История болезни по терапии

Національний медичний університет ім. акад О. О. Богомольця Кафедра госпітальної терапії №2 Завідувач кафедри - проф. Амосова Катерина Миколаївна Історія хвороби Гулій Анатолій Дмитровича. Діагноз: Основний: Ішемічна хвороба серця, стан після аорто-коронарного шунтування (29.01.2005). Стенокардія напруги. 3 функціональний клас. Атеросклероз аорти та вінцевих артерій. Серцева недостатність 0-1 ступеню.Супутній: Вогнищевий гіпертрофічний гастрит в стадії ремісії. Куратор: студентка 5 курсу 2 лікувального факультету 13 групи Священко Олена Віталіївна Дата курації: 20.02.2005 Київ 1.Паспортна частина 1.Прізвище, ім’я, по-батькові: Гулій Анатолій Дмитрович 2. Вік: 45 років, 3.Стать: чоловіча 4.Адреса: Котовського,27, кв. 5.Професія: Спеціаліст по ремонту машин. Зварник. 6.Сімейний стан: одружений, 7.Час і дата надходження в клініку: 08.02.2005 Діагноз: Основний: Ішемічна хвороба серця, стан після аорто-коронарного шунтування (29.01.2005). Стенокардія напруги. 3 функціональний клас. Атеросклероз аорти та вінцевих артерій. Серцева недостатність 0-1 ступеню.

Супутній: Вогнищевий гіпертрофічний гастрит в стадії ремісії. II Скарги Скарги хворого: Хворий скаржиться на біль в ділянці пост операційного шву. III Anamnesis morbi Початок та подальший розвиток захворювання: захворювання розпочалося у 1994 році з відчуття задишки та болю за грудиною при ході. Болі ірадіювали в ліву лопатку.

Стан хворого різко погіршувався і в 1994 році він зазнає госпіталізації. Стан дещо покращився, але після виписки це тривало недовго і в 1997 році відбувається повторна госпіталізація. Третя госпіталізація відбулася 08.12.2001. Біль виникала про проходженні 50 метрів. Було проведена коронарографія. 27.01.2005 хворий госпіталізується в НДІ серцево-судинної хірургії, де йому було проведено аорто-коронарне шунтування 29.01.2005. Але стан ускладнився гемотампонадою перикарда, тому 1.02.2005 було проведена повторна операція. 8.02.2005 – переведений до ЦМКЛ у кардіологічне відділення.

IV Anamnesis vitae: Хворий народився в 1957 році. В фізичному та розумовому розвитку від однолітків не відставав.

Хворий харчується регулярно.Шкідливі звички заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Відмічає алергічні реакції на реапірин. V Розпит по органам та системам 1.Система кровообігу: Хворий скаржиться на біль помірної інтенсивності давлячого характеру, без чіткої локалізації, що виникає при фізичному навантаженні. 2.Дихальна система: Скарги на незначну інспіраторну задишку 3.Травна система: На біль в епігастральній ділянці після їжи. Є неприємні відчуття після прийому гострої, смаженої чи жирної їжі. Також є скарги на відсутність апетиту. 4.Сечовидільна система: Біль в поперековій ділянці, над лобком, знизу живота не відмічений. Сечовиділення нормальної частоти, поліурії та олігоурії немає. 5.Нервова система та органи чуттів: Скарг на головний біль немає. Втрат свідомості не відмічено. Настрій спокійний. 6.Опорно-руховий апарат: скарг немає VІ Status praesens objectivus 1.Загальний стан хворого: Свідомість збережена. Положення в ліжку активне.

Стан середньої важкості. Вираз обличчя спокійний. Хода повільна. Статура гіперстенічна. Зріст 176 см. Вага 65 кг. 2.Шкіра та слизові: Шкіра переважно чиста, бліда. Тургор шкіри нормальний.

Слизові оболонки рожевого кольору, вологі, чисті. Мигдалики не збільшені, чисті, нальоту немає. На шкірі грудей є постопераційний шов. На лівій гомілці є шов. (взяття вени для трансплантації) 3.Підшкірна клітковина: Підшкірно-жирова клітковина розвинута нормально та рівномірно відкладена.

