Современные взгляды хирургов на выбор оптимального способа хирургического вмешательства при перфоративной язве пилородуоденальной зоны

Современные взгляды хирургов на выбор опти- мального способа хирургического вмешатель- ства при перфоративной язве пилородуодена- льной зоны. До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной пилородуоденальной язве остается до конца не ре- шенным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию пер- форативного отверстия, другие предпочитают резекционный методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих операций в сочетании с ваготамией.Так В. Н. Короткий и соавт. 1983, изучая показания к тому или иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание перфоративной язвы необходимо производить при наличии разлитого перитонита, пожилого возраста с тяжелой сопут- ствующей патологией, отсутствие язвенного анамнеза, то есть когда состояние больного не позволяет произвести ради- кальное оперативное вмешательство и в случаях отсутствия каллезных изменений краев язвы. Авторы считают, что пока- занием к резекции желудка является длительный язвенный анамнез, выраженные изменения в зоне язвы, подозрения на малигнизацию. Ваготомия, по мнению авторов показана при перфорации язвы пилородуоденальной зоны, при отсутствии воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации отдела желудка и отсутствии перитонита.

П.И.Норкунас и соавт.1980, изучая результаты лечения бо- льных с перфоративной язвой, пршли к выводу, что при хир- ургическом лечении с перфоративной язвыой, пришли к выво- ду, что при хирургическом лечении перфоративных язв необ- ходимнеобходимо о стро- го ставить показания к каждому виду операции. Производимые по строгим показаниям ушивания прободных язв, ваготомия с пилоропластикой и первичные резекции не должны конкурировать между собой, а должны быть направ- лены на улучшение общих результатов.

В.А. Сытников и соавт. 1983 считают, что в экстренной хи- рургии невозможно правильно выбрать объем и способ опе- рации, т.к. не известен секреторный фон, эвакуаторная и дру- гие функции желудка.

Показанием к резекции у больных пер- форативной язвой считают наличие каллезной язвы, когда имеются трудности в ушивании перфоративного отверстия, подозрения на малигнизацию, во всех остальных случаях авторы отдают предпочтение ушивание прободного отве- рстия.

В то же время Д. А. Макар и соавт. 1986 указывает, что па- лиативные и радикальные операции при перфоративной язве не являются конкурентными, а показания к выполнению их должны основываться на степени операционного риска и опе- рационных находках.Авторы считают оптимальным видом радикального вмешательства при прободной язве 12-ти пер- стной кишки органосохраняющие операции с ваготомией.

А. И. Краковский. С. В. Иванов1983 считают, что после ушивания прободного отверстия у большинства больных на- ступает рецидив заболевания. Поэтому целесообразность применения стволовой ваготомии, вызывающая снижение се- креции соляной кислоты и пепсина, не вызывает сомнений.В то же время авторы считают, что стволовая ваготомия приво- дит к парасипатической денервации многих органов брюшной полости, что вызывает ряд отрицательных последствий.

СПВ в отличие от стволовой ваготомии денервирует проксимальный отдел желудка, сохраняя иннервацию антрального отдела. По- казанием к СПВ, по мнению авторов, является 1. Небольшое перфоративное отверстие-0,5см в диаметре. 2. Незначительная инфильтрация пилородуоденальной зоны вокруг язвы. 3. От- сутствие сужения выхода из желудка после ушивания. 4. От- сутствие картины разлитого перитонита.Пилоропластику в сочетании с СПВ применяли при наличии значительных раз- меров префоративного отверстия.

СПВ, выполненная по стро- гим показаниям и технически правильно, является оптималь- ным видом ваготомии при прободной пилородуоденальной язве, о чем свидетельствует низкий процент осложнений и ре- цидивов язвенной болезни.По мнению И. И. Бачева1982 и Г. С. Избенко и соавт.1988 выбор метода операции при прободной язве является сложной проблемой и на вопрос, какой из существующих методов опе- ративного вмешательства наиболее рациональный, до насто- ящего времени однозначного ответа нет. Ушивание перфора- тивной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсу- тствии инфильтрации краев язвы независимо от возраста при распространенных формах перитонита. Ушивание позволяет рассчитывать на длительное выздоровление при острых язвах как это нередко бывает у молодых больных.

При ушивании каллезных язв рекомендуется обследование в стационаре че- рез 2-3 месяца и при необходимости оперировать в плановом порядке.

