ФРАНЦ АЛЕКСАНДЕР ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

FRANZ ALEXANDER

PSYCHOSOMATIC MEDICINE IT'S PRINCIPLES

AND APPLICATIONS

NEWYORK

ФРАНЦ АЛЕКСАНДЕР

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ПРИНЦИПЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Собственность Профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников   ББК 88.4 А46

АЛЕКСАНДЕР ФРАНЦ

Чикаго, декабрь 1949. •   БЛАГОДАРНОСТЬ

ГЛАВА 1

И снова в центре внимания медиков оказывается больной — живой человек со своими бедами, страхами, надеждами и разочарованиями, который представляет… Тем не менее в исторической перспективе подобный интерес к психологии — не… чебный эффект от их вмешательства был весьма значителен, являясь зачастую даже более заметным, чем у многих…

ГЛАВА 2

Психиатрии, наиболее заброшенной и наименее развитой области медицины, было уготовано ввести в медицину новый синтетический подход. В течение… Пожалуй, наиболее научным выходом из этого тупика явилась попытка создания… В то же время ведущие светила медицины XIX столетия упрямо пытались применить к психиатрии принципы локализационизма,…

ГЛАВА 3

Несмотря на такие отдельные успехи, как объяснение и лечение прогрессивного паралича и микседемы средствами традиционной медицины, большинство… окончательное понимание всех психиатрических расстройств с точки зрения… Во всех центрах медицинских исследований интенсивные попытки разрешить проблему шизофрении и других функциональных…

ГЛАВА 4

При этом, разумеется, психоанализ представлял собой не только научное направление, ведущее в сторону синтеза. Подобную тенденцию можно было… Новая тенденция, направленная на синтез, распространилась только в… Медицина развивалась похожим образом. Успехи в области неврологии подготовили почву для более широкого понимания…

ГЛАВА 5

Приложение вышеизложенных соображений к некоторым патологическим соматическим процессам привело к возникновению новой тенденции в медицине, а именно… Психосоматический взгляд на медицину подразумевал новый подход к исследованию… Изучение невротиков с позиций психоанализа выявило, что под воздействием длительных эмоциональных расстройств могут…

ГЛАВА 6

Раньше любое нарушение функции считалось результатом нарушения структуры. Теперь установлена иная причинная последовательность: нарушение функции… В качестве наглядного примера можно привести фон Бергмана (30), который еще в 1913 году утверждал, что пептическая язва, по-видимому, является следствием хронического…

ГЛАВА 7

Термин «психосоматика» подвергается интенсивной критике, главным образом из-за того, что он как будто бы подразумевает противопоставление тела и… ния буква «о» избыточна, и — что гораздо важнее, — основываясь на этом… Термин «психосоматика» следует использовать только для иллюстрации методологического подхода в исследовании и в…

ГЛАВА 8

1. ПСИХОГЕНЕЗ Проблема психогенеза имеет отношение к возникшей в древние времена дихотомии… низме, субъективно воспринимаются как чувства, идеи и стремления. Как отмечалось ранее, психологические методы,…

Скоординированное произвольное поведение

быть достаточно сложными: бродяга просыпается утром, ощущая голод и без гроша в кармане. Вначале он должен предложить свои услуги кому-либо, кто их… кий процесс, как целенаправленное произвольное поведение, осуществляемое под… Динамическая система психологических сил, задачей которых является выполнение сложной задачи координации, называется…

Экспрессивные иннервации

функция — разрядка эмоционального напряжения. Смех, например, возникает под воздействием определенных эмоциональных ситуаций, обладающих комическим… комического эффекта (95). Чтобы возник смех — крайне сложный феномен, состоящий из спазматических сокращений диафрагмы и лицевых мышц, — должны…

Вегетативные реакции на эмоциональные состояния

они выступают в качестве физиологических основ разнообразных расстройств, затрагивающих различные вегетативные органы. Функционирование нервной системы в целом может быть понято как направленное на… тельности и накопление сахара в печени. Его сохраняющая и защищающая функции выражаются, например, в сокращении зрачка…

Резюме

Сопоставляя обсуждаемые здесь физиологические явления с психоаналитической теорией неврозов в целом и с ранее высказанными взглядами на вегетативный невроз в частности, мы приходим к следующим заключениям. Каждый невроз в определенной степени состоит в уходе от действия, в замене действия аутоплас-тическими процессами (Фрейд). При психоневрозах без физических симптомов моторная активность заменяется психологической, действием в фантазии вместо ре

альности. Тем не менее разделение труда в центральной нервной системе не нарушается. Психоневротические симптомы обусловливаются деятельностью центральной нервной системы, функция которой — контроль внешних взаимоотношений. Это справедливо и для конверсионной истерии. Здесь также симптомы локализованы в произвольной моторной и сенсорно-перцептивной системе, которая занимается направленной вовне деятельностью организма. Однако каждое невроти-ческое расстройство вегетативной функции состоит в нарушении разделения труда внутри нервной системы. При этом направленное вовне действие отсутствует, и невысвобождаемое эмоциональное напряжение индуцирует хронические внутренние вегетативные изменения. Если патология обусловлена симпатическим, а не парасимпатическим доминированием, такое нарушение разделения труда приводит к не столь тяжелым последствиям. Симпатические функции, как было показано, занимают промежуточное положение между внутренними вегетативными функциями и действием, направленным вовне; они настраивают и изменяют вегетативные функции для поддержки действий, нацеленных на решение внешних проблем. При расстройствах, где наблюдается симпатическая гиперактивность, организм не совершает действия, хотя и проходит все подготовительные изменения, способствующие совершению действия и необходимые для него. Если бы за ними последовало действие, процесс был бы нормальным. Невротический характер данного состояния заключается в том, что весь физиологический процесс никогда не приходит к завершению.

Более полный уход от решения внешних проблем мы наблюдаем в расстройствах, развивающихся под влия нием парасимпатического доминирования. Здесь бессознательный связанный с симптомом психологический материал соответствует уходу к более ранней вегетативной зависимости от материнского организма. Пациент, страдающий желудочно-кишечными симптомами, отвечает на необходимость действия парадоксальными вегетативными реакциями: например, вместо подготовки к борьбе готовится к принятию пищи.

