Реферат Курсовая Конспект
Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин - раздел Медицина, Этапы Стимуляции Овуляции При Эндокринном Бесплодии У Женщин Понятие Эндокри...
|
Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин Понятие эндокринное бесплодие объединяет все те формы, которые связаны с нарушением процессов овуляции, обусловленных патологическими изменениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем.Диагноз эндокринного бесплодия ставится после исключения анатомических изменений органов малого таза при помощи гистеросальпингографии и эндоскопического обследования лапаро- и гистероскопии, при положительной пробе на биологическую совместимость спермы и шеечно-влагалищного секрета.
Мужской фактор бесплодия должен быть исключен, по данным клинического и лабораторного обследования спермограмма, МАР-тест. Эндокринное бесплодие может быть обусловлено нарушением функции яичников по типу неполноценной лютеиновой фазы НЛФ или ановуляции.НЛФ наиболее часто диагностируется при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, в то время как ановуляция характерна для дисфункциональных маточных кровотечений, олигоменореи и аменореи за исключением маточной формы.
Диагноз ановуляции может быть поставлен на основании данных тестов функциональной диагностики монофазная базальная температура, цервикальное число менее 10 баллов, содержание прогестрона в плазме крови менее 15 пмольл, отсутствие секреторной трансформации эндометрия. Однако различные клинические формы ановуляции возможно выделить только на основании данных гормонального обследования.Наиболее важным в этом отношении является определение уровня пролактина ПРЛ, что позволяет охарактеризовать две большие группы больных с гиперпролактинемией и нормопролактинемией.
Гиперпролактинемия занимает ведущее место в структуре эндокринного бесплодия у женщин, составляя 40. При получении результатов, указывающих на повышение концентрации ПРЛ более 500мМел, гормональный анализ необходимо повторить при аменорее - не ранее чем через 2 нед, а у пациенток с сохраненным ритмом менструаций и олигоменореей - на 5 - 7-й день следующего менструального цикла.Повторное получение результатов, указывающих на повышение уровня ПРЛ, служит основанием для постановки диагноза гиперпролактинемии.
Принимая во внимание, что у части пациенток с бесплодием хроническая ановуляция при гиперпролактинемии сочетается с гипотиреозом, определяют уровни ТТГ,Т3,Т4 в плазме крови. У пациенток с повышенным уровнем ПРЛ в плазме крови и нормальной функцией щитовидной железы дальнейшее обследование включает в себя краниограмму, исследование глазного дна и полей зрения на белую и цветную метки, консультацию нейрохирурга.
Фармакологические пробы с ТРГ и МК проводят с целью дифференциальной диагностики между функциональной и органической гиперпролактинемией.В связи с тем, что компьютерная томография или магнитно-ядерный резонанс являются в большинстве случаев малодоступными и дорогостоящими методами исследования, проводить их следует по показаниям при подозрении на микропролактиному гипофиза отсутствие патологических изменений на краниограмме у пациенток с отрицательной или слабой ответной реакцией ПРЛ в пробе с МК. В структуре всех гиперпролактиновых состояний частота органической гиперпролактинемии составляет около 60 микро- и макропролактиномы гипофиза.
Функциональная гиперпролактинемия встречается у 40 больных. Клиническими проявлениями органической гиперпролактинемии являются нарушение менструального цикла по типу аменореи 74, галакторея 80 и хроническая ановуляция на фоне гипоэстрогении 94. При функциональной гиперпролактинемии преобладают пациентки с олигоменореей 61 и регулярным ритмом менструаций 38. В клинической практике в настоящее время признаются три пути лечения пациенток с органической гиперпролактинемией хирургический с интракраниальным или трансфеноидальным доступом к гипофизу, лучевая терапия и консервативные методы с применением дофамин ДА- и серотонинергических препаратов.
Опыт применения хирургических и лучевых методов лечения органической гиперпролактинемии показал, что нередко их использование приводит к гипопитуатаризму без восстановления у части больных менструальной и репродуктивной функции.
