Нейропсихологическая информация

Структурный подход к представлению и анализу нейропсихологической информации. Задачи медицинской диагностики, прогноза и классификации патологических состояний относятся и классу слабоформализуемых задач.Поэто-му выявление и формализация знаний, составляющих опыт ведущих клиницистов, имеют исключительное значение для обучения и повышения квалификации рядовых и начинающих специалистов-медиков.Накопленные в нейропсихологии знания позволяют подойти к созданию универсальной схемы представления информации с использованием подхода, в основе которого лежит синдромный анализ, позволяющий установить центральный механизм расстройства, связанный с поражением пределенных структур мозга 11.Для решения этой задачи был проведен анализ, как собственных данных, так и материалов, представленных в работах других исследователей.

Полученная информация позволила нам на современном уровне знаний описать системы мозга, принимающие участие в осуществлении высших психических функций ВПФ конкретные функции симптомы, характеризующие нарушение этих функций выраженность симптомов, а также пробы, выявляющие нарушения функций.

Структурная организация нейропсихологических знаний.Для создания схемы представления нейропсихологической информации был использован метод структурной организации, состоящий в выявлении ключевых вопросов, ответы на которые полностью определяют принятие решения. Такой подход позволяет приблизиться к созданию базы знаний для экспертной системы.Предложенная в работе схема является универ-сальной в том смысле, что она экстраполирует знания независимо от существующих концепций.

Мы исходили из того, что для практики важна правильная квалификация сущности дефекта, а не его название.Схема нейропсихологического исследования построена так, что позволяет осуществлять синдромный анализ расстройств.В основу положен морфологический принцип, т. е. связь между зоной поражения мозга и картиной расстройств, вызываемой этим очагом поражения. Этот принцип оправдал себя при описании неврологической и ЭЭГ-информации, но, главное, такой подход позволяет проводить сравнительный анализ всего комплекса клинических данных с данными нейропсихологии 8-10.На схеме представлены структурные блоки, характеризующие функциональное значение отдельных сиcтем головного мозга как корковых, так и подкорковых структур мозга.

С учетом значимости проблем афазий состояние речевой сферы было проработано более детально, и патологические речевые симптомы выделены в самостоятельную схему.Для каждой зоны мозга дано описание центрального механизма расстройства.

Приведем в качестве примера блоки описания височных отделов мозгаВисочные отделы мозга 42 и 22 вторичные поляА. Нарушение слухового гнозиса левое полу-шариеа сужение объема слухового восприятия при оценке неречевых и речевых стимуловб аритмия нарушение восприятия и оценки акцентированных и неакцентрированных ритмов.Б. Нарушение слухового неречевого гнозиса правое полушариеа нарушение слухового гнозиса1 амузия нарушение узнавания мелодий2 аритмия нарушение восприятия и оценки ритмической структуры заданного ритма, больше страдает восприятие неакцентированных ритмов3 слуховая агнозия нарушение предметной отнесенности невербальных шумов шум дождя, шагов, поезда и т. д.б нарушение непосредственного запоминания нарушение припоминания элементов ряда в заданной последовательностив, диспросодия речи1 нарушение восприятия интонационно-голосовой стороны речи различение мужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи2 нарушение просодики вторично монотонность речи, отсутствие смысловых и эмоциональных акцентов фоностения, голосовая лабильность.Пробы узнавание и пропевание знакомых мелодии повторение ритмов простых два удара, три удара и т. п. и сдвоенных по два удара, по три удара и т. п ритмов акцентированных и неакцентированных оценка предметной отнесенности невербальных звуков чтение эмоциональновыразительного текста, понимание интонационно различных фраз текста на слух.Из приведенного примера видно, что сначала дается определение центрального механизма расстройств, затем описание синдрома, включающего изложение первичных и вторичных симптомов.

Поражения левого и правого полушария описываются отдельно.

