы химического состава пищевых продуктов, можно подсчитать хлебные единицы для любого продукта.Например: в 100 г манной крупы содержится 71,6 г углеводов В х г манной крупы – 12 г углеводов х = 12•100 : 71,6 = 16,7 &#8776; 17 г Пользуясь таблицами можно сделать рационы больных разнообразными, но при этом количество углеводов будет неизменным.

В питании больных сахарным диабетом огромное значение имеют пищевые волокна, которые содержатся в оболочках растительных клеток. Пищевые волокна не перевариваются в организме, не всасываются в кровь и не являются источником энергии.Пищевые волокна адсорбируют на себе токсические вещества, избыток холестерина, стимулируют перистальтику кишечника.

В диете больных сахарным диабетом их должно быть 25-30 г. При наличии у больного сахарным диабетом сопутствующих заболеваний: панкреатита, энтероколита и др из рациона исключают грубоволокнистые овощи (капуста, редис), заменяя их кабачками, патиссонами, тыквой, цветной капустой, у которых клетчатка более нежная и не вызывает механического раздражения органов ЖКТ. Овощи можно заменить крупой.Коэффициент пересчета овощей на крупу равен 5. Это означает, что 200 г овощей может заменить 40 г крупы. Жиры в рационе способствуют щажению инсулярного аппарата, в тоже время они полностью не расщепляются, а в крови накапливаются недоокисленные продукты их обмена.

Поэтому в основном варианте стандартной диеты и в диете с пониженной калорийностью их несколько ограничивают, особенно в случае жировой инфильтрации печени и в случае кетоацидоза.С целью профилактики атеросклероза следует ограничивать продукты с высоким содержанием холестерина (яичный желток, субпродукты, тугоплавкие жиры). В питании в достаточном количестве должны присутствовать растительные масла, содержащие полиненасыщенные кислоты и фосфолипиды.

Они оказывают липотропное действие и способствуют синтезу холина.В рационе должны присутствовать продукты, богатые липотропными факторами (творог, рыба, мясо, гречневая и овсяная крупы), так как они предотвращают возможную жировую инфильтрацию печени. Поскольку при сахарном диабете средней тяжести и тяжелых форм происходит усиленный распад белка и уменьшается его синтез, то количество белка в рационе у этих больных следует повышать до 110-120 г, вариант диеты с повышенным количеством белка.

На белки животного происхождения приходится 45-50 г белка, так как они содержат достаточно ши¬рокий спектр незаменимых аминокислот. В питании больных должно быть достаточное количество витаминов. Ретинол (витамин А) повышает сопротивляемость к инфекциям.Тиамин (витамин В1) – способствует нормализации углеводного обмена.

Другие витамины группы В способствуют метаболизму углеводов, снижению уровня сахара в крови, препятствуют жировой инфильтрации печени. Аскорбиновая кислота (витамин С) – улучшает окислительные процессы, повышает сопротивляемость организма к инфекциям, укрепляет сосудистую стенку, препятствует развитию атеросклероза. Макро и микроэлементы должны присутствовать в рационе в достаточном количестве. Цинк, марганец, медь – участвуют в процессах снижения сахара в крови.Цинк – обладает липотропным действием и повышает иммунобиологическую реактивность организма.

Он содержится в дрожжах, злаковых, бобовых, сыре, грибах. Марганец – стимулирует окислительные процессы, повышает реактивность организма, оказывает липотропное и гипохолестеринемическое действие. Он содержится в крупах, малине, черной смородине, злаках. Медь – способствует накоплению гликогена в печени, усиливает гипогликемическое действие инсулина.Источниками меди являются: орехи, грибы, бобы, соя, печень, гречневая, овсяная, перловая крупы.

Для профилактики обезвоживания организма количество жидкости не ограничивается и должно составлять 1,5 л в сутки. Содержание поваренной соли в рационе предусматривается 6-8 г/сутки из-за склонности больных сахарным диабетом к артериальной гипертензии, сердечно-сосудистым и почечным заболеваниям. Очень опасен прием алкогольных напитков. Алкогольная интоксикация может приводить к развитию гипогликемии даже у здоровых людей.Большое значение имеет режим питания и правильное распределение энергетической ценности рациона в течение суток.

При 6-ти разовом питании возможна следующая схема: 1-ый завтрак – 25 % 2-ой завтрак – 10-15 % Обед – 25 % Полдник – 5-10 % Ужин – 25 % 2-ой ужин – 5-10 % Дробное питание позволяет избежать больших одномоментных нагрузок на инсулярный аппарат поджелудочной железы.Основной вариант стандартной диеты как самостоятельный метод лечения используется при латентном диабете, диабете легкой степени тяжести, а также при определении толерантности к углеводам у больных с впервые выявленным сахарным диабетом.

Лечить одной диетой нельзя больных при наличии истощения, кетоацидоза, осложнений сахарного диабета, беременности, а также лиц тяжелого физического труда. Борьба с ожирением – это одна из основных задач больных, страдающих ИНЗСД. Ее решению способствует вариант диеты с пониженной калорийностью.Белки – 70-80 г; жиры – 60-70 г (из них 25 г – растительных); углеводы – 130-150 г, с отсутствием в рационе простых углеводов.

Энергоценность рациона 1340-1550 ккал. Пища готовится в отварном виде и на пару, без соли. Свободной жидкости до 1,5 литров.Питание дробное 6 раз в день. При угрозе диабетической комы количество жиров в рационе снижают до 30 г, белков до 50 г, так как из них могут синтезироваться кетоновые тела. Больному в этот период разрешаются углеводсодержащие блюда и продукты, в том числе и легкоусвояемые углеводы (300 г), запрещенные в обычном рационе. В прекоме рекомендуется только углеводная пища, белки и жиры исключаются.

После устранения комы в питании используют щелочные минеральные воды, овощные и фруктовые соки, компоты, муссы, желе. На второй день назначают овощные пюре, протертые супы, кисломолочные продукты, овсяную, манную, рисовую каши, сухари.С 5-го дня дают белковый омлет, рыбу отварную, творог, паровые изделия из рубленого мяса и кур. На 10 день разрешают использовать сливочное и растительное масла в блюда. Количество жиров в рационе 40 г. Диетотерапия проводится до исчезновения ацидоза.

Основными задачами медицинского персонала в работе с этой группой больных заключается в том, чтобы научить пациента жить с данной патологией. Чтобы пациент знал, что может последовать за нарушениями в питании, каким образом можно помочь самому себе. Работа с больным и обучение его основным лечебным приемам заместительной терапии позволяет улучшать качество жизни пациентам, продлевать им жизнь.Контрольные вопросы 1. Какие типы сахарного диабета Вы знаете? 2. Какие нарушения обмена веществ происходят при сахарном диабете? 3. Какой вариант диеты назначается при легкой форме сахарного диабета без ожирения? Каковы основные принципы диетотерапии? 4. Какой вариант диеты назначается при сахарном диабете средней тяжести и тяжелой форме? В чем суть данного лечения? 5. Какие сахарозаменители Вы знаете? Каковы положительные и отрицательные стороны воздействия этих препаратов? 6. На какие группы подразделяют овощи и фрукты? В каких количествах их можно употреблять больным сахарным диабетом? Каково значение пищевых волокон в питании больных данной патологией? 7. Что такое «хлебная единица»? Для чего введено это понятие? 8. Какой вариант диеты при сахарном диабете II типа с ожирением следует использовать? В чем суть диеты? 9. Изменяется ли диетотерапия в прекоме? Как необходимо питаться после выхода из комы? Тема № 13: Лечебное питание при острых инфекционных заболеваниях Общие принципы.

Диетотерапии при лечении острых инфекционных заболеваний отводится значительная роль. Она направлена на уменьшение процессов интоксикации, нормализацию процессов обмена, повышение защитных сил организма, активизацию деятельности органов желудочно-кишечного тракта, создание оптимальных условий функционирования пораженных органов и систем.

