Черепно-мозговые нервы

I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius). Обеспечивает функцию обоняния. Передача импульсов ведется по цепи трех нейронов, поражение которых отличается некоторыми особенностями клинических проявлений. Первые нейроны распо¬лагаются в слизистой оболочке верхней носовой раковины и но¬совой перегородки.Клетки первых нейронов являются бипо¬лярными,— дендриты их заканчиваются рецепторами, а аксоны в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят через пластинку (lamina cribrosa) решетчатой кости в полость черепа и заканчи¬ваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius), где располагаются тела клеток вторых нейронов.

Их аксоны в составе обонятельного тракта (tractus olfactorius) направляются к первич¬ным обонятельным центрам — trigonum olfactorius, substantia perforata anterior и septum pellucidum, где и оканчиваются.От клеток обонятельных центров начинаются третьи нейроны, аксоны которых заканчиваются в обонятельных корковых проек¬ционных областях своей и противоположной стороны, находя¬щихся в парагиппокампальной извилине, главным образом в ее крючке (uncus). Симптомы поражения.

Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва.Основными являются выпадение обоняния — аносмия, снижение обоняния — гипосмия, повышение обоняния — гиперосмия, извращение обоня¬ния — дизосмия, обонятельные галлюцинации (ощущение несу¬ществующих запахов). Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как дву¬сторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явле¬ниями острого или хронического ринита.

Гипосмия или аносмия возникает при поражении обонятель¬ных путей до обонятельного треугольника, т. е. на уровне пер¬вого и второго нейронов. В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на про¬тивоположной стороне, поражение коры в обонятельном проек¬ционном поле не вызывает выпадения обоняния.Однако в слу¬чаях раздражения коры этой области могут возникать ощущения несуществующих запахов, т. е. обонятельные галлюцинации (в частности при опухоли, локализующейся в гиппокамповой об¬ласти) или в качестве ауры, которая является началом эпилеп¬тического припадка.

Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обо¬нятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нару¬шается и обоняние.II пара — зрительный нерв (n. opticus). Представляет собой тяж белого мозгового вещества, мозговой пучок волокон.

Эти во¬локна берут начало от клеток сетчатки глаза. Сетчатка глаза состоит из трех нейронов. Первый нейрон образуется зритель¬ными клетками, протоплазматические отростки которых в виде «палочек» и «колбочек» обращены к слою пигмента. Аксоны зри¬тельных клеток передают раздражение на второй нейрон сетчат¬ки -биполярные клетки. Центральный отросток биполярных клеток вступает в контакт с клетками третьего нейрона сетчатки — ганглиозными клетками.Аксоны ганглиозных клеток и форми¬руют зрительный нерв. Зрительный нерв через одноименное отверстие проникает в по¬лость черепа, направляется к основанию мозга и впереди турец¬кого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma nervorum opticum). В нем участвуют лишь волокна, идущие от внут¬ренних (носовых) половин сетчатки.

До перекреста участок зрительных волокон называется зри¬тельным нервом, а после перекреста — зрительным трактом.В каждом зрительном тракте идут волокна от одноименных поло¬вин сетчатки обоих глаз. Так как свет, проходя через хрусталик, преломляется и на сетчатке проецируется обратное изображение видимого, то предметы правой половины поля зре¬ния воспринимаются левыми половинами сетчатки и наоборот.

В связи с этим при поражении правого зрительного тракта вы¬падают левые половины поля зрения, а при поражении левого зрительного тракта выпадают правые половины поля зрения. Поле зрения — участок пространства, который видит непод¬вижный глаз. Для клинической практики большое значение имеет исследование наружной, или височной, половины поля зрения, внутренней, или носовой, половины поля зрения и центрального поля зрения.

Волокна зрительного тракта оканчиваются в нескольких струк¬турах: большинство — в наружном коленчатом теле, являющемся первичным зрительным центром, меньшее количество волокон — в подушке таламуса и верхних холмиках крыши среднего мозга.Волокна, направляющиеся к верхним холмикам, представляют собой афферентную часть зрачковой рефлекторной дуги. Волокна от верхних холмиков идут к расположенному в глубине добавоч¬ному ядру глазодвигательного нерва, где и оканчиваются.

Из до¬бавочного ядра начинается новый нейрон, волокна которого в стволе глазодвигательного нерва направляются к ресничному узлу (gangl. ciliare), а отсюда—к сфинктеру зрачка (m. sphinc¬ter pupillae). Таким образом, световая реакция зрачка, т. е. су¬жение зрачка при его освещении, представляет рефлекс, рецепторную часть дуги которого составляют зрительные проводники, рефлекторный центр — верхние холмики крыши среднего мозга, эфферентную часть дуги — добавочное ядро и волокна глазодви¬гательного нерва, заканчивающиеся в сфинктере зрачка.