Разделение вегетативных симптомов на эти две группы — лишь предварительный шаг к решению проблемы эмоциональной специфичности в неврозах органов. Следующая проблема заключается в том, чтобы понять специфические факторы, которые могут отвечать за выбор органической функции в пределах обширной области парасимпатического или симпатического доминирования, и объяснить, почему бессознательные агрессивные тенденции при вытеснении в одних случаях приводят к хронической гипертонии, а в других — к учащенному сердцебиению, расстройству углеводного обмена или хроническому запору и почему пассивные регрессивные тенденции ведут к желудочным симптомам в од-1 них случаях, а к поносу и астме — в других.

Психодинамически два этих типа невротических вегетативных реакций могут быть представлены диаграммой, показанной на схеме I.

Эта диаграмма показывает две разновидности вегетативных реакций на эмоциональные состояния. В правой части диаграммы показаны состояния, которые могут развиться, когда проявление враждебных агрессивных импульсов (борьбы или бегства) блокировано и отсутствует в явном поведении; слева представлены состояния, которые развиваются, когда заблокированы тенденции к поиску помощи.

Всегда, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии непрерывного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов. Это видно на примере пациента, страдающего гипертонической болезнью: его внешнее поведение выглядит заторможенным, чрезмерно контролируемым. Более того, при мигрени приступ головной боли может прекратиться в течение нескольких минут после осознания пациентом своей ярости и Открытого ее выражения¹.

В тех случаях, когда удовлетворение регрессивных тенденций к поиску помощи не достигается в открытом поведении, либо из-за внутреннего неприятия их, либо в силу внешних причин, вегетативные реакции склонны проявляться в дисфункциях, являющихся результатом возросшей парасимпатической активности. В качестве примера можно привести внешне гиперактивного, энергичного пациента с пептической язвой, не допускающего удовлетворения своих зависимых потребностей, и пациента, у которою развивается хроническое утомление, из-за которого он становится нетрудоспособным при осуществлении той или иной деятельности, требующей сконцентрированных усилий. Другими словами, эти вегетативные симптомы порождаются длительным возбуждением парасимпатической ветви вегетативной нервной системы, вызванным продолжительным эмоциональным напряжением, которое не нахо

См. стр. 187.

дит выхода во внешнем скоординированном произвольном поведении.

Эти корреляции между симптомами и бессознательными установками нельзя распространять на корреляцию между явными чертами личности и симптомами. Кроме того, сочетание обоих типов реагирования может наблюдаться у одного и того же человека в разные периоды жизни, а в некоторых случаях даже одновременно'.

3. ПРОБЛЕМА СПЕЦИФИЧНОСТИ

ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Изложенные на предыдущих страницах взгляды основаны на теории специфичности. Согласно ей физиологические реакции на эмоциональные стимулы, как нормальные, так и патологические, зависят от природы эмоционального состояния. Смех — реакция на веселье, плач — на горе; вздох выражает облегчение или отчаяние, а покраснение — смущение. Вегетативные реакции на различные эмоциональные стимулы также зависят от типа эмоций. Каждому эмоциональному состоянию присущ свой физиологический синдром. Возросшее кровяное давление и учащенное сердцебиение — компоненты ярости и страха. Усиленная желудочная секреция может быть регрессивной реакцией на чрезвычайную ситуацию. Приступы астмы связаны с вытесненным бесПроводимое здесь разделение между симпатическим и парасимпатическим доминированием не связано с концепциями сим-патико-тонических и ваготонических конституций Эппингера и Гесса, поскольку симпатическое или парасимпатическое доминирование является не постоянной особенностью человека, а только характеристикой определенного состояния.

сознательным импульсом закричать и позвать мать на помощь.

До сих пор остается открытым вопрос о том, насколько специфичны физиологические реакции на различные эмоциональные стимулы. Предлагаемая теория проводит принципиальное различие между двумя установками: (1) подготовкой к активному действию в ситуации, вызывающей тревогу, и (2) бегством от нее в возрастающую зависимость подобно маленькому ребенку, который обращается за помощью к матери вместо того, чтобы попытаться самому встретить лицом к лицу чрезвычайную ситуацию. Согласно Кэннону (43) первый тип эмоциональной установки сопровождается повышенным симпатическим, а второй — повышенным парасимпатическим возбуждением. Внутри двух этих основных категорий можно выделить специфические реакции на различные эмоции. Они будут обсуждаться в следующих главах.

Не перевелись еще сторонники прежней точки зрения, которая заключается в том, что специфической корреляции между характером эмоционального стресса и его физическими последствиями не существует. Согласно этой концепции любая эмоция может содействовать любому органическому расстройству, а за локализацию заболевания отвечает локальная уязвимость поражен-;

ного органа. В то же время теория эмоциональной специфичности не пренебрегает другими неэмоциональными факторами, которые могут определять тип физиологической реакции'. Конституция и предыстория задействованной системы органов также играют важСм. обсуждение этиологических факторов на стр. 50.

ную роль и влияют на специфическую восприимчивость организма к эмоциональным стимулам.

Полемика по поводу специфичности психодинамических факторов, действующих при вегетативных расстройствах, осложнена тем, что во всех этих расстройствах присутствуют такие важные психологические факторы, как тревожность, вытесненные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, стремление к зависимости, чувства неполноценности и вины. Специфично не наличие какого-либо или нескольких из этих психологических факторов, а та динамическая конфигурация, в которой они проявляются. Специфичность такого рода подобна той, что встречается в стереохимии. Составляющие различных органических соединений — одни и те же атомы: углерод, водород, кислород и азот; однако они образуют огромное число комбинаций с разными структурными паттернами, и каждая комбинация дает вещество с высоко специфичными свойствами. Кроме того, специфичен способ, которым проявляет себя психологическая побудительная сила. Враждебность может выражаться в физическом нападении, принимая либо крайние формы, либо в пачканий, плевках и т.д., либо в словесных оскорблениях, деструктивных фантазиях, либо в других непрямых способах нападения. Соответственно варьируют и физиологические реакции. Желание быть опекаемым, как этоВидно при вегетативном уходе, может проявляться как желание быть накормленным, приласканным, ублаженным, получить похвалу, ободрение или помощь любым другим способом. Как будет детально показано при обсуждении различных вегетативных расстройств, психологическое содержание вместе с динамической конфигурацией побудительных сил определяет физиологи71

ческие функции, которые будут активированы или заторможены. Ценный подход к исследованию специфических физиологических реакций на психологические стимулы использовался Френчем. Поскольку «любая интегрированная деятельность предполагает функциональное возбуждение то одного органа, то другого сообразно специфическому паттерну деятельности», вытесненные побуждения в сновидениях могут выражаться через соматические функции, соответствующие психологическим стимулам (88).