Отрицательной стороной простого ушивания перфо- ративной язвы является высокая частота рецидивов, а основ- ным видом повторных операций является резекция желудка. Первичная резекция желудка проводится по строгим показа- заниям ранние сроки с момента перфорации, отсутствие раз- литого перитонита, наличие большой каллезной язвы, локали- зация язвы в желудке, подозрение на малигнизацию, длитель- ный язвенный анамнез, стеноз выходного одела, повторная пе- рфорация.

Летальность после перфорации колеблется от 1,3 до 5. А.Х. Гашитов и соавт. 1983 производили ушивание перфора- тивной язвы, послеоперационная летальность составила 8,7. Основной причиной летальности явился прогрессирующий пе- ритонит, источником которого была несостоятельность швов ушитой язвы. Авторы применяли иссечение прободного отвер- стия язвы с последующей пилоропластикой в сочетании с ва- готомии у 63 больных.Органосохраняющие операции с ваго- томией применяли при локализации язвы на передней стенки 12-ти перстной кишки или в пилорическом отделе желудка при отсутствии спаечного процесса и инфильтрата в зоне 12- ти перстной кишки, препятствующих, по мнению авторов, вы- полнению пилоропластики, а также при отсутствии подозре- ния на малигнизацию язвы. В то же время Tanhpiphat C. с соавт. 1985 наблюдали 78 больных, сравнивали результаты ушивания язвы 33 и ство- ловой ваготомии с дренирующей операцией 32. При этом рецидивы выявлены в 1 группе- у 85, во 2- у 8. Причинной рецидивов во 2 группе явилось неполная воготомия. Вагото- мия является, по мнению авторов, операцией выбора, ушива- ние можно выполнять только в исключительных случаях.

Однако Р. Ш. Вхтаншвили 1980 считает ушивание перфора- тивной язвы показано лицам старческого возраста, поступи- вшим в тяжелом состоянии с интоксикацией, перитонитом, тя- желыми сопутствующими заболеваниями.

У лиц молодого во- зраста в случаях отсутствие перитонита предлагается иссече- ние язвы с наложением пилородуоденального анастомоза и ва- готомии. В. Г. Сахутининов и соавт. 1983 отмечают, что простое уши- вание не решает хирургическую проблему, т.к. несмотря на ранние сроки доставки и оперативного лечения, процент по- слеоперационной летальности и гнойно-септических осложне- ний не уменьшается.

Автор считает, что имеется необходимо- сть более широкого применения иссечения язвы, пилоропла- стики и ваготомии.СПВ По данным Grosdidier I. PoLLeux F. 1981 перфоративная язва Является тяжелым осложнением в 15, приводящим к смерти.

В тяжелых случаях, что бывает в 50 случаев, приходиться ушивать язву и лечить перитонит.При хорошем состоянии бо- льного и раннем выявлении перфоративной язвы авторы реко- мендуют производить резекцию 23 желудка, иногда с вагото- мией. В то же время авторы считают ваготомию идеальной операцией при ушивании перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. Авторы рекомендуют стволовую ваготомию с пилоро- пластикой, а не селективную, как более трудоемкая.

Froidevaux A. Buchs I.B. 1990 отмечают, что у 27 больных, до этого не лечившихся, произвели ушивание и ваготомию с пилоропластикой. Рецидивы язвы наступили в 41-46 наблю- дений. У 55 лечившихся 5 лет и более произведена резекция 30 человек, ушивание и ваготомия с пилоропластикой 25 че- ловек.После резекции наблюдалось 6,6 рецидивов, после ушивания 83,6 Авторы считают, что ваготомия с пилоропла- стикой не имеют преимущество перед ушиванием язвы. Ю.М. Панцырев и соавт. 1976 за 8 лет оперировали 299 боль- ных с перфоративными язвами 12-ти перстной кишки.

Умерло 18 человек, что составило 6,10. Авторы выполняли ушива- ния перфоративного отверстия у 80 больных, резекция желуд- ка 28, иссечение пилородуоденальной язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией у 191 больного.Показанием к иссечению перфоративной язвы служили а перфоративная язва передней стенки 12-ти перстной кишки или пилоричес- кого отдела желудка при отсутствии язвенного инфильтрата, вызывающую рубцовую деформацию пилородуоденальной зоны б молодой и средний возраст больных в отсутствие распространенных форм перитонита г сочетание перфорации с кровотечением.

