Эпидемиология и профилактика нетрансмиссивных зоонозов. Эпидемиология и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

"УТВЕРЖДАЮ"

Заведующий кафедрой инфекционных болезней

с эпидемиологии

профессор = А.А. Суздальцев =

" " _____________ 2004 г.

 

 

ЛЕКЦИЯ

по эпидемиологии для студентов 6 курса медико – профилактического факультета доцента кафедры инфекционных болезней , кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.

Тема № 29: Эпидемиология и профилактика нетрансмиссивных зоонозов.

Эпидемиология и профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

 

 

Утверждена на методическом совещании кафедры

Протокол №___

« ____ » _____________ 2004 г.

 

Самара - 2004 г.

 

План чтения лекции.

Введение. 1. Клинико - эпидемиологические характеристики геморрагических лихорадок и… 2. Механизм развития эпизоотического процесса и механизм заражения людей при геморрагической лихорадке с почечным…

Учебно-материальное обеспечение

1. Полилюкс с набором светосхем.

1. Заболеваемость ГЛПС с Волго – Уральском регионе.

2. Характеристика возбудителей ГЛПС.

3. Связь заболеваемости населения ГЛПС с зараженностью грызунов.

4.Эпидемиологическое обследование случая заболевания или подозрения ГЛПС.

 

Текст лекции.

 

Введение.

Вирусная зоонозная инфекция мелких млекопитающих ( из отряда грызунов и насекомоядных ), протекающая у людей в виде геморрагической лихорадки с почечным синдромом ( ГЛПС ), представляет серьёзную проблему здравоохранения в связи:

- с тяжестью болезни;

- широком распространением природных очагов инфекции во многих странах мира. В нашей стране случаи ГЛПС зарегистрированы на 61-ой административной территории ;

- отсутствием эффективных средств специфической профилактики.

В современных условиях ухудшением эпидемиологической ситуации по ГЛПС связано с:

- уменьшением объёма грызуноистребительных работ, недостаточным обеспечением ратицидами и их дороговизной;

- значительно возросшим эпизоотическим фоном, обусловленным увеличением численности мышевидных грызунов, повышением процента вирусоносительства и эпизоотий среди рыжих полёвок – основного резервуара инфекции;

широким освоением земель под сады, огороды и гаражи без предварительной профилактической дератизации.

Об актуальности заболевания свидетельствуют данные о летальности, которая составляет в целом по стране от 1 до 3 % в европейских и 15 – 20 % в дальневосточных регионах.

Самарская область является одним из активных природных очагов ГЛПС на территории Волжско – Уральского природного очага, территориально расположенного в лесостепной зоне и лесах Самарской Луки, где есть хорошая и постоянная кормовая база для грызунов.

Спецификой очага ГЛПС является наличие большого комплекса оздоровительных учреждений, лесные массивы являются местом отдыха жителей города, что создаёт тесный контакт с грызунами.

В области ежегодно отмечается регистрация высокого уровня заболеваемости ГЛПС, так в 2003 году по сравнению с 2002 заболеваемость ГЛПС увеличилась на 50,63 % и носила в основном спорадический характер ( 99 % ). Зарегистрированная летальность при этом составила 0,8 %.

Регионы	2002 год	2003 год	9 месяцев 2004	2004 год	2005 год
Самарская область	10,10	15,6	9,44
Ульяновская область	12,4	15,98	8,57
Республика Удмуртия	26,7	18,5	65,3

I. Клинико - эпидемиологические характеристики геморрагических лихорадок и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

В число этих заболеваний входят: I). Клещевые геморрагические лихорадки: а)Крымская – Конго ГЛ ( возбудитель из рода Нейровирус семейство Буньявирусов;

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – острое вирусное зоонозное природно – очаговое инфекционное заболевание с разнообразными механизмами заражения людей и характеризующаяся интоксикацией, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражение почек.