Диетотерапия зависит от вида инфекции, стадии заболевания, сопутствующих поражений и осложнений.

При лечении острых инфекционных заболеваний и лихорадочных состояний используют основной вариант стандартной диеты.

Диета соответствует физиологическим потребностям организма, состоит из легкоусвояемых продуктов. Блюда готовятся на пару, запекаются или отвариваются. Ограничиваются экстрактивные вещества, эфирные масла, поваренная соль, острые блюда и копчености. Это создает благоприятные условия работы органов желудочно-кишечного тракта.Основной вариант стандартной диеты предусматривает калорийность рациона 2170-2400. Это удовлетворяет потребности лихорадящих больных. При тяжело протекающих острых инфекциях происходит увеличение основного обмена больных на 20-40 %. Калорийность рациона следует увеличивать на 100 ккал на каждые 0,5 °С температуры, после превышения ею 37 °С. Энергоценность рациона в острый период обычно составляет 2000-2200 ккал с последующим ее увеличением до 2400 ккал. Достаточное количество белков, жиров и углеводов восполняют не только энергопотери, но и способствуют нормализации процессов обмена, способствуют процессам заживления. При инфекционных процессах в организме возможно накопление ядовитых токсических веществ, продуктов обмена.

Их выведению способствует достаточное количество жидкости в рационе (1,5-2 л) в виде отвара шиповника, соков, морсов, чая с лимоном, столовых минеральных вод. Содержание поваренной соли ограничивается до 6-8 г/день. В рационе в достаточном количестве присутствуют овощи, фрукты, содержащие витамины и минеральные вещества, способствующие повышению защитных сил организма.

Особенности лечебного питания при брюшном тифе, дизентерии, вирусном гепатите.

Брюшной тиф и паратифы – острые инфекционные заболевания, характеризующиеся сильной интоксикацией организма и поражением лимфатического аппарата кишечника. Дизентерия, вызывается бактериями рода шигелл. Характеризуется избирательным поражением толстого кишечника и явлениями общей интоксикации. Вирусный гепатит – это заболевание, при котором поражается паренхима печени, страдают практически все ее функции.Во всех случаях лечебное питание должно повышать защитные силы организма, обеспечивать дезинтоксикацию, устранять обменные нарушения, стимулировать процессы заживления, устранять обезвоживание, нормализовывать деятельность органов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая им максимальное и механическое щажение.

Лечебное питание зависит от стадии заболевания и реактивности организма.В остром периоде этих заболеваний начинать диетотерапию необходимо с разгрузочных диет яблочной, чайной, затем после ликвидации острых явлений переходить на протертый вариант диеты с механическим щажением.

По мере улучшения состояния переходить на непротертый вариант. По мере исчезновения симптомов интоксикации для ликвидации процессов воспаления целесообразно использовать основной вариант стандартный диеты.Длительность пребывания на каждой из диет определяется особенностями течения заболевания и наличием возможных сопутствующих заболеваний и осложнений. При незначительных кишечных кровотечениях назначается специальная диета, состоящая из жидких продуктов: молоко, сливки, отвар шиповника, слизистые супы, кисели, с постепенным их расширением.

С целью улучшения функций печени при гепатитах рацион необходимо обогащать продуктами, обладающими липотропными свойствами (творог, рыба, мясо, овсяная, гречневая крупы, растительное масло). Для улучшения процессов заживления нужны достаточное количество витаминов А, В и С. Питание должно быть дробным, небольшими порциями, 5-6 раз в сутки.В питании должны присутствовать легко усвояемые блюда и продукты: слизистые супы, нежирные мясные бульоны, полужидкие каши манная, рисовая, паровые омлеты, яйца всмятку, протертый творог, пюре из отварных овощей с мягкой клетчаткой, кисломолочные свежие напитки, суфле из рыбы и мяса паровые, фруктовые желе, соки, мед, сухари ни муки высшего сорта. Больной должен знать, что нарушение предписанной ему диеты недопустимо и может привести к возобновлению симптомов заболевания, формированию хронических заболеваний пораженных органов.

Недопустимы обильные приемы пищи, использование в питании запрещенных трудно перевариваемых продуктов, не рациональная кулинарная обработка при приготовлении пищи. Запрещено использовать в питании продукты, вызывающие сильное химическое и механическое раздражение, вызывающие вздутие и газообразование.

При брюшном тифе следует уделять особое внимание периоду заболевания на 3-й неделе, когда в тонком кишечнике образуются язвы, а общее самочувствие больного удовлетворительное и он может нарушить диету.

Больные должны быть информированы о возможных осложнениях болезни.Контрольные вопросы 1. Каковы принципы диетотерапии лихорадящих больных и больных острыми инфекционными заболеваниями? 2. Каковы особенности диетотерапии белых с острой кишечной инфекцией? Тема № 14: Лечебное питание при туберкулезе и нагноительных процессах Туберкулез – это весьма распространенное в настоящее время заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, поражающими различные органы и системы организма человека.

Диетотерапия при лечении данного заболевания соответствует основным принципам лечения острых инфекционных заболеваний и направлена на повышение защитных сил организма, борьбу с интоксикацией, нормализацию обменных нарушений и восстановление функций пораженных органов, активизацию процессов заживления, уменьшению аллергических реакций.Лечебное питание зависит от характера процесса, степени его активности, образа жизни больного, сопутствующих заболеваний, выраженности синдрома общей интоксикации.

При туберкулезе, в связи с лихорадочным состоянием больных, повышается общий расход энергии, наблюдается усиленный распад белка в организме и недостаток витаминов. Для диетотерапии туберкулеза рекомендовано использовать вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая). Повышенное количество белка будет способствовать укреплению защитных сил организма и сопротивляемости к туберкулезной инфекции.Высокое содержание белка в рационе буде восполнять его расход и способствовать восстановлению тканей в очаге поражения.

Количество жира должно соответствовать потребностям организма. Предпочтение необходимо отдавать сливочному маслу (богатому витамином А) и растительным маслам, содержащим ПНЖК. При активизации процесса пищу дают в протертом виде, углеводы в рационе следует ограничивать до 250 г, вне обострения давать 350 г из которых 30-40 г простых углеводов (сахар, мед, варенье). При избытке углеводов в питании увеличивается аллергизация организма.

Уменьшение простых углеводов показано и при нарушениях нервной регуляции, а при явлениях брожения и вздутия кишечника исключают сырые овощи с грубой клетчаткой, свежий хлеб из муки грубого помола. В рационе должно присутствовать повышенное количество витаминов, особенно при лечении антибиотиками, и минеральных веществ. Диету дополняют приемом поливитаминов.Витамин А стимулирует процессы эпителизации кишечника при изъязвлениях, витамин С повышает защитные силы организма, витамины группы В способствуют нормализации обменных процессов, прежде всего белкового обмена.

После поноса, рвоты, кровопотерь в рацион вводится достаточное количество жидкости 2-2,5 л в день и соли до 20 г в сутки. Достаточное количество минеральных веществ кальция, фосфора, железа способствует нормализации функций органов и улучшению водно-минерального обмена, оказывают противовоспалительный эффект и десенсибилизирующее действие.Питание должно быть дробным 4-6 раз в день. Ограничиваются химические и механические раздражители желудочно-кишечного тракта.

Блюда отваривают, тушат или запекают. Свободной жидкости в рационе 1,5-2 л. Это соки, кисели, отвар шиповника, морсы, минеральные воды, муссы. Необходимо разнообразить питание, чтобы повысить аппетит больных. При наличии жидкости в полостях, в рационе следует ограничивать соль (2-4 г в сутки) – это способствует рассасыванию жидкости.В питании используют следующие блюда: супы, молочные каши, мясные и рыбные блюда в виде суфле, запеканок, омлеты, овощные пюре, компоты, яичные омлеты, яйца всмятку, печеночные паштеты, кисломолочные продукты, творог и блюда, приготовленные из сочетания этих продуктов с рациональной кулинарной обработкой.