Точная реконструкция специфических психодинамических конфигураций, характерных для различных вегетативных расстройств, крайне трудна и требует кропотливого сравнительного анамнестического исследования большого числа пациентов, страдающих от одного и того же типа расстройства. Данные, полученные в ходе таких исследований, должны затем сравниваться с детальными психоаналитическими наблюдениями на меньшем числе случаев. Некоторые из специфических психодинамических паттернов, характерных для различных заболеваний, представлены в конце глав во второй части этой книги'.

4. ТИП ЛИЧНОСТИ И БОЛЕЗНЬ

Представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в медицинском мышлении. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, внимательные врачи отмечали распространенность определенных болезней у лиц с опре'

См.стр. 129, 147, 179, 218 и 250.

деленным физическим или психическим складом. Однако, насколько важен этот факт, им было совершенно неизвестно. Хороший врач гордился знанием подобных корреляций, происходящим из его большого опыта. Он знал, что худой, высокий человек с впалой грудью скорее склонен к туберкулезу, чем полный, коренастый тип, и что последний скорее склонен к внутри мозговому кровоизлиянию. Наряду с такого рода корреляциями между болезнью и строением тела обнаруживались корреляции между чертами личности и определенными болезнями. Выражения типа «меланхолия» отражают интуитивное знание о большой распространенности депрессивных черт среди лиц, страдающих расстройством желчного пузыря. Бальзак (21) в своей книге, одном из первых когда-либо написанных психосоматических романов, дает мастерское описание холостяка, у которого вначале развилась меланхолия, а позднее — болезнь желчного пузыря. Склонность диабетиков к кулинарным излишествам и связь сердечных расстройств с тревогой общеизвестны. В Америке такие клиницисты, как Альварес, Джордж Дрэйпер, Эли Мошкович (18, 69, 168, 169, 170) и другие, сделали ценные наблюдения подобного рода, которые более детально будут обсуждаться в последующих главах. Альварес (19) разработал концепцию о пептически-язвенной личности — жестком, энергичном, предприимчивом типе. Дрэйпер (68) обнаружил, что за этим у многих больных пептической язвой стоят зависимые и, как он их назвал, женские черты личности.

Эндокринные заболевания, такие, как гипер- и гипотиреоз, — еще одна благодатная область для выявления корреляций черт личности с картиной болезни. Крайне нервный, чувствительный пациент, страдающий ба зедовой болезнью, резко контрастирует с медлительным, флегматичным, вялым человеком с гипотиреозом.

Большинство этих наблюдений носили более или менее эпизодический характер, пока Данбар (75) не применила к этому плодородному полю современные методы психодинамической диагностики. В своих «исследованиях профилей» она описывает определенные статистические корреляции между болезнью и типом личности. Паттерны внешней личности, которые могут быть описаны ее методом, столь сильно варьируют среди пациентов с одним и тем же заболеванием, что в лучшем случае можно говорить лишь о некоторых более или менее значимых статистических закономерностях. Столь многочисленные исключения сами по себе свидетельствуют о том, что большинство из этих корреляций не отражает настоящие причинные связи.

Возможно, наиболее обоснованным из ее профилей можно считать профиль больного, страдающего ише-мической болезнью сердца. Согласно Данбар это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы; часто придает себе представительный вид. Он демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности» — способностью к откладыванию и подчинению своих действий долгосрочным целям. Данбар убедительным образом противопоставила их пациентам с переломами — лицам, склонным к несчастным случаям. Это импульсивные, неорганизованные, склонные к риску люди, живущие для настоящего, а не для будущего. Они склонны действовать под влиянием момента и часто проявляют плохо контролируемую враждебность против людей, облеченных властью; в то же время их поведение

мотивируется чувствами вины, и в нем видна тенденция к самонаказанию и неудачам. Такие лица обычно встречаются среди типичных бродяг, беспечных людей, не терпящих дисциплину — ни внешнее руководство, ни внутреннее регулирующее воздействие разума'.

Корреляция между склонностью к импульсивным действиям и отсутствию терпимости к внешней или внутренней дисциплине, с одной стороны, и склонностью к несчастным случаям — с другой, по-видимому, имеет определенную причинную связь. Очевидно, что импульсивный человек, исполненный враждебности и чувства вины, будет предрасположен к несчастным случаям. Его действия безрассудны, и в то же время он склонен также к самонаказанию и страданию. Он неосмотрителен и вместе с тем стремится расплачиваться физическими травмами за свою агрессивность.

Взаимосвязь между определенными типами личности и ишемической болезнью сердца представляется гораздо более сложной. Врачам-клиницистам хорошо известна распространенность инфаркта миокарда среди пациентов в таких профессиональных группах, как врачи, священники, адвокаты, администраторы, и среди лиц, несущих большую ответственность. В этом смысле ишемическая болезнь оказывается едва ли не профессиональным заболеванием. Вполне возможно, что определенный образ жизни, особенности психического напряжения порождают соматические условия, которые способствуют прогрессирующим изменениям в сосудистой системе и в конечном счете приводят к ишемической болезни. На самом деле взаимосвязанными могут быть не характер человека и ишемическая болезнь,

См. стр. 250 и далее.

а образ жизни и болезнь. Таким образом, находки Дан-бар следовало бы объяснять склонностью лиц с определенным типом личности заниматься деятельностью, сопряженной с высокой ответственностью. То есть это вторичная, а не непосредственно каузальная корреляция. Псевдокорреляцией такого рода является утверждение Данбар, что больные ишемической болезнью сердца часто выглядят представительно. Представительный вид, очевидно, обусловлен тем, что эти люди часто являются высококвалифицированными специалистами. Внешность же, пожалуй, мало связана с ишемической болезнью как таковой.

