Эмпирическая АБ терапия при наличии С с неустановленным первичным очагом инфекции - Лекция, раздел Медицина, ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ Сепсис
Микроб
Аб Первой Линии
...
| Сепсис
| Микроб
| АБ первой линии
| Альтернативный АБ
|
| Обычное терапевтическое отделение
| Гр(+) (¾) аэробы
| Цефалоспорины
3 поколения
| Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим в/в по 1 г 3 р/д)+АмГ или фтор-хинолоны, или имипинем, или оксациллин+АмГ
|
| Реанимационное отделение
| То же плюс синегнойная палочка
| Ципрофлоксацин (по 0,4 г 3 р/д) или цефалоспорины 3 поколения (цефтазидин в/в по 1 г 3 р/д)
| Цефалоспорины 3 поколения + АмГ, или АСП + АмГ, или пиперациллин + АмГ, или имипинем
|
Как видно из таблицы 11, стартовую терапию С при неизвестном этиологическом микробе начинают с цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксин), иногда их комбинируют с аминогликозидами (АмГ). При подозрении на псевдомоназную (внутрибольничную инфекцию) используют мезлоциллин (или цефалоспорин 3 поколения) в комбинации с АмГ (амикацин, нетромицин). При метициллинрезистентном стафилококке назначают ванкомицин. Для длительной монотерапии или при непереносимости АмГ можно использовать тиенам.
Программа ступенчатой эмпирической терапии АБ при С неустановленной этиологии. Препаратами первого ряда у взрослых без наличия иммунодефицита могут быть: антисинегнойные аминогликозиды (АСАмГ) или ампициллин + клиндамицин, или тикарциллин+клавунат, или пиперациллин + тазобактам, или имипинем или, цефалоспорины 3 поколения, или АСП. Если в течение 48-72 ч получен положительный клинический эффект, то лечение выбранными АБ продолжают. Проявлением положительного действия АБ являются любые признаки улучшения: появление аппетита и интереса к окружающему; снижение лихорадки, головной боли или других болей. Если не получен эффект, добавляют амикацин (по 0,5 г 2 р/д) и продолжают лечение в случае получения положительного клинического эффекта. Если в ходе лечения с амикацином в течение 3 суток не отмечено улучшение, то проводят посев крови на гемокультуру. При определении последней проводится коррекция АБ с учетом выделенного микроба и чувствительности к нему АБ. При получении отрицательного результата назначают ванкомицин (в/в по 1 г 2 р/д).
После 3-5 дней стабилизации состояния больного возможен переход на оральные АБ. В этом случае предпочтительнее фторхинолоны, имеющие 2 пути введения ¾ в/в и оральный (в той же дозе). Обычно после курса парентеральных АБ в последующем проводят второй курс оральными АБ (лучше фторхинолонами) в течение 8-10 дней. Если состояние больного не очень тяжелое, и в ходе малоэффективной терапии АБ его заметного ухудшения не произошло, то АБ следует отменить (наблюдая за симптоматикой) и взять посевы крови на среды для Гр(¾)(+) и анаэробных микробов. Если при этом удается выделить микроб, то проводят целенаправленную терапию АБ.
Можно использовать другую схему эмпирической терапии С: сразу назначают амоксициллин + офлоксацин ® нет эффекта ® тикарциллин + нетромицин (или цефтриаксон + ципрофлоксацин) ® нет эффекта ® АБ резерва в виде монотерапии: меропинем, тиенам или цефалоспорин 4-го поколения (цефепим). Во многих случаях современные высокоэффективные АБ могут применяться уже при начальной терапии С, без комбинации с АмГ.
При подозрении на Гр(¾) С целесообразно комбинировать цефалоспорины+АмГ, либо можно назначать фторхинолоны или тиенам. При остром С оптимальным является лечение АБ в максимальных дозах в фазу септицемии, так как на стадии септикопиемии лечение более сложное.
У взрослых больных с нейтропенией (менее 500 в мкл) возможными возбудителями являются: энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый или эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк. Таким больным назначают комбинацию АБ: ванкомицин + АСАмГ + АСП.