Для повышения аппетита можно использовать мясной бульон, уху. В случае наличия в организме нагноительных процессов подходы к диетотерапии те же, что и при заболеваниях туберкулезом.При прогрессирующем похудении больным назначается усиленное питание, которое на 50 % по калорийности выше физиологической нормы.

Если масса тела больного нормальная, то прибегать к усиленному питанию не рекомендуется. Избыточное питание перегружает сердечно-сосудистую систему, межуточный обмен, ведет к перенапряжению органов желудочно-кишечного тракта.При кровохаркании организм необходимо обеспечить витаминами С, солями кальция, железом, повышенным количеством соли. В этом случае рацион обогащают прохладными овощными соками (томатный, морковный), протертым творогом, фруктово-ягодным желе, яйцами всмятку, прохладным лимонным напитком.

Контрольные вопросы 1. Как правильно питаться при туберкулезе? Тема № 15: Лечебное питание при анемиях Анемия – это состояние организма, при котором уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов в крови.Оно может быть как самостоятельным заболеванием, так и развивающемся на фоне других болезней, связанных с кровотечением, недостатком питания, воздействия на организм вредных физических факторов и ядовитых веществ.

Следствием анемии является уменьшенное, недостаточное обеспечение организма кислородом, нарушение дыхательных процессов в органах и тканях. В развитии данной патологии играет роль недостаток железа. Входя в состав гемоглобина, оно непосредственно участвует в переносе кислорода от лёгких ко всем органам и системам. Железо входит в ряд ферментных систем, что делает его функции в организме более значимыми.Потребность в железе зависит от пола, возраста, состояния организма.

Для взрослых мужчин необходимо 10 мг/сутки, для женщин – 18 мг/сутки. Дефицит железа встречается довольно часто, особенно уязвимы в этом отношении дети, беременные и кормящие женщины. Несмотря на то, что железа в рационе бывает достаточно, количество биологически доступного, усвояемого железа не превышает 30 % от нормы. Это приводит к развитию анемий. В мире насчитывается 500 млн. человек, больных железодефицитной анемией.Железодефицитные анемии снижают интеллектуальное развитие детей, снижают работоспособность, вызывают состояние усталости, страдает иммунная система, нарушается работа сердечно-сосудистой системы, у беременных возможны осложнения и выкидыши.

У женщин с железодефицитными состояниями преждевременные роды бывают чаще в 10-11 раз. Проблема дефицитных состояний очень актуальна в России. Лечебное питание предусматривает обеспечение организма всеми необходимыми веществами для кроветворения. В диете увеличивают количество белка.Дефицит белка в питании обычно приводит к развитию железодефицитных анемий, так как белок и содержащие его продукты (мясо, рыба, печень) – источник хорошо усвояемого железа. При белковой недостаточности утилизация железа эритроцитами снижается.

Включение в рацион 50 г мяса или 100 г рыбы, повышает усвоение железа из овощей и фруктов в 2-3 раза, так как аминокислоты этих продуктов образуют комплексы, которые легко всасываются и проникают в мембраны эритроцитов.Количество жиров в диете должно соответствовать физиологическим нормам (80-90 г). Предпочтение следует отдавать сливочному и растительному маслам, так как тугоплавкие жиры угнетают процессы кроветворения.

Содержание углеводов должно быть в пределах физиологической нормы (250-350 г, 30-40 – простых). Некоторые углеводы способны образовывать в кишечнике растворимые комплексы с железом, при этом биодоступность железа увеличивается. Избыток пищевых волокон в питании снижает всасывание железа.Органические кислоты увеличивают всасываемость железа в 2-3 раза (лимонная, яблочная, винная). Танин, содержащийся в чае и кофе, резко снижает всасываемость железа, особенно, если чай и кофе употребляют в течение часа после еды. Продукты, богатые дубильными веществами и щавелевой кислотой (шоколад, щавель, ревень, айва, кизил, хурма, чай, кофе) ухудшают всасывание железа.

В рационе должно быть достаточное количество витаминов, которые принимают активное участие в обмене железа: Е, Д, С, В. Эффективность витамина С во много раз возрастает, если его принимают совместно с железом.

Добавление 60 мг аскорбиновой кислоты к обычному рациону повышает всасываемость железа в 3 раза и более. Минеральные вещества фосфор, цинк вызывают снижение поглощения железа и его депонирование в организме. Снижают всасываемость железа отруби, содержащие фосфор. Поскольку образованию гемоглобина и эритроцитов способствуют медь, марганец, кобальт, в диете их должно быть достаточное количество.Они содержатся в субпродуктах, яйцах, крупах, зелени, овощах, фруктах, бобовых, говядине, белых грибах.

В молочных продуктах железа мало. Целесообразно использование в питании продуктов, обогащенных белком и железом, особенно тогда, когда требуется щажение желудочно-кишечного тракта.Достаточно высоко содержание железа в мг в 100 г пищевых продуктов: Абрикосы – 4,9; индюшиное мясо – 3,8; какао –12,5; куриное мясо – 1,8; миндаль – 4,4; пивные дрожжи – 18,11; свиная печень – 19,0; сердце – 6,2; телячья печень – 5,4; черствый хлеб – 4,7; яичный желток – 7,2. При анемиях используют вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковую). Энергоценность рациона 2080-2690. Свободную жидкость лучше назначать в виде соков, отвара шиповника 1,5-2 л. Режим питания дробный 4-6 раз в сутки.

Блюда готовят в отварном, запеченном и паровом виде. При тепловой обработке продуктов происходят потери железа, которые могут достигать от 5 до 25 %, при замораживании теряется 15-20 % железа, при длительном хранении потери могут составлять от 20 до 50 %. Тепловая обработка снижает биоусвояемость железа. При фолиеводефицитных анемиях — в питании придают огромное значение содержанию цианкобаламина, который способствует переводу фолацина в его активную форму – фолиевую кислоту.

Используется также диета с повышенным количеством белка. При острых лейкозах имеются те же диетологические подходы к питанию.При повышении проницаемости сосудов следует обогащать рацион молочными продуктами, витаминами. Контрольные вопросы 1. Какова роль железа в развитии железодефицитных состояний? 2. Какова диетотерапия при железодефицитных анемиях? Тема № 16: Лечебное питание при аллергических заболеваниях Пищевая аллергия (пищевая непереносимость) – это извращенная реакция организма, возникающая на определенные пищевые продукты.

При заболеваниях, имеющих аллергическую природу (крапивница, бронхиальная астма, аллергические заболевания кожи) особое внимание следует уделять питанию больных.При пищевой аллергии происходит сенсибилизация организма человека пищевыми аллергенами, которыми могут являться белки, консерванты, пищевые красители, суррогаты продуктов питания, химические и лекарственные вещества.

Аллергеном может быть как сам продукт питания, так и вещества, способные в нем образовываться в результате длительного хранения.В последние годы количество аллергических заболеваний резко увеличилось. У детей эти заболевания встречаются чаще, чем у взрослых, что объясняется повышенной проницаемостью кишечного барьера для аллергенов в этом возрасте.

Непереносимость продуктов обусловлена как истинными аллергическими механизмами, так и различными нарушениями в ферментных системах. У многих больных прослеживается взаимосвязь между патологией желудочно-кишечного тракта и возникновением аллергических реакций на продукты питания. Нарушения процессов пищеварения приводят к неполному расщеплению продуктов питания, всасыванию их и попаданию в кровоток.Часто пищевая аллергия развивается на фоне заболеваний печени, желудка, кишечника.

Причиной пищевой аллергии может стать избыточное белковое питание. Сенсибилизация к пищевым аллергенам происходит через желудочно-кишечный тракт. Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются белки яиц, молока, пшеницы, орехов, белки рыб и ракообразных.Причиной аллергии могут быть бананы, цитрусовые, клубника, мед, шоколад и др. При жесткой кулинарной обработке продуктов питания (кипячение, нагревание до 120-130 °С) происходит ослабление активности аллергенов.