Подобную псевдокорреляцию можно проиллюстрировать следующим примером. С определенной долей вероятности можно предсказать, что в Италии среди промышленных рабочих больше людей со светлой кожей, чем среди работников сельского хозяйства. Эта корреляция показывает лишь то, что индустриальная область Италии находится на севере, где живет больше людей со светлой кожей, чем в южной Италии, где люди смуглолицы и в основном заняты работой в сельском хозяйстве. Данная корреляция не обнаруживает никакой мистической связи или родства между работой в промышленности и светлой кожей. До тех пор пока механизмы взаимосвязи между эмоциональными факторами и органическими болезнями не станут известны более детально, выявление тех или иных внешних корреляций между лежащими на поверхности чертами личности и болезнями будет иметь ограниченное значение.

Другой вид корреляции между личностными факторами и болезнью более значим. Тщательные психодинамические исследования показали, что определенные расстройства вегетативных функций скорее связаны со

специфическими эмоциональными состояниями, чем с внешними личностными паттернами, описанными в профилях личности. Например, постоянно испытываемые враждебные импульсы могут коррелировать с хроническим повышением кровяного давления, а свидетельствующие о зависимости наклонности к поиску помощи — с усиленной желудочной секрецией. Однако эти эмоциональные состояния могут встречаться у лиц с совершенно разным типом личности. Действительно, предприимчивый тип, который вытесняет и гиперком-пенсирует наклонности к зависимости, обычно встречается среди пациентов с пептической язвой. Некоторые из них, однако, вовсе не демонстрируют такую структуру личности; они не вытесняют свою установку потребности в помощи, но ее удовлетворение постоянно наталкивается на фрустрацию в силу внешних причин'. Эти пациенты не являются жесткими людьми, любящими ответственность; они открыто проявляют зависимость или ждут помощи. Теперь мы знаем: то, чем сдерживается их наклонность к зависимости — внутренними факторами, такими, как гордость, или внешними, такими, как холодная, отвергающая жена, имеет лишь второстепенное значение. Важна корреляция между желанием получать любовь и помощь и активностью желудка, безотносительно к тому, что препятствует исполнению этого желания: внешние обстоятельства или гордость, которая не позволяет человеку принимать постороннюю помощь. Точно так же основной конфликт в случае астмы вполне ясен и очевиден: страх отделения от матери или того, кто ее заменяет. Однако внешние свойства личности могут заметно варьировать. ХаСм. дальнейшее обсуждение на стр. 113.

рактерный эмоциональный паттерн астматика можно выявить у лиц с совершенно противоположными типами личности, защищающих себя от страха отделения с помощью различных эмоциональных механизмов.

Не существует неопределенной и таинственной корреляции между личностью и болезнью; есть четкая корреляция между определенными эмоциональными факторами и определенными вегетативными иннервация-ми. Какие бы корреляции ни обнаруживались между типом личности и соматической болезнью, их статистическая достоверность является лишь относительной, и зачастую они случайны. В данных культурных условиях определенные защиты от эмоциональных конфликтов проявляются более часто, чем другие. Например, наша культура придает огромное значение независимости и личным достижениям; отсюда большая распространенность гиперактивного предприимчивого типа среди пациентов с пептической язвой. Эта поверхностная картина есть лишь защита (гиперкомпенсация) от глубоко укоренившегося стремления к зависимости, и она не находится в прямой связи с образованием язвы. Истинные психосоматические корреляции наблюдаются между эмоциональными факторами и вегетативными реакциями.

5. СООТНОШЕНИЕ НЕРВНЫХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ

Как отмечалось выше, участие двух отделов вегетативной нервной системы в формировании различных симптомов не может быть полностью изолированным, так как, хотя их воздействие и антагонистично, они сотрудничают в регуляции каждой вегетативной функции.

Кроме того, механизмы поддержания гомеостатичес-кого равновесия могут гиперкомпенсировать в противоположном направлении первоначальный сдвиг симпатической или парасимпатической стимуляции. Чем дольше сохраняется расстройство, тем более сложным становится участие вегетативной нервной системы. Картина еще более осложняется тем, что при хронических состояниях значение нейрогенных механизмов снижается, и на передний план выходит гормональная регуляция. Например, подавленные агрессивные импульсы могут первоначально активировать симпатико-медул-ло-адреналовую систему, однако последующие события, в ходе которых возросшая секреция кортикостеро-идов вызывает почечную патологию и ведет к развитию устойчивой гипертензии, маскируют эту картину. В этом случае первоначальная роль симпатической нервной системы затушевывается вторичными феноменами. Теория специфичности применима лишь к тем факторам, которые инициируют нарушение равновесия, а не к их

вторичным результатам.

Точное соотношение нейрогенной и гормональной регуляции в нормальных и патологических состояниях все еще остается загадкой. Исследования Селье, Лонга и других — определенные шаги на пути к прояснению таких механизмов. В своей книге «Адаптационный синдром» Седье (211) постулирует, что воздействие любого неспецифического вредного раздражителя достаточной интенсивности приводит к высвобождению в тканях продуктов распада и к развитию первой стадии синдрома — «реакции тревоги». Эту стадию можно разделить на две отдельные фазы. Первая фаза, или «фаза шока», характеризуется тахикардией, снижением мышечного тонуса и температуры тела, образованием язв в желудке

и кишечнике, сгущением крови, анурией, отеками, ги-похлоргидрией, лейкопенией с последующим лейкоцитозом, ацидозом, временной гипергликемией и, наконец, уменьшением сахара в крови и выбросом адреналина из мозгового вещества надпочечников. Селье постулировал, что, если повреждения не слишком велики, продукты распада стимулируют переднюю долю гипофиза, выбрасывающего в ответ адренокортикотроп-ный гормон, который в свою очередь стимулирует секрецию избыточного количества адренокортикальных гормонов, повышающих сопротивляемость организма. Это — вторая фаза реакции тревоги, которая носит название «фаза противошока». Она характеризуется гипертрофией и гиперактивностью коркового вещества надпочечников, быстрой инволюцией тимуса и других лимфатических органов, а также обратной динамикой большей части признаков, характерных для шоковой фазы. Если вредоносный раздражитель продолжает действовать, фаза противошока уступает место второй стадии общего адаптационного синдрома, «стадии резис-тентности». Теперь большая часть морфологических патологических изменений, наблюдаемых на первой стадии, исчезает, и сопротивление продолжающемуся воздействию стимула достигает максимума, что объясняется действием кортикальных гормонов. Третья и последняя стадия синдрома — «стадия истощения» — возникает после длительного воздействия вредоносного раздражителя и связывается с износом адаптивных механизмов. Когда это происходит, вновь появляются патологические изменения, характерные для реакции тревоги, и наступает смерть. В экспериментальных условиях воздействие неспецифических вредоносных факторов может вызывать гипертензию, нефросклероз, патологичес