Классификационное положение заболевания по МКБ – 10 А 98 и А 98.5

В основе патогенеза ГЛПС лежит системное деструктивное поражение мелких сосудов: капилляров, артериол и венул, обусловленное вазотропным действием вируса. Следствием этого является патогомоничная для ГЛПС плазморея в окружающие ткани. Наиболее выраженные изменения происходят в почках, надпочечниках, гипоталамическом отделе мозга, слизистой оболочке кишечника и полых органах. Выделяющиеся при этом биологически активные вещества обуславливают развитие инфекционно – токсического шока, ДВС – синдрома, тромбозов, некрозов, геморрагий в различных органах. Причиной острой почечной недостаточности является серозно – геморрагический отёк межуточного вещества пирамид со сдавлением канальцев, аутоаллергические процессы и эндокринные нарушения.

Заболевание начинается остро и подразделяется

По тяжести течения:	По степени выраженности клиники:	По преобладанию той или иной симптоматики:
1. Лёгкая форма	1. С выраженной клиникой.	1. ГЛПС с выраженными мозговыми симптомами ( менингоэнцефалитическая еская форма ).
2. Средневыраженная форма.	2. Стёртые формы.	Серонегативные формы инфекции составляют 1-4% всех больных ГЛПС.	2. ГЛПС с преимущественным поражением желудочно-кишечной системы.
3. Тяжелая форма	3. Атипичные формы.	3. ГЛПС с затянувшимся проявлением почечной недостаточности.
		4. Безболевой вариант ГЛПС ( лихорадочная форма ).

Клиническая картина ГЛПС представляет циклическую смену четырёх периодов болезни:

-начальный или лихорадочный период- первые 4 – 5 дней болезни;

-олигоанурический период – с 5 – 6 дня до конца 2 недели болезни;

-полиурический период – 3-я; 4-я неделя болезни;

-период реконвалесценции с конца 3-й; 4-й недели в течении нескольких месяцев.

Инкубационный период варьирует ль 4 до 30 дней. Патогомоничными симптомами для ГЛПС являются: лихорадка, общая интоксикация, боли в пояснице и животе, колапс ( шок ), олигоурия, полиурия, геморрагические проявления. Причиной смерти в тяжелых случаях острая сердечно – сосудистая недостаточность, массивные крововизлияния в жизневажные органы, плазморея в ткани, колапс, шок, отёк легких азотемическая уремия, спонтанный разрыв почек, отёк головного мозга, паралич вегетативных центров.

Клинический диагноз ГЛПС должен быть подтверждён лабораторным исследованием крови заболевшего – РНИФ с целью определения сероконверсии в отношении к возбудителю заболевания. Диагностическим подтверждением является нарастание титров АТ не менее чем в 4 раза.

Эпидемиологическое значение ГЛПС определяется:

-широкой распространённость болезни и высокой заболеваемостью;

-высокой летальность ( в европейских очагах – 1-3%; в дальневосточных 15– 20 %;

-значительным количеством механизмов заражения людей;

-абсолютной незаразностью болеющего человека для окружающих.

Социальная значимость ГЛПС характеризуется:

-преимущественной тяжестью течения заболевания;

-значительным количеством осложнений зачастую приводящих к смерти;

-продолжительностью течения заболевания: 2-3 месяца.

Экономическое значимость заболевания определяется высокой стоимостью одного случая заболевания, которое составляет 15 тыс. 290 руб. на конец 2003 года.

 

II. Механизм развития эпизоотического процесса и механизм заражения людей при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

Эпизоотический процесс ГЛПС проявляется циркуляцией возбудителя среди различных видов диких мышевидных грызунов, таких как полевые и восточно – азиатские лесные мыши; рыжие, красные и красно – серые полёвки, черная и серая крыса. Установлена инфицированность хантавирусом ещё 42 видов мелких млекопитающих и 13 видов птиц.

На Средней Волге источником заражения и резервуаром вируса ГЛПС является рыжая полёвка ( 80,5 % ), лесная мышь ( 12,0 % ), полевая мышь ( 2,9 % ), красная полёвка ( 1,6 % ).

В большинстве случаев инфекционный процесс у грызунов развивается бессимптомно, накопление вируса на фоне виремии наблюдается в различных органах: лёгких, почках, печени. Вирус обнаруживается в слюнных железах, фекальных массах и моче.