Их активность падает и при разведениях. Диетотерапия при лечении аллергии направлена на выявление и исключение продуктов питания, вызывающих у данного больного аллергические реакции. В диете несколько ограничивают белки (70-80 г). Это способствует предупреждению аллергических реакций. Количество жиров в рационе 60-70 г. Количество углеводов ограничивают до 150 г, в основном за счет легкоусвояемых, так как они усиливают сенсибилизацию.В диете ограничивают соль и обогащают рацион солями кальция и магния, которые способствуют десенсибилизации и уменьшению процессов воспаления.

Такая диета уменьшает поток нервных импульсов в ЦНС со стороны пораженных органов, улучшая состояние больного. Исключают экстрактивные вещества, консервы, алкоголь, острое и соленое, продукты богатые эфирными маслами. Пищу готовят на пару, отваривают и запекают. Жареные продукты исключаются. Пищу готовят из свежих продуктов.Основа питания: творог, говядина, кролик, нерафинированные масла, кисломолочные продукты, овощи с мягкой клетчаткой, фрукты (яблоки, груши, сливы), богатые витаминами и пектиновыми веществами.

При обострении заболевания приемлем вариант диеты с пониженной калорийностью. Затем можно перейти на основной вариант стандартной диеты или использовать специальные гипоаллергенные рационы. Помощь в диагностике пищевой аллергии может оказывать ведение пищевого дневника.Кроме того, для выявления продукта аллергена могут применяться элиминационные диеты, при которых подозреваемый продукт исключается из обычного рациона на 7-10 дней. Если аллерген выявить не удается, из рациона исключают самые известные аллергены – молоко, шоколад, мед, орехи, цитрусовые, яйца, рыбу. Если после этого симптомы заболевания исчезают, то поочередно добавляют по одному из исключенных продуктов.

На фоне такой диеты изучают параметры анализа крови, проводят кожные пробы, находят таким образом пищевые аллергены.Пищевая аллергия часто сочетается с бытовой, аллергией на пыльцу, аллергией на химические вещества и лекарственные препараты. 10 % населения всего земного шара страдает от аллергических реакций.

Профилактика пищевой аллергии заключается в следующем: 1. Необходимо организовывать правильное питание беременных женщин и новорожденных детей.Осуществлять кормление новорожденных грудным молоком. 2. Исключать необоснованный прием лекарственных препаратов. 3. Готовить пищу из свежих, натуральных продуктов, употреблять экологически чистые продукты. 4. Избегать перекармливания детей шоколадом, конфетами, цитрусовыми, медом. 5. Избегать копченостей и острых приправ. 6. Ограничивать в рационе избыток простых углеводов и алкогольных напитков. 7. Начинать своевременное лечение всех возникших заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Контрольные вопросы 1. Какие продукты чаще всего вызывают аллергические реакции? 2. Каковы общие принципы питания при пищевой аллергии? Тема № 17: Лечебное питание хирургических больных Питание в предоперационном периоде.

Лечебное питание в предоперационном периоде должно быть направлено на создание оптимальных условий функционирования организма перед предстоящей операцией и последующего заживления ран. При неотложных хирургических операциях запрещен предварительный прием пищи и воды. При предстоящих плановых операциях пищевой рацион должен быть таким, чтобы создать «резервный запас» в организме витаминов, минеральных веществ, жидкости.Любое оперативное вмешательство вызывает стресс в организме, при котором возникают глубокие метаболические сдвиги.

Запас питательных веществ поможет системам организма больного быстрее адаптироваться к новым условиям функционирования. В предоперационном периоде содержание витаминов в рационе должно быть в 1,5-2 раза выше потребности организма в них. При отсутствии отеков, организм насыщают жидкостью. А за 3-4 дня до операции из рациона исключают продукты, способствующие вздутию кишечника и процессам брожения.Прием пищи прекращают за 10-12 часов до операции.

Этап реабилитации пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, начинается сразу, после операции.При необходимости назначается энтеральное питание. Его порядок, назначение и организация определены Приказом № 330 от 5.08.2003 г. Примечание № 5 Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

Приобретение питательных смесей для энтерального питании осуществляется в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.1996 г. №115-ФЗ «О бюджетной классификации Российской Федерации» по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам.

Члены бригады нутритивной поддержки проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждений; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.Показания к применению энтерального питания: - белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов; - новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка; - расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса; - лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях; - заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей; - питание в пред- и послеоперационном периодах; - травма, ожоги, острые отравления; - осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов); - инфекционные заболевания; - психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия; - острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению энтерального питания: - кишечная непроходимость; - острый панкреатит; - тяжелые формы мальабсорбции.

Оценка нарушений питания. При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса.

На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания.У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение. Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах: а) антропометрические данные - рост - масса тела - индекс массы тела (ИМТ) - окружность плеча - измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) б) биохимические показатели - общий белок - альбумин - трансферрин в) иммунологические показатели - общее количество лимфоцитов.

Таблица 17 Карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма №003/У) Наименование ЛПУ № истории болезни Ф.И.О. Пол Рост Возраст Масса тела при поступлении кг при выписке кг Динамика массы тела за последние 6 месяцев Клинический диагноз: № п/п Показатели Исходные данные После лечения Стандарты Недостаточность питания легкая средняя тяжелая Баллы 3 2 1 0 1 ИМТ кг/м2 25-19 19-17 17-15 <15 2 окружность плеча, см мужчины женщины 29-26 28-25 26-23 25-22,5 23-20 22,5-19,5 <20 <19,5 3 КЖСТ, мм мужчины женщины 10,5-9,5 14,5-13 9,5-8,4 13-11,6 8,4-7,4 11,6-10,1 <7,4 <10,1 4 окружность мышц плеча, см мужчины женщины 25,7-23 23,5-21 23-20,5 21-18,8 20,5-18 18,8-16,5 <18 <16,5 5 общий белок, г/л 265 65-55 55-45 <45 6 альбумин, г/л >35 35-30 30-25 <25 7 трансферрин, г/л 82,0 2,0-1,8 1,8-1,6 <1,6 8 лимфоциты, тыс. >1,8 1,8-1,5 1,5-0,9 <0,9 сумма баллов 27 27-18 18-9 <9 Примечания: ИМТ – индекс массы тела: вес кг/рост м2 КЖСТ – кожно-жировая складка трицепса.

Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма.

Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии.

При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений: по уравнению Харриса-Бенедикта: ДРЭ = ОЭО•ФА•ФТ•ТФ•ДМТ, где ДРЭ – действительные расходы энергии (ккал/сут); ОЭО – основной энергетический обмен; ФА — фактор активности; ФТ – фактор травмы; ТФ – температурный фактор; ДМТ – дефицит массы тела. ОЭО (мужчины) = 66 + (13,7•МТ) + (5•Р) – (6,8•В) ОЭО (женщины) = 655 + (9,6•МТ) + (1,8•Р) – (4,5•В), где МТ – масса тела (кг); Р – рост (см); В – возраст (лет). Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта Таблица 18 Фактор травмы Фактор активности небольшие операции 1,1 постельный режим 1,1 переломы костей 1,2 палатный режим 1,2 большие операции 1,3 общий режим 1,3 перитонит 1,4 Температурный фактор сепсис 1,5 температура тела 38 0С 1,1 множественная травма 1,6 температура тела 39 0С 1,2 черепно-мозговая травма 1,7 температура тела 40 0С 1,3 ожоги (до 30 %) 1,7 температура тела 41 0С 1,4 ожоги (до 30-50 %) 1,8 Дефицит массы тела ожоги (до 50-70 %) 2,0 от 10 до 20 % 1,1 ожоги (до 70-90 %) 2,2 от 20 до 30 % 1,2 более 30 % 1,3 Энергетическая обеспеченность основных нутриентов: 1 г углеводов = 4 ккал 1 г белков = 4 ккал 1 г жиров = 9 ккал Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания и характера заболеваний.

