ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

УО ВИТЕБСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ ПО ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКЕ ТЕМА ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ ПОДГОТОВИЛА УЧ-СЯ IV КУРСА 401 ГРУППЫ ОТДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО Гаврюк О.В. УЧЕБНО-МЕТОЛИЧЕСКИЙ РУКОВОДИТЕЛЬ ЕСИПОВА Е.М. План 1. Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией матери 2. Формы ГБН А отечная Б анемическая В послеродовая желтушная. 3. Особенности ГБН при АВО-несовместимости 4. Диагностика 5. Лечение 6. Желтухи новорожденных, обусловленные механической задержкой 7. Желтухи, обусловленные поражением печени 8. Дифференциальная диагностика 9. Наиболее частые формы у новорожденных ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ, СВЯЗАННАЯ С ИЗОИММУНИЗАЦИЕЙ МАТЕРИ Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией матери антигенами плода по системе резус- Д, С, Е ABO, -M, N, MN1P, Le, Kell, Duffy и другими более редкими факторами, встречается наиболее часто и занимает существенное место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным ВОЗ, частота ее составляет 5 на 1000 родившихся, причем более 60 детей нуждаются в заменном переливании крови.

Частота внутриутробной гибели составляет 1 на 1000, смертность от ГБН 0,3 на 1000 рожденных живыми. В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа I изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании аллогенной несовместимой крови или при пересадке тканей 2 образование изоантител 3 изоимму-нологический конфликт, поражение плода.

В результате изоиммунизаили образовавшиеся тела блокирующие или неполные, по мнению Winer, свободно, беспрепятственно проникают через плаценту. Эти данные не соответствуют современным исследованиям о проницаемости плаценты для крупномолекулярных веществ. Подтверждением этого является несоответствие титра изоантител в крови матери и тяжести ГБН При беспрепятственном проникновении изоантител матери через плаценту во время беременности обязательным было бы внутриутробное поражение плода.

Когда ГБН развивается после родов, морфологические и клинические признаки внутриутробного поражения отсутствуют. Все это можно Объяснить, если предположить, что нормальная плацента здоровой женщины в течение беременности непроницаема для антител. Плацента становится проницаемой лишь при различных заболеваниях и патологических состояниях беременности, а также во время родов.

Таким образом, проникновение изоантител через плаценту при иммунологическом конфликте возможно 1 в течение беременности 2 во время родов 3 когда антитела через плаценту не проникают или поступают в небольшом количестве. В последнем случае у изосенсибилизированных женщин может родиться здоровый ребенок или заболевание может протекать в легкой форме. При проникновении антител во время беременности ГБН развивается внутриутробно. Могут рождаться мертвые мацерированные плоды с отечной, анемической или врожденной желтушной формой болезни.

Если изоантитела проникают во время родов, то заболевание развивается после родов в виде желтушной формы. Тяжесть поражения плода зависит от ряда моментов степени повреждающего действия антител, их количества титр антител и длительности воздействия, степени проницаемости плаценты, от реактивности плода, Развивающейся во время внутриутробной жизни, от компенсаторных возможностей его организма. После рождения одним из моментов, определяющих тяжесть повреждения плода, является лишение плаценты, через Которую удалялись токсические продукты распада эритроцитов и нарушенного тканевого обмена, степени гемолиза и зрелости глюкуронилтрансфе разной системы печени.

В литературе, главным образом, описаны 3 основные клинические формы гемолитической болезни новорожденных отечная, анемическая и желтушная. Ю. В. Гулькевич, Э. Е. Штыцко выделили четвертую форму болезни -внутриутробную смерть с мацерацией.

Однако в клинической картине обычно наблюдается сочетанное прояви ление гемолитической болезни. Л. С. Волкова выделяет 5 клинических форм универсальный отек, отечно-желтушную, отечно-желтушно-анемическую, желтушную и желтушно-анемическую формы гемолитической болезни. При данной классификации трудно определить степень тяжести гемолитической болезни. В. М. Сидельникова и Р. 3. Шпакова предложили определять тяжесть гемолитической болезни по совокупности 3 основных симптомов отека желтухи и анемии.

Например, отечная форма II степени, когда пастоз-ность сочетается с асцитом отечная форма I степени небольшая пастозность подкожной клетчатки отечная форма III степени универсальный отек плода анасарка. При желтухе I степени содержание билирубина в пуповинной крови 3 4 мго при II степени 5 9 мг и при III степени 10 мг и выше. Анемия I степени, когда гемоглобина в крови до 90 ед II степени 90 70 ед, III степени ниже 70 ед. Внутриутробная смерть с мацерацией наблюдается при раннем 5 7 месяцев внутриутробного развития изоиммунологическом конфликте и при- достаточно массивном проникновении антител. В связи с незрелостью различных функциональных систем плода, недостаточной иммунологической защитой, при отсутствии или недостаточном количестве комплемента, высокой проницаемости сосудистой стенки действие изоантител приводит к быстрому и глубокому нарушению обменных процессов и к смерти плода В более поздние сроки беременности может наступить внутриутробная смерть только при переходе очень больших доз антител.