Рыжая полёвка в лесных очагах ГЛПС – пожизненный вирусоноситель. Наиболее интенсивное размножение возбудителя в организме рыжих полёвок и его выделение во внешнюю среду происходит в первые 30 дней после заражения. Со 2 – ого месяца способность зверьков к горизонтальной передаче вируса резко снижена. Загрязнение внешней среды возбудителем увеличивается с появлением новых популяций (размножение происходит до 4 раз в году, в выводке до 6 детенышей ).

Среди грызунов передачи вируса осуществляется с помощью:

- фекально – орального механизма, при поедании трупов зверьков, ослюнённой инфицированными зверьками или запачканной экскрементами пищи;

- аэрозольного механизма передачи- возможно аспирационное заражение, при вдыхании пыли сухих экскрементов;

- при непосредственном контакте: спаривание, использование одного убежища, создание зимних агрегаций у полевых мышей. Причём теснота контакта грызунов сказывается на спонтанной инфицированности;

- циркуляцию возбудителя в популяции грызунов также поддерживают гамазовые клещи, однако трансмиссивной передачи возбудителей от грызунов человеку не происходит.

Период заразительности источника неопределенно долгий. Рыжая полёвка в лесных очагах ГЛПС – пожизненный вирусоноситель.

Однако на активных очаговых территориях ГЛПС характеризуется периодические подъёмы заболеваемости каждые 3 – 4 года, у грызунов и насекомоядных отмечаются эпизоотии с гибелью животных. Это обусловлено периодичностью массовых размножений доминирующих видов грызунов и их ранне – весеннее и зимнее размножение. Развитию эпизоотии способствует сухое жаркое лето.

Наиболее широкое распространение вируса отмечается у серой крысы. Эти зверьки поддерживают городские антропургические очаги в Китае, Корее, Японии и юге Дальнего Востока РФ, вызывая огромные вспышки заболеваний у людей.

Все эпидемиологически неблагополучные ситуации складываются как правило на фоне:

1. Повышении численности основных носителей вируса в природе – рыжих полёвок и полевых мышей, хотя не при всяком повышении численности грызунов возникают случаи заболевания ГЛПС ( предпосылками является раннее весеннее размножение рыжих полёвок, приводящее к существенному увеличению их численности к июлю – сентябрю месяцу; большая кормовая база ).

2. Большое количество зверьков с высокой концентрацией антигена вируса ГЛПС

Количество грызунов с антигеном вируса ГЛПС ( % ).	Заболеваемость населения ГЛПС
До 1,5 %	Отсутствует
3 – 10 %	Единичные случаи заболевания
25 и выше	Рост спорадической заболеваемости, возникновение вспышек на ограниченных территориях.

3. Определение климатических условий, вызывающих миграционную активность животных ( обуславливает возникновение заболеваний в ранее благополучных местностях ).

Факторы и механизм развития эпидемического процесса при ГЛПС.

Эпидемический процесс представляет собой веер заражений людей от больного грызуна, с которым прямо, а чаще косвенно они контактируют. Инфицированные ГЛПС люди в эпидемиологическом отношении не представляют опасности для окружающих.

При рассмотрении биологического фактора эпидемического процесса, как паразитарной системы, состоящей из гетерогенной популяции возбудителя - паразита и неоднородной популяции хозяев - людей необходимо отметить, что возбудителем ГЛПС является РНК-содержащий арбовирус Hantaan из семейства Bunyaviridae из рода Haantavirus. Возбудители этого заболевания отнесены ко второй группе патогенности ( ООИ ).

С момента выделения в 1976 году вируса – вируса возбудителя ГЛПС в различных регионах мира, в том числе и на территории России, выделено более 500 хантавирусных штаммов от больных ГЛПС, при исследованиях выявлены существенные различия между штаммами, позволило их разделить на 8 антигенных групп или серотипов. Вирусы типа Хантаан, Пуумала, Сеул, Белград – Дубрава вызывают у людей заболевания объединённые названием ГЛПС, помимо них к этой группе относятся непатогенные или малопатогенные вирусы идентифицированные как Проспект Хилл, Хабаровск, Тайланд, и Тоттапалаям. Наиболее тяжелые заболевания у людей вызывают вирусы Хантаан, наиболее лёгкие Пуумала. В лесных европейских очагах ГЛПС , к которым относятся и очаги Среднего Поволжья циркулирует серотип Пуумала. В азиатских очагах преобладает серотип Хантаан одновременно с серотипом Сеул.