кие изменения миокарда и артрит, которые Селье приписывает избыточному количеству гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, исходно вырабатываемых для увеличения сопротивляемости. Поэтому такие расстройства называют «болезнями адаптации». В целом концепция Селье заключается в том, что организм реагирует на самые разнообразные стрессы физиологическими защитными механизмами, которые по существу зависят от целостности коркового вещества надпочечника, и что избыточная активность этой железы ответственна за болезни адаптации. Вред организму |, наносит избыток его собственных защитных мер.

Лонг (142) и его коллеги обогатили наблюдения Селье, показав, что увеличение секреции кортикального гормона зависит от предваряющей его активности передней доли гипофиза, которая в свою очередь предварительно стимулируется адреналином, выделяемым мозговым веществом надпочечников. Согласно данным i Лонга активация гипоталамуса, чем бы она ни была вы-¹ звана, приводит в результате к цепной реакции. Первое звено в этой цепи — стимуляция гипоталамуса, приводящая к стимуляции симпатической нервной системы, за которой следует возрастание секреции адреналина, что в свою очередь побуждает к секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Последнее звено этой Цепной реакции — стимуляция тройными гормонами передней доли гипофиза выделения гормонов щитовидной железой и корковым веществом надпочечника. Другими словами, конечный результат возбуждения гипоталамуса при стрессе представляет собой прямое воздействие со стороны адренокортикальных, тиреоидных ^и Других гормонов на клеточный обмен веществ. Недавние наблюдения Сойера (148, 204) и его коллег пред81

полагают возможность более прямого воздействия гипоталамуса на переднюю долю гипофиза посредством гуморальных агентов, порождаемых тканями гипоталамуса при стимуляции их нервными импульсами. Эти исследования показали, что овуляция, происходящая у кролика в течение одного часа после полового акта, может быть предотвращена дибенамином — препаратом,. который подавляет эффект адреналина, если принимается в течение трех минут после полового акта. Достоверно установлено, что половой акт у кролика стимулирует секрецию гипофизарного гонадотропного гормона и последующую овуляцию лишь при неповрежденной симпатической цепи. Внутривенная или внутрикаро-' тидная инъекция адреналина неэффективна в отношении овуляции, тогда как прямое введение этого гормо" на в переднюю долю гипофиза вызывает овуляцию. Это наводит на мысль о том, что в результате симпатической стимуляции в тканях гипоталамуса локально вырабатывается и переносится в гипофиз потоком крови ад-реналиноподобное вещество (схема II).

Схематическая иллюстрация механизмов формирования адаптационного синдрома Селье, модифицированная в соответствии с данными Лонга (140), Сойера и др. (204). Стресс органического или психического происхождения стимулирует гипоталамус, и вследствие этого: (1) активируется симпатическая нервная система, мозговое вещество надпочечника выбрасывает адреналин и (2) гипоталамус выделяет нейрогуморальный агент. В результате происходит стимуляция передней доли гипофиза, приводящая к росту секреции тропных 1 гормонов (Мирски).

Эти исследования дают нам представление о сложном взаимодействии нервных и гормональных механиз

Схема II. Механизмы адаптации к стрессу.

мов, посредством которых организм адаптируется к стрессу и в целом реагирует на внешние стимулы. По всей видимости, нервные механизмы имеют первостепенное значение в критических ситуациях, тогда как при хроническом стрессе в общей картине постепенно начинают преобладать гуморальные реакции.

Несмотря на эти дополнительные детали, предложенная выше дифференциация между двумя типами L основных реакций остается в силе: (1) организм либо | ^товится к встрече со стрессовой ситуацией, мобили-эуя все свои ресурсы, что означает вегетативную лодгоС1

товку за счет активации симпатико-медулло-гипофи зо-адреналовой системы; (2) либо он может уходить о ситуации стресса, обращаясь за помощью к другим лю дям или, так сказать, отказываясь от усилий по самоут верждению, что влечет за собой стимуляцию физиоло! гических функций, регулируемых парасимпатической нервной системой. Обе реакции свидетельствуют о на? рушении вегетативного баланса, включающем контр регуляторные механизмы, которые могут затушевывт исходное расстройство. Только психодинамические и(! следования могут установить природу первоначально! нарушения и дать объяснение различиям в реакция людей на превратности жизни. По сути, это представ ляет собой концепцию специфичности.

Часть 2

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ВВЕДЕНИЕ

Систематическое изучение взаимосвязи между психологическими и физиологическими факторами при хронических расстройствах вегетативных систем началось сравнительно недавно. Для большинства терапевтов, однако, эта взаимосвязь очевидна, и они решительным образом утверждают, что больше половины соматических жалоб их пациентов является результатом эмоциональных расстройств. Анализируя медицин | скую литературу, можно обнаружить множество ссылок на отдельные наблюдения участия эмоциональных факторов в соматических расстройствах. Данбар, а также Вайс и Инглиш (Weiss, English) собрали замечательную подборку различных наблюдений, описанных терапевтами,психиатрами и психоаналитиками (71, 75, 242). Подавляющее большинство авторов считают эмоциональное расстройство следствием тревожности: термин «тревожность» часто используется при описании Различного рода эмоциональных напряжений. И хотя

| Сеющаяся корреляция тревожности с соматическими Расстройствами почти не дает информации относитель-^н0 участия каких-либо психологических факторов, тем ^не менее на основании подобных наблюдений стано-Ьится очевидно, что психиатрическая помощь является ^.Жной и неотъемлемой частью медицинской помощи Ильному.