Выбор состава смесей для энтерального питания При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.

Таблица 19 Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания Нутриенты Недостаточность питания легкая средняя тяжелая Белки, г /кг 0,8-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 Жиры, г /кг 1,0-1,5 1,5-2,0 2,0-3,0 Углеводы, г/кг 3,0-4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 Энергия, ккал/кг 25-35 35-45 45-60 Таблица 20 Потребность в белке при некоторых заболеваниях Состояние больных Грамм белка на кг массы тела Пожилой возраст 1,0-1,25 Госпитализированные пациенты 0,8-1,0 Обширные оперативные вмешательства 1,1-1,5 Тяжелая травма 1,5-2,0 Ожоги 1,5-2,5 Почечная недостаточность без диализа 0,55 Почечная недостаточность с диализом 1,2 Почечная недостаточность с перитонеальным диализом 1,4 Печеночная энцефалопатия, Стадия IV 0,55 Здоровые (для сравнения) т 0,6-0,8 При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.

Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.

При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.

Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.

При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного белка и аминокислот.

При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе пептидов. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжелые формы мальабсорбции) больному необходимо назначать парентеральное питание.Способы введения энтеральных питательных смесей В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей: 1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками. 2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путем наложения стом: гастро дуодено еюно илиостом.

Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

По мере улучшения состояния больного переходят на использование хирургических диет. Целью этих диет является обеспечение организма питательными веществами в экстремальных условиях, когда обычный прием пищи невозможен, за счет этих диет происходит максимальное щажение органов пищеварения.Характеристика хирургических диет В рационах используется жидкая, полужидкая и желеобразная, а также протертая пища и осуществляется механическое, термическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта.

В диетах используют легкоусвояемые белки, жиры, углеводы, жидкость и витамины. Соль ограничивают. Пищу принимают дробно до 8 раз в день, малыми порциями. Диета 0-I назначается обычно на 2-3 дня. Пища жидкая и желеобразная.Белки – 5 г, жиры – 15-20 г, углеводы – 150 г, энергоемкость рациона 750-800 ккал, поваренная соль – 1 г, свободная жидкость 1,8-2 л. Температура блюд 45 °С. С-витаминизация – 200 мг, по 200-300 мг 7-8 раз в сутки.

Разрешенные продукты: рисовый отвар с добавлением сливочного масла, слабый обезжиренный бульон, компот, кисель, отвар шиповника с сахаром, чай с лимоном, фруктовое желе, свежеприготовленный разбавленный в 3 раза фруктовый сок до 50 мл на один прием. На 3 день добавляют яйцо всмятку, сливочное масло 10 г, 50 мл сливок.Примерное меню: I – 100 г чая с сахаром (10 г) 100 г жидкого киселя II – 180 г яблочного компота жидкого III – 200 г слабого мясного бульона и 5 г сливочного масла IV – 150 г фруктового желе V – 150-200 г чая с лимоном и сахаром (10 г) VI – рисовый отвар со сливками или маслом (5-10 г) VII – 100-150 г фруктового желе VIII – 180 г отвара шиповника IX – 180 г компота жидкого Диета 0-II назначают на 2-4 дня после предыдущей диеты.

Она дополняется жидкими протертыми кашами из риса, гречки, геркулеса, сваренных на воде или бульоне с добавлением молока (1/4-1/2) всей жидкости, слизистых супов на овощных отварах, слабых мясных бульонов с манной крупой, парового белкового омлета и яиц всмятку, парового суфле из нежирных мяса и рыбы, 100 г сливок, желе из кислых ягод. В рационе белки – 40-50 г, жиры – 40-50 г, углеводы – 250 г, энергоценность 1500-1600 ккал, поваренной соли 4 г, пищу дают небольшими порциями – 6-7 раз в день. Примерное меню: I – 200 г жидкой протертой гречневой каши на воде с 5 г сливочного масла; омлет из 2-х яиц, чай с лимоном II – 100 г сливки 100 г шиповник III – 200 г мясного бульона с манной крупой 50 г парового мясного суфле 100 г компот IV – яйцо всмятку желе фруктовое 150 г 100 г шиповника V – 50 г суфле из отварной рыбы 200 г жидкой протертой геркулесовой каши на мясном бульоне чай с лимоном VI – 150 г желе фруктовое 100 г шиповника В рационе на день – 60 г сахара, 20 г сливочного масла.

Диета 0-III – появляются продукты, приближающие рацион к физиологически полноценному питанию.

Супы-пюре, супы-кремы, блюда из курицы, мяса, рыбы, свежеприготовленный творог со сливками или молоком консистенции густой сметаны, кисломолочные напитки, печеные яблоки без кожицы, протертые овощные и фруктовые пюре, 100 г белых сухарей.

Белки – 80-90 г, жиры – 65-70 г, углеводы – 320-350 г, поваренной соли – 6 г, энергоценность 2100-23300 ккал. Примерное меню: I – яйцо всмятку 200 г каша манная молочная с 5 г сливочного масла чай с лимоном и сахаром II – свежеприготовленный творог со сливками 120 г пюре из печеных яблок — 100 г отвар шиповника 180 г III – суп-крем овощной 300 г котлеты мясные паровые 100 г желе фруктовое 150 г IV – белковый омлет паровой сок фруктовый 180 г V – суфле из отварной рыбы паровое 100 г каша геркулесовая протертая молочная 200 г с 5 г сливочного масла чай с молоком VI – кефир 180 г. В рационе на день 60 г сахара, 20 г сливочного масла, 100 г белых сухарей.

После того, как состояние пациентов улучшается, их переводят на рационы стандартных диет. Диетотерапия после операции на пищеводе Питание должно быть физиологически полноценным, с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода и желудка, с ограничением азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции поджелудочной железы, с ограничением поваренной соли. Третьи блюда в обед даются без сахара.

Все блюда готовят в отварном, паровом виде, протертые. Может использоваться стандартная диета с механическим и химическим щажением.Режим питания дробный 5-6 раз в день. Температура пищи 50-60 °С. Примерное однодневное меню больного, перенесшего операцию на пищеводе: 1-й завтрак омлет белковый паровой каша гречневая протертая без сахара чай с молоком 2-й завтрак биточки мясные яблоко печеное без сахара Обед суп перловый протертый с морковью котлеты мясные паровые с морковным пюре компот из сухофруктов (на ксилите) Полдник творожный пудинг без сахара Ужин рыба отварная с картофельным пюре рулет мясной паровой чай На весь день хлеб белый 300 г сахар 50 г Диету назначают на 4 месяца, при отсутствии осложнений переводят на основной вариант стандартной диеты.

Если проводится химиотерапия или ретгенорадиотерапия назначается вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета). При травмах челюстно-лицевого аппарата с нарушением акта жевания, гортани, носоглотки, пищевода (при его ожогах щелочами и кислотами) необходимо последовательное назначение нулевых диет (жидкая, полужидкая) с механическим и термическим щажением с постепенным переходом на вариант диеты с механическим и химическим щажением.

Если нарушен акт глотания используют зондовое питание. При хирургических вмешательствах на желудке первые 1-2 дня голод.

