Функциональные нарушения после хирургического лечения опухолей

Функциональные нарушения после хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны и меры их предупреждения Новообразования переднего отрезка, по данным разных авторов, встречаются в 20 40 среди всех внутриглазных опухолей. Длительное время опухоли радужки и цилиарного тела отождествляли с опухолями хориоидеи, которые в 80 случаев представлены меланомой одной из самых злокачественных опухолей, наблюдающихся у человека.Приравнивание новообразований иридоцилиарной зоны к опухолям заднего отдела сосудистой оболочки являлось основной причиной удаления глаз у таких больных.

Однако изучение клинической картины иридоцилиарных опухолей, их морфогенеза позволило высказать суждение о преобладании 60 90 доброкачественных опухолей Левкоева Э.Ф 1973 Зиангирова Г.Г 1978 Shields J.A 1983 Саакян С.В 1987. Рис. 1 иллюстрирует частоту злокачественных и доброкачественных новообразований иридоцилиарной зоны 476 наблюдаемых нами больных.Длительное наблюдение до 15 лет показало, что злокачественные опухоли радужки и цилиарного тела имеют более благоприятный прогноз, чем при локализации в хориоидее, что можно объяснить преимущественно веретеноклеточным строением этих опухолей.

Все это позволило отказаться от энуклеации, как безальтернативного метода лечения.К концу 70 х годов было предложено большое количество методик органосохраняющих операций Волков В.В 1971 Barraquer J 1975 Mathieu M 1975 Линник Л.Ф 1977 Бровкина А.Ф. и др. 1978, 1979. Однако увеличение количества проводимых в клиниках операций подобного рода привело к увеличению числа пациентов, которые, избавившись от основного заболевания, страдают в дальнейшем от функциональных расстройств, развивающихся после блокэксцизий.

Рис. 1а. Частота доброкачественных и злокачественных опухолей иридоцилиарной зоны.Рис. 1б. Гистологическая структура опухолей иридоцилиарной зоны. Дело в том, что иссечение опухоли приводит к образованию большого дефекта в радужке, и тем самым нарушается ее диафрагмальная функция.

А это в свою очередь является причиной снижения остроты зрения и возникновения различных функциональных расстройств. Следует отметить, что речь, как правило, идет о лицах трудоспособного возраста, социальная и профессиональная активность которых резко снижается.Исследования, проведенные у 476 больных, оперированных в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Г. Гельмгольца, позволили выявить виды функциональных расстройств, развивающихся после операций и представляющих для больных наибольший дискомфорт, а также разработать профилактические мероприятия.

Одно из самых распространенных осложнений снижение остроты зрения, которое напрямую зависело от размеров послеоперационного дефекта радужки рис. 2. Оказалось, что после иссечения 14 окружности радужки острота зрения снижается до 45. Удаление 13 радужки приводит к снижению зрения на 65. При обследовании этих больных через 6 месяцев выявлено незначительное повышение остроты зрения не более чем на 15. Рис. 2. Частота восстановления остроты зрения в зависимости от размера иссечения радужки и от сроков наблюдения у больных без иридопластики.

Причиной ухудшения зрения является не только сформированная полная колобома радужки, но и развивающийся в послеоперационном периоде роговичный и хрусталиковый астигматизм. При условии, что во всех случаях мы использовали клапанный склеральный разрез, роговичный астигматизм был отмечен у 40 больных.

Процесс этот оказался динамичным частота и степень его зависели от локализации операционного разреза и послеоперационных сроков.Чем ближе к лимбу производится разрез, тем чаще 60 развивается гиперметропический астигматизм, степень которого составляла в среднем 2,5 Д. Как показали дальнейшие наблюдения за больными в динамике, в течение 6 месяцев имело место уменьшение астигматизма до 0,5 Д. Хрусталиковый астигматизм появляется, по нашим данным, у 64 оперированных больных.

Причиной развития его является нарушение иридохрусталиковой диафрагмы и целости части цинновых связок. Частота его развития напрямую связана с размером образовавшегося дефекта сублюксация в переднюю камеру наблюдалась у всех больных при удалении половины радужки, в 40 при удалении 13 ее окружности и лишь в 13 при иссечении 14 части радужки.В отличие от роговичного астигматизма, который имеет тенденцию к нивелированию, степень хрусталикового астигматизма нарастает по мере усиления сублюксации рис. 3. Следовательно, экономная резекция радужки предотвращает развитие этого вида функционального расстройства. Рис. 3. Динамика роговичного и хрусталикового астигматизма после блокэксцизий. Наиболее распространенным осложнением после органосохраняющих операций следует признать светорассеяние и светобоязнь, которые возникают при формировании полной колобомы радужки. Поскольку опухоли чаще всего локализуются в нижнем секторе радужки, эти осложнения беспокоят больных в большей степени.

Светорассеяние относится к группе сферических аберраций и определяется разностью между степенью преломления лучей, проходящих через центр и периферию зрачка.

Отсутствие единого фокуса приводит к появлению кругов светорассеяния. Степень его зависит от величины колобомы.По нашим наблюдениям, при удалении 13 окружности радужки светорассеяние возникает у 60 больных, и в 21 случаев при удалении ее четверти.

