Целенаправленная АБ терапия С при установленном возбудителе
Целенаправленная АБ терапия С при установленном возбудителе - Лекция, раздел Медицина, ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ Микробы
Аб Первой Линии
Аб Второй Ли...
Микробы
АБ первой линии
АБ второй линии
Альтернативные АБ
Гр(+)
Золотистый стафилококк
Оксациллин
(8-12 г/д)
Ванкомицин (в/в по 1 г 2 р/д), часто комбинируют с АмГ
Цефалоспорины, уназин, имипинем
Эпидермальный стафилококк
Ванкомицин
¾
Цефалоспорины +
АмГ или клиндамицин + АмГ
Зеленящий стрептококк
Пенициллин (10-20 млн ЕД) +АмГ
Ванкомицин
Цефалоспорины или клиндамицин
Стрептококк пневмонии
Пенициллин
Цефалоспорины 3 поколения
Макролиды, ванкомицин, имипинем
Энтерококки
Пенициллин
+АГ
Ванкомицин
АСП+АмГ, пиперациллин
Гр(¾)
Кишечная палочка
Цефалоспорины 3 поколения
Фторхинолоны
Цефалоспорины 2 поколения + АмГ, уназин + АмГ, имипинем
Клебсиелла
Фторхинолоны
Цефалоспорины 3 поколения + АмГ
Имипинем (меронем), АСП + АмГ, пиперациллин
Гемофильная палочка
Цефалоспорины 3 поколения
Фторхинолоны
Уназин, имипинем
Протей
Цефалоспорины 3 поколения
Уназин
Фторхинолоны, АСП+АГ
Синегнойная палочка
Цефалоспорины 3 поколения + АСАмГили ципрофлоксацин + АСАмГ
Имипинем + АСАмГ
Имипинем, АСП, офлоксацин в комбинации с АСАмГ
Анаэробы
Бактериоды
Метранидазол
Имипинем
Клиндамицин, уназин, пиперациллин
Критериями отмены АБ являются: стойкая нормализация температуры в течение 5 суток, отсутствие воспалительных процессов во внутренних органах, ликвидация первичных и вторичных септических очагов. Этиотропная терапия С может привести к промежуточному результату (эффекту "подлечивания"), когда возбудитель угнетается АБ, но полностью не подавляется. В этих случаях состояние больного улучшается, но полного выздоровления не наступает. Больной как бы "застревает" в состоянии улучшения на недели или месяцы. В этом случае ему следует отменить АБ (так как состояние его не тяжелое) и попытаться выявить микроб, чтобы начать этиотропную АБ терапию.
Важный компонент лечения С - пассивная иммунотерапия: введение антистафилококковой плазмы (из человеческой крови) в/в по 200 мл через день (5-10 раз) или j-глобуллина (ежедневно или через день в дозе 10 ед/кг массы тела в течение 10 дней), подкожная вакцинотерапия (убитая стафилококковая культура).
Для коррекции гемостаза сразу вводится в/в гепарин по 30000 ед в сутки (лучше использовать его почасовое введение, суточная доза делится на 24), если нет эффета, то дозу повышают до 60000 ед/д (чем больше тяжесть С, тем большая доза гепарина требуется). Критерии подбора дозы гепарина - клиника ДВС-синдрома и, в меньшей степени, тесты коагулограммы. Если на фоне гепарина продолжается кровотечение, то это может быть результатом малых доз гепарина или дефицита антитромбина-III (без которого гепарина не эффективен). В последнем случае вводится 200-400 мл свежей плазмы. Позднее назначают антиагреганты (курантил и в малой дозе аспирин). Лечение гепарином должно заканчиваться с ликвидацией симптомов интоксикации.
При С развивается ферментный "взрыв" (вследствие утечки клеточных ферментов и выхода бактериальных протеаз), поэтому с целью ингибиции протеолиза вводят антиферменты: контрикал, трасилол, гордокс (по 200000 МЕ в сутки в течение 5-8 дней). Антиферменты чаще назначают при Гр(+) (стафилококковом) Сдля уменьшения деструктивных процессов, вызываемых микробными протеазами.