В случае наличия у больного СШ стафилококковой этиологии (после родов, абортов, абсцессов) вводят:
· полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе микроба (уназин в/в по 6-12 г/д). Резервом являются цефалоспорины 2 поколения;
· ампициллин (16-20 г/д, в 4 приема)+гентамицин по 5 мг/кг/д, но лучше амикацин по 3-5 г/д или тобрамицин (бруламицин) в суточной дозе 3 мг/кг. АмГ лучше не назначать при стафилококковом С, если можно использовать другие, менее токсичные АБ. В одном шприце нельзя смешивать цефалоспорины с АмГ вследствие их взаимной инактивации. Если эти АБ комбинируют, то их "разводят", вводя в разные места с интервалом в 1 ч;
· цефалоспорины 2-3 поколения (в суточной дозе 6-9 г в 3 введения), лучше 4 поколения (цефпиром, кейтен) по 2 г каждые 12 ч;
· ванкомицин (в суточной дозе 2 г, в два введения);
При наличии у больного стрептококкового С (обычные входные ворота ¾ кожа, дыхательные пути, женские половые органы), ему вводят высокие дозы бензилпенициллина. Резервными АБ являются: клиндамицин, ровамицин (спирамицин в/в по 1,5 млн МЕ 3 р/д) или цефтриаксон.
Таблица 12
Все темы данного раздела:
ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ
Утверждено Научно-методическим советом института в качестве лекций 29.11.2000 г., протокол № 3
Макаревич А.Э
М 15 Избранные лекции по внутренним болезням: Лекции. - Мн.: МГМИ, 2000. - 267 с.
ISBN 985-6603-73-0
Включено 8 избранных лекций (
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сердце ¾ небольшой мышечный орган весом около 300 г., сверхмощный и экономичный двигатель. За 1 час (ч) сердце способно прокачать около 300 л крови, за сутки ¾ 7200 л,
Симптомы ЛЖ и ПЖ недостаточности
ЛЖ недостаточность
ПЖ недостаточность
1. Одышка при ФН
1. Отеки ног с ямками при надавливании
2. Пароксизмал
Отличие ХНК от сосудистой недостаточности
Симптом
ХНК
Сосудистая недостаточность
Причины:
Снижение сократительной способности сердца, его перегрузка, аритмии
Алгоритм лечения больных ХНК с систолической дисфункцией ЛЖ и явными симптомами
Стадия ХНК
Первый выбор
Альтернатива
ФК2 (легк
Комментарии к лечению ХНК
I. Лечение мочегонными (они уменьшают давление в полостях сердца и объемную перегрузку, устраняют отечный синдром и одышку за счет понижения давления наполнения ЛЖ):
а) на
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Первое описание клиники инфекционного эндокардита (ИЭ) (ранее ¾ бактериальный или затяжной септический эндокардит) дали Крайзинт в 1815 г., а в 1880 г. более детально ¾
Ведущие возбудители ИЭ, в зависимости от ряда факторов
Процедура
Микроб
Примечание
Стоматологические
Манипуляции
Зеленящий стрептококк
Частота клинических данных при ИЭ
Симптомы
%
Признак
%
Лихорадка
Шум в сердце
Ознобы
Критерии отличия ИЭ от активного ревматизма с пороками клапанов и СКВ
Критерии
ИЭ
Ревматизм
СКВ
СЕПСИС В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Сепсис (С) является актуальной общеклинической проблемой, которая всегда привлекала внимание врачей. Так, экономические затраты на лечение одного больного С превышают 300$ в РБ. Бак
Этиология сепсиса
Микроб
Молниеносный
Острый
Хронический
Инфекционный эндокардит
Эпидермальный стафилококк
-
Эмпирическая терапия сепсиса при установленном первичном очаге
Причина cепсиса
Доминирующие микробы
АБ первой линии
Альтернативные АБ
Интраабдоминальная
Энтеробактер,
Целенаправленная АБ терапия С при установленном возбудителе
Микробы
АБ первой линии
АБ второй линии
Альтернативные АБ
Гр(+)
Золотистый стафилоко
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Лихорадка (Л) - неспецифическая приспособительная реакция, закрепленной в процессе эволюции человека. Л ¾ это чаще патологический процесс в ответ на действие патогенного раздражителя. Л, как
Механизмы развития Л.
Терморегуляция в организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенным в гипоталамусе, путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи. Равновесие этих двух си
Дифференциальная диагностика ЛНГ.
