Аннотация

Аннотация

При разборе специфических жалоб обратить внимание на возможность выра­жен­ных расстройств дыхания у грудных детей (особенно при кормлении) на фоне на­ру­ше­ний носового дыхания (АФО). Отсюда - не редки жалобы матери на беспокойство ре­бенка, задержку темповых прибавок массы тела (не может дышать и глотать одно­вре­мен­но).

Проблемы, связанные с ринитом, дополняются легкостью присоединения конъюкти­ви­та (вторичное инфицирование в связи и коротким и широким слезно-но­со­вым каналом и недоразвитием его клапанов), а также отита (низкое расположение гло­точ­ного отверстия относительно широкой евстахиевой трубы при отсутствии полного прик­рытия устья).

Осиплость голоса после крика у малышей может быть обусловлена не только вос­палительными явлениями гортани, в силу АФО грозными по развитию ложного кру­па, но и вялостью легко утомляющихся мышц голосовой щели.

Ангины не свойственны детям раннего возраста. Роль недостаточно развитых мин­далин выполняют многочисленные лимфоузлы в рыхлой соединительной ткани за­гло­точного пространства, которые являются причиной частых пара- ретро­тон­зи­л­ляр­ных абсцессов в ответ на инфекцию, клинически проявляющиеся интенсивными боля­ми в горле.

Кашлевой рефлекс вызывается с рецепторов эпителия гортани, трахеи (особенно зад­ней стенки), бронхов (особенно зон бифуркации), посылающих импульсы через блуж­дающий нерв при механическом и химическом раздражении. Кашлевой рефлекс с аль­веол не вызывается. Совместно с деятельностью мерцательного эпителия кашель слу­жит устранению инородных тел и патологических субстратов из дыхательной сис­те­мы. Редкие кашлевые толчки физиологичны.

Сухой кашель - следствие воспалительного раздражения слизистой гортани, тра­хеи, бронхов без значительного количества секрета; субъективно ощущается как более на­вязчивый и неприятный, чем влажный. Разновидность сухого - "лающий" кашель встре­чается при ларингитах, дифтерии.

Отличительной особенностью влажного кашля является его цикличность (с от­хож­дением мокроты - обычно прекращается).

При коклюшном кашле эта цикличность отсутствует, толчки следуют один за дру­гим, доводя ребенка до изнеможения и заканчивается типичными репризами - зву­ко­вым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную го­лосовую щель. Нередко - рвота.

Коклюшеподобный кашель столь же навязчив и ацикличен, но без репризов. Он сви­де­тельствует, обычно, о наличии очень вязкой мокроты, как например, при му­ко­вис­це­дозе.

Битональный кашель патогномоничен для сдавления бронха туморозным лим­фо­уз­лом. Может быть и при инородных телах крупных бронхов.

Боль в грудной клетке при кашле или глубоком вдохе характерна для плеврита.

Уточнение особенностей анамнеза жизни у детей предусматривают:

· течение беременности и родов у матери, наличие отклонений в состоянии здо­ро­вья ребенка до заболевания (недоношенность, аспирация в родах с проведением ре­анимационных мероприятий, раннее искусственное вскармливание, ВПС с ги­пертензией малого круга, расстройства питания, рахит, анемия, частые ОРЗ и др;

· отягощенный семейный анамнез (хронические бронхолегочные и аллергические за­болевания у ближайших родственников);

· неблагоприятная микросоциальная среда (скученность жилища, пассивное ку­ре­ние, присутствие аллергенов в доме: дом.животные, птицы, рыбы, цветы, ковры; заг­рязненность воздуха в районе).

Одним из основных моментов осмотра является выявление ДН. Уточнение час­то­ты, типа дыхания, изменение соотношения частота дыхания:пульс.

Термин "одышка" как правило применяется для обозначения как тахипноэ, так и дис­пноэ (затрудненного дыхания).