При на¬личии перерыва в области этой дуги реакция зрачка на свет утрачивается.Следующий нейрон зрительного пути берет начало от наруж¬ного коленчатого тела. Аксоны этих нейронов составляют центральный зрительный пучок, который называется зрительной лу¬чистостью (radiatio optica), пучком Грациоле, оканчивающимся в коре внутренней поверхности затылочной доли в области шпор-ной борозды в цитоархитектоническом поле. Эта область коры является проекционной зоной зрительных световых импульсов, где оканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникаю¬щий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расши¬ренной веной.

Этот признак характерен для склеротической стадии артериальной гипертонии.

Выявление гиперемии дисков зрительных нервов, стушеванность их границ с расширением ар¬терий характерны для неврита зрительного нерва, если имеется снижение остроты зрения, или для воспалительных поражений нервной системы. Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках.Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии). Симптомы поражения.

Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) при сох¬ранности содружественной зрачковой реакции на свет. Пониже¬ние зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть воло¬кон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Скотома имеется в поле зрения любого нормального глаза.Участок, на котором из глаза выходит зрительный нерв, лишен светочувствительных нейроэпителиальных элементов и является слепым.

Дефект поля зрения в области слепого пятна соответствует форме диска зрительного нерва, и несколько вытя¬нут в вертикальном диаметре овала. Эта скотома субъективно не воспринимается и может быть выявлена лишь при специаль¬ном обследовании. При поражении хиазмы возникает двусторон¬няя слепота.Но иногда, например, при опухоли гипофиза, увели¬чении III желудочка мозга с расширенной воронкой (infundibulum), страдают лишь внутренние волокна, которые совершают полный перекрест; в этом случае нарушается проведение импуль¬сов от внутренних частей сетчатки.

Клинически это будет про¬являться выпадением наружных, или височных, половин полей зрения. Наступает так называемая битемпоральная гемианопсия. Так как в одном глазу выпадает правая, а во втором — левая половина, такая гемианопсия называется гетеронимной, т. е. разноименной.Если страдают наружные половины волокна хиаз¬мы с двух сторон, что бывает редко, например, при двусторонних аневризмах сонных артерий, которые располагаются по сторонам турецкого седла, нарушается проведение импульсов от наружных частей сетчатки, выпадают внутренние половины полей зрения, возникает биназальная гемианопсия.

Чаще встречаются гемианопсии гомонимные, т. е. одноимен¬ные право- или левосторонние. Они возникают в случаях, когда поражаются зрительный тракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капсулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды.Если эти структуры страдают справа, то геми¬анопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя.

Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называ¬емая положительная скотома.При поражении зрительной лучис¬тости и других структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). Однако признаки эти относительные, так как иногда и при трактусовой гемианопсии больные могут не замечать дефекта своего зрения.

В случае если страдают небольшие участки зрительной лу¬чистости или поражаются участки коры, что может быть при опухолях или абсцессах височной и затылочной долей, то выпа¬дают не половины полей зрения, а квадранты (т. е. четвертые части поля зрения), поэтому такая гемианопсия называется квадрантной. При повреждении передней части поля 17 с двух сторон сохра¬няются центральные участки полей зрения и остается лишь теле¬скопическое, или трубчатое, поле зрения.При раздражении кор¬ковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных по¬верхностей, появление изломанных линий и т. п получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении крово¬обращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалитель¬ных процессах.

Нередко они являются аурой эпилептического при¬падка.При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются как имею¬щие неправильную форму.

III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной пря¬мой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae superioris), мышцу, суживающую зрачок (т. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (т. ciliaris), которая ре¬гулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позво¬ляет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению.

Система III пары состоит из двух нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной сто¬роны. Большое разнообразие выполняемых функций III пары осу¬ществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза.Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва.

От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и час¬тично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мыш¬цу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной (гомолатеральной) и противоположной (контралатеральной) стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпа¬тические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны.Этим обеспечивается содружественная реакция зрачков на свет, а также реакция на кон¬вергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении пря¬мых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, во¬локна направляются к ресничной мышце, регулирующей сте¬пень выпуклости хрусталика.

При взгляде на предметы, распо¬ложенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза.Если аккомодация нарушается, человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза.

Волокна периферического двигательного нейрона глазодвигательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую оболочку и далее следуют в наруж¬ной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и входит в ор¬биту. Симптомы поражения.Нарушение иннервации отдель¬ных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва.

Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза.Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, рас¬положены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверх¬ностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва.

Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поража¬ются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает.При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней пря¬мой, которая изолированно выключается на противоположной стороне.

В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза — расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Если стра¬дает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в па¬тологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром Вебера, т. е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне.

В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняется симпто¬мами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию.

Зрачки имеют разную величину (анизокория). Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлека¬ется в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко,— развивается птоз. IV пара — блоковый нерв (n. trochlearis). Система включает два нейрона.Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон, расположенному в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон). Волокна периферического нейрона блокового нерва начи¬наются в клетках ядра. Выйдя из этого ядра, волокна проходят через центральное серое вещество, затем резко поворачивают кзади и, приняв нисходящее направление, спускаются в мозго¬вой парус, где корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются.