На 2-3 день при отсутствии вздутия кишечника назначают жидкую и желеобразную пищу: нежирный бульон, отвар шиповника, чай с лимоном, фруктовые желе, фруктовые соки, разведенные водой. Интервал приема пищи — каждый час по 1-2 ст. ложки.В дальнейшем интервалы и объемы пищи увеличиваются. Рекомендуется постепенное расширение рациона за счет слизистых супов, жидких протертых каш, мясного и рыбного суфле, парового белкового омлета, лечебного творога, картофельного пюре. Количество углеводов, особенно легкоусвояемых ограничивают, это позволяет уменьшить объем рациона, избежать появления «демпинг-синдрома». В динамике лечебное питание выглядит следующим образом: последовательно назначаются хирургические столы, время нахождения на каждом диетическом рационе определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

По мере улучшения состояния больного, его переводят на диету с механическим и химическим щажением, затем через 2-4 месяца после операции на вариант с повышенным количеством белка (высокобелковая). При появлении «демпинг-синдрома» резко ограничивают блюда, содержащие быстро всасывающиеся углеводы (сладкий чай, молоко, сладкие жидкие молочные каши). Демпинг-синдром развивается в результате быстрой эвакуации и всасывания легкоусвояемых углеводов. При этом появляется нарушения в координированной и синхронной деятельности органов желудочно-кишечного тракта, слизистая желудка менее активна в выработке ферментов и их количество уменьшается, нарушается процесс переваривания и всасывания пищи. При этом возникают симптомы гипергликемии: чувство жара, приливы, сердцебиение, тошнота, повышение АД. Эти симптомы, после значительной активации инсулярного аппарата поджелудочной железы сменяются симптомами гипогликемии: головная боль, слабость, чувство сильного голода, тремор рук, холодный пот и снижение АД. У больных вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания развивается анемия, гиповитаминоз, потеря веса. Таким больным противопоказана не только сладкая пища, но и холодное-горячее.

Необходим раздельный прием жидкой и плотной частей пищи. Начинают с плотной пищи, а затем через 20 минут принимают жидкие блюда.

При тяжелом течении заболевания пищу принимают лежа на левом боку, в том же порядке. Интервал между приемом твердой и жидкой фракций рациона может доходить до 40 минут.

Это замедляет эвакуацию пищи в тонкий кишечник и улучшает самочувствие больного.

Мясо и рыбу дают только в измельченном виде, гарниры в непротертом виде, вязкой консистенции. Свежие фрукты и овощи исключаются, используют хлеб белый черствый и сухари.Примерное меню диеты при «демпинг-синдроме»: 1-й завтрак: омлет паровой белковый каша гречневая «размазня» без сахара 2-й завтрак: котлеты мясные паровые яблоко печеное без сахара Обед суп овсяный вегетарианский курица отварная с картофельным пюре желе фруктовое без сахара Полдник рыба отварная Ужин рулет мясной паровой морковь тушеная пудинг творожный без сахара На ночь: творог лечебный кефир На весь день хлеб белый 300 г белые сухари 50 г. После резекции желудка, как правило, устанавливается стойкое гипо- и анацидное состояние у большинства больных.

Если оно сопровождается болезненными проявлениями (тяжесть, распирание в эпигастральной области, понос и т.д.) то следует придерживаться диетотерапии, рекомендованной при хронических гастритах с недостаточной секрецией.

Лечебное питание больных, перенесших операции на кишечнике. Осуществляется с использованием последовательно назначаемых хирургических рационов. По мере включения компенсаторных механизмов, больных постепенно переводят на вариант диеты с механическим и химическим щажением.Обширная реакция тонких кишок ведет к уменьшению пищеварительной и всасывающей поверхности, разбалансирования процессов переваривания, всасывания, усвоения.

При этом развиваются диспепсические и другие явления (метеоризм, понос, анемия, трофические нарушения). Диета с максимальной химической и механической разгрузкой и щажением органов пищеварения, предупреждает явления кишечной диспепсии. Пища должна быть жидкой, полужидкой, желеобразной, протертой. Вариант диеты с механическим щажением, протертый.Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицита.

Для профилактики развития и прогрессирования остеопороза показано введение повышенного количества кальция в оптимальных соотношениях с фосфором (творог), БАД. Устранению гипохромной анемии способствует употребление продуктов, богатых железом (мясо, говяжья печень). Витамины вводятся с фруктовыми и ягодными соками и блюдами из них. Исключаются трудно перевариваемые продукты и возбуждающие двигательную активность кишок.После операций на кишечнике, обычно повышается «чувствительность» желудочно-кишечного тракта больных к некоторым, а в ряде случаев и ко многим хорошо переносимым ранее пищевым продуктам (цельному молоку, жирным продуктам, в том числе растительным маслам, крепким бульонам, свежим овощам и фруктам, кислым продуктам). В реабилитационном периоде необходимо постепенно переходить от щадящих к менее щадящим рационам.

Хорошая переносимость «новых блюд» является свидетельством формирования адекватных компенсаторных реакций желудочно-кишечного тракта, нормализации секреторно и моторно-эвакуаторной функции системы пищеварения.

Многие больные после операции плохо переносят молоко. При развитии лактозной недостаточности, в диете больных следует максимально ограничить цельное молоко, чтобы не усугублять состояние секреторного расстройства кишечника и не способствовать развитию необратимых патологических процессов в пищеварении.Замена молока может быть проведена за счет соевых белков, которые обладают хорошим аминокислотным набором и высокой биологической ценностью.

При операции на печени и желчных путях больные должны быть обеспечены адекватным белковым питанием.Переход от парентерального на естественное питание происходит на 4-5 день после операции, при холецистоэктомии на 2-4 день. В результате операционной травмы печени происходит значительное угнетение функциональных возможностей кишечника, восстановление которых занимает обычно 7-10 дней. Естественное питание начинают с легкоусвояемых продуктов.

Диетотерапия направлена на щажение функций пораженных органов, стимуляцию желчеотделения, коррекцию обменных нарушений, способствующих образованию камней в желчных путях. Больному последовательно назначают хирургические рационы: 0-I, 0-II, 0-III, а при улучшении состояния переходят на вариант протертой диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковую), а затем используют эту диету в непротертом виде. Количество дней использования этих рационов определяется в каждом случае индивидуально лечащим врачом и зависит от метода проведения операции (полостной или эндоскопический), объема оперативного вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

После аппендэктомии последовательно назначают хирургические рационы, а затем основной вариант стандартной диеты.После хирургических вмешательств на легких, средостении, сердце, гинекологических и урологических объемных операций рекомендовано последовательное назначение хирургических рационов по 2-3 дня каждый, а затем переходить на вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка. После тонзиллэктомии через 10 часов разрешается жидкая пища (бульон, сливки, кисель), а на следующий день хирургическая 0-II диета.

С 5-го дня 0-III диета. При переломах костей с целью стимуляции формирования костной мозоли показана диета с повышенным содержанием белка (130-120 г), кальция (1,3-1,5 г), фосфора (2-2,2 г) и витаминов, особенно эргокальциферолов.Реализовывать указанные рекомендации позволяет вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая). При операциях, не связанных с внутренними органами назначают вариант диеты с механическим и химическим щажением не протертый, а затем переводят больного на основной вариант стандартной диеты.

Питание при ожоговой болезни, обморожениях При глубоких распространенных отморожениях и ожогах у пациентов развиваются серьезные функциональные сдвиги в работе внутренних органов, нарастает интоксикация продуктами, образующимися в зоне поражения, ухудшаются гемодинамические показатели, страдают все виды обмена. Через поврежденные поверхности происходит потеря белка, в результате чего возникает гипопротеинемия.

За счет аутоинтоксикации организма возможны рвоты, а, следовательно, и обезвоживание организма. Функции желудочно-кишечного тракта ухудшаются. Секреторная активность снижается.Это ведет к потере аппетита и веса. Потребность в питательных веществах у данной группы больных возрастает из-за обменных нарушений, повышенного расхода на репаративные процессы и потерь через раневую поверхность. В организме уменьшается количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей, жидкости.

В сутки больной теряет до 150 г белка и 1 кг массы тела при тяжелой форме болезни. Лечебное питание направлено на коррекцию возникших обменных нарушений, щажение органов пищеварения, борьбу с интоксикацией, повышение защитных сил организма, должно способствовать процессам восстановления и заживления.Диетотерапия зависит от стадии заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. При тяжелом состоянии в первые дни показано питание с максимальным щажением, зондовое питание.