Тургор тканин задовільний.Пастозність та набряки клітковини не виявлено. 4.Лімфатична система: Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підборідні, підщелепні, передньошийні, задньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові не пальпуються.

Пахвинні лімфатичні вузли пальпуються.Вони є округлої форми, рухомі, безболісні, щільноеластичної консистенції, діаметром до кількох міліметрів. 5.М’язова система: М’язи в нормальному тонусі, ступінь розвитку та сила задовільні. 6.Кості та сустави: Деформацій кісток черепу, грудної клітки, хребту не виявлено. Стан суставів задовільний. 7.Органи дихання: Форма грудної клітки гіперстенічна. Обидві половини грудної клітки симетричні. Міжреберні проміжки згладжені. Дихання спокійне, через ніс. Рухи грудної клітини під час дихання симетричні. Під час дихання активну участь приймають дихальні м’язи. Тип дихання змішаний. Є інспіраторна задишка.

Частота дихальних рухів – 24 рух/хв. Грудна клітина при пальпації безболісна, помірно резистентна.Біль грудної клітки по ходу ребер, міжреберних проміжків, в точках Вале не відмічений.

Голосове тремтіння нормальне.Під час порівняльної перкусії характер перкурторного звуку – ясний легеневий, скрізь однаковий, дещо притуплений зліва. Дані топографічної перкусії: межі легень: Ліва легеня: по l. parasternalis – IV міжребер’я по l. medoiclavicularis – V міжребер’я по l. axillaris anterior – V міжребер’я по l. axillaris media – VI міжребер’я по l. axillaris posterior – VI міжребер’я по l. scapularis – ІX міжребер’я по l. paravertebralis – X хребець Права легеня: по l. parasternalis – IV міжребер’я по l. medoiclavicularis – V міжребер’я по l. axillaris anterior – V міжребер’я по l. axillaris media – VI міжребер’я по l. axillaris posterior – VI міжребер’я по l. scapularis – ІX міжребер’я по l. paravertebralis – X хребець Ширина полів Креніга зліва та справа є 4 см. Аускультативно: Дихання везикулярне, дещо ослаблене Крепітації, побічних дихальних шумів, шумів тертя плеври немає. Бронхофонія нормальна. 8.Серцево-судинна система: Серцевого горба не виявлено.

Пульсація в ділянці верхівкового поштовху віалізується в 5 міжребер’ї на 0,5 см латеральніше від l. medoiclavicularis sin. Артеріальний пульс: Однаковий на обох руках, Ритм правильний, Нормального наповнення, Рівномірний, Нормального напруження Знижена еластичність судинної стінки. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї на 0,5 см. назовні від l. medoiclavicularis sinistra площею біля 2,0 см2. “котяче муркотіння” не пальпується. Артеріальний тиск – 140/75 мм. рт. ст. Частота серцевих скорочень – 92 уд/хв. Межі відносної тупості серця: права межа - l. parasternalis dexrta ліва межа – на 0,5 см. назовні від l. medioclavicularis sinistra верхня межа – нижній край 3 ребра Межі абсолютної тупості серця: права межа – l. parasternalis sinistra ліва межа – l. medioclavicularis sinistra верхня межа – IV міжребер’я Ширина судинного пучка – 6 см. Аускультативно вислуховується правильний ритмічний двочленний ритм. Є акцент ІІ тону на аорті, систолічний шум з металевим відтінком над аортою.

Тони приглушені. Шуми не вислуховуються. 9.Органи травлення: Язик вологий, обкладений сірувато-білим нальотом. Є атрофія сосочків. Ковтання вільне. Живіт дещо збільшений, обидві половини симетричні, приймає участь в акті дихання.

Пупок втянутий.

Перкуторний звук тимпанічний, даних за наявність вільної рідини в черевній порожнині немає. Аускультативно вислуховується: перистальтика задовільна, шум тертя очеревини не виявлено.Живіт м’який, при поверхневій пальпації дещо болючий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення брижі немає. При глибокій пальпації за методом Образцова – Стажеско виявлено: сигмовидна кишка пальпується в вигляді гладкого, безболісного, еластичного циліндра шириною 2-3 см що не бурчить, сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, упругого, рухомого циліндра шириною 3-4 см що бурчить, апендикс пропальпувати не вдалося, висхідна та нисхідна ободові кишки пальпуються як гладкі, безболісні циліндри шириною 2 см що не бурчать. Поперечна ободова кишка пальпуеться як дещо болючий циліндр шириною 3 см що бурчить.

