Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, характери¬зующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.Согласно определению ВОЗ (1985) — сахарный диабет — со¬стояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.

Распространенность сахарного диабета среди населения раз¬личных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом.Два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В()-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т.е. являются инсулинзависимыми.

При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсу¬лина, развивается резистентность периферических тканей к инсу¬лину (относительная инсулиновая недостаточность). Заместитель¬ная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами.В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985) 1. Клинические классы 1. Сахарный диабет: 1. Инсулинзависимый сахарный диабет. 2. Инсулиннезависимый сахарный диабет: • у лиц с нормальной массой тела; • у лиц с ожирением. 3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью пита¬ния. 4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определен¬ными состояниями и синдромами: • заболеваниями поджелудочной железы; • заболеваниями гормональной природы; • состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ; • изменением инсулина или его рецепторов; • определенными генетическими синдромами; • смешанными состояниями. 2. Нарушенная толерантность к глюкозе: • у лиц с нормальной массой тела; • у лиц с ожирением; • нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами. 3. Сахарный диабет беременных. 2. Статистически достоверные классы риска (лица с нормаль¬ной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета): • предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе; • потенциальные нарушения толерантности к глюкозе. Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989) 1. Клинические формы диабета. 1. I типа). 2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа). 3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматиче¬ский, сахарный диабет): • эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акро¬мегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома); • заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспа¬ление, резекция, гемохроматоз и др.); • другие, более редкие формы диабета (после приема раз¬ личных лекарственных препаратов, врожденные гене¬тические дефекты и др.). 4. Диабет беременных. 2. Степень тяжести диабета: 1. I степень). 2. Средняя (II степень). 3. Тяжелая (III степень). 3. Состояние компенсации: 1. Компенсация. 2. Субкомпенсация. 3. Декомпенсация. 4. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекват¬ной терапии): 1. Кетоацидотическая кома. 2. Гиперосмолярная кома. 3. Лактацидотическая кома. 4. Гипогликемическая кома 5. Поздние осложнения диабета: 1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия). 2. Макроангиопатия. 3. Нейропатия. 6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.). 7. Осложнения терапии: 1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, ана¬филактический шок, липоатрофия). 2. Пероральными сахароснижающими средствами (аллерги¬ческие реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.). Инсулинзависимый сахарный диабет Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) — аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасполо¬женности к нему под действием провоцирующих факторов внеш¬ней среды (вирусная инфекция цитотоксические вещества?). Вероятность развития заболевания повышают следующие фак¬торы риска ИЗСД: • отягощенная по сахарному диабету наследственность; • аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);  вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса (инсулит) и поражение (-клеток). Этиология Генетические факторы и маркеры В настоящее время роль генетического фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана.

Это основной этиологи¬ческий фактор сахарного диабета.

ИЗСД считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хро¬мосоме.

Они связаны с HLA-системой (Д-локусом), которая опре¬деляет индивидуальный, генетически обусловленный ответ орга¬низма и -клеток на различные антигены.

Гипотеза полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных гена (или две группы генов), которые рецессивным путем передают по наследству предраспо¬ложенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность -клеток к вирусным антиге¬нам либо ослабленный противовирусный иммунитет. Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с опреде¬ленными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.

Согласно Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так как имеется выраженная связь между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов че¬ловека (НLА), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.

В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в разви¬тии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовмести¬мости подразделяются на 3 класса.

Гены I класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ядросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены II класса располо¬жены в D-области, которая включает локусы DP, DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются толь¬ко на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, -лимфоцитах.

Гены III класса кодируют компоненты комплемен¬та, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.

В последние годы сформировалось представление о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов НLА-системы (хромосома 6), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез -цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др. У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изменена реакция на факторы окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению -клеток вирусами и химическими агентами.

Вирусная инфекция Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирую¬щим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, на¬капливается и может реплицироваться в них); вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате); эпидемического паротита (через 1-2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость ИЗСД у детей); инфекцион¬ного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких тит¬ров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспери¬ментальных исследованиях.