В рацион следует включать специальные продукты – белковые и противоанемические энпиты. Основой питания является диета с повышенным количеством белка (высокобелковая), протертый вариант при тяжелом течении заболевания, а при положительной динамике лечения переходят на непротертый вариант диеты.Повышенное количество белка в диете способствует процессам регенерации и улучшает состояние больного в случае применения кортикостероидных препаратов.

Питание должно быть дробным 4-6 раз в сутки. Свободной жидкости 1,5-2 л. Соки, овощи и фрукты, содержащие витамины и минеральные вещества будут способствовать заживлению.Контрольные вопросы 1. Каким должно быть питание в предоперационном периоде? 2. В каких случаях используют энтеральное питание? Какие существуют способы его введения? 3. Чем характеризуются хирургические диеты? Какова цель их применения? 4. Как правильно организовать питание больного с «демпинг-синдромом»? 5. Как следует питаться после операции на кишечнике, печени и желчевыводящих путях? Тема № 18: Лечебное голодание (Разгрузочная диетотерапия – РДТ) Под лечебным голоданием понимают добровольное воздержание от приемов пищи, направленное на использование резервных возможностей организма по нормализации обменных процессов и стимуляции обменных перестроек. При лечебном голодании организм использует для своих нужд эндогенные питательные вещества, при этом происходит освобождение от токсических шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатина и др.), разгрузка межуточного обмена, распад патологически измененных тканей, нормализация защитных реакций организма.

Этот метод лечения используют в психиатрической практике, лечении сердечно-сосудистых заболеваний, обменных нарушений, заболеваний аллергического характера, органов пищеварения с целью их максимального щажения и нормализации их функций.

Голодание – это мощный десенсибилизирующий фактор.

При голодании в пораженных органах активизируются процессы регенерации, нормализуется обмен веществ. Организм избавляется от избытка солей кальция, натрия, воды. Методика лечебного голодания физиологически обоснована и предложена в России в 1965 году Ю.С. Николаевым.Им были получены блестящие результаты лечения психических расстройств. Еще Пифагор, Сократ и Гиппократ считали дозированное голодание полезным для умственной и физической деятельности.

При дозированном лечебном голодании в организме происходит ряд положительных изменений в процессах обмена, деятельности многих органов.В начале лечебного голодания организм использует энергию от расщепления запаса углеводов, но так как эти запасы очень малы (их хватает на 24 часа), организм начинает использовать энергию, полученную в результате расщепления жиров. Однако их окисление в условиях дефицита углеводов затруднено и приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов и развитию ацидоза.

Для устранения явлений ацидоза организм использует резервную щелочность крови и ощелачивающие свойства аммиака, который образуется при распаде белка. Голодание имеет свои периоды и стадии. В РДТ входит не только само голодание, но и период восстановления.I. Период воздержания от пищи. 1 стадия – пищевого возбуждения (2-3 день) 2 стадия – нарастающего ацидоза (4-6 день) 3 стадия – компенсации, выравнивания (7-10 день) II. Период восстановления. 1 стадия – астеническая (1-2 сутки восстановления) 2 стадия – интенсивного восстановления (3-6 день) 3 стадия – нормализации Лечебное голодание проводится в тех случаях, когда обычные методы лечения не привели к желаемому результату.

Обычно длительность лечебного голодания составляет 10-30 дней. При этом общая потеря веса должна быть не более 18% от исходной массы тела. Лечебное голодание проводят в условиях стационара.Обязательно проводят очищение кишечника, принимают ванны, массаж, который чередуют с душем Шарко. Обязательны прогулки на воздухе, гимнастические упражнения.

Количество выпиваемой жидкости не менее 1-1,5 литров. Аппетит исчезает на 3-5 день лечения. На 9-12 день наступает «ацидотический криз». Самочувствие больных значительно улучшается. С окончание голодания клизмы, массаж и ванны отменяют. Возобновление питания должно происходить постепенно.Доведение питания до обычных физиологических норм происходит ровно через столько дней, сколько проводилось голодание.

Питание начинают дробное с соков, разбавленных водой – 1 день. 2 день – 5 раз в день по 200 г разбавленного сока и по 100 г протертых фруктов. 3-4 день – 5 раз дают по 100 г протертой моркови, кефира и фруктовые соки. С 5-6 дня переходят на четырехразовое питание. Постепенно в рационе появляется хлеб, мед, кефир, овощные салаты, сливочное масло, орехи, каши. Поваренную соль, особенно в первые 15 дней восстановления, исключают.В диете восстановительного периода в основном используют молочно-растительные продукты питания. Существуют специально разработанные рационы питания для восстановительного периода.

Лечебное голодание может проводиться после тщательного обследования больных. При проведении этого метода лечения в организме могут возникать неблагоприятные перестройки функционирования органов и систем.У этого метода лечения есть противопоказания: туберкулез легких, цирроз печени, злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, беременность, выраженный атеросклероз и др. длительное голодание не показано для лечения ожирения, так как вес восстанавливается.

Контрольные вопросы 1. Каким образом осуществляется лечебное голодание и выход из него? Тема № 19: Лечебно-профилактическое питание Общие принципы. Здоровье человека является важнейшим приоритетом государства.Цель государственной политики – сохранение и укрепление здоровья населения. В промышленности существует ряд вредных производств, на которых имеются различные физические и химические факторы, способные оказывать неблагоприятное действие на организм работающего человека, и ведущее к росту хронических заболеваний.

В этих производственных условиях одним из ведущих факторов профилактики заболеваний становится лечебно-профилактическое питание, которое предназначено для защиты здорового организма от вредных факторов производства с целью профилактики заболеваний. Лечебно-профилактическое питание должно повышать защитные функции физиологических барьеров (кожи, желудочно-кишечного тракта, легких), препятствуя проникновению вредных химических и радиоактивных веществ внутрь организма и воздействию неблагоприятных физических факторов производства.

Эта цель достигается путем включения в рационы питания определенных пищевых продуктов, которые способствуют усилению синтеза рогового слоя кожи, функции сальных желез кожи, нормализуют проницаемость кожи, слизистой верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, улучшают перистальтику кишечника, снижают активность гнилостной микрофлоры кишечника.

Такое специальное питание способствует активной биотрансформации промышленных ядов, выведению ядов и их продуктов обмена из организма, связыванию их природными комплексами. К таким естественным связывающим природным комплексам относятся: аминокислоты, желчные кислоты, витамины, пектиновые вещества, ферменты.Лечебно-профилактическое питание должно повышать защитные свойства организма, улучшать функциональное состояние тех органов и систем, которые становятся «мишенями» воздействия вредных факторов производства.

Лечебно-профилактическое питание необходимо на предприятиях черной и цветной металлургии, в химических производствах, радиоэлектронной промышленности, в ряде промышленных производств с неблагоприятными физическими факторами воздействия, в условиях повышенного атмосферного давления, при работе с ионизирующим излучением.Такое питание должно повышать антитоксическую функцию печени, оказывать благоприятное воздействие на нейрогуморальную регуляцию деятельности органов и систем, улучшать обмен веществ, повышать сопротивляемость организма и увеличивать его адаптационные возможности.

Рационы должны улучшать самочувствие работающих, повышать выносливость, снижать общую и профессиональную заболеваемость.Лечебно-профилактические рационы должны компенсировать дефицит питательных веществ, возникающий под воздействием вредных производственных факторов, особенно эссенциальных, т.е. тех, которые не синтезируются в организме человека и должны поступать извне: незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы и минеральные вещества.