Верхня межа шлунку знаходиться на 3 см. вище пупка.

При пальпації нижній край печінки гострий, гладкий, з рівними контурами не виступає за межі реберної дуги. Розміри печінки: по правій білягрудинній лінії є 9 см. по серединно-ключічній лінії є 10 см. по передній пахвинній лінії є 12 см. Селезінку пропальпувати не вдалося. 10. Щитовидна залоза: Не збільшена. 11.Сечостатева система: Набряків на обличчі, попереково-куприковій ділянці немає. Нирки не пальпуються.

Болючість при пальпації не відзначається. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болючість при поколачуванні над лобком не відмічається. Колір сечі зі слів хворого солом’яно- жовтий. 12. Нервова система: Координація рухів в нормі. При огляді паралічів, парезів посмикувань немає. Мова нормальна. Вираз обличчя нормальний.Гострота зору, слуху нормальна 13.Ендокринна система: Ріст та вага відповідають нормі. Очних симптомів немає. VII Попередній діагноз: Приймаючи до уваги скарги хворого на інспіраторну задишку, на біль помірної інтенсивності давлючого характеру, що виникає за грудиною, дані об’єктивного дослідження (аускультативно приглушені тони серця з акцентом ІІ тону над аортою, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка), стан хворого до операції (біль за грудиною, що виникає при проходженні 50 метрів), перенесене оперативне втручання, яке було ускладнене гемотампонадою можна попередньо виставити діагноз: Ішемічна хвороба серця, стан після аорто-коронарного шунтування (29.01.2005). Стенокардія напруги. 3 функціональний клас. Атеросклероз аорти та вінцевих артерій. Серцева недостатність 0-1 ступеню.

VIII План обстеження: 1)загальний аналіз крові 2)загальний аналіз сечі 3)аналіз крові на цукор 4)біохімічний аналіз крові 5)Електрокардіографія 6)Ехокардіографія 7)Езофагоскопія Аналіз крові за 18.02.2005: еритроцити – 4,5×1012/л колірний показник – 0,9 ШОЕ – 22 мм/год лейкоцити – 6,0×109/л Hb – 123 г/л Палички – 7% Сегментоядерні – 44% Лімфоцити – 39% Моноцити – 6% Аналіз сечі за 18.02.2005: К-ть: 60 мл, Колір: світло-жовтий, сеча прозора, Реакція: кисла, Білок: немає: Лейкоцити: 2-3 в п/з Еритроцити: 0-1 в п/з Глюкоза: не виявлено Слиз: багато.

Аналіз крові на цукор за 16.02.2005: цукор крові – 4,1 ммоль/л Біохімічний аналіз крові за 18.02.2005: білірубін загальний: 12,6 ммоль/л Білірубін прямий: 0,9 ммоль/л Тимолова проба: 0,5 ОД Загальний білок: 62 г/л Холестерин – 5,6 ммоль/л Сечовина – 3,6 ммоль/л Азот сечовини – 17,2 ммоль/л ЕКГ дослідження за 19.02.2005: Ритм синусовий правильний. Гіпертрофія лівого шлуночка.

Ознаки ішемії міокарду в верхівково-бокових відділах лівого шлуночка.

Ехо-дослідження за 17.02.2005: Аорта – 3,5 см, ущільнена. Лівий шлуночок – 3,5 см. Правий шлуночок – 1,8 см. КДО – 140 мл. КСО – 63,8 мл. ФВ – 53%. Езофагоскопія 10.02.2005: Слизова шлунку гіперемована, гіпертрофована.Заключення: Вогнищевий гіпертрофічний гастрит. ІХ Клінічний діагноз.