М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенно¬стью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим обра¬зом: • вызывает острое повреждение -клеток (вирус Коксаки); • приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием аутоиммунных реак¬ций в островковой ткани.

Патогенез В патогенетическом плане различают три вида ИЗСД: вирусиндуцированный, аутоиммунный, смешанный аутоиммунно-вирусинпуцированный. Копенгагенская модель (Nerup и соавт 1989). Согласно копен¬гагенской модели, патогенез ИЗСД выглядит следующим образом: • антигены панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксические химические вещества и др.), поступившие в организм, с одной стороны, повреждают -клетки и приводят к высвобож¬дению антигена -клеток; с другой стороны, поступившие из¬вне антигены взаимодействуют с макрофагом, фрагменты ан¬тигена связываются с HLA-антигенами локуса D и образовав¬шийся комплекс выходит на поверхность макрофага (т.е. про¬исходит экспрессия антигенов DR). Индуктором экспрессии HLA-DR является -интерферон, который производится Т-лимфоцитами-хелперами; • макрофаг становится антигенпредставляющей клеткой и секретирует цитокин интерлейкин-1, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов-хелперов, а также угнетает функцию -клеток островков Лангерганса; • под влиянием интерлейкина-1 стимулируется секреция Т-лимфоцитами-хелперами лимфокинов: -интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО); • -интерферон и ФНО непосредственно участвуют в деструкции -клеток островков Лангерганса.

Кроме того, -интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA II класса на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин-1 увеличивает прони¬цаемость капилляров и вызывает экспрессию антигенов HLA I и II классов на -клетках островков, -клетка, экспрессировавшая HLA-DR, сама становится аутоантигеном, таким обра¬зом формируется порочный круг деструкции новых -клеток.

Лондонская модель деструкции -клеток (Воttazzo и соавт 1986). В 1983 г. Bottazzo обнаружил аберрантную (т.е. не свойст¬венную норме) экспрессию молекул HLA-D-локуса на -клетках островков Лангерганса у больных ИЗСД. Этот факт является ос¬новным в лондонской модели деструкции -клеток. Механизм повреждения -клеток запускается взаимодействием внешнего антигена (вируса, цитотоксического фактора) с макрофагом (также, как и в копенгагенской модели). Аберрантная экспрессия антигенов DRз и DR4 -клетках индуцируется влиянием ФНО и -интерферона при высокой концентрации интерлейкина-1. -клетка становится аутоантигеном.

Островок инфильтрируется Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клетками, продуци¬руется большое количество цитокинов, развивается выраженная иммуновоспалительная реакция с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров.

Все это ведет к деструк¬ции -клеток.

В последнее время важное значение в деструкции -клеток придают азота оксиду (NО). Азота оксид образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы.

Установлено, что в организме имеется 3 изоформы NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная и индуцированная (иNO-синтаза). Под влиянием эндотелиальной и нейрональной NO-синтаз из L-аргинина образуется азота оксид, участвующий в процессах пе¬редачи возбуждения в нервной системе, а также обладающий вазодилатирующим свойством.

Под влиянием иNO-синтазы из L-аргинина образуется азота оксид, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами. Установлено, что под влиянием интерлейкина-1 происходит экспрессия иNO-синтазы в -клетках островков Лангерганса и непосредственно в -клетках образуется большое количество цито¬токсического азота оксида, вызывающего их деструкцию и угне¬тающего секрецию инсулина.

Ген иNO-синтазы локализуется на 11 хромосоме рядом с ге¬ном, кодирующим синтез инсулина.

В связи с этим существует предположение, что в развитии ИЗСД имеют значение одновременные изменения структуры этих генов 11 хромосомы.

В патогенезе ИЗСД имеет значение также генетически обу¬словленное снижение способности -клеток к регенерации у лиц, предрасположенных к ИЗСД. -клетка является высоко специали¬зированной и имеет очень низкую способность к регенерации.

Обнаружен ген регенерации -клеток.

В норме регенерация -клеток осуществляется в течение 15-30 суток. В современной диабетологии предполагается следующая ста¬дийность развития ИЗСД. Первая стадия — генетическая предрасположенность, обуслов¬ленная наличием определенных антигенов HLA-системы, а также генами 11 и 10 хромосом.Вторая стадия — инициация аутоиммунных процессов в -клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитотоксических веществ и каких-либо других неизвестных фак¬торов.

Важнейшим моментом на этой стадии является экспрессия -клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы, в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие от¬ветной аутоиммунной реакции организма. Третья стадия — стадия активных иммунологических процес¬сов с образованием антител к -клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.Четвертая стадия — прогрессивное снижение секреции инсу¬лина, стимулированной глюкозой (1 фазы секреции инсулина). Пятая стадия — клинически явный диабет (манифестация са¬харного диабета). Эта стадия развивается, когда происходит дест¬рукция и гибель 85-90% -клеток.

По данным Wallenstein (1988) при этом еще определяется остаточная секреция инсулина, причем антитела на нее не влияют.У многих больных после проведенной инсулинотерапии насту¬пает ремиссия заболевания («медовый месяц диабетика»). Ее дли¬тельность и выраженность зависит от степени повреждения - клеток, их способности к регенерации и уровня остаточной сек¬реции инсулина, а также тяжести и частоты сопутствующих вирус¬ных инфекций.

Шестая стадия — полная деструкция -клеток, полное отсут¬ствие секреции инсулина и С-пептида. Клинические признаки сахарного диабета возобновляются и инсулинотерапия вновь ста¬новится необходимой.Инсулиннезависимый сахарный диабет Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) рассматрива¬ется в настоящее время как гетерогенное заболевание, характери¬зующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью). Факторами риска развития ИНСД являются: • наследственная предрасположенность; генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев.

Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников; • ожирение — важнейший фактор риска развития ИНСД. Риск развития ИНСД при наличии ожирения I ст. увеличивается в 2 раза, при II ст. — в 5 раз, при III ст. — более, чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, чем периферическое распределение жира в нижних частях тела. Этиология Генетический фактор Генетическому фактору в развитии ИНСД в настоящее время придается наибольшее значение.

Подтверждением генетической основы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцевых близнецов он развивается в 95-100%. Однако окончательно гене¬тический дефект, ответственный за развитие ИНСД, не расшиф¬рован.

В настоящее время обсуждаются два возможных варианта: • наличие двух дефектных генов, при этом один из них (на 11 хромосоме) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй — за развитие инсулинорезистентности (возможно, де¬фект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов); • наличие общего генетического дефекта в системе узнавания глюкозы -клетками или периферическими тканями, что при¬водит к снижению поступления глюкозы в клетки или к сни¬жению секреции инсулина -клетками в ответ на глюкозу.

Предполагается, что ИНСД передается доминантным путем. Избыточное питание и ожирение Диабетогенным является питание, характеризующееся употреб¬лением высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и дефицитом рас¬тительной клетчатки.Роль такого питания особенно возрастает при малоподвижном образе жизни.

Указанный характер питания и ожирение тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секре¬ции инсулина и развитию инсулинорезистентности.Снижение чувствительности к инсулину Рис. 1. Уровни нарушения гомеостаза глюкозы при ИНСД ( - снижение,  - повышение) (А. С. Аметов, 1995). Патогенез Механизм нарушения гомеостаза глюкозы, а, следовательно, патогенез ИНСД, обусловлен нарушениями на трех уровнях (рис. 1); • в поджелудочной железе — нарушается секреция инсулина; • в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), кото¬рые становятся резистентными к инсулину, что, естественно, приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы; • в печени — повышается продукция глюкозы.

Нарушения секреции инсулина Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при ИНСД и выявляются как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания.Нарушения секреции инсулина выражаются в качественных, кинетических и количественных изменениях.

Нарушения углеводного обмена При сахарном диабете нарушается поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей; снижается активность ключевых ферментов аэробного гликолиза и цикла Кребса, нарушается обра¬зование энергии, развивается энергетический дефицит, гипоксия клеток; усиливается гликогенолиз и глюконеогенез, а также пре¬вращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу.Все это приводит к уве¬личению содержания в крови глюкозы, которая не усваивается клетками в связи с дефицитом инсулина.

Указанные нарушения углеводного обмена ведут к гипергликемии, глюкозурии (реабсорбция глюкозы в почечных канальцах снижается из-за дефицита энергии и в связи с большим количест¬вом фильтруемой почками глюкозы), соответственно развивается полиурия (в связи с высокой осмолярностью мочи), жажда, обез¬воживание. Появлению жажды способствует также повышение осмолярности плазмы в связи с гипергликемией.Длительный дефицит инсулина приводит к прогрессирующему увеличению фильтрации глюкозы и мочевины, что снижает реабсорбцию в почечных канальцах воды и электролитов.

В итоге по¬теря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) и дегидрата¬ция возрастают. Потеря калия и недостаточное образование гликогена из глю¬козы приводит к общей и мышечной слабости. В ответ на энергети¬ческий дефицит появляется полифагия.У больных сахарным диабетом активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый), глюкуронатный и гликопротеиновый.

Глюкоза под влиянием фермента альдозредуктазы восстанавли¬вается в сорбитол. Последний под влиянием сорбитолдегидрогеназы превращается в норме во фруктозу, которая далее метаболизируется по пути гликолиза. Сорбитолдегидрогеназа является инсулинзависимым ферментом.При сахарном диабете в условиях де¬фицита инсулина превращение сорбитола во фруктозу нарушается, образуется избыточное количество сорбитола, который накаплива¬ется в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке, способствуя их поражению.

Сорбитол — высокоосмотичное вещество, интенсивно притягивает воду, что является одним из механизмов развития нейропатии и катаракты. В норме глюкоза через уридиндифосфатглюкозу превращается в глюкуроновую кислоту, а также используется для синтеза гли¬когена. В связи с тем, что использование уридиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов, что имеет значе¬ние в развитии ангиопатий.Кроме того, имеет место также интенсивный синтез гликопро¬теинов, что также способствует прогрессированию ангиопатий.

Нарушения белкового обмена При сахарном диабете снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка. Увеличение глюконеогенеза сопровождается усилением катабо¬лизма белка, истощением его запасов, так как глюконеогенез начитается с аминокислот.Снижение синтеза и увеличение катабо¬лизма белка способствует похуданию и гипотрофии мышц. Большое значение имеет также гликозилирование белков, в пер¬вую очередь гемоглобина.

Нарушения жирового обмена Дефицит инсулина и угнетение пентозного цикла метаболизма глюкозы нарушают синтез жира и способствуют липолизу, в ре¬зультате увеличивается количество жирных кислот и глицерина. Большое количество жирных кислот поступает в печень, где они превращаются в нейтральные жиры и вызывают жировую инфильтрацию печени.Избыток жирных кислот приводит также к образованию боль¬шого количества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса, развиваются кетонемия, кетонурия.

В процессе уда¬ления из организма кетоновых тел участвуют легкие, появляется запах ацетона изо рта. Кетонурия (выделение с мочой кетоновых тел: -оксимасляной и ацетоуксусной кислот) усугубляет гипонатриемию и гипокалиемию, так как -оксимасляная и ацетоуксусная кислоты связываются с ионами натрия и калия.Клиническая картина Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабе¬та очень характерна.

Основными жалобами больных являются: • выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах); • жажда (в периоде декомпенсации сахарного диабета больные могут выпивать 3-5 л и больше жидкости в сутки, нередко они употребляют много воды ночью; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда); • сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функ¬ции слюнных желез); • частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи); • похудание (характерно для больных ИЗСД и мало выражено или даже отсутствует при ИНСД, который, как правило, со¬провождается ожирением); • повышение аппетита (однако при выраженной декомпенсации заболевания, особенно при кетоацидозе, аппетит резко сни¬жен); • зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин). Указанные выше жалобы появляются обычно постепенно, од¬нако при ИЗСД симптоматика заболевания может появиться дос¬таточно быстро.

Нередко у молодых людей и детей диагноз ИЗСД впервые выставляется при развитии коматозного состояния. ИНСД довольно часто диагностируется случайно путем определения по какому-либо поводу гликемии или при исследовании мочи на глюкозу (например, при профилактическом осмотре). Кожа и мышечная система В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.

Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит.Очень характерны грибковые поражения кожи, наиболее часто — эпидермофития стоп. Вследствие гиперлипидемии развивается ксантоматоз кожи. Ксантомы представляют собой папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, и располагаются в области ягодиц, голе¬ней, коленных и локтевых суставов, предплечий.

В области век нередко обнаруживаются ксантелазмы — желтые липидные пятна.На коже голеней часто бывают красновато-коричневые папулы, которые затем трансформируются в пигментные атрофические пятна.

У больных с тяжелыми формами диабета, особенно с наклон¬ностью к кетоацидозу, развивается рубеоз — расширение кожных капилляров и артериол и гиперемия кожи (диабетический румя¬нец) в области скуловых костей, щек. У больны наблюдается липоидный некробиоз кожи. Он локализуется преимущественно на голенях (одной или обеих). Вначале появляются плотные красновато-коричневые или желто¬ватые узелки или пятна) окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров.Затем кожа над этими участками посте¬пенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выражен¬ной лихенизацией (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные зоны. Относительно редко на коже ко¬нечностей появляются пузырьки, заживающие без рубцов через 2-5 недель.

Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломки¬ми, тусклыми, появляйся их исчерченность, желтоватая окраска.У некоторых больных на туловище и конечностях возникает кольцевидная гранулема Дарье в виде отечных эритематозных пя¬тен, сливающихся в кольца с приподнятым краем.

Эта кольцевид¬ная гранулема исчезает через 2-3 недели, но часто рецидивирует. Иногда у больных ИЗСД наблюдается витилиго, что подтвер¬ждает аутоиммунный характер заболевания.Достаточно редкой формой является липоатрофический диабет Лоуренса, характеризующийся распространенной атрофией под¬кожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью, гепатомегалией, артериальной гипертензией, значительной гиперлипидемией, отсутствием кетоацидоза иногда гипертрихозом.

Для ИЗСД характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы. Система органов пищеварения Наиболее характерны следующие изменения: • прогрессирующий кариес; • парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов; нередко пара¬донтоз является признаком нарушенной толерантности к угле¬водам («скрытого диабета»); • альвеолярная пиорея, гингивит, стоматит (часто бывают язвен¬ные, афтозные поражения слизистой оболочки рта); • хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофических изменений, снижением секреторной функции же¬лудка, что обусловлено дефицитом инсулина — стимулятора желудочной секреции, нарушением выделения гастроинтестинальных гормонов и функции вегетативной нервной системы; • снижение моторной функции желудка; в наиболее тяжелых случаях — гастропарез; • в редких случаях — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; • нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея (в связи со снижением внешнесекреторной функции поджелудочной желе¬зы); в некоторых случаях отмечается развитие хронического атрофического энтерита с нарушением пристеночного и внутриполостного пищеварения и развитием синдрома мальабсорбции; • жировой гепатоз (диабетическая гепатопатия) развивается у 80% больных с сахарным диабетом.

Характерными проявле¬ниями жирового гепатоза являются: увеличение печени и не¬большая ее болезненность, нарушение функциональных проб печени; нарушение секреторно-экскреторной функции печени по данным радиоизотопной гепатографии; при УЗИ печени определяется ее увеличение и акустическая неоднородность; • хронический холецистит, наклонность к образованию камней в желчном пузыре; • часто наблюдаются дискинезии желчного пузыря, обычно ги¬потонического типа; В детском возрасте возможно развитие синдрома Мориака, ко¬торый включает тяжелое поражение печени в виде цирроза, за¬держку роста, физического и полового развития; Сердечно-сосудистая система Сахарный диабет способствует избыточному синтезу атерогенных липопротеинов и более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), которая встречается при са¬харном диабете в 2-3 раза чаще, чем в популяции.

ИБС у больных сахарным диабетом развивается раньше, про¬текает тяжелее и чаще дает осложнения.

Наиболее характерно раз¬витие ИБС у больных ИНСД. Особенности течения инфаркта миокарда Инфаркт миокарда является причиной смерти у 38-50% боль¬ных сахарным диабетом и имеет следующие клинические особен¬ности: • тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие сахарного диабета; • у 23-40% больных наблюдается безболевое начало инфаркта миокарда; это связано с нарушением вегетативной иннервации сердца (синдром «кардиальной гипестезии» В. М. Прихожана); • течение инфаркта миокарда более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца; • инфаркт миокарда чаще бывает трансмуральным и повторным; • постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без сахарного диабета, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности; • смертность от инфаркта миокарда в первый месяц составляет 41% против 20% при отсутствии диабета (Rytter, 1985), а через 5-6 лет – 43-65% и 25% соответственно (Ulvenstam, 1985). Диабетическая кардиопатия Диабетическая кардиопатия («диабетическое сердце») – это дисметаболическая миокардиодистрофия у больных сахарным диабетом в возрасте до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атеросклероза.

В развитии диабетической кардиопатии имеют значение нарушения образования энергии, синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, а также нарушения в нем тканевого дыхания. Основными клиническими проявлениями диабетической кардиопатии являются: • небольшая одышка при физической нагрузке, иногда сердце¬ биение и перебои в области сердца; • изменения ЭКГ: сглаженность и деформация зубцов Р, R, Т; уменьшение амплитуды комплекса QRS; уменьшение продол¬жительности интервалов PQ и Q-T; после физической нагруз¬ки, а иногда и в покое наблюдается смещение интервала ST книзу от изолинии; • разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая тахикардия, брадикардия, возможно появление предсердного ритма, экстрасистолии, замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой проводимости); • гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке; • снижение толерантности к физическим нагрузкам; • снижение способности миокарда к диастолическому расслабле¬нию по данным эхокардиографии (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.

Система органов дыхания Больные сахарным диабетом предрасположены к туберкулезу легких и болеют им чаще, чем лица, не страдающие сахарным диабетом.

При плохой компенсации диабета туберкулез легких протекает тяжело, с частыми обострениями, массивным пораже¬нием легких, развитием каверн.

Для сахарного диабета характерна высокая частота развития микроангиопатий легких, что создает предпосылки для частых пневмоний.

Присоединение пневмонии вызывает декомпенсацию сахарного диабета.

Ее обострения протекают вяло, малозаметно, с невысокой температурой тела, малой выра¬женностью воспалительных изменений крови.

Обычно как острая, так и обострение хронической пневмонии протекают на фоне снижения защитных иммунных реакций, вос¬палительные инфильтраты рассасываются медленно, требуют про¬должительного лечения.

Больные сахарным диабетом также часто болеют острым брон¬хитом и предрасположены к развитию хронического бронхита.Система мочевыделения Больные сахарным диабетом в 4 раза чаще, болеют инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститами, пиелонефритами). Инфекция мочевыводящих путей часто приводит к декомпенсации сахарного диабета, развитию кетоацидоза и даже гиперкетонемической комы. При всякой беспричинной декомпенсации сахарного диабета, а также при появлении лихорадки «неясного генеза» следует исключить воспаление мочевыводящих путей, а у мужчин, кроме того, простатит.

САХАРНЫМ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ У больных сахарным диабетом могут встречаться следующие виды ком: гипергликемическая гиперкетонемическая; гипергликемическая некетонемическая (гиперосмолярная); гипергликемиче¬ская гиперлактацидемическая; гипогликемическая.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома Гипергликемическая гиперкетонемическая кома — грозное ос¬ложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выра¬женной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, на¬рушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.

Этиологические факторы 1. Несвоевременное распознавание сахарного диабета и отсутст¬вие инсулинотерапии. 2. Недостаточное введение инсулина больному сахарным диабе¬том. 3. Смена препарата инсулина, использование малоэффективного инсулина. 4. Временное прекращение инсулинотерапии. 5. Увеличение потребности в инсулине, обусловленное беремен¬ностью, интеркуррентными инфекциями или другими заболе¬ваниями, отравлением, хирургическими вмешательствами, травмой, длительным назначением глюкокортикоидов, диуретиков, нервно-эмоциональным или физическим перенапряже¬нием. 6. Грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление лег¬ко всасывающихся углеводов и жиров.

Патогенез 1. Гиперсекреция контринсулярных гормонов.В условиях выраженного дефицита инсулина при гиперкетонемической коме блокируется поступление глюкозы в мышцы и жировую ткань, снижается уровень глюкозы в клетках, ткани испытывают «энергетический голод». В связи с этим включа¬ются механизмы, приводящие к компенсаторному увеличению гликемии с дальнейшим повышением ее до неконтролируемого уровня: наблюдается гиперсекреция контринсулярных гормо¬нов — соматотропина, глюкагона, кортизола, адреналина. 2. Гиперактивация гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза.

Под влиянием гиперсекреции контринсулярных гормонов сти¬мулируются гликогенолиз, глюконеогенез, образуется чрезвы¬чайно много глюкозы, развивается выраженная гипергликемия, но в связи с дефицитом инсулина глюкоза не может проник¬нуть в клетки тканей и включиться в процесс образования энергии, клетки продолжают испытывать энергетический де¬фицит («голод среди изобилия»). Для обеспечения клеток энер¬гией и под влиянием избытка контринсулярных гормонов ак¬тивируется липолиз, жиры расщепляются до свободных жир¬ных кислот (СЖК), которые становятся источником энергии для мышц; кетоновые тела также образуются из СЖК и в оп¬ределенной мере становятся источником энергии для голов¬ного мозга.

Однако в условиях дефицита инсулина происходит чрезмерное образование кетоновых тел из СЖК, развивается кетоацидоз. 3. Чрезмерное накопление кетоновых тел в крови, развитие кетоацидоза.

В норме кетоновые тела образуются в небольшом количестве, их концентрация в крови не превышает 100 мкмоль/л, в моче обнаруживаются лишь следы кетоновых тел. При развитии гиперкетонемической комы в печени синтезируется огромное ко¬личество кетоновых тел (до 1000 ммоль в сутки), что превыша¬ет возможности их утилизации и выведения почками. Экскре¬ция кетоновых тел с мочой резко снижается в связи с разви¬вающейся олигоурией или анурией.

Все эти процессы приводят к гиперкетонемии, а затем к кетоацидозу. 4. Тяжелые электролитные нарушения и нарушения водного баланса.В патогенезе гиперкетонемической комы огромное значение имеют нарушения электролитного обмена, выражающиеся в дефиците калия (300-1000 ммоль), натрия (400-500 ммоль), хлора (350 ммоль), магния (25-50 ммоль), кальция и фосфора (50-100 ммоль). Кроме того, развивается выраженное обез¬воживание, дефицит жидкости может составить 4-8 л. 5. Тяжелые нарушения функции всех органов и систем.

Вышеизложенные патогенетические факторы (энергетический дефицит, обезвоживание, кетоацидоз, электролитные наруше¬ния) приводят в дальнейшем к нарушениям функции сердеч¬но-сосудистой и нервной систем, печени, почек, а также к раз¬витию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер¬тывания крови и в конечном итоге к потере сознания.В заключение еще раз следует подчеркнуть, что недостаточ¬ность инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормо¬нов являются основной причиной следующих тяжелых метаболи¬ческих нарушений при гиперкетонемической коме: • гипергликемии; • клеточной дегидратации и внутриклеточной гипокалиемии; • глюкозурии с осмотическим диурезом и дефицитом ионов на¬трия, калия, кальция, фосфора, магния, хлора; • липолиза и гиперлипидемии; • метаболического ацидоза. Клиническая картина Гиперкетонемическая кома развивается медленно, в течение 1.5-2 дней и более.

Однако при острых инфекционных заболева¬ниях, инфаркте миокарда, различных тяжелых интоксикациях мо¬жет развиваться значительно быстрее.

С клинической точки зрения можно выделить три последова¬тельно развивающиеся и сменяющие друг друга стадии комы: 1. Стадия умеренного кетоацидоза. 2. Стадия гиперкетонемической прекомы. 3. Стадия гиперкетонемической комы. В стадии умеренного кетоацидоза основная клиническая сим¬птоматика следующая: • сознание сохранено, но могут отмечаться вялость и некоторая сонливость; • жалобы на общую слабость, сонливость, утомляемость, сниже¬ние аппетита, тошноту, неопределенные боли в животе, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, шум в ушах, го¬ловную боль; • кожа сухая, определяется выраженная сухость языка и слизи¬стой полости рта, губ; • в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона; • мышцы гипотоничны; • пульс частый, тоны сердца приглушены, могут быть аритмич¬ны; • лабораторные данные: гипергликемия до 18-20 ммоль/л; кетонемия до 5.2 ммоль/л; кетонурия (кетоновые тела в моче сла¬боположительные или положительные); водно-электролитный баланс существенно не нарушается, однако у многих больных возможна незначительная гиперкалиемия (за счет выхода калия из клеток); кислотно-щелочное равновесие существенно не на¬рушено (рН крови не ниже 7.3). Ранняя диагностика и своевременное лечение способствуют предупреждению перехода умеренного кетоацидоза в гиперкетонемическую прекому, которая опасна для жизни больного.

Гиперкетонемическая прекома — состояние нарастающего ке¬тоацидоза и резчайшего обострения всех симптомов сахарного диабета.

Клиническая симптоматика гиперкетонемической прекомы следующая: • сознание сохранено, больной правильно ориентирован во вре¬мени, в пространстве, однако вял, заторможен, сонлив, на все вопросы отвечает не сразу, односложно, монотонно, тихим, невнятным голосом; • жалобы на резчайшую слабость, жажду, сухость во рту, резко выраженную тошноту, нередко рвоту (иногда даже «кофейной гущей» в связи с резко выраженными ангиопатиями желудка, эрозивным гастритом), полное отсутствие аппетита, боли в жи¬воте разлитого характера, боли в области сердца, головную боль, снижение зрения, одышку, частые позывы на мочеиспус¬кание; • кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная; • лицо осунувшееся, черты лица заостренные, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, в области щек выраженная гиперемия кожи — диабетический румянец; • губы и язык сухие, губы потрескавшиеся, в углах рта заеды; • тонус мышц резко снижен; • дыхание глубокое, шумное (дыхание Куссмауля), с резким за¬пахом ацетона в выдыхаемом воздухе; • пульс частый, малого наполнения, нередко аритмичный, арте¬риальное давление снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа, иногда аритмии; • живот несколько втянут, в дыхании участвует ограниченно, возможна болезненность при пальпации в различных отделах (иногда разлитая болезненность), может определяться резистентность брюшной стенки при пальпации (картина диабети¬ческого псевдоперитонита) (табл. 1); • сухожильные рефлексы снижены; • лабораторные данные: в общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в общем анализе мочи — альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, (даже если до развития комы этих изменений не было), в большом количестве определяются кетоновые тела, глюкозурия; гипергликемия достигает величин 20-30 ммоль/л, осмолярность плазмы повышается до 320 мосм/л, существенно на¬рушается электролитный баланс, что проявляется гипонатриемией (менее 120 ммоль/л), гипокалиемией (менее 4 ммоль/л); • в крови, повышается количество мочевины, креатинина (за счет катаболизма белков); мочевой синдром и накопление в крови азотистых соединений особенно выражены у больных с диабе¬тической нефропатией; • нарушение кислотно-щелочного равновесия проявляется раз¬витием метаболического ацидоза — рН крови колеблется от 7.35 до 7.1.