Поэтому широкое внедрение в клиническую практику препаратов агонистов дофамина в последнее время практически решило проблему терапии гиперпролактиновых состояний и явилось своеобразной альтернативой хирургическому лечению. Бромэргокриптин парлодел, бромэргон, норпролак является наиболее распространенным препаратом с дофаминергическим действием.В основе действия препарата лежит его способность стимулировать рецепторы ДА и снижать уровень ПРЛ. Кроме того, показана способность бромкриптина оказывать непосредственное влияние на опухолевые клетки гипофиза.
Режим приема парлодела зависит от генеза гиперпролактинемии функциональная или органическая, а при органической гиперпролактинемии от вида патологии микро- или макропролактинома гипофиза.Сроки нормализации уровня ПРЛ, частота восстановления овуляции 80 и наступления беременности 72 также зависят от вида гиперпролактинемии.
Основным этапом гормонального обследования больных с ановуляцией и нормопролактинемией является определение уровней ЛГ,ФСГ и Е2 в плазме крови и проведение прогестероновой пробы. Сравнительная оценка полученных результатов у пациенток с нормопролактинемией позволяет выделить 4 клинические формы - гипоталамо-гипофизарную дисфункцию - гипоталамо-гипофизарную недостаточность - яичниковую недостаточность - поликистозные яичники ПКЯ. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция характеризуется положительной прогестероновой пробой при нормальных или слегка сниженных базальных показателях секреции ЛГ и ФСГ. Основным клиническим проявлением заболевания является нарушение менструального цикла по типу олиго- и вторичной аменореи.
Практически у каждой второй пациентки нарушение менструального цикла возникает после беременностей, закончившихся родами, самопроизвольными выкидышами или абортами.Приблизительно в 30 случаев нарушение менструальной функции связывают с различными перенесенными инфекционными заболеваниями, травмами, интоксикациями.
В патогенезе заболевания лежит дисфункция гипоталамических и экстрагипоталамических структур головного мозга, формирующая клинические симптомы нарушение жирового, углеводного и липидного обмена, головные боли, головокружение, отеки, эмоциональная лабильность, патологический рост волос на теле, объединенные под термином нейрообменно-эндокринный синдром.На краниограмме выявляются изменения костей свода черепа гиперостоз внутренней пластинки, усиление сосудистого рисунка, гиперпневматизация пазух основной кости.
Лечение больных с ановуляцией и нейрообменно-эндокринными нарушениями начинают с нормализации обменных нарушений снижения массы тела на фоне низкокалорийной диеты и дозированной физической нагрузки до массо-ростового индекса менее 30, а также проведения медикаментозной терапии, включающей в себя назначение диуретиков верошпирон в дозе 25 мг 3 раза в сутки в течение 2 - 3 мес, при субклинической форме диабета - адебита в дозе 100 - 150 мг в сутки в течение 30 - 40 дней или адипозина в инъекциях в дозе 50 ЕД в 2 мл 5 раствора новокаина внутримышечно через день в течение 20 дней, регуляторов нейромедиаторного обмена хлоракон по 0,5 г 4 раза в день и дифенин по 12 - 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 - 3 мес. Применение указанной терапии позволяет восстановить менструальный цикл у 30 женщин.
В дальнейшем возможно назначение гестагенов в течение 10 дней с любого дня цикла или с 16-го по 25-й день индуцированного цикла 1 раствор прогестерона в дозе 10 мг ежедневно, а также таблетированные гестагены дуфастон, ципротерон-ацетат в дозе 10 мг в сутки в течение 3-4 циклов.
У пациенток с признаками гирсутизма и гиперандрогении желательно воздержаться от назначения норстероидов норэтистерон, норколут ввиду того, что конечным продуктом метаболизма этих препаратов в организме являются андрогены.В качестве первого этапа лечения пациенток с нормальной массой тела без нейрообменно-эндокринных нарушений возможно назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов нон-овлон, гравистат, силест, фемоден и др. с целью достижения ребаунд-эффекта.