Морфологические изменения при этом минимальны или совсем отсутствуют. Аутолиз тканей под действием тканевых ферментов идет активно в течение 1 2 суток, затем ферменты сами разрушаются и дальнейшая мацерация происходит медленнее.

Отечная форма. Развивается при длительном повторном действии во время беременности умеренных количеств антител на незрелый плод. В связи с незрелостью фагоцитоза и угнетением его изоантителами разрушение эритроцитов происходит в основном внутрисосудисто и в относительно небольшом объеме. Освободившийся гемоглобин из плазмы частично захватывается эпителиальными клетками печени и почек.

Часть его обнаруживают в асцитической жидкости плода, не исключена возможность выделения свободного гемоглобина через плаценту. Дополнительное выведение неизмененного гемоглобина и обусловливает образование в организме плода непропорционально малого количества непрямого билирубина.

Образовавшийся непрямой билирубин выводится плацентой, часто его обнаруживают в околоплодных водах, концентрация его зависит от тяжести ГБН, развившейся внутриутробно. Незрелость сосудистой стенки и ее повреждение изоантителами приводит к повышению сосудистой проницаемости П. С. Гуревич. Изоантитела поступают в окружающие ткани, где происходят разнообразные изменения, как при трансплантации гомологичной ткани реакция трансплантант против хозяина.

Происходит глубокое угнетение лимфоидной системы и нейтрофильного ростка костного мозга, подавление плазмоцитарной реакции и фагоцитоза приводит к замедлению общего развития отдельных органов почки, легкие. Уменьшается количество тучных клеток. Приспособительные реакции организма плода незначительны и их выраженность зависит от возраста внутриутробной жизни. Наиболее ранней и выраженной реакцией является эритробластоз, образование очагов экстра медуллярного кроветворения, наступает гиперплазия селезенки и печени, лимфатических узлов. Селезенка может увеличиваться в 5 -12 раз. Возрастает количество эозинофилов в тканях, гиперплазируется сердце, усиливается активность эндокринных желез.

Повышенный гемолиз приводит к компенсаторной реакции гиперплазии эритроцитарного ростка костного мозга и появлению очагов экстрамедуллярного кроветворения. Эти приспособительные реакции, выделительная функция плаценты обусловливают довольно длительное выживание плода, несмотря на продолжающееся поступление антител. Однако компенсаторные возможности плода ограничены.

Возрастающее нарушение обменных процессов приводит к декомпенсации и к развитию основных клинических симптомов отечной формы ГБН. Дистрофические и некротические изменения печени приводят к нарушению синтеза белка, в первую очередь нарушается образование альбуминов, фибриногена. Вследствие нарастающей гипоальбуминемии и повышенной проницаемости сосудистой стенки развиваются отеки, иногда громадных размеров, общий врожденный отек hydrops foetus universalis, при котором вес ребенка может увеличиваться в 2 3 раза против возрастной нормы.

Прогрессирует анемия не только за счет продолжающегося гемолиза, но и из-за угнетения кроветворной функции костного мозга и часто за счет геморрагического синдрома. В связи с поражением печени, усиленным гемолизом, дефицитом фибриногена, тромбопластинчатых факторов наступает глубокое нарушение свертывающей системы крови. К тому же. повышенная проницаемость сосудистой стенки приводит к выраженному геморрагическому синдрому или к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, особенно в сосудах мозга.

Функция эндокринных желез недостаточная, и они переходят на аварийный, голокриновый тип секреции. Обменные процессы настолько нарушаются, что они являются непосредственной причиной смерти детей с отечной формой ГБН. Дети, родившиеся живыми, обычно нежизнеспособны и умирают в течение ближайших минут или часов. Анемическая форма. Эта форма является результатом непродолжительного внутриутробного воздействия изоантител в небольшой дозе на достаточно зрелый плод. Вследствие умеренного действия антител и высоких компенсаторных возможностей плода возникающие повреждения невелики, продукты гемолиза удаляются плацентой.

После рождения, в связи с достаточно зрелой глюкуронилсвязывающей функцией печени, желтуха не развивается или протекает в легкой форме. Основным клиническим симптомом бывает анемия различной степени с наличием молодых форм, которая достигает максимума ко 2-й неделе после рождения.

Степень увеличения печени и селезенки зависит от выраженности анемии. Врожденная желтушная форма гемолитической болезни развивается в тех случаях, когда антитела воздействуют на достаточно зрелый плод, но действия эти не слишком длительны и не слишком интенсивны, не происходит полома приспособительных механизмов, не развивается декомпенсация и плод рождается живым. После рождения, с прекращением функции плаценты и несовершенством механизма, связывания и выделения билирубина печенью, происходит быстрое нарастание желтухи.

