Диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСАМИ ГЕМАТОЛОГИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ Заведующий кафедрой: д.м.н проф. А.М. Корепанов Преподаватель: асс. О.Г. Мерзлякова Куратор: студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больной Шатуновой Лидии Васильевны. Кли¬ни¬че¬ский ди¬аг¬ноз: а). Ос¬нов¬ное за¬бо¬ле¬ва¬ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.; б). Со¬пут¬ст¬вую¬щие за¬бо¬ле¬ва¬ния: нарушение толерантности к углеводам; в). Ос¬лож¬не¬ния ос¬нов¬но¬го за¬бо¬ле¬ва¬ния: тиреотоксикоз II ст тиреотоксическое сердце.

Ижевск, 2006 г. ОБ¬ЩИЕ СВЕ¬ДЕ¬НИЯ 1. Шатунова Лидия Васильевна 2. 76 лет 3. Пол: женский 4. На¬цио¬наль¬ность: рус¬ская 5. Профессия: доярка 6. Место работы: на пенсии 7. Семейное положение: не замужем (вдова) 8. Место жительства: Красногорский рай¬он 9. Дата заболевания: 2005 г. 10. Да¬та по¬сту¬п¬ле¬ния в кли¬ни¬ку: 15 марта 2006 го¬да Да¬та ку¬ра¬ции: 29 марта 2006 го¬да АНАМ¬НЕЗ 1. АНАМ¬НЕЗ НА¬СТОЯ¬ЩЕ¬ГО ЗА¬БО¬ЛЕ¬ВА¬НИЯ (ANAMNESIS MORBI) 1.1. Жа¬ло¬бы боль¬но¬й при по¬сту¬п¬ле¬нии. Жа¬лобы на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара (1-2 раза в неделю), повышенную потливость, жидкий стул (3-4 раза в неделю), выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание на 1-2 кг за последние 2 месяца, подъемы артериального давления до180/135 мм рт. ст. 1-2 раза в неделю.

На день курации имеются жалобы на чувство сердцебиения, появляющееся 1-2 раза в сутки (обычно к вечеру), потливость, общую слабость, головокружения, тревожность, нарушение сна. 1.2. Раз¬ви¬тие и те¬че¬ние бо¬лез¬ни. В конце лета 2005 года, когда больная лежала в кардиологическом отделении Глазовской ЦРБ по поводу мерцательной аритмии, ХСН IIб – III, было впервые обнаружено увеличение щитовидной железы, наличие в ней узлов. Тогда же впервые было выявлено повышение артериального давления (в течение всей жизни была склонность к артериальной гипотензии). Однако ретроспективно больная отмечает, что нарушение сна (по поводу чего неоднократно обращалась к невропатологу), тревожность, слабость, периодически возникающее чувство сердцебиения у нее стали появляться примерно 20 лет назад и в последующем прогрессировали.

Принимала преднизолон с 3 таблеток в сутки, мерказолил с 5 таблеток в сутки, атенолол, в связи с чем уменьшились явления аритмии.

В ноябре 2005 года лежала в эндокринологическом отделении I РКБ, но не была готова к оперативному лечению и была выписана домой для продолжения лечения мерказолилом. 15 марта 2006 года планово поступила в эндокринологическое отделение I РКБ с диагнозом: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст тиреотоксикоз тяж. ст снят. Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.

Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.

В перспективе – оперативное лечение. 2. АНАМ¬НЕЗ ЖИЗ¬НИ (ANAMNESIS VITAE) Родилась и живет в Красногорском районе. Со¬ци¬аль¬ное по¬ло¬же¬ние: пенсионерка.В ран¬нем воз¬рас¬те в раз¬ви¬тии от свер¬ст¬ни¬ков не от¬ста¬вала. Об¬ра¬зо¬ва¬ние – неполное сред¬нее. Про¬фес¬сия – доярка.

Пи¬та¬ние ¬ре¬гу¬ляр¬ное, не¬раз¬но¬об¬раз¬ное, ка¬ло¬рий¬ность сред¬няя. Пе¬ре¬не¬сен¬ные за¬бо¬ле¬ва¬ния: в возрасте 10 лет пе¬ре¬несла гепатит В; перенесла ОРЗ, ветряную оспу. Летом 2005 года выходил камень из мочевого пузыря. Вред¬ные при¬выч¬ки отсутствуют.На¬след¬ст¬вен¬ность по заболеваниям щитовидной железы не отя¬го¬ще¬на. У род¬ст¬вен¬ни¬ков от¬сут¬ст¬во¬ва¬ли ту¬бер¬ку¬лез, си¬фи¬лис, ал¬ко¬го¬лизм, пси¬хи¬че¬ские бо¬лез¬ни и зло¬ка¬че¬ст¬вен¬ные но¬во¬об¬ра¬зо¬ва¬ния. В 26 лет родила сына. Беременность протекала без особенностей, роды прошли без осложнений.

Менопауза с 55 лет. Ал¬лер¬го¬ло¬ги¬че¬ский анам¬нез: непереносимость никотиновой кислоты, пиридоксина; на пищевые продукты аллергических проявлений не выявлено. Пе¬ре¬ли¬ва¬ния кро¬ви не про¬во¬ди¬лось. ОБЪ¬ЕК¬ТИВ¬НОЕ ИС¬СЛЕ¬ДО¬ВА¬НИЕ ОБ¬ЩИЙ ОС¬МОТР БОЛЬ¬НО¬ГО Об¬щее со¬стоя¬ние удов¬ле¬тво¬ри¬тель¬ное. По¬ло¬же¬ние ак¬тив¬ное. Соз¬на¬ние яс¬ное. По¬ход¬ка уве¬рен¬ная. Осан¬ка пря¬мая. Вы¬ра¬же¬ние ли¬ца обыч¬ное, отмечается незначительная гипомимия.

Фор¬ма го¬ло¬вы не из¬ме¬не¬на. Квад¬рат¬но¬го, ба¬шен¬но¬го че¬ре¬па нет, раз¬мяг¬че¬ние кос¬тей че¬ре¬па от¬сут¬ст¬ву¬ет. Моз¬го¬вой че¬реп пре¬об¬ла¬да¬ет над ли¬це¬вым. Глаз¬ные ще¬ли рас¬по¬ло¬же¬ны сим¬мет¬рич¬но. Сли¬зи¬стая скле¬ры, конъ¬юнк¬ти¬вы фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски. Зрач¬ки оди¬на¬ко¬вые, пра¬виль¬ной фор¬мы. Прямая ре¬ак¬ция на свет жи¬вая, со¬дру¬же¬ст¬вен¬ная. Сим¬пто¬мы Гре¬фе, Краусса отрицательные.Положительные симптомы Ме¬биу¬са, Штель¬ва¬га, симптом «гневного взгляда». Нис¬тагм от¬сут¬ст¬ву¬ет. Спин¬ка но¬са: за¬па¬да¬ния нет; ис¬крив¬ле¬ние но¬со¬вой пе¬ре¬го¬род¬ки, де¬фек¬ты, сед¬ло¬вид¬ный нос от¬сут¬ст¬ву¬ют. Кры¬лья но¬са в ак¬те ды¬ха¬ния не уча¬ст¬ву¬ют. Но¬со¬губ¬ные склад¬ки сим¬мет¬рич¬ны. Уг¬лы губ на¬хо¬дят¬ся на од¬ном уров¬не; тре¬щин, за¬ед, вы¬сы¬па¬ний нет. Гу¬бы фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски. Язык вы¬со¬вы¬ва¬ет¬ся по сре¬дин¬ной ли¬нии, име¬ет¬ся бе¬лый на¬лет; со¬соч¬ки вы¬ра¬же¬ны, от¬пе¬чат¬ков зу¬бов нет. Зад¬няя стен¬ка глот¬ки глад¬кая, бле¬стя¬щая, фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски; на¬ле¬тов, кро¬во¬из¬лия¬ний нет. Не¬бо фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски, на¬ле¬тов, кро¬во¬из¬лия¬ний нет. Мин¬да¬ли¬ны фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски, на¬ле¬тов кро¬во¬из¬лия¬ний, гной¬ных про¬бок, гной¬ни¬ков ла¬ку¬нах нет. Дес¬ны ро¬зо¬вые, кро¬во¬то¬чи¬во¬сти, гное¬те¬че¬ния нет. Зу¬бы: ка¬ри¬оз¬ные по¬ра¬же¬ния от¬сут¬ст¬ву¬ют, зуб¬ных про¬те¬зов нет, все зубы присутствуют.

Шея сред¬них раз¬ме¬ров, отмечается увеличение шеи в проекции щитовидной железы (визуально определяется зоб). Кро¬ве¬на¬пол¬не¬ние со¬су¬дов шеи нор¬маль¬ное; кри¬во¬шеи, ог¬ра¬ни¬че¬ния дви¬же¬ния нет; во¬рот¬ни¬ка Сто¬кса, оже¬ре¬лья Ве¬не¬ры нет. Визуально определяется увеличение щитовидной железы.

При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы. За¬пах те¬ла и вы¬ды¬хае¬мо¬го воз¬ду¬ха фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ский. Те¬ло¬сло¬же¬ние пра¬виль¬ное. Кон¬сти¬ту¬ция нормостеническая.

Удовлетворительное питание.

Под¬кож¬ная жи¬ро¬вая клет¬чат¬ка – 2 см в об¬лас¬ти ре¬бер¬ной ду¬ги, распределение равномерное.Кож¬ные по¬кро¬вы фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски, отмечается гиперпигментация вокруг глаз, витилиго в области спины; сы¬пи, язв, про¬леж¬ней нет. Кол¬ла¬те¬раль¬ное кро¬во¬об¬ра¬ще¬ние от¬сут¬ст¬ву¬ет. Ово¬ло¬се¬ние по женскому ти¬пу. Ног¬ти фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски, рас¬слое¬ния, ис¬чер¬чен¬но¬сти нет. Ног¬тей в ви¬де «ча¬со¬вых сте¬кол», паль¬цев в ви¬де «ба¬ра¬бан¬ных па¬ло¬чек» нет. Паль¬па¬ция ко¬жи: тур¬гор со¬хра¬нен, влаж¬ность нормальная, эла¬стич¬ность ко¬жи на тыль¬ной сто¬ро¬не кис¬тей сни¬же¬на. Лим¬фо¬уз¬лы: око¬ло¬уш¬ные, соб¬ст¬вен¬но шей¬ные, за¬уш¬ные, под¬че¬лю¬ст¬ные, над¬клю¬чич¬ные, под¬клю¬чич¬ные, под¬мы¬шеч¬ные, под¬ко¬лен¬ные, – не паль¬пи¬ру¬ют¬ся. Кос¬ти без¬бо¬лез¬нен¬ны, не де¬фор¬ми¬ро¬ва¬ны, опор¬ная функ¬ция не на¬ру¬ше¬на. Сус¬та¬вы: дви¬же¬ния в пол¬ном объ¬е¬ме, без¬бо¬лез¬нен¬ны, ко¬жа над сус¬та¬ва¬ми не из¬ме¬не¬на. Мыш¬цы без¬бо¬лез¬нен¬ны; функ¬ции сохранены, мышечная си¬ла симметрично снижена.

По¬зво¬ноч¬ник име¬ет фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ские из¬ги¬бы, без¬бо¬лез¬нен¬ный; дви¬же¬ние в пол¬ном объ¬е¬ме. Тремор пальцев рук отсутствует.

Оте¬ков на ли¬це и кре¬ст¬це нет. Отмечаются отеки на го¬ле¬нях. Температура тела 37,10 С. ИС¬СЛЕ¬ДО¬ВА¬НИЕ СИС¬ТЕ¬МЫ ДЫ¬ХА¬НИЯ 1. Ос¬мотр груд¬ной клет¬ки. Груд¬ная клет¬ка нормостеническая: пе¬ред¬не¬зад¬ний раз¬мер мень¬ше бо¬ко¬во¬го, над- и под¬клю¬чич¬ные ям¬ки вы¬ра¬же¬ны умеренно, реб¬ра име¬ют умеренно-ко¬сой ход, меж¬ре¬бер¬ные про¬ме¬жут¬ки умеренно вы¬ра¬же¬ны, пле¬че¬шей¬ный угол ту¬пой, угол Люд¬ви¬га не вы¬ра¬жен, эпи¬га¬ст¬раль¬ный угол прямой, ло¬пат¬ки кон¬ту¬ри¬ру¬ют¬ся нерезко; груд¬ной от¬дел ту¬ло¬ви¬ща по вы¬со¬те равен брюш¬но¬му. Обе по¬ло¬ви¬ны груд¬ной клет¬ки уча¬ст¬ву¬ют в ак¬те ды¬ха¬ния, от¬ста¬ва¬ния од¬ной по¬ло¬ви¬ны от дру¬гой нет. Сме¬шан¬ный тип ды¬ха¬ния. Ритм ды¬ха¬ния пра¬виль¬ный. Ды¬ха¬тель¬ные дви¬же¬ния сред¬ней глу¬би¬ны; час¬то¬та ды¬ха¬тель¬ных дви¬же¬ний – 16 в ми¬ну¬ту. Объ¬ек¬тив¬ные при¬зна¬ки одыш¬ки: из¬ме¬не¬ние час¬то¬ты и глу¬би¬ны ды¬ха¬ния, уча¬стие вспо¬мо¬га¬тель¬ной мус¬ку¬ла¬ту¬ры и крыль¬ев но¬са в ак¬те ды¬ха¬ния, ак¬ро¬циа¬ноз, ор¬топ¬ноэ, – от¬сут¬ст¬ву¬ют. 2. Паль¬па¬ция. Ре¬зи¬стент¬ность груд¬ной клет¬ки нор¬маль¬ная. Бо¬лез¬нен¬но¬сти по хо¬ду меж¬ре¬бер¬ных нер¬вов, мышц, ре¬бер нет. Го¬ло¬со¬вое дро¬жа¬ние не из¬ме¬не¬но, про¬во¬дит¬ся оди¬на¬ко¬во на сим¬мет¬рич¬ных уча¬ст¬ках груд¬ной клет¬ки. Ощу¬ще¬ния тре¬ния плев¬ры при паль¬па¬ции нет. Экс¬кур¬сия груд¬ной клет¬ки при спо¬кой¬ном ды¬ха¬нии со¬став¬ля¬ет 2 см, мак¬си¬маль¬ная экс¬кур¬сия – 7 см. 3. Пер¬кус¬сия груд¬ной клет¬ки. А. То¬по¬гра¬фи¬че¬ская пер¬кус¬сия: Оп¬ре¬де¬ле¬ние ниж¬них гра¬ниц лег¬ких: Опо¬зна¬ва¬тель¬ная ли¬ния Пра¬вое лег¬кое Ле¬вое лег¬кое Сре¬дин¬но-клю¬чич¬ная VI реб¬ро – Сред¬няя под¬мы¬шеч¬ная VIII реб¬ро VIII реб¬ро Ло¬па¬точ¬ная X реб¬ро X реб¬ро Оп¬ре¬де¬ле¬ние ак¬тив¬ной под¬виж¬но¬сти лег¬ких по ли¬ни¬ям: Опо¬зна¬ва¬тель¬ная ли¬ния Пра¬вое лег¬кое Ле¬вое лег¬кое Сре¬дин¬но-клю¬чич¬ная 5 см – Сред¬няя под¬мы¬шеч¬ная 7 см 7 см Ло¬па¬точ¬ная 6 см 6 см Вы¬со¬та стоя¬ния вер¬ху¬шек лег¬ких: спе¬ре¬ди (от¬но¬си¬тель¬но клю¬чи¬цы) – 2 см спра¬ва и сле¬ва; сза¬ди – на уров¬не ос¬ти¬сто¬го от¬ро¬ст¬ка VII шей¬но¬го по¬звон¬ка спра¬ва и сле¬ва. Ши¬ри¬на по¬лей Кре¬ни¬га – 6 см спра¬ва и сле¬ва. По¬лу¬лун¬ное про¬стран¬ст¬во Трау¬бе сво¬бод¬но. Б. Ка¬че¬ст¬вен¬ная пер¬кус¬сия: над сим¬мет¬рич¬ны¬ми уча¬ст¬ка¬ми лег¬ких пер¬ку¬тор¬ный звук ле¬гоч¬ный, не из¬ме¬нен¬ный. 4. Ау¬скуль¬та¬ция. Над сим¬мет¬рич¬ны¬ми уча¬ст¬ка¬ми лег¬ких вы¬слу¬ши¬ва¬ет¬ся ве¬зи¬ку¬ляр¬ное ды¬ха¬ние. По¬боч¬ные ды¬ха¬тель¬ные шу¬мы: хри¬пы, шум тре¬ния плев¬ры, кре¬пи¬та¬ция, – от¬сут¬ст¬ву¬ют. Брон¬хо¬фо¬ния не из¬ме¬не¬на, вы¬слу¬ши¬ва¬ет¬ся в ви¬де не¬яс¬но¬го бор¬мо¬та¬ния. ИС¬СЛЕ¬ДО¬ВА¬НИЕ СИС¬ТЕ¬МЫ КРО¬ВО¬ОБ¬РА¬ЩЕ¬НИЯ 1. Ос¬мотр. Ос¬мотр сер¬деч¬ной об¬лас¬ти: сер¬деч¬ный горб от¬сут¬ст¬ву¬ет; вер¬ху¬шеч¬ный тол¬чок на глаз не оп¬ре¬де¬ля¬ет¬ся. От¬ри¬ца¬тель¬но¬го вер¬ху¬шеч¬но¬го толч¬ка нет. Сер¬деч¬ный тол¬чок от¬сут¬ст¬ву¬ет. Эпи¬га¬ст¬раль¬ная пуль¬са¬ция от¬сут¬ст¬ву¬ет. Ос¬мотр круп¬ных со¬су¬дов: пуль¬са¬ция ви¬соч¬ных ар¬те¬рий, пля¬ска ка¬ро¬тид, на¬бух¬лость шей¬ных вен, вен¬ный пульс не на¬блю¬да¬ет¬ся. Сим¬птом «чер¬вяч¬ка», ка¬пил¬ляр¬ный пульс Квин¬ке, рас¬ши¬ре¬ние под¬кож¬ных вен на груд¬ной клет¬ке от¬сут¬ст¬ву¬ют. Имеется ва¬ри¬коз¬ное рас¬ши¬ре¬ние вен на ниж¬них ко¬неч¬но¬стях. Сим¬птом Альф¬ре¬да Мюс¬се от¬сут¬ст¬ву¬ет. 2. Паль¬па¬ция. Вер¬ху¬шеч¬ный тол¬чок паль¬пи¬ру¬ет¬ся в 5 меж¬ре¬бе¬рье на 1,5 см кнаружи от ле¬вой сре¬дин¬но-клю¬чич¬ной ли¬нии; рит¬мич¬ный, разлитой (пло¬щадь 5 см2), усиленный, большой вы¬со¬ты. Сер¬деч¬ный тол¬чок не оп¬ре¬де¬ля¬ет¬ся. Сим¬птом «ко¬шачь¬е¬го мур¬лы¬ка¬нья», тре¬ние пе¬ри¬кар¬да от¬сут¬ст¬ву¬ют. Паль¬пи¬ру¬ет¬ся рет¬ро¬стер¬наль¬ная пуль¬са¬ция аор¬ты. Пульс оди¬на¬ко¬во¬го на¬пол¬не¬ния на обе¬их ру¬ках. Пра¬виль¬ный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), пол¬ный (pulsus plenuus), большой (pulsus magnus), быстрый (pulsus celer). Час¬то¬та пуль¬са – 104 в ми¬ну¬ту. 3. Пер¬кус¬сия серд¬ца. Оп¬ре¬де¬ле¬ние гра¬ниц от¬но¬си¬тель¬ной и абсолютной ту¬по¬сти серд¬ца: Границы Относительная тупость Абсолютная тупость Правая пра¬вый край гру¬ди¬ны, 4 меж¬ре¬бе¬рье левый край гру¬ди¬ны, 4 меж¬ре¬бе¬рье Левая на 2 см кнаружи от ле¬вой сре¬дин¬но-клю¬чич¬ной ли¬нии, 5 меж¬ре¬бе¬рье на 0,5 см кнутри от ле¬вой сре¬дин¬но-клю¬чич¬ной ли¬нии, 5 меж¬ре¬бе¬рье Верхняя 3 реб¬ро, ле¬вая па¬ра¬стер¬наль¬ная ли¬ния 4 реб¬ро, ле¬вая па¬ра¬стер¬наль¬ная ли¬ния Ши¬ри¬на со¬су¬ди¬сто¬го пуч¬ка – 6 см. 4. Ау¬скуль¬та¬ция. А. Ау¬скуль¬та¬ция серд¬ца: I точ¬ка: вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся 2 то¬на; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон гром¬че, чем 2 тон, хлопающий.

Выслушивается дующий систолический шум. II точ¬ка: вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся 2 то¬на; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон гром¬че, чем 2 тон. III точ¬ка: вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся 2 то¬на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром¬че, чем 1 тон. IV точ¬ка: вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся 2 то¬на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром¬че, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум. Отмечается акцент II тона в III точке.

Точ¬ка Бот¬ки¬на-Эр¬ба: вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся 2 то¬на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром¬че, чем 1 тон. Из¬ме¬не¬ний кон¬фи¬гу¬ра¬ции то¬нов ни в од¬ной из то¬чек ау¬скуль¬та¬ции нет. Ритм пе¬ре¬пе¬ла, ритм га¬ло¬па не вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся. Шум тре¬ния пе¬ри¬кар¬да от¬сут¬ст¬ву¬ет. Б. Ау¬скуль¬та¬ция со¬су¬дов: На сон¬ных, под¬клю¬чич¬ных ар¬те¬ри¬ях вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся 2 то¬на. То¬ны Трау¬бе, двой¬ной шум Ви¬но¬гра¬до¬ва-Дю¬ро¬зье при ау¬скуль¬та¬ции бед¬рен¬ной ар¬те¬рии от¬сут¬ст¬ву¬ют. Сим¬птом Си¬ро¬ти¬ни¬на-Ку¬ко¬ве¬ро¬ва от¬сут¬ст¬ву¬ет. Шум волч¬ка при вы¬слу¬ши¬ва¬нии ярем¬ных вен от¬сут¬ст¬ву¬ет. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. ИС¬СЛЕ¬ДО¬ВА¬НИЕ СИС¬ТЕ¬МЫ ПИ¬ЩЕ¬ВА¬РЕ¬НИЯ 1. Ос¬мотр по¬лос¬ти рта. Язык вы¬со¬вы¬ва¬ет¬ся по сре¬дин¬ной ли¬нии, име¬ет¬ся бе¬лый на¬лет; со¬соч¬ки вы¬ра¬же¬ны, от¬пе¬чат¬ков зу¬бов нет. Зад¬няя стен¬ка глот¬ки глад¬кая, бле¬стя¬щая, фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски; на¬ле¬тов, кро¬во¬из¬лия¬ний нет. Не¬бо фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски, на¬ле¬тов, кро¬во¬из¬лия¬ний нет. Мин¬да¬ли¬ны фи¬зио¬ло¬ги¬че¬ской ок¬ра¬ски, на¬ле¬тов кро¬во¬из¬лия¬ний, гной¬ных про¬бок, гной¬ни¬ков ла¬ку¬нах нет. Дес¬ны ро¬зо¬вые, кро¬во¬то¬чи¬во¬сти, гное¬те¬че¬ния нет. Зу¬бы: ка¬ри¬оз¬ные по¬ра¬же¬ния от¬сут¬ст¬ву¬ют, зуб¬ных про¬те¬зов нет, все зу¬бы при¬сут¬ст¬ву¬ют. 2. Ос¬мотр жи¬во¬та в вер¬ти¬каль¬ном и го¬ри¬зон¬таль¬ном по¬ло¬же¬нии. Фор¬ма жи¬во¬та обыч¬ная, в лоб¬ко¬вой об¬лас¬ти име¬ет¬ся вы¬пя¬чи¬ва¬ние; пу¬пок втя¬нут. Рас¬ши¬рен¬ные кож¬ные ве¬ны, пиг¬мен¬та¬ция, циа¬но¬ти¬че¬ские уча¬ст¬ки от¬сут¬ст¬ву¬ют. Пе¬ри¬сталь¬ти¬че¬ские и ан¬ти¬пе¬ри¬сталь¬ти¬че¬ские дви¬же¬ния же¬луд¬ка и ки¬шеч¬ни¬ка не от¬ме¬ча¬ют¬ся. 3. По¬верх¬но¬ст¬ная паль¬па¬ция жи¬во¬та в вер¬ти¬каль¬ном и го¬ри¬зон¬таль¬ном по¬ло¬же¬нии. Ме¬ст¬ная и раз¬ли¬тая бо¬лез¬нен¬ность не от¬ме¬ча¬ют¬ся. Об¬щее и ме¬ст¬ное на¬пря¬же¬ние от¬сут¬ст¬ву¬ет. Гры¬же¬вые от¬вер¬стия, рас¬хо¬ж¬де¬ние пря¬мых мышц жи¬во¬та, опу¬хо¬ле¬вид¬ные об¬ра¬зо¬ва¬ния от¬сут¬ст¬ву¬ют. Ас¬цит ме¬то¬дом флюк¬туа¬ции не оп¬ре¬де¬ля¬ет¬ся. Уве¬ли¬че¬ние ор¬га¬нов брюш¬ной по¬лос¬ти не от¬ме¬ча¬ет¬ся. 4. Глу¬бо¬кая ме¬то¬ди¬че¬ская паль¬па¬ция по Об¬раз¬цо¬ву- Стра¬же¬ско. Сиг¬мо¬вид¬ная киш¬ка про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся в ле¬вой под¬вздош¬ной об¬лас¬ти, без¬бо¬лез¬нен¬на, име¬ет фор¬му ци¬лин¬д¬ра тол¬щи¬ной 2 см, плот¬но¬ва¬той кон¬си¬стен¬ции, с глад¬кой по¬верх¬но¬стью, под¬виж¬ность – 2 см в обе сто¬ро¬ны; ур¬ча¬ние не от¬ме¬ча¬ет¬ся. Сле¬пая киш¬ка про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся в пра¬вой под¬вздош¬ной об¬лас¬ти в фор¬ме без¬бо¬лез¬нен¬но¬го, глад¬ко¬го ци¬лин¬д¬ра мяг¬кой кон¬си¬стен¬ции, тол¬щи¬ной 3 см; под¬виж¬ность – 1 см в обе сто¬ро¬ны; от¬ме¬ча¬ет¬ся не¬боль¬шое ур¬ча¬ние; по¬верх¬ность глад¬кая. Тер¬ми¬наль¬ный от¬дел под¬вздош¬ной киш¬ки про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся в пра¬вой под¬вздош¬ной об¬лас¬ти в фор¬ме без¬бо¬лез¬нен¬но¬го, глад¬ко¬го, плот¬но¬го ци¬лин¬д¬ра диа¬мет¬ром 1 см; под¬виж¬ность – 3 см в обе сто¬ро¬ны; ур¬ча¬ние не от¬ме¬ча¬ет¬ся. Чер¬ве¬об¬раз¬ный от¬рос¬ток сле¬пой киш¬ки не паль¬пи¬ру¬ет¬ся. Ма¬лая кри¬виз¬на же¬луд¬ка не паль¬пи¬ру¬ет¬ся, боль¬шая кри¬виз¬на же¬луд¬ка не паль¬пи¬ру¬ет¬ся, при¬врат¬ник не паль¬пи¬ру¬ет¬ся. По¬пе¬реч¬ная обо¬доч¬ная киш¬ка про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся на 2 см ни¬же пуп¬ка в ви¬де плот¬но¬ва¬той кон¬си¬стен¬ции без¬бо¬лез¬нен¬но¬го ци¬лин¬д¬ра тол¬щи¬ной 2,5 см, с глад¬кой по¬верх¬но¬стью; под¬виж¬ность в обе сто¬ро¬ны – 4 см; ур¬ча¬ние от¬сут¬ст¬ву¬ет. Вос¬хо¬дя¬щий от¬дел обо¬доч¬ной киш¬ки про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся в об¬лас¬ти пра¬во¬го флан¬ка в ви¬де мяг¬кой кон¬си¬стен¬ции ци¬лин¬д¬ра с глад¬кой по¬верх¬но¬стью, тол¬щи¬ной 3 см, без¬бо¬лез¬нен¬ный, ма¬ло¬под¬виж¬ный; отмечается небольшое ур¬ча¬ние. Нис¬хо¬дя¬щий от¬дел обо¬доч¬ной киш¬ки про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся в об¬лас¬ти ле¬во¬го флан¬ка в ви¬де мяг¬кой кон¬си¬стен¬ции ци¬лин¬д¬ра с глад¬кой по¬верх¬но¬стью, тол¬щи¬ной 3 см, без¬бо¬лез¬нен¬ный, ма¬ло¬под¬виж¬ный; ур¬ча¬ние от¬сут¬ст¬ву¬ет. Паль¬па¬ция пе¬че¬ни по Об¬раз¬цо¬ву. Ниж¬ний край пе¬че¬ни не вы¬сту¬па¬ет из-под пра¬вой ре¬бер¬ной ду¬ги, на¬хо¬дит¬ся у края ре¬бер¬ной ду¬ги по пра¬вой сре¬дин¬но-клю¬чич¬ной ли¬нии; мяг¬кий, с глад¬кой по¬верх¬но¬стью, ост¬рый, ров¬ный, без¬бо¬лез¬нен¬ный. Пуль¬са¬ция при паль¬па¬ции пе¬че¬ни не от¬ме¬ча¬ет¬ся. Паль¬па¬ция желч¬но¬го пу¬зы¬ря. Желч¬ный пу¬зырь не паль¬пи¬ру¬ет¬ся. Симп¬то¬мы За¬харь¬и¬на, Ле¬пе¬не, Ке¬ра-Га¬ус¬ма¬на, Орт¬не¬ра, Об¬раз¬цо¬ва-Мер¬фи, Кур¬ву¬а¬зье, Ге¬ор¬ги¬ев¬ско¬го- Мюс¬си от¬ри¬ца¬тель¬ные. Паль¬па¬ция под¬же¬лу¬доч¬ной же¬ле¬зы. Под¬же¬лу¬доч¬ная же¬ле¬за не паль¬пи¬ру¬ет¬ся. Бо¬лез¬нен¬ность в тре¬уголь¬ни¬ке Шоф¬фа¬ра не от¬ме¬ча¬ет¬ся. Бо¬лез¬нен¬ность в точ¬ке Де¬жар¬де¬на от¬сут¬ст¬ву¬ет. Сим¬пто¬мы Грот¬та, Мейо-Роб¬со¬на, Кат¬ча от¬ри¬ца¬тель¬ные. Паль¬па¬ция се¬ле¬зен¬ки в го¬ри¬зон¬таль¬ном по¬ло¬же¬нии и на пра¬вом бо¬ку (по Са¬ли). Се¬ле¬зен¬ка не про¬щу¬пы¬ва¬ет¬ся. Сим¬птом Пор¬ге¬са от¬ри¬ца¬тель¬ный. 5. Пер¬кус¬сия жи¬во¬та. Сво¬бод¬ная жид¬кость в брюш¬ной по¬лос¬ти не оп¬ре¬де¬ля¬ет¬ся. Сим¬птом Об¬раз¬цо¬ва от¬ри¬ца¬тель¬ный. Пер¬ку¬тор¬ные раз¬ме¬ры пе¬че¬ни по Кур¬ло¬ву: - 8 см – по пра¬вой сре¬дин¬но-клю¬чич¬ной ли¬нии; - 7 см – по пе¬ред¬ней сре¬дин¬ной ли¬нии; - 5 см – по ле¬вой ре¬бер¬ной ду¬ге. Пер¬ку¬тор¬ные раз¬ме¬ры се¬ле¬зен¬ки: про¬доль¬ный – 7 см, по¬пе¬реч¬ный – 6 см. 6. Ау¬скуль¬та¬ция. Вы¬слу¬ши¬ва¬ют¬ся шу¬мы во всех от¬де¬лах ки¬шеч¬ни¬ка. Шум тре¬ния брю¬ши¬ны над пе¬че¬нью, се¬ле¬зен¬кой не вы¬слу¬ши¬ва¬ет¬ся. ИС¬СЛЕ¬ДО¬ВА¬НИЕ ОР¬ГА¬НОВ МО¬ЧЕ¬ОТ¬ДЕ¬ЛЕ¬НИЯ 1. Ос¬мотр. Ос¬мотр по¬яс¬нич¬ной об¬лас¬ти: при¬пух¬ло¬сти, по¬крас¬не¬ния кож¬ных по¬кро¬вов нет. Ви¬зу¬аль¬но оп¬ре¬де¬ля¬ет¬ся уве¬ли¬че¬ние мо¬че¬во¬го пу¬зы¬ря. 2. Паль¬па¬ция. Паль¬па¬ция по¬чек по Об¬раз¬цо¬ву и Бот¬ки¬ну: поч¬ки не паль¬пи¬ру¬ют¬ся. Паль¬па¬ция мо¬че¬во¬го пу¬зы¬ря: не пальпируется.

Паль¬па¬ция по хо¬ду мо¬че¬точ¬ни¬ков: без¬бо¬лез¬нен¬на. 4. Пер¬кус¬сия. Сим¬птом Пас¬тер¬нац¬ко¬го от¬ри¬ца¬тель¬ный. Пер¬кус¬сия мо¬че¬во¬го пу¬зы¬ря: пер¬ку¬тор¬ный звук над мо¬че¬вым пу¬зы¬рем тимпанический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. Визуально определяется увеличение щитовидной железы.

При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: диффузно-многоузловой токсический зоб. Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов: 1. Синдром изменения функции гипофиза, для которого характерны: увеличение щитовидной железы, офтальмопатия, претибиальная микседема, инфильтративная дермопатия, мышечная слабость.

Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: диффузное увеличение щитовидной железы (с наличием узлов), мышечная слабость. 2. Синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам: повышенная нервная возбудимость, вспыльчивость, прерывистый неглубокий сон, бессонница, суетливость, рассеянность, субфебрильная температура тела, суетливые движения, быстрая речь. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенная нервная возбудимость (частые смены настроения, тревожность), прерывистый неглубокий сон, бессонница, субфебрильная температура тела. 3. Синдром повышенной активности симпатической нервной системы, для которого характерны: повышенное потоотделение, тремор пальцев рук, положительные «глазные» симптомы.

Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенное потоотделение, положительные «глазные» симптомы (Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»). 4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы, для которого характерны: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия.

Из перечисленных симптомов у больной имеются: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия (до 180/135 мм рт. ст.). 5. Синдром повышенной потребности тканей в кислороде: увеличиваются ЧДД и МОД, повышается основной обмен.

У курируемой больной учащения дыхательных движений не отмечается. 6. Синдром повышенной моторной функции кишечника: частый оформленный стул в течение дня, иногда наблюдается понос.

Из перечисленных симптомов у больной имеются поносы 3-4 раза в неделю. 7. Синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов: потеря массы тела больным.

У курируемой больной отмечается потеря массы тела в последние 2 месяца.

ДАН¬НЫЕ ЛА¬БО¬РА¬ТОР¬НЫХ И ИН¬СТ¬РУ¬МЕН¬ТАЛЬ¬НЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Дан¬ные ла¬бо¬ра¬тор¬ных ис¬сле¬до¬ва¬ний. 1). Био¬хи¬ми¬че¬ский ана¬лиз кро¬ви (15.03.06 г.): Би¬ли¬ру¬бин об¬щий – 14 мкмоль/л (в нор¬ме 8,5-20,5 мкмоль/л) Ка¬лий – 5,0 ммоль/л (в нор¬ме 3,5-6,5 ммоль/л) На¬трий – 141 ммоль/л (в нор¬ме 126-152 ммоль/л) Хлор – 111 ммоль/л (в нор¬ме 98-107 ммоль/л) Мо¬че¬ви¬на – 5,14 ммоль/л (в нор¬ме 1,7-7,5 ммоль/л) Общий белок – 70 г/л (в норме 65-85 г/л) Альбумины – 37 г/л (в норме 38-44 г/л) Холестерин общий – 4,51 ммоль/л (в норме 3,1-5,7 ммоль/л) АЛТ – 25,2 u/l (в норме 0-31 u/l) АСТ – 35,5 u/l (в норме 0-31 u/l) Коэф. де Ритиса – 1,41 (в норме 0,91-1,75) ГГТ – 18,5 u/l (в норме 7-32 u/l) ЛДГ – 496,9 u/l (в норме 226-451 u/l) За¬клю¬че¬ние: отмечается незначительное снижение содержания альбуминов в сыворотке крови; повышение активности АСТ, ЛДГ. 2). Определение содержания свободного тироксина в крови (30.03.06 г.): Т4 – 31, 43 пм/л (в норме 10,0 – 25,0 пм/л) Заключение: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови. 3). Определение содержания кортизола в сыворотке крови (16.03.06 г.): Кортизол – 534,9 нм/л (в норме 48,3 – 663 нм/л) Заключение: содержание кортизола в сыворотке крови в норме. 4). Пол¬ный ана¬лиз кро¬ви (30.03.06 г.): ПТИ – 86% (в нор¬ме 80-105%) Про¬тром¬би¬но¬вое вре¬мя – 15,8 с (в нор¬ме 15-18 с) Фиб¬ри¬но¬ген – 3,7 г/л (в нор¬ме 2-4 г/л) WBC – 9,0∙109 (в нор¬ме 4-9∙109) RBC – 4,63∙1012 (в нор¬ме 4,5-5∙1012) HGB – 138 г/л (в нор¬ме 120-180 г/л) HCT – 0,43 (в нор¬ме 0,36-0,48) MCV – 93,1 фл (в нор¬ме 75-95 фл) MCH – 29,8 пг (в нор¬ме 28-34 пг) MCHC – 320 г/л (в нор¬ме 300-380 г/л) PLT - 220∙109 (в нор¬ме 150-400∙109) За¬клю¬че¬ние: об¬щий ана¬лиз кро¬ви в нор¬ме. 5). Гликемический профиль (24.03.06 г.): 800 – 6,1 ммоль/л 1000 – 10,4 ммоль/л 1400 – 6,7 ммоль/л 1900 – 6,4 ммоль/л 2200 – 5,7 ммоль/л Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам. 6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.): Лейкоциты – 3000 (в норме до 4000 в мл) Эритроциты – 0 (в норме до 1000 в мл) Цилиндры – 0 (в норме до 20 в мл) Заключение: анализ мочи в норме. 7). Анализ мочи (28.03.06 г.): Цвет – соломенно-желтый Удельный вес – 1004 (в норме 1005 – 1025) Прозрачная Белок – 0 г/л Заключение: анализ мочи в норме. 2. Дан¬ные ин¬ст¬ру¬мен¬таль¬ных ис¬сле¬до¬ва¬ний. 1). Ульт¬ра¬зву¬ко¬вое ис¬сле¬до¬ва¬ние щитовидной железы (29.03.06 г.). За¬клю¬че¬ние: УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. 2). Электрокардиография (15.03.06 г.). Заключение: Ритм синусовый, правильный.

Выраженная синусовая тахикардия.

Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. 3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.). На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие.

Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное.

В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.

Возможен АИТ - ? 5. Консультации специалистов. 1). Консультация хирурга (31.03.06 г.). Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст тиреотоксикоз II ст. Рекомендовано: 1. Оперативное лечение в плановом порядке. 2. Цитология узлов КЛИ¬НИ¬ЧЕ¬СКИЙ ДИ¬АГ¬НОЗ: а). Ос¬нов¬ное за¬бо¬ле¬ва¬ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. б). Со¬пут¬ст¬вую¬щие за¬бо¬ле¬ва¬ния:снижение толерантности к углеводам. в). Ос¬лож¬не¬ния ос¬нов¬но¬го за¬бо¬ле¬ва¬ния: тиреотоксикоз II ст тиреотоксическое сердце.

ОБОС¬НО¬ВА¬НИЕ КЛИ¬НИ¬ЧЕ¬СКО¬ГО ДИ¬АГ¬НО¬ЗА Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на: 0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется; 1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется; 2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение.

У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ). Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ – признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания.

Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.

Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ. У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.

Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза: I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%; II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 – 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%; III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%. У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия – 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 – 120 в минуту), – все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания.

Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания.

Таким образом, подтверждается клинический диагноз: а). Ос¬нов¬ное за¬бо¬ле¬ва¬ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. б). Со¬пут¬ст¬вую¬щие за¬бо¬ле¬ва¬ния:снижение толерантности к углеводам. в). Ос¬лож¬не¬ния ос¬нов¬но¬го за¬бо¬ле¬ва¬ния: тиреотоксикоз II ст тиреотоксическое сердце.

ЭПИКРИЗ Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом: а). Ос¬нов¬ное за¬бо¬ле¬ва¬ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст. б). Со¬пут¬ст¬вую¬щие за¬бо¬ле¬ва¬ния:снижение толерантности к углеводам. в). Ос¬лож¬не¬ния ос¬нов¬но¬го за¬бо¬ле¬ва¬ния: тиреотоксикоз II ст тиреотоксическое сердце.

Диагноз был поставлен на основании: - жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления; - данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Ме¬биу¬са, Штель¬ва¬га, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,10 С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках; - данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ– признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.

Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.

Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.

С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.

ЛЕ¬ЧЕ¬НИЕ 1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния. 1) Антитиреоидные препараты: Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60 D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день. 2) β-адреноблокаторы: Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30 D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды. 3) Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию: Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30 D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. 4). Транквилизаторы: Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20 D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день. 5) Препараты йода: Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0 D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке. 6) Препараты, содержащие белладонну: Rp.: Tab. Bellataminali N 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. 7) Витамины.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml D.t.d. N 20 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в сутки. 8) Анаболизирующая терапия Rp.:Sol. Retabolili oleosae 5%- 1 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю 2. Оперативное лечение.

Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции.

Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы. 3. Лечение радиоактивным йодом – при рецидивах после операции: препараты I131. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 – 4 мес. и повторный курс. ПРО¬ГНОЗ Бла¬го¬при¬ят¬ный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз.

СПИ¬СОК ЛИ¬ТЕ¬РА¬ТУ¬РЫ 1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб¬. пособие – М.: Ме¬ди¬ци¬на, 1989. – 416 с. 2. Курникова И.А Корепанов А.М Чернышова Т.Е Климентьева Г.И Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. – Ижевск, 2005. – 52 с. 3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. – Устинов – 1985. Вах¬ру¬шев Я.М. – Не¬по¬сред¬ст¬вен¬ное ис¬сле¬до¬ва¬ние боль¬но¬го. У.