Диагностика диспноэ основана на ряде внешних симптомов :

· напряжение крыльев носа - появляется даже при незначительном диспноэ (пре­до­т­вра­щает сужение входа в нос вследствие всасывающего действия струи вдыхаемого воз­духа;

· втяжение межреберий, яремной ямки, надключичных областей (падение внутри­груд­ного давления ниже атмосферного при форсированном вдохе вследствие су­же­ния дыхательных путей на любом уровне). Инспираторные втяжения межреберий, над­ключичных и яремных ямок могут быть физиологическим явлением при крике у груд­ных детей, или при рахите, вследствие мягкости ребер;

· уплощение межреберных промежутков за счет сокращения внутренних меж­ре­бер­ных мышц при форсированном выдохе, а также повышения внутригрудного дав­ле­ния при затруднении выдоха;

· ортопноэ - вынужденное положение больных с тяжелым приступом бронхиальной астмы (сидят с упором на руки, обычно сзади туловища) для облегчения работы ды­ха­тельной мускулатуры;

· ритмичное сгибание шеи вперед на вдохе у грудных детей за счет напряжения гру­ди­ноключично-сосцевидной мышцы (поднимает грудину и ключицы);

· свистящее дыхание, возникающее при обструктивных процессах;

· стонущее дыхание у детей с массивной пневмонией (затруднение вдоха в связи со сни­жением растяжимости легкого, возможно - болевых ощущений, вызванных со­пут­ствующим плевритом);

· брюшной тип дыхания у детей старшего возраста (до 3-х лет - не является приз­на­ком диспноэ).

 

Основные патологические типы дыхания:

· гиперпноэ - увеличенная амплитуда при нормальной частоте (лихорадка, анемия, ме­та­болический ацидоз, респираторный алкалоз);

· гипопноэ - уменьшена амплитуда при нормальной частоте (метаболический алкалоз, рес­пираторный ацидоз, боль при дыхании);

· гиповентиляция - уменьшение и амплитуды и частоты дыхания(наркоз, отравление бар­битуратами);

· гипервентиляция - увеличение и амплитуды и частоты дыхания (физическая наг­руз­ка, боль, страх);

· периодическое - периоды апноэ до 15 сек (недоношенность, респираторный ди­стресс-синдром). При длительности апноэ более 20 сек - говорят о приступах апноэ;

· нерегулярное - изменяется и амплитуда и частота (боль, повышение внутри­че­реп­но­го давления);

· Биота - увеличение частоты и амплитуды с периодами апноэ (опухоли мозга, ме­нин­гит);

· Чейна-Стокса - дыхательные циклы постепенно нарастающей и убывающей ам­пли­ту­ды и частоты с периодами апноэ (снижение в/черепного давления, СН, пе­ре­до­зи­ров­ка снотворных, почечная недостаточность).

 

Цианоз центрального характера (акроцианоз) как правило, признак СН. Для ДН бо­лее характерен периферический цианоз с различной степенью распространенности (от голубизны носогубного треугольника до синевы всех кожных покровов).

Признаки хронической гипоксии (утолщение концевых фаланг) характерны для дли­тельно текущих распространенных гнойных процессов (муковисцедоз, брон­хо­эк­та­зы).Из внелегочных заболеваний этот симптом м.б. при ВПС синего типа, билиарном цир­­ро­зе печени, НЯК, полипозе кишечника. Предполагают, что усиленный рост тканей кон­цевых фаланг связан, кроме гипоксии, с избыточным выделением (или недоста­точ­ной инактивацией в легких) вазоактивных веществ, способствующих открытию мелких артериовенозных шунтов в дистальных отделах тела.

Бочкообразная конфигурация грудной клетки характерна для детей с хро­ни­чес­кой обструкцией бронхов; уплощенная - при диффузных фиброзирующих, ассиметрия - при локальных процессах. Уменьшение вертикальных размеров половины грудной клет­ки, обычно с искривлением позвоночника в больную сторону - при плевритах и пост­плевритических спаечных процессах. Воронкообразная деформация грудной клет­ки, как часть синдромов Марфана и гомоцистинурии, - заболевание, в генезе которого иг­рают роль как наследственные факторы, так и различные дисплазии. Она, как и врож­ден­ная килеобразная деформация г.к. (вторая по частоте), в силу ограничения под­виж­нос­ти легких, нередко сопровождается частыми бронхолегочными заболеваниями.

Выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника, меняя анатомическое со­от­но­шение в грудной клетке, может поддерживать гиповентиляцию участков легкого, спо­собствуя т.о. хронизации бронхолегочных заболеваний.

Пальпация в диагностике болезней органов дыхания у детей раннего возраста име­ет меньшее значение, чем у взрослых. В основном она используется для оценки де­формации грудной клетки (врожденных, рахитических и др.), поиска болевых точек и зон. Голосовое дрожание никогда не бывает так четко выражено, как у взрослых. Его уси­ление можно выявить лишь у детей старшего школьного возраста при значительном уп­лотнении легочной ткани.

Утолщение кожной складки над местом поражения - симптом патогномоничный для экссудативного плеврита. По мнению Н.Ф.Филатова этот признак характерен и для не­осложненных пневмоний.

Особенности перкуссии легких детей раннего возраста учитывают:

· она должна быть только непосредственной, тихой, пальпаторной; результаты не толь­ко улавливаются слухом, но и осязаются исследующим (контроль за пра­виль­ным, симметричным положением ребенка);

· во время крика перкуторный тон может меняться от звука с коробочным оттенком на вдо­хе до некоторого притупления на выдохе;

· перкутируя строго симметричные участки, не забывать, что удары по ребру и меж­ре­берью дают разные осязательные и звуковые ощущения;

· нижние границы легких в среднем на одно межреберье выше из-за более высокого сто­яния диафрагмы; верхние, как и поля Кренига, не определяются до школьного воз­раста (верхушки легких не выходят за ключицу);

· отсутствие укорочения перкуторного тона при исследовании грудной клетки детей ран­него возраста еще не дает права категорически исключать пневмонию. Наличие тим­панита, возможно - мозаичности перкуторного звука обусловлены АФО (ску­д­ность эластической ткани), что сопровождается значительной викарной эмфиземой со­седних с воспалительными фокусами участков легких. Нарушение бронхиальной про­водимости при пневмонии также является обоснованием для появления ко­ро­боч­но­го тона;

· небольшое укорочение перкуторного тона у детей грудного возраста может быть сле­ва по сосковой линии на уровне 1-2 межреберий (крупные сосуды) и справа под ло­паткой, на уровне 9-11 ребер (печень, особенно при высоком ее стоянии);

· выявление симптома Кораньи ниже III-IV грудного позвонка у детей раннего воз­рас­та - свидетельство увеличения бифуркационных л/узлов.

При аускультации у маленьких детей лучше пользоваться стетоскопом с малым ди­а­метром. С момента рождения до 3 лет - характер дыхания - пуэрильный. До 3-6 ме­ся­цев оно значительно ослаблено в связи с поверхностным характером. В генезе пу­э­риль­ного дыхания играют значение хорошее развитие интерстициальной ткани легких, малые размеры грудной клетки и ее толщины, узость бронхов, что в совокупности улуч­ша­ет проведение дыхательных шумов.

Особое внимание уделять аускультации подмышечных и паравертебральных об­лас­тей, где поражение легких встречается наиболее часто.

Семиотика патологического характера дыхания, изменений его звучности, вы­слу­шивания дополнительных шумов - аналогична таковым у взрослых. Следует отме­тить, что бронхиальный характер дыхания у детей раннего возраста выслушивается край­не редко в связи с мелкоочаговым характером воспаления и значительной компен­са­торной эмфиземой здоровых участков.

Крик ребенка при осмотре способствует появлению глубокого дыхания, на фоне ко­то­рого облегчается выслушивание хрипов и определение бронхофонии. Последнюю Н.Ф.Филатов рассматривал как один из ранних признаков пневмонии у детей раннего воз­раста. Об усиленной бронхофонии свидетельствует и положительный симптом Дом­б­ровской, патогномоничный синдрому уплотнения легечной ткани.

Полное обследование пульмонологического больного включает:

1.Визуализирующие:

¨ Рентгенологические методы. Рентгенограмма, флюорограмма. Показания – кли­нически обоснованные подозрения на бронхолегочные и плевральные про­цес­сы; изменения клинических проявлений существующего заболевания. Томография – послойная рентгенография. Показания - необходимость уточнения место­на­хож­де­ния патологического участка, выявленного на рентгенограмме.

¨ Бронхологические методы. Бронхоскопия позволяет определить конфигурацию и то­пографию устьев бронхов, состояние слизистой, обнаружить патологические об­ра­зования, инородные тела; позволяет провести забор бронхиального содержимого для лабораторного и бактериологического исследования, провести биопсию. Мо­жет использоваться с лечебной целью. Показана при подострых и хронических брон­холегочных заболеваниях. Бронхография позволяет определить объем па­то­ло­ги­ческого процесса, его локализацию. Показания строятся на данных клинико-рент­генологического и бронхоскопического обследований. Противопоказания к брон­хологическим обследованиям: обострение бронхолегочного процесса, ли­хо­рад­ка, общее тяжелое состояние. Торакоскопия позволяет оценить состояние плевральной полости.

¨ Радиоизотопные методы (радиоизотопная сцинтиграфия).

2.Индикаторные:

¨ Лабораторные (гематологические, биохимические) методы – исследование показателей «острой фазы воспаления».

¨ Бактериологические (вирусологические) методы. Выявление возбудителя.

¨ Иммунологические методы – позволяют выявить напряженность местного им­му­ни­те­та (уровни секреторных Ig A и G) и общего иммунитета: гуморального (уровни им­муноглобулинов) и клеточного (способность периферических Т-лимфоцитов к про­лиферации в реакции бластной трансформации, способность к адгезии в ре­ак­ции спонтанного розеткообразования и т.д.).

¨ Исследование мокроты, плевральной жидкости.

3.Морфологические:

¨ Цитологическое исследование мокроты, плевральной жидкости.

¨ Биопсия легких, бронхов, плевры с гистологическим исследованием.

4.Функциональные:

¨ исследование внешнего дыхания (спирография, пнев­мо­та­хо­метрия).

¨ газоаналитические методы исследования структуры общей емкости легких.

¨ Исследования альвеолярной вентиляции, легочного кровотока, вентиляционно-перфузионных соотношений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Актуальными задачами функциональных исследований (спирография, пнев­мо­та­хо­метрия) при болезнях легких являются определение основных синдромов… Основные синдромы нарушений функции внешнего дыхания: 1. Вентиляционная недостаточность (обструктивная-ОВН, рестриктивная-РВН, ком­би­ни­рованная). Функциональная…

Спирография.

· диагностика ДН, уточнение ее формы у детей с установленной или предполагаемой легочной патологией; · контроль проводимой терапии больных с легочной патологией; · контроль состояния и прогнозирование течения заболевания.

Таблица 1.

Возрастные нормы основных спирографических показателей.

Таблица 2.

Функциональная характеристика синдромов вентиляционных нарушений (цит.по С.В.Рачинский, В.К.Таточенко,1987)

Функциональные показатели	Вентиляционные нарушения
обструктивные	рестриктивные
ОЕЛ	повышена или N	снижена
ЖЕЛ	снижена или N	снижена
ОО	увеличен	снижен или N
ДО	увеличен или N	снижен
ЧД	снижена или N	повышена
ОФВ1	снижен	снижен
ОФВ1/фЖЕЛ	снижен	N или увеличен
МВЛ	снижена	снижена или N
ДСЛ	N	снижена

Примечание: Простыми спирографическими тестами, характеризующими наличие и степень вентиля­ци­о­нной недостаточности, являются ОФВ1 (механика дыхания) и МВЛ (легочная вентиляция). Для оп­ре­де­ления формы наиболее информативны ОЕЛ (не ЖЕЛ! которая может снижаться, естественно, как при рес­триктивных, так и при обструктивной недостаточности, в первую очередь, в связи с увеличением ОО) и ОО. Первая - снижается при рестриктивных, второй - при обструктивных нарушениях.

Обозначения: ОЕЛ - общая емкость легких; ЖЕЛ - жизненная емкость легких; фЖЕЛ - форсированная жиз­ненная емкость легких; ОО - остаточный обем; ДО - дыхательный объем; чд - частота дыхания; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду (с момента маневра фЖЕЛ), МВЛ - минутная вен­ти­ля­ция легких; ДСЛ - диффузионная способность легких.

 

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика

Вентиляционной и диффузионной дыхательной недостаточности

Таблица 4.

Значение анатомо-физиологических особенностей детей

Показатели статики дыхания по данным спирограммы.

 

Изменения перкуторного звука при экссудативном плеврите.

1. Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова 2. Треугольник Гарлянда 3. Треугольник Грокко-Раухфас

Методы исследования дыхательной системы