Исследованиям, направленным на понимание спе цифической роли эмоциональных факторов в проио хождении соматического заболевания и механизмов en возникновения, уделялось достаточно мало внимание Шагом в этом направлении явилось применение анам нестических интервью, с помощью которых устанавли вались подходящие эмоциональные факторы, действо вавшие на больного в прошлом и в настоящем. Эта w. тодика, позволяющая оценить личностные факторы] их корреляцию с конкретными заболеваниями, быд подробно описана в работе Данбар (75).

ГЛАВА 9

Пищеварительный процесс является осью эмоцио^ нальной жизни в младенчестве. Мир ребенка сосредоЦ точен на питании, и самые сильные эмоции,… В целом, экстравертивное стремление, в частности; сильный гнев или страх, оказывает тормозящее влия' ние на функции пищеварительного тракта, на желудоч

Психология питания

многих психоневрозах, хотя больной может и не верба| лизовать его. Помимо ощущения защищенности, на1 сыщение часто ассоциируется с ощущением того,… Другой чрезвычайно важной эмоциональной уста» новкой, которая уже в раннем… новятся первым источником чувства вины. Этим, кстати, объясняется то, почему в процессе психоанализа з§ невротиков,…

Нарушения питания Нервная анорексчя

взарными отклонениями, хотя выявить четкое различие , удается не всегда (Richardson — 187). Вне зависимости от того, как именно проявляется | потеря аппетита у данного… струаций, повышенная утомляемость, выпадение волос] под мышками, угасание сексуального желания и другие^ признаки…

Другие формы нарушений питания J1

вязанность. В таких случаях пищевое расстройство является менее генерализованным, возникает только при наличии высокоспецифичных условий и не… коннотацией (желания, связанные с оральной кастрацией). Сол (Saul) приводит следующий рассказ о пациентке, проходившей курс лечения в Чикагском институте психоанализа.

Булимия

Benedek — 27; и др.). Все они сходятся в том, что пищевое расстройство обычно является реакцией на эмоциональную фрустрацию. Сильная жажда любви и… щитой от женственной роли, которую пациент отвергает в силу ее мазохистской… Как и при других психогенных расстройствах аппетита, только психотерапия может выявить причины расстройства. Целями…

Неврогенная рвота

на примере хронической рвоты. Бондом (33) также наблюдалась невротическая рвота, при которой важную роль играло сознание вины. Другим часто… Интеллигентная 30-летняя женщина обратилась к психоаналитику с жалобами на то,… семьи, вина и страх по отношению к матери вели к отторжению проглоченной пищи. К примеру, больная помнила, что уже в…

Кардиоспазм

ней ситуации. На более глубоком уровне этиологическое значение имеют сексуальные, враждебные и интрапу-нитивные тенденции. Здесь Вайс рекомендует… дилатации. 3. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Невроз желудка

Все эти функциональные желудочные симптомы, на которые влияют тревоги, страхи, семейные ссоры и неудачи в делах, часто встречаются в медицинской… освобождения от эмоционально напряженных жизненных ситуаций. Симптомы могут не…

Пептическая язва

То, что функциональное расстройство органа может со временем приводить к структурным (органическим) изменениям тканей, является этиологическим… Применяя гастроскоп Вольфа-Шиндлера, Тэйлор (Taylor — 234) наблюдал, что… Различные авторы указывают на то, что некоторые типы личности в большей степени предрасположены к

Психосоматические соображения

ния тесно связана с наиболее примитивной формой получения чего-либо, а именно с процессом поглощения пищи. Активация этих процессов служит… Считается, что хроническая эмоциональная стимуляция желудка аналогична тому… Тот факт, что не у всех пациентов с неврозом желудка или хронической функциональной повышенной же пудочной секрецией…

Quot; Терапевтические соображения у

Тезисы психоаналитической теории относительно патогенеза пептической язвы косвенно подкрепляются в недавней работе Драгстедта (Dragstedt, 66) по… вается неэффективной при лечении язвенного пораже-^ ния ткани. Выполненная же… является одной из наиболее эффективных хирур

Хроническая диарея, спастический колит, слизистый колит

основного состояния. Нет сомнения в том, что эмоциональные факторы играют важную роль во всех этих расстройствах. Иногда эмоциональные факторы могут… поражение. Хроническая диарея может быть симптомом органических и невротических расстройств, которые могут проявляться…

Язвенный колит

Однако того, кто внимательно изучает литературу на эту тему, не может не впечатлить постоянный возврат к целому ряду замечаний и психодинамических… Следует отметить, что за исключением одного случая, описанного Дэниелсом… ПО

Ь Характерные динамические паттерны при диарее

фрустрация оральных зависимых желаний > орально-агрессивные реакции > чувство вины > тревога > гиперкомпенсация оральной агрессии с помощью побуждения давать (компенсировать) и достигать > торможение и несостоятельность попыток давать и достигать > диарея.

Хронический психогенный запор

[обычно он является результатом воздействия психологических факторов. Психогенные проявления при хроническом запоре являются типичными и… мизм меланхолика. В этом направлении также шла up следовательская работа… Эмоциональный смысл хронического психогенного запора может быть описан следующим образом: «Я не

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Больная выходила замуж, ожидая большой любви и нежности, но ее муж был художником, чьим основным интересом была работа. Он совершенно не видел… не хватает его жене внимания, психотерапевт использовал пример, с помощью… на его безразличное поведение. Запор пациентки выра- ;;

ГЛАВА 10

Влияние эмоций на дыхательную функцию хорошо * знакомо нам по повседневной жизни. О внезапной остановке дыхания в момент тревоги говорят, что… По причине тесной связи между эмоциональным напряжением и дыхательными… астмы.