После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста.

Достигнув основания мозга, блоковый нерв проходит по наруж¬ной стенке пещеристого синуса, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи. Симптомы поражения.При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно по¬вернуто кверху и несколько кнутри.

Больные жалуются на двое¬ние в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону. VI пара — отводящий нерв (n. abducens). Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах.Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, идут в вентральном направлении и выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пира¬мидой.

По выходе из мозга отводящий нерв проходит в лате¬ральном направлении вперед и позади спинки турецкого седла вступает в пещеристый синус, который он оставляет вблизи верх¬ней глазничной щели, через которую и входит в орбиту и иннервирует наружную прямую мышцу глаза (поворот глазного яблока кнаружи). Симптомы поражения.Нерв часто вовлекается в патологи¬ческие процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опу¬холи, трещины основания черепа, интоксикация и др. При поражении отводящего нерва возникает сходя¬щееся косоглазие (strabismus convergens). Больные жа¬луются на двоение в глазах в горизонтальной плоскости.

Пораже¬ние нерва в области моста обычно сопровождается также пораже¬нием пирамидного пути,— возни¬кает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противо¬положной стороне — гемиплегия). Иннервация взора.

Изолирован¬ные движения одного глаза незави¬симо от другого у здорового чело¬века невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т. е. всег¬да сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют наружная прямая мышца правого глаза (отво¬дящий нерв) и внутренняя прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в раз¬личных направлениях — функция взора — обеспечиваются систе¬мой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis s. posterior) Волокна медиального продоль¬ного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазо¬двигательного нерва.

От этих ядер медиальный продольный пучок может быть прослежен через средний мозг, мост мозга, продол¬говатый мозг, далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов спинного мозга.Медиальный продольный пучок связывает друг с другом ядра нервов глазных мышц. Кроме того, в состав медиального продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер. Из этих соединений главную роль играет связь ядра отводящего нерва с ядром глазодвигатель¬ного нерва той же стороны, чем и объясняется та согласованная функция наружной прямой мышцы одного глаза и внутренней прямой мышцы второго глаза при сочетанном повороте глаз в сторону.

При этом важно помнить, что часть волокон, иннервирующих внутреннюю прямую мышцу глаза, отходит от клеток ядра глазодвигательного нерва другой стороны. В заднем отделе второй лоб¬ной извилины находится корко¬вый центр взора, имеющий отно¬шение к ассоциированным дви¬жениям глаз. Аксоны его ней¬ронов проходят в составе перед¬ней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть перехо¬дит на противоположную сторо¬ну к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора). При повреждении лобного глазодвигательного пути нару¬шаются содружественные дви¬жения глазных яблок, возникает паралич взора.

Глазные яблоки невозможно произ¬вольно отвести в противополож¬ную сторону, при этом они рефлекторно оказываются повернутыми в сторону пораженного полушария.

Если же страдает одна половина моста мозга, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону. При раздражении коры второй лобной изви¬лины возникают судорожные подергивания глаз в сторону, проти¬воположную очагу.При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз, нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром Парино). Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага откло¬няется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продоль¬ного пучка возникают интернуклеарные (межъядерные) офталь¬моплегии.

Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом. Неравномерность зрачков (анизокория) может быть резуль¬татом поражения глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз) или нарушения симпатической иннервации глаза (пара¬литический миоз). Анизокория может быть также следствием местного заболевания и травмы глаза.

Отсутствие реакции зрач¬ка на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвер¬генцию (синдром Аргайла Робертсона) встречается при нейросифилисе и, в частности, при спинной сухотке и прогрессивном пара¬личе одновременно с анизокорией.

Отсутствие подвижности или недоведение глазного яблока в ту или иную сторону свидетельствует о параличе или парезе какой-либо из наружных мышц глаза и позволяет определить поражен¬ный нерв. При парезах или параличах глазных мышц возникает двоение (диплопия), которое появляется лишь в том случае, если больной смотрит двумя глазами.

При вовлечении в патологический процесс III пары очень важно определить, имеется ли поражение самого нерва или его ядра. При поражении ствола глазодвигательного нерва возникает полный паралич глазных мышц, почти всегда страдают волокна, иннервирующие зрачок. При этом часто вовлекаются в процесс и другие черепные нервы. При ядерном поражении возникают параличи отдельных глазодвигательных мышц и зрачковые ре¬акции обычно сохраняются.V пара — тройничный нерв (n. trigeminus). Главный чувстви¬тельный нерв лица и ротовой полости, но в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы.

Чувствительная часть системы тройничного нерва образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, рас¬положенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки.Дендриты клеток узла направляются к коже лица, а также слизистой оболочке полости рта в области, иннервируемые ветвями тройничного нерва, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим 1 ядро спинномозгового пути тройничного нерва, относящееся к поверхностной чувствительности.

Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство.В оральной части ядра представлена область лица, наиболее близко расположенная к средней его линии, и, наоборот, в каудальной части — наиболее уда¬ленные области.

Поэтому при поражении ядра на различных уровнях моста, продолговатого мозга и шейного отдела зоны расстройства чувствительности не соответствуют распределению в коже ветвей тройничного нерва.Они носят сегментарный, «луковичный» характер (зоны Зельдера). Если поражаются каудальные части ядра, возникает анестезия в форме полосы на боковой поверхности лица, проходящей от лба к уху и подбо¬родку, а если поражается его оральная часть, то полоса анесте¬зии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы). Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувст¬вительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга. Каждая область лица обеспечивается иннервацией за счет перехода за среднюю линию волокон противоположной стороны, а также за счет соседних нервов (VII, IX, Х пар). Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер в основном переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли (lemniscus medialis) направляются в таламус, где и заканчиваются.

От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых направляются к клеткам коры мозга и оканчиваются в нижних отделах постцентральной и прецентральной извилин.

Все чувствительные волокна V пары группируются в три ветви. 1 ветвь — глазной нерв (п. ophthalmic us). Входит в глазницу, перегибаясь в надглазничную вырезку (incisura supraorbitalis) у медиального края глазницы по верхней части.

Нащупав эту вырезку, определяют место выхода I ветви. При поражении этой ветви возникают нарушения чувствительности в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верх¬ней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы.

Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. 2 ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). Его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височ¬ной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к кры-лонебному узлу, количество их весьма изменчиво (от 1 до 7), они отдают нервам, начинающимся от узла, чувствительные во¬локна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, выходит на лицо через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) под квадратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви.Подглазничный нерв отдает верхние луночковые нервы, которые иннервируют зубы и верхнюю челюсть и делятся на задние, средние и передние ветви. Кожа нижнего века иннервируется ветвями подглазничного нерва.

Кожу в области наружного крыла носа иннервируют на¬ружные носовые ветви, слизистую оболочку преддверия носа — внутренние носовые ветви, кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта — верхние губные ветви.Все наружные вет¬ви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нер¬ва. 3 ветвь — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Смешан¬ная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувствитель¬ного и двигательного корешков.

Нижнечелюстной нерв осуществля¬ет чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной пере¬понки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка и зубов нижней челюсти, твердую мозговую оболочку, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. masse-ter, temporalis, pterygoidei medialis et lateralis, mylohyoideus, пере¬днее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli pa-latini.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетатив¬ной нервной системы: ушной (gangl. oticum) - с внутренним крыловидным нервом, поднижнечелюстной (gangl. submandibula-ге) — с язычным нервом, подъязычный (gangl. sublinguale) — с подъязычным нервом.От узлов идут постганглионарные парасим¬патические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Симптомы поражения.

Поражение ядра спинномозго¬вого пути тройничного нерва проявляется расстройством чувст¬вительности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.). Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жева¬тельных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жеватель¬ных и височной мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней че¬люсти.

При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (так называемый тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно.Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре головного мозга и идущих от них путей.

Тризм развивается при столбняке, ме¬нингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. Он может возникать рефлекторно вследствие раз¬дражения области нижней челюсти, при воспалительных про¬цессах в жевательных мышцах, невралгии V нерва, невротических реакциях при истерии.При этом нарушается или совсем невоз¬можен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыха¬ния. Выражено нервно-психическое напряжение.

Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного. Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языкоглоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При воспалительных процессах в лицевом нерве возни¬кают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в об¬ласти уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верх¬ней и нижней губах, нижней челюсти.При раздражении языкоглоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика. Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстрой¬ством чувствительности в зоне их иннервации.

Поражение III вет¬ви ведет также к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны. Если страдает I ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вы¬зывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс.При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс. В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех вет¬вей тройничного нерва.

Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих пораже¬ний представляет большие трудности.Оно облегчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для пораже¬ния полулунного узла. Так как двигательные ядра тройничного нерва имеют двусто¬роннюю корковую иннервацию, то при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает.

Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей. VII пара—лицевой нерв (n. facialis). Является смешан¬ным нервом.В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв. Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и под¬кожной мышцы шеи. Эта система состоит из 2 нейронов.

Центральный нейрон представлен клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути направляются к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксонов идет к ядру своей стороны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, иннервирующих мышцы верхней части лица. Периферические двигательные нейроны ядра лицевого нерва, расположенного в дне IV желудочка мозга.

Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, дела¬ющий два поворота соответственно изгибам канала.Соответст¬венно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца — gangl. geniculi.

После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2 - 5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторич¬ные, образуя околоушное нервное сплетение. Существуют две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидная и магистральная.При сетевидной форме сплетения имеются множественные связи с ветвями тройничного нерва.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей. 1. Большой каменистый нерв от узла коленца на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный канал и достигает крылонебного узла. Соединение боль¬шого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв. В составе нерва имеются преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца.