Существующие лечебно-профилактические рационы учитывают далеко не все эти принципы, обычно 3-4 основных требования, но даже это способствует предотвращению развития профессиональных заболеваний.Таблица 21 Показания к назначению лечебно-профилактического питания Лечебно- профилактическое питание Показания 1. Рационы лечебно-профилактического питания рацион № 1 Работа с радионуклидами и источниками ионизирующих излучений рацион № 2 Производство неорганических кислот, щелочных металлов, соединений хлора и фтора, фосфорсодержащих удобрений, цианистых соединение и других, химических веществ рацион № 2а Работа в условиях контакта с хромом, хромсодержащими и другими соединениями, являющимися химическими аллергенами рацион № 3 Контакте неорганическими и органическими соединениями свинца в особо вредных условиях труда рацион № 4 Производство амино- и нитросоединений бензола и его гомологов, хлорированных углеводородов, соединений мышьяка и ртути, ртутных приборов, теллура, фосфора, ионообменных смол и стеклопластиков, а также работа в условиях повышенного атмосферного давления рацион № 5 Производство углеводородов, сероуглерода, тетраэтил-свинца, бария, марганца, фосфорорганических пестицидов и других химических соединений 2. Молоко Работа, связанная с воздействием различных углеводородов, спиртов, альдегидов, сложных эфиров, органических кислот и их ангидридов, алкалоидов, галогенов и их производных, серы, селена, теллура, ртути, бериллия, сурьмы, мышьяка, марганца, таллия, хрома, кадмия и других металлов, антибиотиков, радионуклидов, а также производство всех видов сажи 3. Кисломолочные продукты и пектин Работа, связанная с воздействием неорганических соединений свинца 4. Витаминные препараты Работа, связанная с воздействием высокой температуры и интенсивного теплоизлучения производственной среды, пыли, содержащей никотин Руководство к практическим занятиям по гигиене питания.

В.Д. Ванхлнен, Е.А. Лебедева.

Рацион № 1 – характеризуется содержанием продуктов, повышающих антитоксическую функцию печени, стимулирующих жировой обмен.

Это продукты, богатые липотропными веществами: молочные продукты (особенно творог), печень, рыба, гречневая, овсяная крупы, яйца. Рацион обогащается витамином С. Рацион № 2 – характеризуется возможностью тормозить и уменьшать накопление в организме химических соединений различной природы за счет употребления в пищу полноценных животных белков (мяса, рыбы, молочных продуктов), растительных масел, богатых эссенциальными жирными кислотами, продуктов, содержащих кальций (рыба, молочные продукты, сыр). Рацион обогащается витаминами А, С. Рацион № 2а – характеризуется возможностью ослабления и замедления процессов сенсибилизации организма хромом и его соединениями, которые являются ведущими химическими аллергенами, вызывающие профессиональные аллергические заболевания.

Рацион улучшает обмен веществ и функциональное состояние органа-«мишени» – печени.

Кроме того, рацион повышает защитные силы организма, благотворно влияет на нервную и эндокринную системы.

В рационе ограничивают количество простых углеводов, несколько увеличивают количество жиров, богатых ПНЖК. Количество белков равняется физиологическим потребностям организма.В рационе используют продукты питания с повышенным количеством: - серосодержащих аминокислот; - продукты, содержащие лецитин; - продукты, богатые витаминами С, К, Е, А; - продукты, богатые солями кальция, магния; - продукты, содержащие щелочные валентности; - продукты, богатые пектиновыми веществами и органическими кислотами. В рационе № 2а ограничивают продукты с высокими сенсибилизирующими свойствами (яичный белок, рыбу, свинину, бобовые, томаты, бананы, цитрусовые, какао и шоколад, клубника, земляника, малина), продукты, содержащие большое количество соли и щавелевой кислоты, так как она способствует выведению из организма солей кальция.

Блюда готовят в запеченном и тушенном виде, без обжаривания.

Четко соблюдают тепловой режим приготовления блюд с целью качественной денатурации белковых веществ и уменьшению их антигенных свойств. Рацион № 3 – предназначен для профилактики свинцовых накоплений. В рационе присутствуют кисломолочные продукты, овощи, фрукты и ягоды, богатые пектином, который обладает связывать и выводить из организма свинец и его соединения.Кроме того, рацион обогащают витамином С. Рацион № 4 – предназначен для повышения функциональных возможностей печени и кроветворных органов.

В рационе присутствуют продукты, богатые липотропными факторами (мясо, рыба, творог, растительные масла). В рационе ограничивают жареные блюда, так как они отягощают функцию печени.Рацион обогащают витаминами В1 (с целью предупреждения изменений со стороны нервной системы) и С. Рацион № 5 – предназначен для защиты нервной системы и печени от вредных факторов воздействия.

В рационе присутствуют полноценные животные белки, растительные масла, богатые ПНЖК. Рацион обогащают витаминами В1, С. Во всех рационах ограничивают тугоплавкие жиры, которые ухудшают работу печени и ограничивают соль. Лечебно-профилактическое питание лучше всего проводить перед работой в виде горячих завтраков, чтобы биологически активные вещества оказывали свое благотворное защитное действие на организм.При отсутствии каких-либо продуктов возможна их замена с учетом механизма действия промышленных ядов. Кроме существующих рационов на вредных производствах могут использоваться защитные свойства некоторых пищевых веществ.

Молоко – повышает функциональные способности организма, смягчает отрицательное воздействие химических, физических и биологических факторов производственной среды.Кисломолочные продукты и пектин – стимулируют усиленное выведение свинца и его соединений из организма, уменьшают отрицательное действие этого химического элемента на органы и системы. 2 г пектина могут быть заменены натуральными фруктовыми соками с мякотью в количестве 300 г. Пектины полностью не предотвращают, но существенно снижают накопление свинца во внутренних органах и костях, повышают резистентность организма к условиям мутагенного воздействия окружающей среды, стимулируют репаративные процессы в желудочно-кишечном тракте, обладают антитоксическим действием при свинцовом отравлении.

Витамины – усиливают все процессы обмена, способствуют процессам заживления и нормализации функций органов-мишеней.

Контрольные вопросы 1. Что такое лечебно-профилактическое питание? Чем оно отличается от диетического питания? 2. Дайте характеристику рационам питания. Какова роль отдельных групп продуктов в этих рационах? Рекомендуемая литература 1. Справочник по диетологии / Под ред. В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова. – М.: Медицина, 2002. 2. Новодержкина Ю.Г Дружинина В.П. Диетология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. 3. Ван Вэй III Ч.В Айертон- Джонс К. Секреты питания / Пер. с англ. – М СПб.: БИНОМ-Диалект, 2006. 4. Скурихин И.М Нечаев А.П. Все о пище с точки зрения химика. – М.: Высшая школа, 1991. 5. Покровский А.А Савощенко И.С. и соавт.

Лечебное питание. – М.: Медицина,1971. Оглавление Тема № 1: Принципы рационального питания 3 Тема № 2: Питательные вещества и их биологическая ценность для организма человека 9 Тема № 3: Организация лечебного питания 23 Тема № 4: Характеристика основных стандартных лечебных диет 40 Тема № 5: Лечебное питание при различных заболеваниях 55 Тема № 6: Диетотерапия при заболеваниях кишечника 61 Тема № 7: Диетотерапия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей 67 Тема № 8: Диетотерапия при болезнях поджелудочной железы 74 Тема № 9: Лечебное питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 77 Тема № 10: Лечебное питание при заболевании почек и мочевыводящих путей 91 Тема № 11: Лечебное питание при ожирении 95 Тема № 12: Сахарный диабет Тема № 13: Лечебное питание при острых инфекционных заболеваниях 107 Тема № 14: Лечебное питание при туберкулезе и нагноительных процессах 115 Тема № 15: Лечебное питание при анемиях 120 Тема № 16: Лечебное питание при аллергических заболеваниях 122 Тема № 17: Лечебное питание хирургических больных 125 Тема № 18: Лечебное голодание (Разгрузочная диетотерапия – РДТ) 141 Тема № 19: Лечебно-профилактическое питание 144 Рекомендуемая литература 149 Учебное пособие Диетология Учебно-методическое пособие для студентов очного и заочного отделений факультета высшего сестринского образования Под общей редакцией проф. Федорова Д.В. Подписано в печать 22.01.08 Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман. Тираж 120 экз. Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40 Типография ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Росздрава г. Барнаул, пр. Ленина, 40.