На основі даних лабораторного та інструментального дослідження (Збільшений рівень холестерину, наявні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ та Ехо-дослідженні, на ЕКГ – ознаки ішемії, що підтверджує ознаки атеросклеротичного ураження вінцевих артерій. ФВ знаходиться в субкомпенсованому стані за рахунок проведеного АКШ, дані езофагоскопії - Слизова шлунку гіперемована, гіпертрофована), приймаючи до уваги попередній діагноз можна поставили клінічний діагноз: Основний: Ішемічна хвороба серця, стан після аорто-коронарного шунтування (29.01.2005). Стенокардія напруги. 3 функціональний клас. Атеросклероз аорти та вінцевих артерій. Серцева недостатність 0-1 ступеню.

Супутній: Вогнищевий гіпертрофічний гастрит в стадії ремісії. Х Диференційний діагноз: Дане захворювання потрібно диференціювати з нападом бронхіальної астми, остеохондрозом грудного відділу хребта, вадами серця, крупозною пневмонією. При нападі бронхіальної астми також виникає задишка.

Але ця задишка носить експіраторний характер. Крім того, вона характеризується алергологічним анамнезом. При бронхіальній астмі в легенях вислуховуються сухі хрипи, дихання з подовженим видихом, чого нема в даного паціента. Крупозна пневмонія може супроводжуватися болем у грудях та інспіраторною задишкою.Але при пневмонії виникає характерна аускультативна та перкуторна картина (наявність крепітації, хрипів, укорочення перкуторного тону), чого не було в даного пацієнта. Для остеохондрозу грудного відділу хребта характерний біль в грудній клітці. Але при остеохондрозі біль значно посилюється під час рухів і послаблюється в спокої. Цього не відмічено у даного пацієнта. Крім того для остеохондрозу не характерна ірадіація в ліву руку лопатку, як для стенокардії. Також, остеоходротична біль не супроводжується змінами ЕКГ. При вадах серця можливий біль в грудній клітці, інспіраторна задишка, але при вадах серця є характерна аускультативна картина – вислуховуються шуми серця.

ХІІ Лікування: План лікування: 1) режим - розширений ліжковий, палатний. 2) Дієта №10 3) Rp.: Tab. Aspirini 0,325 N30 D. S. Приймати по ¼ таблетки ввечері. 4) Rp.: Tab. Nitrogranulongi N50 D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день перед їжею, запиваючи водою, не розжовуючи 5) Rp.: Tab. Atenololi 0,1 N30 D. S. Приймати по ¼ двічі на день 6) Rp.: Tab. Minoxydili 0,005 N30 D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день 7) Rp.: Tab. Plantaglucini 0,25 N40 D. S. Приймати по 1 таблетці за півгодини до їжи. 8) Rp.: Almageli A 130 ml. D. S. Приймати по 1 ст. Ложці до їжи 9) фізіотерапевтичні методи (рефлексотерапія) XIІІ Щоденник 20.02.2005: стан хворого середньої важкості . хворий скаржиться на помірну інспіраторну задишку, біль в ділянці пост операційного шву. Тони серця глухі, роздвоєність, розщеплень не спостерігається. Тони ритмічні. Вислуховується акцент ІІ тону над аортою.

Пульс 92 уд/хв. Помірного наповнення.

Артеріальний тиск на обох руках 140/75 мм. рт. ст. Живіт м’який, безболісний, доступний пальпації, виникають неприємні відчуття при пальпації епігастральної ділянки.

Стул не змінений, 1 раз на добу. Лікування продовжити.XІV Епікріз. Хворий Гулій Анатолій Дмитрович, 45 років, що проживає за адресою: Котовського,27, кв. 165 був госпіталізований в клініку: 08.02.2005. Після обстеження виставлений діагноз: Основний: Ішемічна хвороба серця, стан після аорто-коронарного шунтування (29.01.2005). Стенокардія напруги. 3 функціональний клас. Атеросклероз аорти та вінцевих артерій. Серцева недостатність 0-1 ступеню.

Супутній: Вогнищевий гіпертрофічний гастрит в стадії ремісії. Після проведеного лікування хворий виписаний під нагляд дільничого терапевта. Література 1.В. Г. Передерій В. Г Ткач С. М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. 1998, Київ, Т 1,2. 2.Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. 1980, М.: Медицина, Т 1,2 3.Маколкин В. И. Овчаренко С. И. Внутренние болезни. 1989, М.:Медицина.