Вирус является факультативным паразитом человека и обладает цитопатическим действием. Вирус хорошо пассируется на полевых мышах и других грызунах.

Вирус ГЛПС относительно стабилен при температуре от +4 до +20 ⁰ С, инактивируется при температуре +56 ⁰ С через 15 минут. На объектах внешней среды сохраняется до 1,5 месяцев, пищевых продуктах (сахар, печенье) остаётся жизнеспособным до 2 месяцев. Вирус высокочувствителен к хлорсодержащим дезинфектантам и кислотам, а также человеческому иммуноглобулину, альфа – 2 интерферонам: реаферону, реальдирону и химиопрепарату – амиксину.

Социальный фактор выраженного действия на эпидемический процесс не имеет.

Природный фактор играет важную роль, поскольку это заболевание носит природно – очаговый характер. Наиболее активные очаги заболеваний сосредоточены на стыках различных ландшафтов. Природные очаги расположены в увлажнённых и захламлённых лесах. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, т.к. там находится наиболее обильная пищевая база.

Основным резервуаром и источником инфекции при ГЛПС как в эпидемическом так и эпизоотическом процессе служат 58 видов млекопитающих, рассмотренных выше.

Механизмы передачи возбудителей ГЛПС к человеку от млекопитающих самые разнообразные.

1.Заражение человека осуществляется преимущественно воздушно – пылевым путём ( 90 % ) во время работ, связанных с пылеобразованием: раскорчёвка пней, заготовка дров, копка траншей, перевозка сена, разборка старых строений и т.д. Возбудитель вместе с аэрозолями, содержащими продукты жизнедеятельности зверьков, через верхние дыхательные пути попадает в организм человека, где условия для размножения наиболее благоприятные с последующей диссеминацией через кровь в другие органы.

2.Алиментарный путь заражения ( 5 % ) через продукты питания, загрязнённые помётом грызунов, или при курении и приёме пищи немытыми руками, наиболее часто он реализуется летом.

3.Изредка реализуется контактный путь заражения ( 1-2 %) при попадании заразного материала на повреждённую кожу (например при разделке шкурок грызунов)

Возможен смешанный путь заражения ( 4 – 5 % ).

Горожане заражаются при работе на садово – огородных участках, освоении новых территорий, отдыхе в оздоровительных учреждениях, посещении энзоотичных лесных территорий ( охота, рыбная ловля, сбор грибов ), ночёвках в лесу и пустующих постройках, заселённых грызунами и стогах сена.

Заражение в производственных условиях возможно в при расположении промышленных или строительных предприятий в лесных массивах или вблизи них.

Естественная восприимчивость людей высокая. У переболевших ГЛПС людей формируется пожизненный иммунитет, возможны повторные случаи заболевания при инфицировании вирусом другого серотипа.

Проявления эпидемического процесса ГЛПС.

Эпидемический процесс ГЛПС проявляется инфекционной заболеваемостью, которая распространена очень широко. В нашей стране заболеваемость регистрируется в 61 регионе от Дальнего Востока до северозападных рубежей.

Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в РФ в 1997 году, когда отмечено свыше 21 тыс. больных. Болезнь проявляется в виде спорадических и групповых заболеваний, описаны семейные вспышки ГЛПС.

По клиническим признакам можно выделить два отличающихся типа очагов:

1.На Дальнем Востоке, где заболевания протекают тяжело, с выраженными инфекционно – токсическими проявлениями и тяжелым геморрагическим синдромом. Преобладающем при этом являются луговые очаги и очаги по поймам рек.

2.Европейские «лесные» очаги, где преобладают среднетяжелые и лёгкие формы ГЛПС.