Светобоязнь возникает позже, чем светорассеяние, что можно объяснить ответной реакцией глаза на постоянное и мощное раздражение нервных рецепторов сетчатки. Встречается она у 57 оперированных больных.Таким образом, снижение центрального зрения за счет роговичного и хрусталикового астигматизма, увеличения размеров зрачка, а также сопутствующие им световые аберрации резко ухудшают функциональные исходы после органосохраняющих операций при опухолях иридоцилиарной зоны. С целью уменьшения этих осложнений по предложению проф. А.Ф. Бровкиной нами была использована одномоментная иридопластика.

После удаления опухоли на радужку накладывали от 1 до 3 швов нейлон 10 00 или 11 00. Наблюдения за больными на протяжении 20 лет показали полную безопасность этого фрагмента операции при новообразованиях радужки, а обследование больных в динамике показало его целесообразность рис. 4 а, б. Рис. 4а. Рис. 4б. Оказалось, что при одинаковом исходном состоянии зрительных функций использование иридопластики позволило добиться значительного улучшения остроты зрения после операции с полным его восстановлением до исходного уровня рис. 5. Рис. 5. Частота восстановления остроты зрения в зависимости от размера иссечения радужки и от сроков наблюдения у больных c иридопластикой.

На степень роговичного астигматизма иридопластика не оказывала никакого влияния, в то же время хрусталиковый астигматизм не развивался.Сохранение у части больных с иридопластикой световых аберраций объясняется невозможностью полного ушивания радужки после удаления опухоли.

В целях экономной резекции разрез радужки проводится не по меридианам, а по дугообразной линии, соответствующей конфигурации опухоли. При этом полное сопоставление краев радужки иногда представляется проблематичным. Правда, нанося дополнительные разрезы у ножек колобомы радужки, удается наложить дополнительные швы и уменьшить ее размеры.Ушивание краев раны радужки или уменьшение полной ее колобомы позволяет добиться значительного сокращения случаев светобоязни с 57 до 16. При проведении реконструктивной операции с восстановлением формы зрачка светорассеяние встречается только при наличии большой базальной колобомы и составляет 20 рис. 6. Рис. 6. Частота аберраций у больных с иридопластикой и без сохранения формы зрачка после блокэксцизий.

Резюмируя результаты функциональных исходов у больных после блокэксцизий по поводу опухолей переднего отрезка глаза, следует отметить, что проведение реконструктивных операций позволяет в значительной степени сохранить функции глаза, способствует профилактике световых аберраций. Поскольку истинным критерием оценки эффективности лечения являются отдаленные результаты сроки наблюдений от 5 до 20 лет, нами в сравнительном аспекте изучена профессиональная реабилитация больных после локальных эксцизий новообразований иридоцилиарной зоны с сохранением и без сохранения зрачка.

Оказывается, что к работе по своей специальности возвращается 91 больных, которым удалось провести иридопластику и лишь 68 больных без сохранения формы зрачка. Анализируя причины, не позволившие провести пластические операции большой группе больных, мы установили, что только 73 больных были прооперированы сразу после установления диагноза, тогда как среди больных с иридопластикой этот процент составил 90. Несмотря на доброкачественный характер роста большинства опухолей иридоцилиарной зоны, отсрочка операционного вмешательства приводит к увеличению объема опухоли и, как следствие, к увеличению объема хирургического вмешательства. Благодаря раннему выявлению опухоли и своевременно проведенной операции у 78,6 больных с иридопластикой иссечена 14 часть окружности радужки.

Длительное наблюдение показало, что оптимальным для проведения пластической операции является иссечение 14 ее окружности.

Таким образом, сравнительный анализ функциональных расстройств, развивающихся после локального удаления опухолей иридоцилиарной зоны, показал, что лучшим методом их предупреждения является ранняя диагностика, позволяющая провести блокэксцизию с одномоментной иридопластикой и сохранить высокую остроту зрения в послеоперационном периоде за счет формирования зрачка и сохранения иридохрусталиковой диафрагмы рис. 7. Рис. 7. Медико-социальная реабилитация больных с опухолями иридоцилиарной зоны после блокэксцизий.

Литература 1. Бровкина А.Ф Гундорова Р.А. Результаты органосохранного лечения при опухолях иридоцилиарной области и показания к их применению Офтальм.журн. 1978 6, стр.426 431. 2. Бровкина А.Ф Кодзов М.Б Костина В.А. УЗ хирургия при опухолях иридоцилиарной зоны 5 Всесоюзн.

Съезд офтальмол. 1979 т.3 стр.164 165. 3. Волков В.В Загородная Т.П Каверина З.А. О выработке показаний к иссечению опухолей радужки и цилиарного тела Офтальм.журн. 1971 3 стр.171 174. 4. Левкоева Э.Ф. Опухоли глаза М Медицина, 1973 5. Зиангирова Г. Г Новикова Г.К. Клинико морфологическая характеристика миогенных опухолей радужки и иридоцилиарной зоны В.О 1978 3 стр.56 65. 6. Линник Л.Ф. Органосохранные операции при опухолях сосудистого тракта Офтальм.журн. 1977 8 стр.572 576. 7. Саакян С.В. Функциональные расстройства и меры их предупреждения после хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны Дисс.канд. 1987. 8. Barraquer J. Surgery of iris tumours Adv. Ophthalmol. 1975 N 30 p.102 103 9. Mathieu M. Iridectomy and cyclectomy in tumour cases Adv.Ophthalmol. 1975 N 30 p.222 250.