Проводится также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: инфузионных (введение реополиглюкина, гемодеза) и экстракорпоральных на фоне коррекции гомеостаза (КЩС и водно-электролитного баланса).
Экстракорпоральная детоксикация - резерв в терапии С, она обычно необходима для лечения острого С во 2 и 3-й фазе, так как АБ, убивая микроб, неспособны ликвидировать и элиминировать его токсины. Применяют: гемосорбцию, УФО и лазерное облучение собственной крови больного, плазмоферез, ¾ которые уменьшают интоксикацию (кровь очищается от токсинов, иммунных тел) и повышают иммунитет. Уровень АБ в крови падает в ходе проведения этих процедур, поэтому сразу после их окончания должны вводится АБ.
Лечение СШ на фоне молниеносного С имеет шансы на успех только в начальном периоде путем назначения этиотропных АБ. Позднее, во втором периоде ("шок в ходу") шансы на успешное лечение не превышают 50%. При лечении СШ упор делается на коррекцию токсического компонента (который не чувствителен к АБ) путем нормализации гемодинамики и микроциркуляции. Проводится противошоковая терапия: восполняют ОЦК и вливают реологически активные заменители со скоростью 1 мл/кг/мин под контролем центрального венозного давления; АД поддерживается большими дозами титруемых вазопрессоров ¾ допамина в/в, капельно по 5-20 мг/кг/мин (или норадреналина). Дополнительно вводятся этиотропные АБ, которые довершают успех лечения. В третьем периоде (терминальный шок) шансы на успех лечения незначительные, назначают противошоковую терапию + плазмоферез (гемосорбцию) + АБ. Очень часто в ходе лечения СШ развиваются ОРДС и ОПН ("шоковая почка"), что резко снижает шансы на выздоровление больного.
При СШ иногда используют и ГКС (метилпреднизолон 150мг/кг/д или преднизолон по 30 мг каждые 6 ч) по специальным показаниям (развитие иммунокомплексного синдрома) и только в течение одних суток. Рутинное применение ГКС весьма опасно вследствие их иммуносупрессивного действия.
Прогноз при С вариабельный. Так, исход Гр(¾) С зависит в большей степени от макроорганизма, чем от микроба. За исключением синегнойной палочки, которая вызывает высокую летальность, микробы, вызывающие С, обычно не главный и определяющий фактор исхода С. Главная определяющая летальности при С ¾ наличие тяжелых, предшествующих С заболеваний (например, острый лейкоз). Обычно развитие осложнений С (СШ, ОРДС, тяжелый декомпенсированный ДВС-синдром) резко утяжеляет прогноз. Менее значимые факторы риска развития летальности при С: азотемия, лейкопения, высокая бактериемия (более 10 микробов в 1 мл крови) и полимикробная инфекция.
Профилактика С заключается в ограничении разнообразных и часто ненужных инвазийных процедур (катетеризаций, в/в и в/м инъекций), так как 75% случаев Гр(¾) С имеют внутрибольничный генез.
Макаревич А.Э
М 15 Избранные лекции по внутренним болезням: Лекции. - Мн.: МГМИ, 2000. - 267 с.
ISBN 985-6603-73-0
Включено 8 избранных лекций (
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сердце ¾ небольшой мышечный орган весом около 300 г., сверхмощный и экономичный двигатель. За 1 час (ч) сердце способно прокачать около 300 л крови, за сутки ¾ 7200 л,
Симптомы ЛЖ и ПЖ недостаточности
ЛЖ недостаточность
ПЖ недостаточность
1. Одышка при ФН
1. Отеки ног с ямками при надавливании
2. Пароксизмал
Комментарии к лечению ХНК
I. Лечение мочегонными (они уменьшают давление в полостях сердца и объемную перегрузку, устраняют отечный синдром и одышку за счет понижения давления наполнения ЛЖ):
а) на
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Первое описание клиники инфекционного эндокардита (ИЭ) (ранее ¾ бактериальный или затяжной септический эндокардит) дали Крайзинт в 1815 г., а в 1880 г. более детально ¾
СЕПСИС В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Сепсис (С) является актуальной общеклинической проблемой, которая всегда привлекала внимание врачей. Так, экономические затраты на лечение одного больного С превышают 300$ в РБ. Бак
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Лихорадка (Л) - неспецифическая приспособительная реакция, закрепленной в процессе эволюции человека. Л ¾ это чаще патологический процесс в ответ на действие патогенного раздражителя. Л, как
Механизмы развития Л.