При его поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, извест¬ный под названием невралгии видиева нерва (синдром Файля). Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу.После перерыва в крылонебном узле волокна идут в составе верхнече¬люстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом, который подходит к слезной железе.

При поражении большого каменистого нерва возникает сухость глаза вследствие нарушения секреции слезной железы, при раздражении — слезо¬течение. 2. Стремянный нерв проникает в барабанную полость и ин¬нервирует стремянную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости.При нарушении иннервации возникает паралич стремянной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия). 3. Барабанная струна отделяется от лицевого нерва в ниж¬ней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом.

В месте перекреста с нижним луночковым нервом барабанная струна отдает соедини¬тельную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо. Барабанная струна передает вкусовые раздражения с перед¬них двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва.

В составе барабанной струны проходят также секретор¬ные слюноотделительные волокна из верхнего слюноотделитель¬ного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном пара¬симпатических узлах. Для дифференциации центрального и периферического па¬реза имеет значение исследование электровозбудимости, а также ЭМГ. Симптомы поражения.При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры—так называемая прозоплегия.

Воз¬никает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица непод¬вижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм — заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуются.При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение.

В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза пото¬ком воздуха и пылью. Кроме того, в результате паралича круго¬вой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется капиллярная щель между ниж¬ним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продви¬жение слезы к слезному каналу. Вследствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал.Этому способствуют паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса. Постоянное раздражение конъ¬юнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлений — конъюнктивиту и кератиту.

Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва.В том случае, если поражается дви¬гательное ядро лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц. Если же страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает централь¬ный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра — Гюблера). При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовиля). Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, проти¬воположной очагу.

Если лицевой нерв поражается у места вы¬хода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройнич¬ного (отсутствие корнеального рефлекса) нервов.

Так как нару¬шается проведение импульсов по волокнам промежуточного нер¬ва, возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия, но в связи с тем, что функцио¬нируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не от¬мечается.

Не бывает и гиперакузии, которая теоретически имеет¬ся, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения боль¬шого каменистого и стремянного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса.

При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением.Наиболее часто встречается пораже¬ние лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа.

Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, причем даже рецидивирующее. В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения.Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, кото¬рая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины ли¬ца, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная — одностороннюю.

VIII пара — преддверно-улитковый нерв (п. vestibulocochlearis). Состоит из двух корешков: нижнего — улиткового и верх¬него — преддверного. Объединяет две функционально различные части. Улитковая часть (pars cochlearis). Как чисто чувствительная, слуховая, берет начало от спирального узла (gangl. spirale coch¬leae), лежащего в улитке лабиринта. Дендриты клеток этого узла идут к волосковым клеткам кортиева органа, которые являются слуховыми рецепторами.Аксоны клеток узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с преддверной частью нерва и на небольшом протяжении от porus acusticus internus рядом с ли¬цевым нервом.

Выйдя из пирамиды височной кости, нерв вступает в мозговой ствол в верхнем отделе продолговатого мозга и нижнем отделе моста.Волокна улитковой части заканчиваются в перед¬нем и заднем улитковых ядрах. Большая часть аксонов нейронов переднего ядра переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть подходит к таким же образованиям своей стороны.

Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют латеральную петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем холмике крыши среднего мозга и в медиальном коленча¬том теле. Заднее ядро посылает волокна в составе так называемых слуховых полосок, которые идут по дну IV желудочка к срединной линии, где погружаются вглубь и переходят на противоположную сторону, присоединяются к латеральной петле, вместе с которой поднимаются вверх и оканчиваются в нижнем холмике крыши среднего мозга.

Часть волокон из заднего ядра направляется в латеральную петлю своей стороны.От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в коре полушарий большого мозга, в средней части верхней височной извилины. При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха не¬обходимо определить, зависит ли это от поражения звукопро¬водящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуко-воспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата.

Для отличия поражения среднего уха от пораже¬ния улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию. Симптомы поражения.Так как по вступлении в мост мозга слуховые проводники, помимо того, что они направляются в свое полушарие, подвергаются еще перекресту и таким обра¬зом каждый данный периферический слуховой аппарат оказывается сообщающимся с обоими полушариями мозга, то поражение слуховых проводников выше переднего и заднего слуховых ядер не вызывает выпадений слуховых функций.

Одностороннее снижение слуха или глухота возможны только при поражении рецепторного слухового аппарата, улитковой части нерва и ее ядер. При этом могут быть симптомы раздражения (ощущение шума, свиста, гу¬дения, треска и др.). При раздражении коры височной доли мозга (например, при опухолях) могут возникать слуховые галлюцина¬ции. Преддверная часть (pars vestibularis). Первые нейроны находятся в преддверием узле, расположенном в глу¬бине внутреннего слухового прохода.

Дендриты клеток узла оканчиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках.Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть нерва, которая поки¬дает височную кость через внутреннее слуховое отверстие, всту¬пает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в 4 вестибулярных ядрах (вторые нейроны). Вестибулярные ядра расположены в боковой части дна IV желудочка — от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга.