L Бронхиальная астма

Данбар (74) и Виттковера (253). Различными учеными '• было замечено множество эмоциональных факторов-здесь фигурируют практически любые неожиданные… которые описаны подробно в вышеупомянутой монографии. Как показали… Здесь будут обсуждаться только основные психодинамические факторы и их связь с аллергией. Главным психодинамическим…

ГЛАВА 11

1. РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ТАХИКАРДИЯ И АРИТМИЯ) Симптоматология так называемых функциональных сердечно-сосудистых расстройств,… ние, разнообразна: тахикардия, нервное сердцебиение, различные формы аритмии и нейроциркуляторной астении и др. Не…

Характерный динамический паттерн при гипертонической болезни

3. ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЙ ОБМОРОК Вазодепрессорный обморок — сердечно-сосудистое расстройство — был подвергнут… Имеющиеся данные говорят о том, что под влиянием опасности начинает развиваться физиологическая готовность к бегству;…

Головные боли

Отдельную группу представляет так называемая гис-таминная головная боль аллергического происхождения. Она может быть воспроизведена экспериментально… Механизмы, являющиеся причиной возникновения боли, различны, но большинство… Если не считать этих рефлекторных феноменов, то эмоциональное происхождение некоторых головных болей можно полагать…

Мигрень

Типичные клинические проявления приступов мигрени, а именно: их периодическая природа, продромаль-ные расстройства (скотомы, повторяющиеся…

Физиологические механизмы

жения мозговых артерий. Этим объясняется высокоспецифичное положительное действие эрготамина та-птрата, вызывающего сужение кровеносных сосудов.… Продромальные симптомы, парестезии и зрительные расстройства являются…

Эмоциональные факторы

ностные черты, являющиеся общими для пациентов, склонных к мигреням. Турэн и Дрэйпер (235) описали «конституциональный» тип личности,… Ольга Кнопф (Olga Knopf— 133) обследовала тридцать пациентов, 22 из которых —… Никто из упомянутых авторов в своих описаниях не идет дальше перечисления отдельных личностных черт. Они также не…

ГЛАВА 12

До настоящего времени практически не проводи- ! лись систематические исследования в области кожных заболеваний, хотя в литературе описано много… Хорошо известно, что кожа является важным opra- j ном для выражения эмоций.… Кожа является также важным сенсорным органом и существенно затрагивается такими конверсионными симптомами, как,…

ГЛАВА 13

1.ТИРЕОТОКСИКОЗ Психологические факторы при тиреотоксикозе (базедова болезнь или болезнь… Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального напряжения. Таким образом, в…

Физиология

и кровообращение, что проявляется в учащении пульса ускорении теплообмена и окислительных процессов, увеличении аппетита и потере веса. Точный… У высших позвоночных тироксин способствует достижению полового созревания; это… То, что во время беременности щитовидная железа

Психосоматические наблюдения

Некоторые исследователи описывали психодинамику гипертироидных больных. Льюис (Lewis — 138, 139) был поражен сильной инцестуозной фиксацией на отце… Психоанализ трех женщин с гипертиреозом произвел впечатление на Конрада (49),… Лидс (Lidz) также описывал необычную привязанность к родителям у двенадцати своих пациентов (140).

Психосоматические соображения

ния, хронически перегружавшуюся с самого раннего детства в ситуации постоянной необходимости ускорен^ ного созревания. Окончательный вопрос по-прежнему остается без ответа: почему реакцией этих… Большинство авторов признают помимо влияния среды наследственный фактор при врожденной чувствительности к…

Характерный динамический паттерн при тиреотоксикозе

> безуспешные преждевременные попытки проиденти-фицироваться с объектом зависимых желаний > продолжительные усилия, направленные на стремление… 2. УТОМЛЕНИЕ Утомление — это субъективная реакция на чрезмерную продолжительную деятельность. Оно может возникать как физическое…

ГЛАВА 14

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Наличие роли эмоциональных факторов в патогенезе ревматоидного артрита долгое… ная особенность этого заболевания — его изменчивое течение, необъяснимые ремиссии и рецидивы — указывает на…

Характерный динамический паттерн при ревматоидном артрите

: •I 2. СКЛОННОСТЬ К НЕСЧАСТНЫМ СЛУЧАЯМ Современная психиатрия утверждает, что большая часть несчастных случаев… личностью. Кирпич, падающий на голову пешехода, является полной случайностью, особенно при отсутствии какого-либо…

СО

новатым за этот мятеж. В бессознательно спровоцированном несчастном случае находят выражение его агрессия и месть, искупающие его бунт полученными увечьями.

Поскольку основные причины несчастных случаев не являются внешними, такими, как, например, поврежденный механизм или неблагоприятные условия погоды, темнота и т.д., а коренятся в человеке, который попал в несчастный случай, первичные средства предосторожности должны быть направлены на самого человека. Существует только два эффективных способа работать с человеческим фактором. Первый — изменять личность индивида, а второй — удалять человека, склонного к несчастным случаям, от профессий, связанных с сильным риском. Оба средства требуют надежных методов, с помощью которых можно определить личность, склонную к несчастным случаям. Поскольку психологические факторы, влияющие на предрасположенность человека к несчастным случаям, не являются простыми отдельными свойствами, они не могут быть обнаружены простыми методами психологического тестирования. Наиболее надежным методом является психиатрическая беседа, проводящаяся экспертом, в которой открывается вся предыдущая жизнь индивида. Склонность к несчастным случаям развивается рано и проявляется у подростков в склонности получать телесные повреждения, даже пусть только незначительные. Сочетание чрезмерного негодования и чувства вины проявляется в раннем детстве различными способами, известными опытному психиатру.

ГЛАВА 15

-1^ ТЕРЕЗА БЕНЕДЕК, доктор медицины ' Психосоматический подход к медицине является наиболее многообещающим в… С незапамятных времен известно, что половые железы — яички и яичники — оказывают значительное влияние на характер и…

Беременность

Взаимодействие между матерью и плодом — симбиоз — начинается после зачатия (Benedek — 26). Возникающие гормональные и общие обменные процессы,… мые желания не выполняются, возникающее чувство фрустрации усиливает… Хотя беременность — биологически естественное явление, все же она является исключительным состоянием, проверяющим…

Роды

В своих недавних исследованиях Данбар и др. (219) пытались оценить влияние, оказываемое психологической установкой матери на процесс родов. Ими применялись различные методы «психогигиены» в процессе наблюдения за беременностью, чтобы снизить страх женщины перед родами. С другой стороны, современные акушеры применяют гипноз и различные формы анестезии, чтобы сделать процесс родов наименее болезнен

ным. Насколько эти процедуры помогают матери разрешиться от бремени со счастливым чувством материнства и насколько они мешают этому, можно оценить лишь на обширном клиническом материале. Без сомнения, имеется много примеров, когда акушерская травма вызывала отчуждение матери от собственного ребенка. Но множество женщин рожали и продолжают рожать детей без анестезии; как правило, они разрешаются быстро и счастливо улыбаются, глядя на ребенка. Общеизвестно, что женщины вскоре забывают родовые муки. При этом есть много современных женщин, которые, рожая ребенка под анестезией, чувствуют себя лишенными великого ощущения материнства; они жалуются на то, что из-за недостатка воспоминаний о родах им сложно принять ребенка как своего собственного и почувствовать «материнство» по отношению к нему.