Терморегуляция в организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенным в гипоталамусе, путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи. Равновесие этих двух си
Дифференциальная диагностика ЛНГ.
В начале выявляют: ее критерии и истинность, симптомы ихарактер интоксикации. Часто это означает выявление дополнительных клеточно-лабораторных симптомов, определяющих характер цел
Зоонозы
специфическая ¬ I® Незнание возможных
инфекция (кроме ТВС) болезней, вызывающих ЛНГ
Этапы диагностического поиска при ЛНГ
1 этап ¾ выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собр
ЛНГ (+) кожные поражения
Лекарственная аллергическая реакция
Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение л
ЛНГ (+) увеличение селезенки
Сепсис (ИЭ)
Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличи
Диагностический поиск у больных с изолированной ЛНГ
Причины этой ЛНГ: сепсис, ТВС, лимфогранулематоз, ИЭ, гипернефрома, ДБСТ (СКВ), холангит, лейкоз, лекарственная болезнь и искусственная Л. Так, если у больного имеется комбинация ЛНГ и повторных оз
АРИТМИИ СЕРДЦА
Аритмии сердца ¾ это изменение нормальной ЧСС, регулярности и источника воздействия сердца, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желуд
Учащенный ритм.
Синусовая тахикардия (СТ) с ЧСС более 100 в мин (редко более 140 в мин). СТ ¾ это не нарушение ритма, а нормальный физиологический ответ на повышение тонуса симпатической не
Явно неправильный ритм
Экстрасистолия(ЭС) ¾ это наиболее частое нарушение ритма, с которым приходится сталкиваться врачу. Это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца
Этиология МА
Доминируют органические болезни сердца (в 80% случаев) с наличием гипоксии, гиперкапнии, метаболических и гемодинамических нарушений: ревматические митральные пороки сердца и ИБС с
Алгоритм купирования ТП
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности (АД систолическое менее 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, обмороки или приступы стенокардии)
ß ß
нет да
ß &szli
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Болезни кишечника (тонкого и толстого) развиваются у человека гораздо чаще, чем они выявляются клинически. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и
Лечение ХВЗК
Терапия ХВЗК, особенно тяжелых форм, часто представляет значительные трудности, прежде всего вследствие отсутствия этиотропной терапии (неизвестна этиология ХВЗК). Лечение БКрбазируется на
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Подробно клинику гломерулонефритов (синоним: нефриты), как воспалительное поражение клубочков, описал в 1827 английский врач Брайт. Гломерулонефрит (ГН) ¾ это неспецифический
Патогенез ОПГН
Важная черта ОПГН ¾ наличие латентного периода между проявлениями инфицирования и последующим появлением симптоматики нефрита. Так, при инфицировании глотки латентный период составляет 7-10
Клиника ОПГН
Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев
Клиника ХГН
ХГН характеризуется многообразием симптомов и протекает с периодами обострений и ремиссий. Нередко ХГН обнаруживают лишь по случайному выявлению нарушений в анализах мочи или АГ во время разных обс
Нефармакологическая терапия ХГН
Соблюдение строгого постельного режима (в течение 2-4 недель, иногда до 2-3 месяцев), особенно при гипертонической или смешанной формах ХГН. ФН может усилить ишемию почки, гематурию и протеинурию.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит) ¾ это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок,
Клиника ХП.
Латентное течение(с минимальным количеством симптомов) встречается у каждого пятого больного ХП. У большей части этих больныхотсутствуют субъективные симптомы: нет жалоб (а если ес
Прогноз и исходы ХП.
ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипич
Новости и инфо для студентов