Это латеральное, медиальное, верхнее и нижнее вестибулярные ядра. Существуют многочисленные связи вестибулярных ядер. 1. От клеток латерального вестибулярного ядра начинается преддверно-спинномозговой путь, который на своей стороне в составе перед¬него канатика спинного мозга подходит к клеткам передних ро¬гов. Импульсы, приносимые вестибулярной частью VIII нерва из полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, оказы¬вают влияние на спинномозговые двигательные центры, в особен¬ности на центры шейных мышц. 2. Латеральное вестибулярное ядро посылает волокна в меди¬альный продольный пучок своей и противоположной сторон, где эти волокна принимают нисходящее и восходящее направление.

Нисходящие волокна спускаются к спинному мозгу, где образуют часть переднего канатика. Восходящие волокна прослеживаются до ядра глазодвигательного нерва.На своем пути медиальный про¬дольный пучок отдает коллатерали к ядрам двигательных глаз¬ных нервов; благодаря этим связям импульсы, приносимые из полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, влияют на глазные мышцы.

Для осуществления функции равновесия тела это ядро имеет связи с проприоцептивными проводниками спинно¬го мозга. 3. Двусторонние связи, осуществляемые между вестибулярны¬ми ядрами и мозжечком, вестибулярными ядрами и ретикулярной формацией ствола мозга, а также с задним ядром блуждающего нерва. 4. Аксоны нейронов вестибулярных ядер передают импульсы в таламус, экстрапирамидную систему и оканчиваются в коре височ¬ных долей большого мозга, очевидно, вблизи слуховой проекцион¬ной зоны. Симптомы поражения.

Поражение вестибулярного ап¬парата — лабиринта, вестибулярной части VIII нерва и ее ядер — приводит к трем характерным симптомам: головокружению, ни¬стагму и расстройству координации движений.Нарушается соз¬нательная и автоматическая ориентация в пространстве: у боль¬ного появляются ложные ощущения смещения его собственного тела и окружающих предметов.

Это ощущение и составляет сущ¬ность головокружения. Оно нередко возникает приступами, дости¬гает очень сильной степени, может сопровождаться тошнотой, рвотой. Во время сильного головокружения больной лежит с зак¬рытыми глазами, боясь пошевелиться, так как даже легкое дви¬жение головы усиливает головокружение.Редко нистагм бывает выражен при взгляде прямо; обычно он лучше выявляется при взгляде в сторону.

Раздражение вестибулярной части VIII нерва и ее ядер вызывает нистагм в ту же сторону. Выключение вестибулярного аппарата ведет к нистагму в противоположную сторону. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается непра¬вильными реактивными движениями, нарушением нормального тонуса мышц и их антагонистов.Движения лишаются надлежа¬щих регуляторных влияний,— отсюда дискоординация движений (вестибулярная атаксия). Появляется шаткая походка, больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта, и в эту сторону он часто падает. Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при поражении не только вестибулярного аппарата, но и мозжечка, поэтому представляется важным дифференциация лабиринтных поражений от сходных мозжечковых симптомов.

Диагностика основывается на следующих данных: 1) головокружение при лабиринтите чрезвычайно интенсивное; 2) в пробе Ромберга тело накло¬няется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависи¬мость от положения головы и пораженного лабиринта; 3) атаксия всегда бывает общей, т. е. не ограничивается только одной конеч¬ностью или конечностями одной стороны, не сопровождается интенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой атаксии; 4) нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно выраженной быстрой и медленной фазой и имеет горизон¬тальное или ротаторное направление, но не вертикальное; 5) ла¬биринтные поражения обычно сочетаются с симптомами пораже¬ния слухового аппарата (например, шум в ухе, ослабление слуха). Языкоглоточный и блуждающий нервы (п. glossopharyngeus et n. vagus). Имеют общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге в одном месте, поэтому исследуются одновременно.

IX пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus). Содер¬жит 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Чувствительная часть языкоглоточного нерва включает цепь из трех нейронов. Клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва.

Они находятся в области яремного отверстия.Дендриты этих клеток направляются на периферию, где заканчиваются у рецеп¬торов задней трети языка, мягкого неба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабанной поло¬сти, а аксоны входят в продолговатый мозг, в заднебоковой бороз¬де, позади оливы, где и заканчиваются в ядре одиночного пути (второй нейрон). Аксоны вторых нейронов переходят на проти¬воположную сторону, принимают восходящее направление, при¬соединяются к волокнам второго нейрона общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе.

Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины.Чувствительные волокна языкоглоточного нерва, проводящие вкусовые ощущения от задней трети языка и мягкого неба, пред¬ставляют собой дендриты клеток нижнего узла этого нерва, аксо¬ны которого также вступают в ядро одиночного пути. От ядра одиночного пути начинается второй нейрон, аксон которого обра¬зует перекрест, находясь в составе медиальной петли, и оканчива¬ется в вентральных и медиальных ядрах таламуса.