Кроме того, в схеме приводятся определения вводимых терминов, а в конце каждого раздела примеры проб, с помощью которых могут быть выявлены данные симптомы.Для речевых расстройств, связанных с поражением височных отделов, информация в схеме представлена следующим образом Височные отделы мозга левое полушариеВерхняя височная извилиназона Вернике, задняя треть верхней височ-ной извилины, 42 и 22 вторичные поляА. Нарушение фонематического слухаРечевая агнозия - нарушение восприятия смыслоразличительных признаков русского языка на слух оппозиционных фонем звонких и глухих, ударных и безударных, твердых и мягких, проявляющееся в нарушении понимания при относительной сохранности чтения. Экспрессивная речь страдает вторично.а нарушение импрессивной речи понимания речи1 нарушение понимания инструкций, простых предложений, текстов2 отчуждение смысла слова нарушение диф-ференциации значения слов по звуковому - день-тень, коса-лиса, и смысловому - рукав-воротник, сходству3 нарушение восприятия отдельных оппозиционных фонем на слухб Нарушение экспрессивной спонтанной речи просодика ритм, интонация - сохранна1 литеральная парафазия в замене звуков или слогов в слове по оппозиционному типу при сохранном рисунке слова замена на другое слово, близкое по звучанию2 вербальная парафазия замена слова на близкое по значению, т. е. из того же семантического поля, например, вместо брюки - галстук3 логорея многословие, речевая расторможен-ность4 жаргонофазия словесный салат, грубая трансформация образа слова.Пробы повторение слов, звуков, фраз с звуковым и смысловым сходством называние частотных и малочастотных слов понимание инструкций, предложений, слов письмо самостоятельное и под диктовку. Средняя височная извилина 21 и частично 37 третичные поляВ. Нарушение слухоречевой памятиа сужение объема слухоречевой памяти на словаб тормози мость следов1 проактивное торможение старая информация тормозит припоминание новой2 ретроактивное торможение новая информация тормозит припоминание старойв прочность следов1 нарушение непосредственного запоминания2 нарушение отсроченного запоминанияг вербальная парафазия замена искомого слова другим опускание наименований в спонтанной речи подсказка не всегда эффективнад нарушение понимания нарушение понимания значения слов из одного семантического поля, например, шапка, ушанка, кепка, при сохранности фонематического слуха.Пробы непосредственное и отсроченное припоминание серий из 3, 5, 10 слов или двух фраз пересказ рассказа, двух рассказов называние частотных и малочастотных предметов составление рассказа, диалог.Из приведенных примеров видно, что принцип построения схемы обследования речевой функции такой же, как и при обследовании неречевой сферы.Таким образом, в схеме- указаны зоны мозга, связанные с осуществлением высших психических функций- дано определение центрального механизма расстройства через нарушение специфической деятельности соответствующей структуры мозга- приведено описание первичных и вторичных нейропсихологических симптомов, в которых проявляется нарушение функции- отражена проблема функциональной асимметрии - разведены симптомы поражения левого и правого полушарий головного мозга.

Во всех случаях, где это было необходимо и возможно, пространство признаков было упорядочено от простых к сложным и от легких к более грубым, что отражено в нумерации подпунктов.Выраженность нарушений оценивалась по 3-балльной системе как качественно, так и количественно0 - нарушения отсутствуют1 - легкие нарушения неправильных ответов менее 302 - средней тяжести неправильных ответов от 30 до 703 - грубые неправильных ответов более 70,а при необходимости с помощью промежуточных градаций 0-1, 1-2, 2-3.В своей работе мы использовали неоднократно подтвержденную, принятую большинством специалистов информацию о симптомах, поэтому недостаточно верифицированные или имеющие на сегодняшний день неоднозначную трактовку симптомы не вошли в схему.Применение схемы иейропсихологического обследования в комплексном клиническом анализе для диагностики речевых расстройств и прогноза их восстановления у больных с последствиями ишемического инсульта Представленная выше схема нейропсихологического обследования является частью более широкой работы, направленной на сопоставление всего комплекса клинических данных для уточнения диагностики и прогнозирования динамики восстановления ВПФ.Разработка и апробация схемы проводились в Центре патологии речи и нейрореабилитации.

Для этого были использованы результаты нейропснхологического обследования 23 больных с афазиями, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения 10. Возраст больных от 16 до 60 лет. С учетом повторного поступления были проанализированы 55 протоколов нейропсихологического тестирования, а также ЭЭГ и неврологического обследования.

Диагноз верифицирован по результатам компьютерной КТ и эмиссионной компьютерной ЭКТ томографии.По данным КТ и ЭКТ практически у всех больных нарушения отмечались в проекции теменно-височной области белого вещества мозга левого полушария в бассейне средней мозговой артерии, что свидетельствует о поражении связей коры с подкорковыми структурами.

Сочетание речевых расстройств с правосторонним гемипарезом, по данным нервологического обследования, подтверждает вывод о ведущем нарушении проводящей системы.Совместное рассмотрение результатов неврологического, ЭЭГ ЭКТ- и КТ-обследований показало, что при поражении проводящих путей между корой и подкорковыми структурами вследствие ишемического инсульта характер локальных изменений электрической активности ЭА на ЭЭГ зависел от размера площади поражения и степени снижения кровообращения.

Наиболее выраженные изменения ЭА в виде полиморфных дельта - и дельта, бета колебаний в процессе уменьшения очага поражения и улучшения кровообращения сменялись острыми волнами альфа и бета - диапазонов, которые могут рассматриваться как резидуальные 9.Сравнение выраженности ведущего нарушения речи с характером локальных изменений ЭА показало, что грубые речевые расстройства 3-й, 2-3-й степени независимо от формы афазии всегда сопровождались полиморфными дельта - и дельта, бета - колебаниями на ЭЭГ, что указывало на обширный очаг поражения.

Многократная логотерапия, проводимая таким больным в течение 6-11 лет, была практически неэффективна.

И, наоборот, при резидуальных изменениях ЭА независимо от сроков заболевания и длительности лечения наблюдалась положительная речевая динамика.

Данные приведены в таблице.

Таким образом, совместный анализ нейропсихологических и ЭЭГ-данных позволил не только выявить прогностические критерии восстановления высших психических функций, в данном случае речевых, но и связать их с функциональным состоянием соответствующих структур мозга.Наибольший интерес из-за выраженности нарушений и трудностей ее дифференциальной диагностики представила группа из 16 больных 45 наблюдений с динамической и семантической афазиями, причем у 12 человек имела место смешанная форма речевых расстройств, у 4 - динамическая.Сопоставление локальных изменений ЭА и результатов наблюдения за состоянием речевых функций больных в динамике показало, что сочетанный характер динамической и семантической афазий не зависел от локализации очага поражения по ЭЭГ-данным у 3 больных очаг в лобно-центральных или передневисочных отделах, у 4 - в задневисочных или височно-теменных, у 9 больных - два очага.

Однако сравнение результатов ЭЭГ- и нейропсихологического обследования позволило отделить ведущую форму афазии от вторичной.

Поскольку у всех 3 больных локальные изменения ЭА в лобно-центральных или передневисочных отделах коры при первом поступлении сопровождались нарушением ВПФ, свидетельствующим о массивном поражении лобных долей, а у всех 4 больных с очагом на ЭЭГ в задневисочных или височно-теменных отделах только симптомами локальных нарушений заднелобного отдела, то в первом случае можно говорить - о ведущей роли динамической афазии, а во втором о ее вторичности по отношению к семантической афазии.Сочетанныи характер этих двух видов речевых расстройств можно объяснить двусторонними ассоциативными связями.Дифференциация первичного дефекта от вторичною необходима для выбора адекватных методов коррекции, а правильная диагностика является важнейшей отправной точкой реабилитации высших психических функций.Таким образом, проведенный структурный анализ комплекса клинических и нейропсихологических данных позволил выявить прогностические и диагностические критерии для оценки восстановления речи у больных с локальным поражением головного мозга.

Предложенная схема представления нейропсихологической o информации имеет ряд достоинствпри заполнении схемы формируются нейропсихологические синдромы, которые и представляют собой диагноз сама схема, включая определения, примеры и собранные данные, является основой базы знаний для экспертной системыпоскольку в основе схемы лежат экспертные знания, ее можно использовать при обучении молодых специалистовособенности представления информации в виде функциональных блоков, связанных с определенными структурами мозга, обеспечивают эффективное сопоставление с данными неврологического, ЭЭГ- и инвазивных методов обследования, что особенно важно в условиях клиники.

Статья И.П.Лукашевича, К.М.Шипковой, В.М.Шкловского.