Степень ее обусловливает продолжающийся усиленный гемолиз за счет поступивших антител внутриутробно и дополнительного их проникновения во время Родов. Дальнейшие клинические симптомы и повреждающие действия зависят от билирубиновой интоксикации. Врожденная желтушная форма ГБН отличается от желтушной послеродовой формы тем, что при первой билирубиновая интоксикация развивается на фоне предшествующего повреждения.

Ребенок рождается с той или иной степенью анемии. Уже при рождении увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы, иногда и сердце. Наблюдается пастозность подкожножирового слоя, умеренная задержка развития, т. е. развивается аналогичный симптом, как и при отечной форме ГБН в стадии компенсации, что соответствует, по классификации В. М. Сидельниковой и соавторов, отечной форме болезни I степени. В более тяжелых случаях, наряду с внутриклеточным разрушением, отмечается внутрисосудистый гемолиз.

Наиболее опасным является угнетение систем иммунной защиты. Микробное обсеменение после рождения превращается в агрессию, вследствие чего развиваются тяжелые инфекционные осложнения пневмония, сепсис и др Повышенная проницаемость сосудистой стенки обусловливает более значительную интоксикацию непрямым билирубином и нередко приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии. Значительная часть таких детей умирает, несмотря на проводимое активное лечение.

Послеродовая желтушная форма. Желтушная форма развивается при хорошей барьерной функции плаценты в течение беременности. Внутриутробно развитие плода происходит нормально. Лишь во время родов проникают антитела в организм ребенка. Дети в таких случаях рождаются без клинических проявлений ГБН внешне здоровыми. Картина болезни развивается остро, через несколько часов или к концу 1-х, началу 2-х суток. Кратковременность действия антител, высокая барьерная функция сосудов препятствуют проникновению антител в ткани, их действие ограничивается сосудистым руслом.

Наступает реакция антиген-антитело на эритроцитах, происходит фагоцитоз и внутриклеточное разрушение эритроцитов. Образующийся билирубин частично конъюгируется печеночными клетками. Незрелость ферментативных систем новорожденного приводит к накоплению в крови непрямого билирубина и к развитию желтухи различной интенсивности. Тяжесть болезни определяется темпом почасового прироста билирубина. При почасовом приросте билирубина 0,25 0,3 мг заболевание протекает в среднетяжелой форме, но может наблюдаться переход и в тяжелую форму 0,35 0,5 мг и более.

Если концентрация билирубина у недоношенных достигает 15 мг, у доношенных детей -18 20 мг, может развиться билирубиновая энцефалопатия. Признаки поражения нервных клеток могут наблюдаться при содержании 10 - 11 мго непрямого билирубина. Вначале эти изменения обратимы. Затем пропорционально повышению концентрации непрямого билирубина в крови и длительности экспозиции тяжесть состояния и морфологические изменения быстро возрастают.

В первую очередь наступает повреждение вегетативных, чувствительных центров и ретикулярной формации, меньше нервных клеток двигательных ядер. Поражение нейронов заканчивается их гибелью, происходит опустошение многих отделов мозга. Смерть от билирубиновой энцефалопатии может наступить через 36 ч после рождения, наиболее часто на 3 5-е сутки. Окрашивание ядер мозга в желтый цвет является поздним и необязательным проявлением тяжелой билирубиновой интоксикации.

Непосредственной причиной смерти является тяжелое поражение мозга. Билирубиновая интоксикация снижает иммунозащитные свойства организма, поэтому часто наблюдаются инфекционные осложнения. При нарушении выделительной функции печени может развиться синдром сгущения желчи, который протекает по типу механической желтухи. Кроме того, при ГБН наблюдается ряд метаболических нарушений электролитного и белкового обмена веществ, минерального, водного, КЩС. При постнатальном ГБН как при резус так и при АВО-несовместимости анемии при рождении и в первые дни жизни не выявляются, часто отмечается высокий лейкоцитоз псевдолейкоцитоз за счет молодых форм эритроцитов, моноцитов.

Анемия проявляется после уменьшения желтухи - к концу 1-й недели или на 4 5-е сутки жизни. Печень и селезенка к моменту рождения не увеличены. Наступает их увеличение с 1 2 суток, а в период максимальной гипербилирубинемии 3 5-е сутки могут увеличиваться до значительных размеров.

Тяжесть ГБН при резус-конфликте зависит не только от степени иммунизации, титра антител, проницаемости плаценты и степени гемолиза, но и от конкуренции между антигенами резус и АВО. Поэтому более тяжело протекает ГБН при наличии 0I группы крови матери и при одноименных группах матери и ребенка.

Особенности ГБН при АВО-несовместимости

До настоящего времени при ГБН, обусловленной АВО-несовместимостью, не ... А. Хотя при ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, имеется тот же механиз... Лечение. В случае желтушных форм ГБН могут использоваться гемосорбция и плазмаф...