Авторы считают, что в условиях неотложной хирургии отдавать предпочтение ваготомии следует т.к. опа- сность экстроорганных эффектов ваготомии преувеличена. В то же время из-за технической сложности авторы воздержива- ются от выполнения селективно проксимальной ваготомии.И. С. Белый. Р. Ш. Вахтангишвили 1981 показанием к ваго- томии считают молодой и средний возраст больных, локализа- цию перфоративной язвы по передней стенке пилородуодена- льной зоны, срок перфорации 6-10 часов, сравнительно коро- ткий язвенный анамнез, сочетание перфорации с кровотече- нием, высокие цифры желудочной секреции.

Авторы считают, что иссечение язвенного инфильтрата с двухсторонней подди- афрагмальной стволовой ваготомией наряду с ушиванием и первичной резекцией патофизиологически обоснованы, не на- рушающими анатомо-физиологические взаимоотношений в пи- лородуоденальной зоне. Нарушение эвакуаторной функции желудка, по мнению авторов, наступает в результате угнете- ния моторной его активности после ваготомии или неадеква- тной пилоропластики.

Авторы наблюдали стаз у 6 больных, ко- торый был разрешен на протяжении 3-6 суток. При разрешении стаза желудка применялась постоянная аспирация из желудка наряду с коррекции водно-солевого обмена и стимуляция мото- рной активности желудка.У 80 больных после операции отме- чены нормальные цифры продукции соляной кислоты.

У 20 выявлен достаточно высокий уровень секреторной функции же- лудка, что свидетельствовало о неполной ваготомии, опасный рецидивом язвенной болезни. Причины летальности больных перфоративной язвы. Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных перфоративной язвой в различных ситуациях и состояний боль- ных вызвана естественным желанием врачей хирургов снизить процент летальности и послеоперационных осложнений.В связи, с чем многие исследователи целенаправленно изучали причины летальности больных перфоративной язвой, осложне- ния как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализируя данные результатов хирургического лече- ния, больных с ушиванием перфоративной язвы, В.Г. Астопе- нко и соавт. 1985 считает, что исходы операции зависят преж- де всего от сроков госпитализации больных от начала заболева- ния. По данным авторов, летальность после ушивания 5 и бо- лее. Причиной смерти у всех больных послужил продолжаю- щийся перитонит.

Определяющимся фактором в исходе лече- ния, является возраст больных. Так изучая перфоративную язву у лиц пожилого и старческого возраста авторы отмечают, что из 16 человек, поступивших в стационар до 12- часов, умерло 6, при более поздней госпитализации из 15 умерло 15 человек.Оценивая возрастную группу, авторы выявили, что среди 14 больных в возрасте от 60 до 75 лет умерло5, а среди 17 боль- ых старше 75 лет умерло 15. На исход заболевания влияют тя- желые сопутствующие заболевания и возрастные изменения организма.

Авторы считают, что ранняя госпитализация боль- ных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения.В.А. Ситников. и соавт. 1983, изучая осложнения и причины смерти у больных с ушиванием язвы, выявили летальность 3.2 Причинами летальности были перитонит-11, кровотечения из язвы 12-ти перстной кишки-1, отек легких-2, спаечная непрохо- димость-2. И.Г. Зайцев и соавт. 1981 считают, что летальность находится в зависимости от срока с момента заболевания до 6 часов лета- льность-2,6, от 6 до 24 часов-6,9, послеоперационная леталь- ность свыше 24 часов-25,7. Причиной летальности явились гнойный перитонит-32,3 случаев, послеоперационная пневмо- ния-13,1, сердечно-сосудистая недостаточность-31,5, тромбо- эмболические осложнения-6,2. В.П. Зинкевич и соавт. 1983, изучая причины летальности, отмечают, что большинство больных поступило с гнойным пе- ретонитом, явившийся непосредственной причиной осложнений.

Н.Н. Баймотов, Д.С. Каримов 1981 также связывают летально- сть больных с перфоративной язвой, с поздней диагностикой и госпитализацией.

В.В. Уксас и соавт.1980 отмечают, что одной из главной причин летальности являются поздняя госпитализация, адекватное опера- тивное пособие и своевременная диагностика способствует сни- жению послеоперационных осложнений.Летальность у больных с ушиванием язвы составила 5,2. В то же время А.А. Сучило 1993 обращая внимание на роль сро- ков хирургического вмешательства и возраст больного в исходе заболевания, указывает, что все же главную роль в снижении ле- тальности имеет совершенствование оперативной техники и аде- кватно выполнение оперативного пособие. Летальность за после- дние десять лет снизилась с14,4 до 9.7. Рассматривая основные причины летальности при прободных язвах С.М.Кузнецов, С.В.Афанасьев 1983 указывает, что после ушива- ния язвы умерло 12 9,9больных.

Причиной смерти послужило в 4 случаях перитонит, в 2-технические погрешности хирурга, в 2- грубые погрешности при ревизии органов брюшной полости.

После первичной резекции умерло 2 6,6 больных. Причиной смерти явились прогрессирующий перитонит при отсутствии несостаяте- льности швов. И.И.Клюев. и соавт.1983, сопоставляя непосредственно ближай- шие и отдаленные результаты оперативного лечения традиционным способом ушивание язвы, резекция желудка и с применением ва- готомии с пилоропластикой, указывает, что на 225 ушитых перфо- ративных язв умерло 10 больных 4. Летальность связана с про- резыванием швов и развитием перитонита. У 41 больного произве- дена ваготомия с пилоропластикой и иссечение язвы умер один больной.

Исходя из этого, авторы считают, что предпочтение сле- дует отдавать при лечении перфоративной язвы, ваотомии с иссече- нием язвы и пилоропластикой.В.В.Широких.1983 на 190 больных с ушиванием перфоративной язвы имел летальность 4,7. Первичная резекция выполнена у 34 больных умер один больной-2,9. У 8,5 больных наблюдались по- сле операционные осложнения поддиафрагмальный абсцесс, эвентрация кишечника 2, спаечная непроходимость, стеноз пило- рического отдела желудка.

Автор убежден, что операция выбора при перфоративных язвах является ушивание при наличии соотве- тсвующих условий может быть произведена первичная резекция.Б.А.Полянский, М.И.Назаров 1983 указывает, что летальность после ушивания перфорации 4,5, от прогрессирующего перитонита умерло 3 больных, что составило 1,9. В.П.Зиневич и соавт. 1983, изучая причины осложнений и летально- сти, отмечает перитонит у 8 больных, в одном случае причиной пери- тонита послужило несостоятельность швов. Летальность составила 7,6. Я.Р.Белик и соавт. 1983 на достаточно большом клиническом опыте показывает, что из 213 больных, в основном молодого возраста, без язвенного анамнеза, поступившие в поздние сроки от момента перфо- рации с явлениями разлитого гнойного перитонита, а также с тяжелой сопутствующими заболеваниями и высоким фактором риска умерло 19 8,9 человек.

Автор считает, что высокая летальность находиться в прямой зависимости от поздней и несвоевременной госпитализации и связанной с ней тяжестью течения заболевания.

Р. П.Рычагов 1983 на 101 ушитую перфоративную язву имел 6 лета- льных исходов5,2, 4 из умерших были старше 60 лет, 2 остальных были 52 и 37 лет. Один больной госпитализирован через 6 часов от момента перфорации, 3 от 12 до 24 часов и 2 после 24 часов. 2 Бо- льных умерли от прогрессирующего перитонита, 2 от сердечно-сосу- дистой недостаточности, один от тромбоэмболии легочной артерии.

Автор считает, что у больных с повышенным риском операции даже ушивание является слишком тяжелым вмешательством. Улучшение результатов лечения, по мнению авторов, может быть достигнуто при выполнении операции в максимально ранние сроки после перфорации а также в проведении тщательной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.Определяющим фактором летальности при перфоративных язвах является время от перфорации до оперативного вмешательства.

Правильность выбора оперативного лечения и оптимального веде- ния послеоперационного периода. В зарубежных странах получило распространения консервативной та- ктики. Так Wurm Manfred 1978 у 35 больных из 80 предпринята попытка консервативного лечения по методике Тейлора, у 14 полу- чен эффект, а остальные были оперированы через 24 часа и более по- сле начало лечения ввиду прогрессирования симптоматики разлитого перитонита.Летальность составила 25. Рецидивы язв составили у 57.