Препараты применяют по 1 таблетке с 5-го по 25-й день индуцированного гестагенами цикла в течение 2 - 3 мес. Механизм лечебного действия синтетических прогестинов обусловлен их способностью оказывать временное тормозящее воздействие на секрецию гонадотропных и яичниковых гормонов, что создает отдых гипофизарно-яичниковой системе с последующей активацией ее функции после отмены препаратов. Чаще всего беременность наступает во 2 - 3-м циклах после прекращения лечения у 10 - 15 больных.
Кломифенцитрат клостилбегит, кломид, перготайм, серофен - аналог хлортианизена, антиэстроген, по химической структуре сходен с синтетическим эстрогеном - диэтилстильбэстролом, но не обладает эстрогенным действием на органы-мишени матка, влагалище и молочные железы.С увеличением дозы увеличивается эффективность препарата, однако наряду с этим возрастает количество таких тяжелых осложнений, как гиперстимуляция яичников и появление в них лютеиновых кист. Дозу препарата необходимо подбирать каждой больной и в каждом цикле лечения индивидуально.
Лечение следует начинать с 5-го дня от начала очередной менструальноподобной реакции после применения гормонов прогестероновая или циклическая гормональные пробы.В первом цикле лечения кломифен назначают по 50 мг в сутки per os после еды в одно и то же время в течение 5 дней. Во время цикла лечения больная должна быть осмотрена врачом в дни, соответствующие овуляции, для определения цервикального числа и по возможности проведения УЗИ мониторинга за созреванием фолликула, контролем овуляции и состоянием эндометрия с целью выявления стимулирующего действия кломифена.
Осмотр необходим также во 2-й фазе менструального цикла 7 - 9-й день подъема базальной температуры.При этом обращают внимание на размеры яичников с целью выявления их возможного увеличения и появления лютеиновых кист. В течение цикла лечения необходимо тщательное измерение базальной температуры.
Если температура остается повышенной в течение 16 дней и более, это следует расценивать как признак наступления беременности и уточнить диагноз с помощью определения В - субъединицы ХГ в крови.До уточнения диагноза не следует назначать повторные курсы кломифена. Во втором цикле лечения выбор дозы препарата определяется степенью стимуляции функции яичников в первом цикле.
Так, если доза 50 мг была достаточной для стимуляции функции яичников в первом цикле и вызывала овуляцию, но беременность не наступала, можно повторить лечение в той же дозе. Если в первом цикле лечения овуляцию вызвать не удалось, то во втором цикле доза кломифена должна быть увеличена до 100 мг в день при той же длительности приема препарата 5 дней с 5-го дня цикла. При отсутствии эффекта во втором цикле лечения дозу препарата увеличивают в последующие циклы терапии до 150 мг в сутки, но не более.
Тщательно подобранная доза кломифена обычно позволяет провести лечение без каких-либо осложнений и побочных реакций. Однако у некоторых больных могут появляться такие явления, как приливы жара, тошнота, боли в печени, снижение остроты зрения, усиление выпадения волос на голове. Эти явления относятся к токсическому действию препарата и свидетельствуют об индивидуальной непереносимости кломифена.При появлении подобных симптомов лечение должно быть прекращено без повторения лечения этим препаратом в будущем.
При неэффективности кломифена возможна стимуляция овуляции гонадотропинами. Менотропин - человеческий менопаузальный гонадотропин ЧМГ - пергонал Сероно, хумегон Органон, меногон Ферринг, экстрагируемый из мочи женщин в период постменопаузы, является гормональным веществом, содержащим ФСГ и ЛГ в соотношении 11. У женщин ЧМГ стимулирует рост и созревание фолликулов, вызывает повышение уровня эстрогенов, способствует пролиферации эндометрия.Препарат предназначен для внутримышечного введения.
Дозы ЧМГ подбираются индивидуально и могут изменяться как для разных пациенток, так и для одной пациентки на разных стадиях лечения. Для оценки созревания фолликулов в ответ на введение препарата необходимо проводить контроль за лечением с помощью ультразвукового сканирования и определения уровня Е2 в плазме крови. Лечение ЧМГ начинают со 2-го дня менструальноподобной реакции, вызванной гестагенами в суточной дозе 1 - 2 ампулы препарата.Предварительно до начала лечения на 2-й день цикла проводят УЗИ, которое позволяет исключить существующие кистозные образования в яичниках и оценить состояние эндометрия.
Инъекции продолжают до увеличения уровня Е2 в плазме крови до 1000 пкмольл, визуализации фолликулов по данным УЗИ Д-20 мм, толщины эндометрия 10 мм, а также показателям цервикального числа более 10 баллов. Созревание фолликулов обычно продолжается в течение 10 - 12 дней. При отсутствии реакции яичников ежедневная доза пергонала может быть увеличена до 2 - 3 ампул, однако в этом случае возрастает угроза возникновения синдрома гиперстимуляции яичников.
Курс лечения ЧМГ завершается введением овуляторной дозы ЧХГ - хорионического гонадотропина 5000 - 10000 МЕ при достижении доминантным фолликулом диаметра не менее 18 мм и толщины эндометрия 10 мм. В дальнейшем назначают 3 поддерживающие дозы ЧХГ 1000 - 1500 МЕ внутримышечно с интервалом в 3 - 4 дня до предполагаемого срока менструации.Для поддерживающей терапии на фоне ЧХГ возможно назначение гестагенов дуфастон 10 мг 3 раза в сутки или прогестерон 2,5 - 1,0 внутримышечно в течение 14 дней. Наряду с использованием схем с чистыми гонадотропинами применяют комбинированные схемы лечения, которые позволяют снизить не только суммарную дозу гонадотропинов в цикле стимуляции, но и стоимость лечения.
С 5-го по 9-й день цикла назначают кломифен в дозе 100 мг в сутки, на фоне которого на 9-й день цикла начинают инъекции ЧМГ в дозе 1 - 2 ампулы ежедневно до достижения признаков зрелости фолликулов.
В дальнейшем лечение проводится по описанной ранее схеме. Возможно также введение ЧХГ на фоне стимуляции овуляции кломифеном без применения ЧМГ для обеспечения овуляторного пика ЛГ. Овуляторная доза ЧХГ в данной схеме стимуляции, как правило, не превышает 4500 - 5000 МЕ. Во 2-ю фазу цикла возможно назначение поддерживающих доз препарата по 1000 - 1500 МЕ внутримышечно с интервалом в 3 - 4 дня до предполагаемого срока менструации. Одним из последующих достижений гинекологической эндокринологии является применение при стимуляции овуляции и суперовуляции препаратов чистого фоликул-стимулирующего гормона ФСГ метродин, Гонал - Ф Сероно, пурегон Органон.
Наиболее эффективно назначение этих препаратов при лечении бесплодия у пациенток с синдромом ПКЯ СПКЯ и в программе ЭКО и ПЭ. Терапия начинается с 75 МЕ в сутки в течение 14 дней под контролем уровней Е2 и ультразвукового мониторинга.Изменение дозы препарата зависит от характера и степени созревания фолликулов.
Курс лечения завершается введением 5000 - 10000 МЕ ЧХГ. Поликистозные яичники ПКЯ. Диагностическими критериями ПКЯ являются хроническая ановуляция на фоне нарушения менструального цикла по типу олиго- или аменореи увеличение базального уровня секреции ЛГ и повышение индекса ЛГФСГ более 2,0 умеренное повышение уровня Т. Приблизительно в 12 случаев ПКЯ сочетаются с гиперпролактинемией.Подтвердить диагноз ПКЯ помогает лапароскопия с последующей биопсией яичников.
При лапароскопии визуализируются увеличенные с обеих сторон яичники с утолщенной, гладкой, блестящей капсулой и выраженным сосудистым рисунком, а также наличием подкапсулярных и мелких кист на разрезе. При морфологическом исследовании биоптатов яичников отмечают повышение количества примордиальных, зреющих и атретических фолликулов, отсутствие полноценных желтых тел, склероз и утолщение капсулы. Патологию эндометрия диагностируют у подавляющего большинства больных.Лечение больных с ПКЯ при нормопролактинемии.
Принимая во внимание, что ПКЯ наиболее часто выявляют у женщин с выраженными нейрообменно-эндокринными нарушениями и избытком массы тела, гормональную терапию у данного контингента больных начинают только после нормализации массы тела и проведения медикаментозной терапии, направленной на коррекцию нейрообменно-эндокринных нарушений.Следующим этапом лечения в данной группе больных является назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день цикла, прерывистыми курсами по 2 - 3 мес с целью достижения ребаунд-эффекта и уменьшения индекса ЛГФСГ. Препаратом выбора у пациенток с ПКЯ является препарат Диане-35, обладающий антиандрогенными свойствами.
В случае отсутствия положительных результатов в плане восстановления репродуктивной функции от терапии по типу ребаунд-эффекта показано проведение следующего этапа лечения с помощью прямых стимуляторов овуляции - кломифена и ЧМГ, у больных с ПКЯ и смешанной формой гиперандрогении, определяемой по результатам суточного ритма секреции Т и К, а также дексаметазоновой пробы, применяют сочетанную терапию дексаметазоном и кломифеном.
Эффективность лечения бесплодия только лекарственными препаратами у пациенток с ПКЯ составляет в среднем 42 и зависит от длительности бесплодия, степени гиперандрогении и сопутствующих нейрообменно-эндокринных нарушений.При отсутствии эффекта от гормональной терапии в плане восстановления репродуктивной функции проводят лапароскопическую клиновидную резекцию или каутеризацию яичников. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность характеризуется отрицательной прогестероновой пробой на фоне сниженных ниже базального уровня секреции ЛГ, ФСГ и Е2 , которая свидетельствует о снижении резервных механизмов гипоталамо-гипофизарной системы.
Основным клиническим проявлением заболевания является гипогодотропная форма аменореи, причем чаще первичная.Среди этиологических причин гипогонадотропной аменореи ведущей является врожденная неполноценность центров гипоталамо-гипофизарной области.
При клиническом обследовании обращает внимание тот факт, что у трети пациенток семейный анамнез отягощен нарушением менструальной функции и бесплодием. При осмотре выявляют гипоплазию молочных желез, а также наружных и внутренних половых органов. На краниограмме - малое турецкое седло.Вторичная аменорея у пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, как правило, свидетельствует о наличии опухоли гипофиза. После исключения органических изменений гипоталамо-гипофизарной области на первом этапе лечения необходимо в течение 2 - 3 мес назначить заместительную гормональную терапию циклическую - микрофоллин в сочетании с прогестероном или комбинированные эстроген-гестагенные препараты по описанным ранее схемам.
На втором этапе лечения начинают стимуляцию овуляции ЧМГ. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится так же, как и у пациенток при гипоталамо-гипофизарной дисфункции по указанной ранее схеме.
Необходимо отметить, что при отрицательной прогестероновой пробе кломифен ввиду его неэффективности для стимуляции овуляции не применяется. В клинической практике показана возможность стимуляции овуляции и восстановления репродуктивной функции при введении релизинг-гормона в пульсирующем режиме с помощью прибора Цикломат.Препарат вводится внутривенно через постоянный катетер мини-насосом каждые 90 мин. Такой режим введения препарата позволяет имитировать естественный циркадианный ритм секреции релизинг-гормона, что, в свою очередь, нормализует секрецию гонадотропных гормонов и функцию яичников.
Частота стимуляции овуляции при применении данного метода составляет около 70, частота наступления беременности - 62. Однако ввиду того, что результаты терапии с помощью Цикломата сопоставимы с результатами лечения гонадотропинами, а стоимость лечения чрезвычайно высока, метод не нашел широкого применения в клинике. Яичниковая или гипергонадотропная аменорея.Яичниковая аменорея обусловлена отсутствием или поражением фолликулярного аппарата в корковом слое яичника и характеризуется отрицательной прогестероновой пробой на фоне значительного повышения уровня ЛГ и ФСГ и снижения уровня Е2 в плазме крови.
Частота гипергонадотропной формы аменореи составляет от 10 до 15. Применение традиционной гормонотерапии у данного контингента больных неэффективно. Методом выбора является программа ЭКО и ПЭ с использованием донорской яйцеклетки.НЛФ цикла - это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела и снижением уровня прогестерона П в плазме крови.
НЛФ может быть диагностирована при нарушении менструального цикла по типу олигоменореи и при регулярном ритме менструаций. Причинами НЛФ могут являться гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз.Диагноз НЛФ основан на данных тестов функциональной диагностики укорочение 2-й фазы цикла до менее 10 дней, снижения амплитуды колебаний базальной температуры между 1 и 2-й фазой цикла менее чем на 0,5 градуса, снижение уровня прогестерона менее 15 пмольл в фазу расцвета желтого тела, неполноценная фаза секреции в эндометрии, по данным патоморфологического исследования, проведенного на 4 - 6-й день подъема базальной температуры.
Наиболее точным диагностическим признаком НЛФ является не определение уровня прогестерона в фазу расцвета желтого тела, а патоморфологическое исследование эндометрия, которое позволяет оценить его рецепторные способности.
Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день цикла в течение 2 - 3 мес с целью достижения ребаунд-эффекта. Выраженность ребаунд-эффекта устанавливают по данным ТФД и уровню П в плазме крови в течение 2 - 3 мес после отмены препарата. Возможно начинать лечение по типу заместительной терапии чистыми гестагенами во 2-ю фазу цикла.Назначают 1 раствор прогестерона по 1 мл или оральные гестагены в дозе 10 мг в сутки с 16-го по 25-й день цикла в течение 2 - 3 мес. Применение указанных методов лечения ведет к восстановлению репродуктивной функции у 30 пациенток с НЛФ. При отсутствии эффекта от проведения указанной терапии проводят стимуляцию овуляции кломифеном в течение 3 - 5 циклов в дозе 50 - 150 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикла по описанной ранее схеме, а при неэффективности - кломифеном и ЧХГ. Кломифен назначают с 5-го по 9-й день цикла под контролем УЗИ-мониторинга роста фолликулов, ЧХГ в дозе 4500 ЕД вводят внутримышечно при достижении преовуляторного фолликула диаметром не менее 18 мм и толщины эндометрия не менее 10 мм, в дальнейшем назначают поддерживающие дозы 1000 - 1500 ЕД ЧХГ с интервалом в 3 - 4 дня до срока предполагаемой менструации.
Стимуляция овуляции ЧМГ также возможна, если другие методы терапии оказались неэффективны.
Стимуляцию проводят по схеме, описанной в разделе гипоталамо-гипофизарная дисфункция под контролем УЗИ-мониторинга за ростом фолликулов и определения уровня Е2 в плазме крови.
Предварительно на 2-й день цикла проводят УЗИ с целью исключения кист яичников и патологии эндометрия. Если НЛФ обусловлена гиперпролактинемией, лечение проводят как при функциональной гиперпролактинемии. При гиперандрогении и НЛФ начинают терапию дексаметазоном в дозе 0,25 мг 12 таблетки в сутки с 1-го дня цикла в непрерывном режиме не менее чем 6 мес под контролем ТФД и данных базальной температуры.Дозу дексаметазона в дальнейшем корректируют индивидуально в зависимости от показателей ДЭА-С, К и Т в плазме крови и уровня 17 КС в моче, которые определяют на 5 - 7-й день каждого цикла лечения.
При отсутствии беременности в первые 2 цикла приема препарата с 3-го цикла на фоне дексаметазона назначают кломифен с 5-го по 9-й день цикла в суточной дозе 50 - 150 мг в течение 3 - 5 мес. При неэффективности проводимой терапии возможно на фоне дексаметазона применение ЧМГ и ЧХГ. В заключение можно отметить, что при правильно поставленном диагнозе успех поэтапной дифференцированной терапии эндокринного бесплодия составляет 60 - 70, что является хорошим показателем восстановления репродуктивной функции у пациенток с бесплодием Статья Д-р мед. наук Т.В. Овсянниковой, канд. мед. наук Д.П. Камиловой, канд. мед. наук И.Е. Корнеевой Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин.
– Конец работы –
Используемые теги: этапы, стимуляции, овуляции, эндокринном, бесплодии, женщин0.093
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин
Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Новости и инфо для студентов