В начале выявляют: ее критерии и истинность, симптомы ихарактер интоксикации. Часто это означает выявление дополнительных клеточно-лабораторных симптомов, определяющих характер цел
Зоонозы
специфическая ¬ I® Незнание возможных
инфекция (кроме ТВС) болезней, вызывающих ЛНГ
Болезни
Этапы диагностического поиска при ЛНГ
1 этап ¾ выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собр
ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром
Болезнь
Клинико-лабораторные симптомы
Методы
обследования
ЛНГ (+) кожные поражения
Лекарственная аллергическая реакция
Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение л
ЛНГ (+) увеличение селезенки
Сепсис (ИЭ)
Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличи
Диагностический поиск у больных с изолированной ЛНГ
Причины этой ЛНГ: сепсис, ТВС, лимфогранулематоз, ИЭ, гипернефрома, ДБСТ (СКВ), холангит, лейкоз, лекарственная болезнь и искусственная Л. Так, если у больного имеется комбинация ЛНГ и повторных оз
АРИТМИИ СЕРДЦА
Аритмии сердца ¾ это изменение нормальной ЧСС, регулярности и источника воздействия сердца, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желуд
Учащенный ритм.
Синусовая тахикардия (СТ) с ЧСС более 100 в мин (редко более 140 в мин). СТ ¾ это не нарушение ритма, а нормальный физиологический ответ на повышение тонуса симпатической не
Аритмии как синдром болезни
Патология
СТ
СБ
ЭС
ПЖТ
СПТ
ТП
МА
А-В блокада II ст.
ОИ
Эффективность различных антиаритмиков при нарушениях ритма
Препарат
СТ
Наджелудочковая ЭС
Желудочковая ЭС
СПТ
ПЖТ
Пароксизм МА
Ia, новокаин
Явно неправильный ритм
Экстрасистолия(ЭС) ¾ это наиболее частое нарушение ритма, с которым приходится сталкиваться врачу. Это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца
Кордарон, ритмилен, аймалин, этацизин эффективны как при предсердной ЭС, так и при желудочковой ЭС.
· При ЭС и склонности к тахикардии (ЧСС более 100), лучше вводить: b-АБ, кордарон или изоптин (по 2-4 мл 0,25% раствора, то есть 5-10 мг);
· При ЭС с брадикардией предпочтительнее рит
Этиология МА
Доминируют органические болезни сердца (в 80% случаев) с наличием гипоксии, гиперкапнии, метаболических и гемодинамических нарушений: ревматические митральные пороки сердца и ИБС с
Алгоритм купирования ТП
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности (АД систолическое менее 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, обмороки или приступы стенокардии)
ß ß
нет да
ß &szli
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Болезни кишечника (тонкого и толстого) развиваются у человека гораздо чаще, чем они выявляются клинически. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и
Лечение ХВЗК
Терапия ХВЗК, особенно тяжелых форм, часто представляет значительные трудности, прежде всего вследствие отсутствия этиотропной терапии (неизвестна этиология ХВЗК). Лечение БКрбазируется на
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Подробно клинику гломерулонефритов (синоним: нефриты), как воспалительное поражение клубочков, описал в 1827 английский врач Брайт. Гломерулонефрит (ГН) ¾ это неспецифический
Патогенез ОПГН
Важная черта ОПГН ¾ наличие латентного периода между проявлениями инфицирования и последующим появлением симптоматики нефрита. Так, при инфицировании глотки латентный период составляет 7-10
Клиника ОПГН
Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев
Клиника ХГН
ХГН характеризуется многообразием симптомов и протекает с периодами обострений и ремиссий. Нередко ХГН обнаруживают лишь по случайному выявлению нарушений в анализах мочи или АГ во время разных обс
Нефармакологическая терапия ХГН
Соблюдение строгого постельного режима (в течение 2-4 недель, иногда до 2-3 месяцев), особенно при гипертонической или смешанной формах ХГН. ФН может усилить ишемию почки, гематурию и протеинурию.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит) ¾ это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок,
Клиника ХП.
Латентное течение(с минимальным количеством симптомов) встречается у каждого пятого больного ХП. У большей части этих больныхотсутствуют субъективные симптомы: нет жалоб (а если ес
Прогноз и исходы ХП.
ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипич
Применение АБ в зависимости от вида микроба
Микроб
АБ первой линии
Резервные средства
Кишечная палочка
Ампициллин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины 1-2-го поколен
Лечение ХПН.
Важна вторичная профилактика ХПН, достигаемая рациональной диетой, адекватным лечением заболевания почек с коррекцией АГ, инфекции почек и мочевых путей, их обструкции (МКБ, ДГПЖ). Лечение ХПН пато
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБ
¾ антибиотики
А-В
¾ атриовентрикулярный
АГ
¾ артериальная гипертония
Новости и инфо для студентов