В зависимости от места инфицирования выделяют:

1.Очаги внепоселкового типа, инфицирование в которых связано с выездом в лесистую местность. Обычно это связано с необходимостью дежурства рабочих на нефтепромыслах, проживанием в палатках или домах времянках во время уборочных работ или на туристических базах, охотничьих и рыбацких биваках. В последнем случае заболевшие указывают как правило на одну ночь, проведённую в палатке, а то и просто на земле у костра. Характерно, что кратковременное пребывание в лесу в пределах светового дня ( например при сборе грибов ) редко приводит к инфицированию. К внепоселковым очагам относят также садово – дачные участки, расположенные в лесной зоне.

2.Очаги поселкового типа, где заражение происходит по месту жительства. Эти очаги формируются в жилищах, расположенных на достаточно близком расстоянии (100-250 м) от зарослей леса или густого кустарника. При этом чаще всего грызунов привлекают овощи, хранящиеся в погребах или сараях недалеко от леса; заражение происходит во время работы по дому, при заготовке дров, сена, овощей, уборке подсобных построек и территорий двора.

Рассматривая характеристику времени риска на активных очаговых территориях ГЛПС, необходимо отметить многолетнюю цикличность эпидемического процесса характеризующуюся периодическими подъёмами заболеваемости каждые 3 – 4 года на европейской территории и 1 – 2 года на Дальнем Востоке. Подобная периодичность обусловлена явлениями массовых размножений доминирующих видов грызунов и развитием среди них эпизоотий.

В годовой динамике выделяется сезонность, зависящая от активности эпизоотических очагов и вероятности контакта человека с грызунами. В Европейском очаге это – летне – осенний период, на Дальнем Востоке преимущественно небольшой подъём происходит весной и в начале лета, а основной приходится на конец осени и зиму, когда начинается миграция грызунов в населённые пункты.

На европейской территории самый низкий уровень отмечается в феврале – апреле. В мае заболеваемость несколько возрастает и затем прогрессивно увеличивается достигая максимума в августе - сентябре .

Территории риска: крупные природные очаги заболевания имеются Южном Урале (Башкирия), Среднем Поволжье, и центральных районах государства (Тульская, Ивановская, Ярославская области). На Дальнем Востоке наряду с традиционными очагами в Хабаровском, Приморском крае, Амурской области, отмечаются «новые» очаги в Западной Сибири (Омская, Тюменская, Новосибирская области).

Социально – возрастными группами риска по ГЛПС являются мужчины в возрасте от 16 до 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:4 – 1 : 6. Дети и пожилые составляют не более 10 %. По характеру течения заболевание у мужчин зачастую протекает в манифестной форме, в то время как у женщин отмечается более лёгкое, подчас бессимптомное течение.

Заболеваемость ГЛПС населения сельских местностей, как правило выше, чем среди городского населения, однако в наиболее активных природных очагах ( районы Среднего Поволжья, Урала ) показатель заболеваемости в крупных городах приблизительно вдвое выше, чем у сельских жителей тех же районов. В сельской местности наиболее высокий процент заболевших отмечается у трактористов, механизаторов, шофёров, полеводов и животноводов. В городских районов чётко выраженной профессиональной принадлежности среди заболевших выявить не удаётся.

К наиболее типичным факторам риска при ГЛПС можно отнести:

- время и характер пребывания человека в природных очагах;

- объём и степень выраженности проведения лесотехнических и санитарных мероприятий;

- вид, численность популяции грызунов, степень их контакта с людьми и объём дератизационных мероприятий;

- меры коллективной и индивидуальной защиты от грызунов.

 

III. Санитарно-эпидемиологический надзор, профилактика и меры борьбы с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Основными задачами эпидемиологического надзора являются: 1.Изучение санитарно – эпидемиологического состояния обслуживаемой… 2.Выявление и инвентаризация природных очагов, прогнозирование активности природного очага.

Заключение

В заключении необходимо отметить, что профилактика ГЛПС среди населения, особенно расположенных на территории природных очагов, должна привлекать постоянное внимание как органов госсанэпидслужбы так и администрации территориальных образований и проводится постоянно.

 

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

К.м.н. Б. Перевозчиков