Клиника ОПГН

Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев. Клиника ОПГН может быть разнообразной: от скудных проявлений (иногда лишь случайно выявляемых ОПГН в процессе обследования по изменениям в анализах мочи), до ярких симптомов по типу бурно развивающейся классической триады (гематурия, отеки и АГ). Как правило, в ходе болезни быстро повышается диурез, с последующим снижением отеков, АГ и улучшением состава мочи.

По клиническому течению выделяют 4 формы ОПГН:

· циклическая(развернутые симптомы);

· затяжная ¾ постепенное развитие болезни; медленное нарастание отеков; мало выражены АГ и гематурия; преобладают клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома (НС); течение длительное (более 6 месяцев) с частым исходом в ХГН;

· латентная ("стертая") ¾ ноющие боли в пояснице, пастозность лица, умеренный мочевой синдром (микрогематурия, слабая протеинурия);

· с моносимптомными вариантами ¾ имеются только отеки, но без выраженных изменений в моче или только АГ, но без отеков и изменений в моче или только изолированный мочевой синдром или только НС.

Циклическая форма ОПГН(нефритический синдром) начинается бурно, течение тяжелое, налицо все почечные (олиго-анурия, отеки разной степени выраженности, моча "красная, цвета мясных помоев или кока-колы") и внепочечные симптомы болезни (АГ даже с эклампсией, одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота и рвота).

ОПГН начинается с головной боли, общего недомогания, иногда появляются тошнота, отсутствие аппетита. Могут быть олигурия (или даже анурия), быстрое прибавление в весе.

Отеки ¾ это один из наиболее ранних и частых симптомов ОПГН (встречаются в первые дни у 60-80% больных), причем у половины больных они может быть значительными. Отеки максимально выражены утром (после сна) и вначале возникают в зонах с низким давлением (веки), а позднее могут прогрессировать, захватывая другие части тела (ноги, поясница), редко приводя к развитию асцита и гидроторакса. Причины развития отеков:

· резкое снижение почечной фильтрации, приводящее к задержке натрия и воды;

· вторичный гиперальдостеронизм;

· повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения содержания в крови гистамина и гиалуронидазы;

· перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой клетчатке.

Обычно все симптомы возвращаются к норме через 1-2 недели. Остро возникающая гиперволемия (рост ОЦК) приводит к расширению полостей сердца. При аускультации сердца, ослабляется 1-й тон, появляется акцент 2-го тона на аорте и систолический шум на верхушке (вследствие относительной недостаточности митрального клапана). В первые дни болезни появляется и артериальная гипертония до 160-180/100-120 мм рт. ст. Обычно больше повышается диастолическое АД (АДД). Причинами развития АГ являются: усиление сердечного выброса и МОК (в результате гипергидратации, повышения объема внеклеточной жидкости, роста ОЦК и выработки ренина из-за ишемии почек); задержка натрия в сосудистой стенке, ее отек и повышение чувствительности к катехоламинам (повышается ОПС); уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простагландинов и кининов).

АГ может держаться 3-4 месяца. Длительное и стойкое повышение АД является прогностически неблагоприятным симптомом. Проявления энцефалопатии (сонливость, нарушение сознания) могут быть результатом развития острой почечной недостаточности (ОПН) или высокой АГ. Так, если у взрослых рост АДД до 100 мм. рт. ст. означает умеренную АГ, то у детей эти цифры АДД уже могут вызвать гипертоническую энцефалопатию. У ряда больных на фоне высокой АГ развивается ОЛЖН (одышка, приступы удушья) с исходом в ОЛ.