Родами прерывается биологический симбиоз между матерью и младенцем. Этот процесс травматичен не только для ребенка, но также и для матери. Гормональные' сдвиги, вызывающие и регулирующие процесс родов, тяжелые муки и волнения, даже без использования наркотиков, создают помеху эмоциональной непрерывности единства мать — дитя. Во время родов мать сосредотачивается на собственном выживании. После родов любовь к новорожденному поднимается в ней, как только она впервые слышит крик младенца. С ощущением «хорошо сделанной работы» она отдыхает; ее организм готовится к следующей функции материнства —

к лактации.

Лактация — это функция, стимулируемая и поддерживаемая специфическим гормоном передней доли гипофиза, который называется пролактин. Влияние про лактина на выполнение задач материнства хорошо изучено на животных. При исследовании человека имеется тенденция игнорировать чисто физиологические аспекты материнства. Физиологическая подготовка к лактации показывает, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внеутробный (частичный) симбиоз матери и ребенка. Психодинамические составляющие лактации аналогичны компонентам прогестиновой фазы цикла'. Во время этой фазы намерение стать матерью выражается путем активных и пассивно-рецептивных тенденций. В период лактации эти тенденции набирают силу; они становятся осью, вокруг которой сосредотачивается материнская активность. Желание матери кормить ребенка, быть в тесной телесной связи с ним, представляет собой продолжение первоначального симбиоза и вызывает приятные тактильные ощущения не только у ребенка, но и у матери. Пока младенец вскармливается грудью, мать чувствует себя в единении с ним. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регресса», то есть повторения и удовлетворения собственных пассивно-рецептивных зависимых потребностей. Через процесс идентификации матери и ребенка лактация производит медленную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс' материнского развития подавляется, насильственные изменения гормональной функции могут нарушить псиПролактин и эстроген действуют как антагонисты. В период беременности высокий уровень эстрогена подавляет функции" молочной железы; в период нормальной лактации пррлактин подавляет выработку эстрогена. Поэтому у большинства женщин не происходит овуляции или менструации в период лактации.

хосоматический баланс, являющийся источником материнства.

Уязвимость процесса развития женщины как матери можно попытаться объяснить, кратко изложив суть психосоматических процессов послеродового периода и лактации: в этот период жизни матери доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что усиление орально-рецептивных тенденций создает психодинамические условия для развития депрессии, давно установлено психоанализом (Abraham, Freud — 3, 93). Таким образом, психодинамические тенденции сопутствуют материнству, а кормление располагает женщину к самокритике в отношении материнских функций. Она становится сверхчувствительной в отношении своей способности быть хорошей матерью. Любой показатель ее неуспеха — крик младенца, к примеру, — усиливает ее чувство неполноценности и может способствовать тревожной напряженности и депрессии. Так же как подавление лактации может представлять препятствие для. материнства, так и неуспех, берущий начало в других личностных аспектах, может помешать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери оказывает влияние ее способность вскормить ребенка; если мать счастлива, то у нее «хорошее» молоко и ребенок охотно поглощает его; если же несчастлива, в депрессии или волнении, количество и качество молока меняется, оно вызывает у ребенка колики и другие недомогания. Задачей для дальнейшего исследования симбиоза между матерью и ребенком является дать научное объяснение подобного рода наблюдениям.

Когда лактация завершается, репродуктивная задача матери в отношении данного ребенка заканчивается;

циклическая функция яичников восстанавливается и начинается подготовка женщины к следующему потомству. Через циклическое повторение подготовки к материнству и через выполнение этой инстинктивной потребности женщина достигает своей сексуальной зрелости, а также завершения своего личностного разви—Д тия.

Менопауза

нем примерно тридцать пять лет. Его спад приближается постепенно; его завершение отмечается прекращением менструаций — менопаузой, которая имеет… гормональной фазы, сглаживаются адаптивными процессами развития. Таким… Женщины, которые были неспособны адаптироваться к ежемесячному предменструальному гормональному снижению и страдали от…

ГЛАВА 16

В этой книге речь идет о фундаментальных принципах психосоматического подхода при исследовании, диагностике и терапии; и до сих пор не производилось… Психосоматический подход — это нечто большее, чем так называемый врачебный… Одной из наиболее часто совершаемых ошибок в этой области является вера в то, что если выявлена эмоциональная…

Часть первая ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Глава 1 ВВЕДЕНИЕ.. ..................... .....: ......

Глава 2

РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ В РАЗВИТИИ МЕДИЦИНЫ ...............................

Глава 3

ВЛИЯНИЕ ПСИХОАНАЛИЗА НА РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНЫ Глава 4

ВЛИЯНИЕ ГЕШТАЛЬТ-ПСИХОЛОГИИ, НЕВРОЛОГИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ ..........................

Глава 5

КОНВЕРСИОННАЯ ИСТЕРИЯ, ВЕГЕТАТИВНЫЙ НЕВРОЗ • И ПСИХОГЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Глава 6

РАЗВИТИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ МЫСЛИ. .............

Глава 7

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА ..............

Глава 8

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ПОДХОДА .......................................... 51

1. ПСИХОГЕНЕЗ ........................................ 51

2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ, ЗАТРАГИВАЕМЫЕ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ ВОЗДЕЙСТВИЯМИ. ............. 53

3. ПРОБЛЕМА СПЕЦИФИЧНОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ

ФАКТОРОВ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ ..... 69

4. ТИП ЛИЧНОСТИ И БОЛЕЗНЬ .......................... 72

5. СООТНОШЕНИЕ НЕРВНЫХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ

МЕХАНИЗМОВ ...................................... 78

Часть вторая

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Глава 9 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ 1. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ. РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА