ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

О синдроме лихорадки неясного генезапо критериям Петерсдорфа и Бисона можно го­ворить, если ги­пертермия выше 38,3°С продолжается более 3 недель при… Кроме лихорадки у больных обычно имеется и комплекс не­специфических… Как правило, наличие синдрома лихорадки неясного генеза свидетельствует о тяжелом за­болевании. 30 - 40% слу­чаев…

СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА У БОЛЬНЫХ С ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

 

Собрать всю доступную диагностическую информацию о больном: - полный анамнез (перенесенные заболевания, условия труда, быта); - полное физикальное обследование; - стандартный набор лабораторных анализов (принятые в данной клинике); - посевы (принятые в данной клинике).

Подумать о возможных причинах лихорадки: - обзор систем и органов человека; - классификация болезней человека; - список заболеваний, проявляющихся лихорадкой.

Диагностическая гипотеза есть
	Диагностической гипотезы нет Дополнительные лабораторные исследования (из разряда «стан­дарт­ных»). Сформулировать новую гипотезу.

 

 

Дополнительное обследование по индивидуальным показаниям. Исследования, подкрепляющие диагностическую гипотезу.

Возможные причины лихорадки неясного происхождения

 

Классификация

I. Инфекционные заболевания:

1) Брюшной тиф и паратифы.

2) Бруцеллез.

3) Орнитоз.

4) Псевдотуберкулёз.

5) Малярия.

II. Неспецифические инфекционные (гнойно-сеп­тические) процессы:

1) Поддиафрагмальный абсцесс.

2) Абсцесс печени.

3) Другие гнойные процессы в брюшной полости и в области малого таза.

4) Абсцесс и карбункул почек.

5) Паранефрит.

6) Холангит.

7) Остеомиелит.

8) Сепсис.

9) Инфекционный эндокардит.

III. Туберкулёз.

IV. Злокачественные новообразования.

V. Системные заболевания соединитель­ной ткани.

VI. Периодическая болезнь.

VII. Хронический гепатит.

VIII. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких, ветвей легоч­ной артерии.

IX. Лекарственная болезнь.

X. Нарушения терморегуляции гипота­ламического генеза,

XI. Лихорадка больных истерией.

I. Для инфекционных заболеваний в той или иной степени чрезвычайно характерна лихо­радочная реакция.

Прибрюшном тифе и паратифахв типичных случаях на­блюдается ступенеобразное по­вышение температуры тела в первые 5-7 суток (так называемое разогревание). Обычно пе­ри­од разгара продолжается 2-3 недели, затем в тече­ние 1-2 недель дер­жится нормальная температура тела, после чего возможны рецидивы лихорадки. Характерны упорная и ран­няя бессонница, выраженная и нарастающая головная боль. При объективном обследова­нии: затор­моженность и депрессия, бледность лица, сухость кожи, относительная бради­кардия. Гепато - и спленомегалия - с 5-7 суток. Язык утолщён, обложен белым налётом, но края и кончик его ярко-красные. Определяются вздутие жи­вота, урчание и болезненность в правой подвздошной области, там же - притупление перкуторного звука. С 8-9-х суток по­является необильная бледно-розовая розеолёзная сыпь, преимущест­венно на животе.

Диагностика:анализ крови (лимфоцитоз, ускоренное СОЭ), выделение гемокультуры; посевы кала, мочи, желчи; серологи­ческие реакции.

При бруцеллезеучитывается эпиданамнез: контакт с живот­ными, употребление сырых мясомолочных продуктов, перера­ботка сырья животного происхождения, а также зимне-весенняя сезонность.

Характерна длительная ремиттирующая лихорадка, сопрово­ждающаяся ознобами и про­ливными потами. Обращает на себя внимание хорошая переносимость лихорадки. Нередко артралгии. Объективно выявляются бледность и пастозность лица, часто - увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, гепато - и спленомегалия. Сыпь в виде крапивницы обнаруживается нечасто, она не имеет определённых сроков возникновения. Возможны симптомы бронхита, пневмонии.

Диагностика:анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз), по­ложительная реакция агглюти­нации Райта-Хеддльсона, РСК, РНГА.

Острые формы орнитозаобычно продолжаются не более 3 недель. Диагностические труд­ности возникают при за­тяжных и ре­цидивирующих атипичных формах болезни без отчет­ливого поражения лёгких, когда ведущей в кли­нической картине может быть лихорадоч­ная реакция. Учитывается эпиданамнез (контакт с птицами (голуби, попу­гаи, домашняя птица). Клиника неспе­цифична: лихорадка, интоксикация, миалгии. Обычно выявля­ются небольшая гепатомегалия и спленомегалия.

Диагностика:серологические реакции.

Для эпиданамнеза при псевдотуберкулёзехарактерны кон­такт с грызунами, употребление инфицированных про­дуктов (чаще - овощных и молочных) и воды. Учитывается весенняя сезонность (март-май). Лихорадка сопровож­дается явлениями интокси­кации, болями в горле, в животе, тошнотой, иногда -диареей. При лихорадке нет ознобов и потов. Период разгара

редко превышает неделю, однако возможны рецидивы с общей длительностью заболева­ния в 1-2 месяца и более. Часто наблю­даются артралгии. Объективно отмечаются одутло­ватость лица, сухость кожи, гиперемия конъюнктив и зева. Типичны сим­птом «капюшона» (гиперемия лица и шеи), симптом «перчаток и нос­ков» (гиперемия кистей и стоп), бледный носогубный тре­уголь­ник, белый стойкий дермографизм. Сыпь, напоминающая скар­лати­нозную, появляется со 2-5 суток, держится 2-7 суток и бо­лее. Иногда выявляют симптомы терминального илеита, гепатит с кратковременной желтухой.

Диагностика:анализ крови (лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, повышение СОЭ); серологические реакции; посевы крови, кала, смывов из зева.

У больных маляриейв анамнезе есть указания на пребыва­ние в эндемичных по малярии районах, на недостаточ­ную химио­профилактику. В первые сутки болезни лихорадка может быть постоянной или иметь неправильный ха­рактер. Затем она стано­вится пароксизмаль­ной с определенной периодичностью. Возможно и атипичное течение малярии с постоян­ной лихорад­кой. В связи с гемолитическим синдромом объективно опреде­ляется желтуха. После нескольких приступов отмечается увели­чение печени и селезенки.

Диагностика:анализ крови (признаки гемолитической ане­мии, нейтропения); уровень не­прямого билирубина в крови по­вы­шен; исследование на плазмодии малярии в толстой ка­пле и в мазке.

II. Неспецифические инфекционные (гнойно-септические) процессы, скрытые очаги гной­ной инфекции дают, как правило, септическую лихорадку с ознобами и потами. Они со­провожда­ются выраженной интоксикацией, лейкоци­тозом и в большинст­ве случаев доста­точно быстро все же проявляют себя локальны­ми симптомами или осложне­ниями.

Поддиафрагмальпый абсцессобычно возникает после раз­личных операций на органах брюшной полости, как ос­ложнение аппендицита, острого холецистита. В ряде случаев причина ос­таётся нераспознанной. Различают внутри­брюшинные и забрю­шинные абс­цессы, а по локализации - правосторонние (преоб­ладают по частоте), левосторон­ние (очень редко) и двухсторон­ние. Чаще наблюдается постепенное развитие процесса с преоб­ладанием симптомов общей гнойной интоксикации. В зависи­мости от локализации и величины абсцесса раньше или позже появляются локальные симптомы. Боли в подребе­рье чаще ирра­диируют в спину и поясницу, усиливаются при глубоком ды­хании, кашле, движениях туловища. Возможны асимметрия ды­хательных движений грудной клетки, сглаженность и болезнен­ность межреберных промежутков в нижних отделах грудной клетки. Характерны боли в животе и ирра­диацией в надплечье при пальпации соответст­вующего подреберья. Реактивный плеврит и высокое стояние диа­фрагмы обусловливает притуп­ление перкуторного звука и ослабление дыхания на поражённой стороне. Нередко - парез кишечника.

Диагностика:рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной по­лости (наличие газа и гори­зон­тального уровня жидкости в замкнутой полости); УЗИ, ком­пью­терная томография, диагностическая пункция гнойника.

Абсцессы печеничаще располагаются в её правой доле. Они бывают одиночными и мно­жественными. Для диагно­стики - не­обходимо учитывать данные анамнеза. Инфекция про­ника­ет в печень по системе воротной вены при ост­ром аппендици­те, тя­желых энтероколи­тах, восходящим путём при холецистохолангитах, а также контактно из со­седних гнойных очагов. Воз­можны множественные абсцессы при септикопиемии, вто­ричное нагноение при кистах, гематомах печени.

При септической форме абсцесса преобладают симптомы общей интоксикации и мало вы­ражены местные при­знаки. К ним относятся чувство тяжести и боли в области печени с ирра­диацией в поясницу, надплечье, гепатоме­галия с болезненно­стью при поколачивании и пальпации, сглаженность межрёбер­ных промежутков. Желтуха встречается редко.

Диагностика:рентгенологическое исследование, УЗИ, ком­пьютерная томография, скани­рование печени с радио­активным зо­лотом (Аu¹⁹⁸), печеночная ангиография.

У больных с другимиограниченными гнойными процессами в брюшной полости и в области малого таза(подпочечный абсцесс, периаппендикулярные абсцессы, парапрок­тит, абсцесс Дугласова пространства и др.) при неотчетливой локальной сим­птоматике не­которое время может доминировать лихорадка септического характера. Важна хронологи­ческая связь с други­ми заболеваниями органов брюшной полости, при которых встреча­ется ос­ложнение абсцедированием, а также выявление ло­кальных симптомов при динами­ческом наблюдении больных хи­рургом, гинекологом. Правильный диагноз помогают по­ста­вить тщательное обследование с применением рентге­нологичес­ких и ультразвуковых методов, диагностическая лапароскопия.

Апостематозный нефритчаще является осложнением ост­рого вторичного пиелонефрита и характеризуется обра­зованием множественных гнойничков в корковом слое почек. Реже он яв­ляется следствием гематогенного инфек­ционного обсеменения почек. На фоне гекти­ческой лихорадки с ознобами и потами об­ращают на себя внимание боли в пояснице, при пальпации - бо­лезненность и защитное напряжение мышц поясницы и перед­ней брюшной стенки. Почка может пальпироваться увеличенная и безболезненная.

Диагностика:анализ мочи, обзорная рентгенограмма почек, внутривенная урография; хромоцистоскопия.

Абсцесс и карбункул почкитакже могут быть осложнением острого пиелонефрита или же следствием септиче­ского инфарк­та почек. В воспалительный процесс всегда вовлека­ется почеч­ная капсула. При развитии абсцесса возникают интенсивные боли в проекции почки. Резко болезненны поколачивание по пояснице и пальпация в под­реберье. Опреде­ляется защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки. При карбун­куле - клиника сходна с симптомами апостематозного нефрита, но чаще отсутствуют ло­кальная болезненность в области почек.

Диагностика:анализ мочи; рентгенологическое исследова­ние почек; УЗИ почек.

Паранефрит- гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки. Он может быть вторичным (при остром пиелонефри­те, карбункуле и абсцессе почки, реже - при переходе инфекци­онного процесса контактным путем с соседних органов), изред­ка бывает первич­ное воспаление (при гематогенном заносе бак­терий из отдалённых гной­ных очагов).

В первые сутки часто наблюдаются гектическая лихорадка, интоксикация. Местные сим­птомы появляются позже. Это боли в пояснице, болезненность и напряжение мышц при пальпации, иногда - гиперемия и пастозность кожи в поясничной области.

Диагностика:рентгенологическое исследование почек; пункция околопочечной клет­чатки.

Острый холангитчаще встречается у пожилых женщин с избыточной массой, длительно страдающих желчно-ка­менной бо­лезнью, и часто сопровождается ремиттирующей лихо­радкой с ознобами и потами. При хроническом хо­лангите выявляются увеличение, уплот­нение и болезненность печени при пальпации. При длительном холестазе находят измене­ния концевых фа­ланг в виде «барабанных палочек».

Диагностика:анализ крови общий и биохимический, дуоде­нальное зондирование; УЗИ, холангиография.

Ошибки диагностики синдрома лихорадки неясного генеза могут быть связаны с рециди­вом хронического остео­миелита.Фазе рецидива предшествует довольно длительная фаза ремис­сии, во время которой у большинства боль­ных исчезают боли, норма­лизуется темпе­ратура тела, а свищи могут временно за­крываться. Ремиссия может про­должаться до не­скольких лет. При реци­диве вновь появляются признаки гнойной интоксика­ции, темпера­тура тела повышается до 38-39°С. При этом в слу­чае закры­тия свища в фазе ремиссии в области остеомиелитического очага имеется локальная гиперемия, усиливаются боли, но гной­ного отделяемого нет.

Для диагностики сепсисакак причины синдрома лихорадки неясного генеза важно выяв­ление «пускового заболе­вания». Это могут быть гнойные хирургические заболевания, гнойные раны,

ожоги, акушерско-гинекологическая и урологическая патология и т.д.

Лихорадка при сепсисе может характеризоваться значитель­ными размахами температуры тела утром и вечером, особенно при септикопиемии, и сопровождается ознобами и потами. При синегнойном сепсисе нередко регистри­руется высокая темпера­тура тела с неболь­шими колебаниями. Наблюдается тенденция к артериальной гипотонии. Нередко - увели­чение печени и селе­зёнки.

Диагностика:выделение возбудителя из крови. При этом важно соблюдать следующие методические правила:

• Взятие крови на посев на высоте озноба или за час до пред­полагаемого повышения тем­пературы тела;

• Многократность исследования (не менее 5 раз);

• Во внимание могут быть приняты лишь 2-3 положительных результата с выделением од­ного и того же возбуди­теля;

• Достаточно большой объём крови (20-25мл) при взятии её на посев;

• Желательно параллельное выделение флоры из инфекцион­ного очага, если он имеется;

• Применение специальных методик культивирования для выделения анаэробной флоры;

• При необходимости следует использовать посев артериаль­ной крови, полученной путём пункции бедренной арте­рии.

Для диагностики инфекционного эндокардитатрадицион­ными критериями считаются следующие: наличие пред­распола­гающих факторов (очаговые инфекции; стоматологиче­ские ма­нипуляции и операции; частые внутривенные инъекции, ослож­ненные флебитом; манипуляции на сосудах сердца; аборты и роды; оперативные вмешательства; гемодиализ; наркомания; дли­тельное применение кортикостероидов и цитостатиков; предшествующие заболева­ния: врождённые и приобретённые пороки сердца, артериально-венозные анев­ризмы и т.д.); лихо­радка с ознобами и потами; выявление поражения клапанного аппарата сердца; полиартралгии; при осмотре - петехии, «бара­банные пальцы», симптомы Лукина-Либмена, спленомегалия;

тоидного фактора в сыворотке крови обязательно у длительно лихорадящих больных с не­ясной причиной гипер­термии.

VI. Периодическая болезньможет первоначально протекать в лихорадочном варианте. В большинстве случаев заболевание проявляется в детском возрасте. Важны указания на аналогич­ные заболевания у родственников: пе­риодическая болезнь -гене­тически обу­словленная ферментопатия с рецессивной фор­мой наследования. В момент приступов бо­лезни происходит выра­женная дегрануляция нейтрофилов с высвобождением эн­догенных пирогенов. Возможны предвестники приступа: недо­мога­ние, раздражительность, ломота в теле, познабливание. Приступы лихорадки (так называемые ложномалярийные паро­ксизмы) обычно продолжаются ознобом. Периодичность при­ступов лихорадки индивиду­альна у каждого больного. Рано или поздно обязательно появляются другие симптомы за­болевания: абдоминальные болевые кризы, боли в грудной клетке, артрал­гии. Приступы сопровождаются лейкоцитозом, повышением СОЭ. Вне приступов пациенты чувст­вуют себя практиче­ски здоровыми. Часто на­блюдается амилоидоз почек. Любая тера­пия безуспешна. Возможно лишь урежение приступов при на­значении колхицина.

В редких случаях хронический гепатитможет протекать с гипертермией в качестве ве­дущего симптома, иногда - и без суще­ственного увеличения печени. Поэтому в план об­следова­ния больных с лихорадкой неясного генеза должны быть вклю­чены функциональ­ные пробы печени, её сканирование. В со­мнительных случаях производятся лапароскопия и биопсия пе­чени. Оценка состояния печени обязательна, если по поводу ли­хорадки неяс­ного генеза делается пробная диагностическая лапарото­мия.

VII. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ле­гочной артерии,не давая от­четливой местной легочной сим­птома­тики, может сопровождаться довольно упорной ли­хорад­кой. В её генезе имеет значение и сопутствующей тромбофле­бит.

Диагностика:важно наличие «тромбоэмболической ситуа­ции», появление одышки, циа­ноза, данных ЭКГ и рент­геногра­фии грудной клетки в динамике. Наиболее информативны в этих случаях сканирование лёгких и ангио­пульмонография.

IX. Иногда синдром лихорадки неясного генеза бывает свя­зан с медикаментозными влия­ниями и может быть одним из прояв­лений так называемой лекарственной болезни.Чаще ле­карственная лихорадка наблюдается при лечении антибиотика­ми и сульфаниламидами, барбитуратами, хинидином, новокан-амидом, допегитом. Возможно повыше­ние темпера­туры тела до 39-40°С. Интоксикация при этом обычно не выражена. Ха­рактерна хорошая переноси­мость даже высокой лихорадки. Иногда при лечении апрессином (гидрализи­ном) присоединяют­ся кожные ал­лергические проявления. Наиболее убедительное доказа­тельство лекарственного генеза лихорадки - быстрая (обычно за ближайшие 48 ч.) нормализация температуры тела после отмены препарата.

X. При нарушении терморегуляции гипоталамического ге­неза центр терморегуляции располагается в пре­оптическои областипереднего гипоталамуса. Изменения его нор­мальной деятельности с развитием лихорадки на­блюдаются при опухо­лях, травмах, ин­фекционных и сосудистых процессах в этой об­ласти. Температура тела может подни­маться до 39-40 С. Харак­терна кожная термоассиметрия. Общее состояние больного су­ще­ственно не страдает даже в период высокой температуры. Возможны гипертермические кризы с резким пароксизмальным повышением температуры. При этом часто возникают и другие проявле­ния гипоталамического синдрома, например, симпато-адреналовые кризы с повышением артериального давления, та­хикардией, ознобом, одышкой, чувством страха и т.д.

Диагностика:необходимо неврологическое обследование с участием невропатолога.

XI. Так называемая артификационная лихорадка больных истериейвозникает, когда больные намеренно нано­сят себе мел­кие инфицированные повреждения, приводящие к местным

нагноительным процессам (в том числе к абсцессам, флегмонам, требующим оперативного вмешательства). Ста­вятся ошибоч­ные диагнозы сепсиса, хронической пиемии. Необхо­димо учитывать наличие признаков истерии, не­адекватность поведения больного (удовле­творенность от длительного пребывания в стационаре и проведения по­вторных оператив­ных вмешательств), несоответ­ствие длительности и упорства заболевания удовлетворитель­ному состоянию пациента, установление факта самопо­врежде­ний при на­блюдении за больным, характерную групповую лока­лизацию гнойников в зонах, доступ­ных для рук боль­ного,

Ориентировочная основа диагностических действий при лихорадке неясного генеза

    Ситуационная задача. ( головная боль)