Выделяют следующие синдромы при ОПГН:

· сердечно-сосудистый: АГ, развитие ОЛЖН, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий, отек соска зрительного нерва); неспецифические изменения сегмента ST на ЭКГ. Примерно через две недели от начала заболевания появляются признаки ГЛЖ. Рентгенологически также отмечается увеличение размеров сердца;

· острого воспаления клубочков: боли в пояснице (в 70% случаев), повышение температуры тела (в трети случаев), олигоурия, "красная" моча (в 100% случаев), протеинурия (в 100%), цилиндурия (в 90% случаев) и повышение СОЭ;

· отечный:утренние, "бледные" отеки (в 75% случаев), преимущественно на лице и веках; а в тяжелых случаях ¾ асцит, анасарка;

· нефротический(НС): группа симптомов (протеинурия, протеинемия, отеки, гиперлипидемия), связанных с потерей белка в мочу (превышающей 3 г/д);

· церебральный:головная боль, тошнота, рвота, "туман" перед глазами; иногда эклампсия (судороги, шумное дыхание, патологические рефлексы, ригидность мышц);

· мочевой: изменения состава мочи (они сильно варьируют).

Частота встречаемости при ОПГН: острого нефритического синдрома (90%), НС (10-20%), АГ и преходящей ОПН (50%).

Главные лабораторные симптомы ОПГН:

· гематурия (моча цвета "мясных помоев");

· протеинурия встречается почти у всех больных. Может быть селективная (только альбумины) и неселективная (чаще). Обычно отмечается умеренная протенурия (не более 2 г/д), тогда как высокая протеинурия (более 3,5 г/д) встречается редко (в 20% случаев). Степень протеинурии зависит от природы и тяжести поражения почек (высокая протенурия свидетельствует о значительном поражении БМ).

· умеренная лейкоцитурия (за счет инфильтрации лейкоцитами клубочков);

· цилиндрурия (обычно находят гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях ¾ восковидные или кровяные цилиндры из эритроцитов).

В БАК выявляют повышение креатинина (в норме: у мужчин ¾ 0,8-1,3 мг/дл, а у женщин ¾ 0,6-1,0 мг/дл) и мочевины, особенно на фоне олигоурии. Снижается скорость КФ. Так как произведение КФ на уровень креатинина является постоянной величиной, то даже небольшое повышение креатинина (с 1,0 до 2,0 мг/дл) дает значительное снижение КФ (со 120 до 60 мл/мин). То есть, умеренные изменения уровня креатинина отражают резкое уменьшение КФ.

Со стороны ОАК обычно отмечается норма, но СОЭ может быть ускоренным.

Осложнения ОПГН:

1) ОЛЖН или ОЛ.

2) почечная эклампсия с возможными кровоизлиянием в мозг или с острыми нарушениями зрения (преходящая слепота из-за спазма и отека сетчатки).

3) уремия и уремический ОЛ.

4) ОПН и ХПН.

Летальность при ОПГН низкая и связана с: кровоизлияниями в мозг, ОЛЖН и ОЛ, инфекционными осложнениями, тромбозами.

Диагностика ОПГН:

· анамнез обычно указывает на наличие латентного периода (появление отеков у молодых лиц после перенесенной ангины, ОРЗ. ОПГН не начинается на высоте инфекции. Подозрение на ОПГН усиливается при одновременном появлении головной боли и АГ.

· доказательства стрептококковой инфекции: верификация серологическими тестами на наличие в очагах инфекции (глотка, кожа) b-гемолитического стрептококка группы А; выявление иммунной реакции на ферменты стрептококка (антистрептолизин-О, антистрептокиназа); не обнаружено корреляции уровня антистрептококковых АТ с тяжестью поражения;

· патология в анализах мочи (белок, эритроциты, цилиндры);

· нормальные размеры почек на обзорной рентгенограмме.

Дифференциальный диагноз ОПГНпроводится с:

· ХГН (при ОПГН наступает улучшение через 1-2 недели; наличие НС, сохранения почечной недостаточности - мало характерны для ОПГН);

· острым пиелонефритом (лихорадка, боли в пояснице, дизурия, пиурия, отсутствие отеков, положительный симптом Пастернацкого);

· обострением хронического пиелонефрита (имеются связь с циститом, гинекологической инфекцией; лихорадка, озноб, дизурия, умеренная протенурия и лейкоцитурия, нет отеков);

· нефропатией во время 2-й половине беременности;

· СКВ или болезнью Шейлен-Геноха (они могут вызвать развитие нефритогенного синдрома).

В условиях поликлиники (на предварительном этапе) врач может использовать вместо диагноза ОГН термин "острый нефритический синдром", который в отличие от НС, чаще связан с воспалением клубочков и микро-макроскопическими изменениями в моче (вариабельная протеинурия, олигоурия, отеки, АГ, повышение мочевины и креатинина). Этот синдром отражает впервые возникшие изменения в составе мочи и появление отеков и АГ, в связи с болезнью почек, независимо от наличия связи с инфекцией.

Лечение ОПГНнаправлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений. Необходима госпитализация при всех формах ОПГН и строгий постельный режим (не менее 4 недель) при выраженных симптомах (отеки, АГ, изменения в анализах мочи) до улучшения состояния: исчезновения симптомов воспаления почек, повышения диуреза, схождения отеков, нормализации АД и улучшения состава мочи.

При задержке жидкости, отеках назначается диета (стол 7) с ограничением потребления соли и жидкости (или назначают диуретики). При тяжелой форме ОПГН показан режим голода и жажды. После предложения такой диеты почти перестали встречаться ОЛЖН и почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки, манную кашу, но резко ограничивают поваренную соль. Если у больного имеется азотемия (заметное повышение креатинина), то необходимо ограничить потребление животного белка (до 0,5 г/кг веса тела, через неделю 1 г/кг), лучше давать молочно-растительную пищу.

Назначают АБ (пенициллин, ампициллин или макролиды) в обычных терапевтических дозах, в течение 7-10 дней для контроля за локальными симптомами и предотвращения распространения потенциально нефритогенной инфекции при тесном контакте (или если имеются доказательства инфицирования больного стрептококком). Длительный прием АБ не показан. При ОПГН нельзя применять сульфаниламиды.

Если у больного имеется ОГН, возникший на фоне висцерального сепсиса, ИЭ (но это не ОПГН), то успешное лечение инфекционной болезни приводит и к исчезновению симптомов воспаления клубочков.

Проводят симптоматическое лечение. Так, при АГ назначают гипотензивные средства (нитропруссид натрия, нифедипин, ИАПФ, мочегонные). При больших отеках ¾ петлевые диуретики (лазикс в/в 40-80 мг), а при умеренных отеках ¾ фуросемид в небольшой дозе, 2 раза в неделю.

При НС на фоне ОГН дают ГКС (перднизолон 50 мг/д в течение 1 месяца, с последующим постепенным снижением дозы). ГКС не назначаются больным с АГ и латентной формой ОГН. Имеется точка зрения, что эффективность ГКС при ОГН проблематична.

При затянувшемся ОГН и развитии ОПН дополнительно назначают: гепарин (в/в или п/к по 20-30 000 ед/д) в течение 1 месяца с целью уменьшения гиперкоагуляции и повышения кровотока в почке и антиагреганты (курантил или трентал).

При выраженной гипопротеинемии вводят: плазму, альбумин, реополиглюкин. Больным ОГН нельзя проводить контрастную рентгенографию почек.

Исходы ОПГН:большая часть больных (более 70% и даже, более95% по сообщениям некоторых авторов) спонтанно выздоравливает (даже те больные, у которых имелась преходящая, сильная ОПН). В типичных случаях ОПГН исчезает через 2 месяца - 1,5 года (рис.8), хотя в латентных случаях полное разрешение может затягиваться до 3 лет. У 10-20% больных (особенно при затянувшейся форме с НС) наблюдается переход ОПГН в ХГН. Этому способствуют: несвоевременная диагностика ОПГН, запоздалое лечение, нарушение больничного режима. Симптомы перехода в ХГН ¾ сохранение любого внепочечного симптома (например, АГ), протеинурии (более 1^о/_оо) и/или снижение скорости КФ в течение года.

 

1 2 3 1 2 3 4

недели годы