От ядер тала¬муса берут начало волокна третьего нейрона, передающие вку¬совую информацию в кору полушарий большого мозга (operculum temporale gyri parahippocampalis). Двигательный путь IX пары состоит из двух нейронов.Цент¬ральный нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противопо¬ложной сторон.

От двойного ядра (второй нейрон) отходят волок¬на, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании.Парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва пере¬ходят в одну из его крупных ветвей — барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабан¬ное нервное сплетение.

Далее волокна вступают в ушной узел, где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в составе соеди¬нительной ветви к ушно-височному нерву и проникают в около¬ушную железу, которую иннервируют. Симптомы поражения. При поражении языкоглоточно¬го нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней по¬ловине глотки.Симптомы поражения.

При поражении перифериче¬ского нейрона блуждающего нерва нарушается глотание вследст¬вие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, глав¬ное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Осмотр глотки позволяет устано¬вить свисание мягкого неба на пораженной стороне, что обуслов¬ливает носовой оттенок голоса.Не менее частым симптомом сле¬дует считать паралич голосовых связок, вызывающий изменение фонации — голос становится хриплым.

При двустороннем пора¬жении могут наступить полная афония и удушье. К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятель¬ности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва — замедление пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждаю¬щего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно.Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к выражен¬ным расстройствам глотания, фонации, дыхания и сердечной деятельности.

Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и боль в ней, а также боль в ухе. XI пара — добавочный нерв (n. accessorius). Является двига¬тельным, слагается из блуждающей и спинномозговой частей. Двигательный путь для нерва состоит из двух нейронов — центрального и периферического.Клетки центрального нейрона располагаются в нижней части прецентральной извилины.

Их аксоны проходят через внутреннюю капсулу вблизи колена, всту¬пают в ножку мозга, мост, продолговатый мозг, где меньшая часть волокон заканчивается в каудальной части двигательного двойного ядра блуждающего нерва. Большинство волокон спускается в спинной мозг, оканчивается в дорсолатеральной части передних рогов на уровне Ci — Су своей и противоположной сто¬рон, т. е. ядра добавочного нерва имеют двойную корковую ин¬нервацию.Периферический нейрон состоит из спинномозговой части, выходящей из спинного мозга, и блуждающей части — из продолговатого мозга.

Волокна спинномозговой части выхо¬дят из клеток передних рогов на уровне G[ — Су, слагаются в общий ствол, который через большое затылочное отверстие про¬никает в полость черепа, где соединяется с черепными кореш¬ками от каудальной части двойного ядра блуждающего нерва, вместе составляя ствол добавочного нерва.После выхода из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв делит¬ся на две ветви: внутреннюю, которая переходит в ствол блужда¬ющего нерва, а затем в нижний гортанный нерв, и наружную, иннервирующую гр-сосц. и трапециевидную мышцы.

Симптомы поражения. При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Поворот головы в здоровую сторону резко ограничен, поднима¬ние плеч (пожимание ими) затруднено.Кроме того, наблюдается атрофия грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При двустороннем поражении добавочного нерва голова отклонена назад: при этом поворот головы вправо или влево невозможен.

В случае раздражения XI пары возникает тоническая судорога мышц, иннервируемых этим нервом. Развивается спастическая кри¬вошея: поворот головы в сторону пораженной мышцы. При дву¬сторонней клонической судороге грудиноключично-сосцевидной мышцы появляется гиперкинез с кивательными движениями го¬ловы. XII пара — подъязычный нерв (п. hypoglossus). Нерв преиму¬щественно двигательный.В его составе идут веточки от язычного нерва, которые имеют чувствительные волокна.

Двигательный путь состоит из двух нейронов. Центральный ней¬рон начинается в клетках нижней трети прецентральной извилины. Отходящие от этих клеток волокна проходят через колено внут¬ренней капсулы, мост и продолговатый мозг, где заканчиваются в ядре противоположной стороны.Периферический нейрон берет начало от ядра подъязычного нерва, которое находится в продол¬говатом мозге дорсально по обеим сторонам от средней линии, на дне ромбовидной ямки. Волокна из клеток этого ядра на¬правляются в толщу продолговатого мозга в вентральном направ¬лении и выходят из продолговатого мозга между пирамидой и оливой.

Функция подъязычного нерва — иннервация мышц самого языка и мышц, двигающих язык вперед и вниз, вверх и назад. Из всех этих мышц для клинической практики особое значение имеет подбородочно-язычная, выдвигающая язык вперед и вниз. XII нерв имеет связь с верхним симпатическим узлом и нижним узлом блуждающего нерва.Симптомы поражения.

При поражении ядра или во¬локон, из него исходящих, возникает периферический паралич или парез соответствующей половины языка. Тонус мышц падает, поверхность языка становится неровной, морщинис¬той. Если страдают клетки ядра, появляются фибриллярные по¬дергивания. В связи с тем что мышечные волокна обеих половин языка в значительной мере переплетаются, при одностороннем поражении нерва функция языка страдает незначительно.При высовывании язык отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие того, что подбородочно-язычная мышца здоровой стороны выталкивает язык вперед и медиально.

При двустороннем поражении подъязычного нерва развивается паралич языка (глоссоплегия). При этом язык неподвижен, речь неотчетливая (ди¬зартрия) или становится невозможной (анартрия). Затрудняется формирование и передвижение пищевого комка, что нарушает процесс еды. Очень важно дифференцировать центральный паралич мышц языка от периферического. Центральный паралич мышц языка возникает при поражении корково-ядерного пути. При централь¬ном параличе язык отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения.

Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также противоположных очагу поражения. При периферическом параличе язык отклоняется в сторону очага поражения, имеются атрофия половины языка и фибриллярные подергивания в случае ядерного поражения. БУЛЬВАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМЫ Бульбарный синдром.Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного паралича.

Он возникает при поражении ядер IX, Х и XII пар черепных нервов в области продолговатого мозга или их корешков на осно¬вании мозга, или самих нервов. Это может быть как односторон¬нее, так и двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью.Наблюдается при боковом амиотрофическом склеро¬зе, нарушении кровообращения в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа и др. Возникает паралич мягкого неба, надгортанника, гортани.

Голос становится гнусавым, глухим и хриплым (афония), речь— невнятной (дизартрия) или невозможной (анартрия), наруша¬ется акт глотания: жидкая пища попадает в нос, гортань (дисфагия), отсутствуют глоточный и небный рефлексы.При осмотре выявляются неподвижность небных дужек и голосовых связок, фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия, подвиж¬ность языка ограничена вплоть до глоссоплегии.

Наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и сердечной деятельности). Подобные расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех случаях, когда поражаются не сами IX, Х и XII пары черепных нервов, а корково-ядерные пути, соединяющие кору головного мозга с соответствующими ядрами черепных нервов.Так как в данном случае продолговатый мозг не поражается, этот синдром получил название «ложного» бульбарного паралича (псевдобульбарный синдром). Псевдобульбарный синдром.

Основным отличием псевдобульбарного синдрома является то, что, будучи параличом централь¬ным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлек¬сов, связанных с продолговатым мозгом. При одностороннем поражении надъядерных путей никаких расстройств со стороны языкоглоточного и блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в сторону, противоположную очагу поражения (т. е. в сторону слабой мышцы языка). Расстройства речи при этом обычно от¬сутствуют.

Таким образом, псевдобульбарный синдром возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, Х и XII пар черепных нервов. Как и при любом центральном параличе, атрофии мышц и изменения электровоз¬будимости при этом не бывает.Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный, а также насильственные плач и смех. Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, ин¬токсикациях и травмах головного мозга.

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА Для альтернирующего синдрома характерно поражение че¬репных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия, нередко в сочетании с гемианестезией противополож¬ных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути или чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага.

Соответственно локализации очага поражения в моз¬говом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на: а) педункулярные (при поражении ножки мозга); б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга). Педункулярные альтернирующие синдромы Синдром Вебера характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корково-ядерного пути) на про¬тивоположной стороне.

Синдром Бенедикта возникает при лока¬лизации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, прояв¬ляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей.

Синдром Клода характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противополож¬ной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстрой¬ство глотания.Синдром Фуа развивается при изолированном поражении переднего отдела красного ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра); складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств чувствительности, изме¬нений полей зрения.

Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы Синдром Мийяра — Гюблера возникает при поражении нижнего от¬дела моста, характеризуется периферическим поражением лицевого нерва на стороне очага, центральным параличом противо¬положных конечностей.Синдром Бриссо — Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей.

Синдром Фовиля характеризуется поражением лицевого и отводящего нервов (в со¬четании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей. Синдром Раймона — Сестана ха¬рактеризуется сочетанием пареза взора в сторону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на противоположной стороне.Бульбарные альтернирующие синдромы Синдром Джексона характеризуется периферическим поражением подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегией или гемипарезом конечностей противоположной стороны. Синдром Авеллиса включа¬ет поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне очага с поперхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и гемиплегию на противоположной стороне.

Синдром Бабинского — Нажотта проявляется мозжечковыми симптомами в виде геми-атаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), миозом или синдромом Бернара — Горнера на стороне очага и геми¬плегией и гемианестезией на противоположной стороне.

Синдром Шмидта включает паралич голосовых связок, мягкого неба, трапе¬циевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц на стороне пора¬жения (IX, Х и XI нервы), гемипарез противоположных конечнос¬тей. Синдром Валленберга — Захарченко характеризуется симп¬томами на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице, синдром Бернара — Горнера, гемиатаксия при поражении мозжечковых путей и расстройство дыхания (при обширном очаге в продол¬говатом мозге) и на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия.