Комы

Кома это запредельное торможение центральной нервной системы, вызванное воздействием факторов, оказывающих на неё угнетающее действие.Среди этих факторов различаются: 1) травматические, первичное повреждение ткани головного мозга инородными предметами, отломками костей черепа, массивным кровоизлиянием в мозг, сдавление мозга внутричерепной гематомой с развитием внутричерепной гипертензии; 2) экзотоксические: яды, медикаменты в токсических дозировках; 3) эндотоксические: при тяжёлых инфекционных заболеваниях, при эндокринных заболеваниях (диабетическая, гипогликемическая кома), лактацидемическая (у онкологических, больных сердечнососудистыми заболеваниями в терминальном состоянии), при почечной, печёночной, дыхательной недостаточности.

Таким образом, различаются следующие виды ком: 1) мозговая (апоплексическая); 2) диабетическая (гипергликемическая: гиперосмолярная, кетоацидотическая); 3) гипогликемическая; 4) гиперлакткацидемическая; 5) уремическая; 6) печёночная; Существует ещё ряд ком (алкогольная, барбитуратная, опиатная, салицилатная, неясной этиологии) и т. д. Общим признаком ком является отсутствие сознания у больного, отсутствие речи, глаза закрыты.

Различают три степени ком: 1) гемодинамические показатели стабильны, есть рефлексы; 2) гемодинамика стабильна, глубокое угнетение рефлексов; 3) резко снижено артериальное давление, патологическое дыхание, полное отсутствие рефлексов, терминальное состояние.Для определения тяжести комы используется шкала Глазго: а) глаза открывает спонтанно, на оклик, при болевом раздражении, нет реакции, соответственно, 4, 3, 2 и 1 балл; б) речь отчётливая, спутанная, бессвязные слова, неразборчивые звуки, нет реакции, соответственно, 5, 4, 3, 2, 1 балл; в) движения: выполняет команды, указывает больное место, отдёргивает конечность в ответ на боль, сгибание в ответ на боль, разгибание в ответ на боль, нет реакции (6, 5, 4, 3, 2 и 1 балл). Кома 1, если набирается 8 баллов, кома 2, если 5-7 баллов, кома 3 соответствует 3-4 баллам по шкале Глазго.

Существуют и различия в клинических проявлениях ком, которые влияют на тактику ведения больных.

Всем больным, находящимся в коме, кроме гипогликемической, проводится интубация трахеи.Мозговая кома. Ведущие клинические проявления мозговой комы это очаговые симптомы: анизокория, нистагм (глазные яблоки обращены в сторону очага поражения мозга), ригидность затылочных мышц, асимметрия рефлексов, если они есть, синдром внутричерепной гипертензии (многократная рвота, инъекция склер). Может быть регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, что часто может наблюдаться и при других видах ком. Судорожный синдром так же характерен для мозговой комы. Гипертермический синдром как позднее осложнение наступает на следующий день после травмы. Ведение больных на догоспитальном этапе: 1) удаление инородных предметов из полости рта; 2) интубация трахеи; 3) отсос аспирационных масс из дыхательных путей; 4) искусственная вентиляция лёгких проводится в режиме умеренной гипервентиляции в пределах двух часов с целью уменьшения притока и улучшения оттока крови из полости черепа, тем самым уменьшить внутричерепную гипертензию и отёк мозга; 5) оксигенотерапия воздушно-кислородной смесью 5050; 6) внутривенно мексидол 5%-4 мл, магнезии сульфат 25%-10 мл. 7) контроль ЭКГ, сахара крови; 8) транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильного стационара.

Диабетическая кома. На догоспитальном этапе нет необходимости дифференцировать её на гиперосмолярную и кетоацидотическую.

Ведущими признаками являются: сухость кожных покровов, снижение тургора кожи, гиперемия лица, мягкие глазные яблоки (признаки дегидратации организма). При кетоацидозе отмечается шумное глубокое дыхание Кусс-Мауля, запах ацетона изо рта. Артериальное давление и диурез снижены вплоть до коллапса и анурии, пульс учащен, слабого наполнения.

Диабетическая кома развивается медленно, в течение нескольких часов или даже дней. Уровень сахара в крови выше 20 миллимолей на литр (норма 3,3-5,5). Главная задача по ведению больных на догоспитальном этапе это регидратация и оксигенотерапия. Больные при всех видах ком, кроме гипогликемической, подлежат интубации.

Оксигенотерапия проводится воздушно-кислородной смесью, объём которой рассчитывается по формуле 110 часть от веса больного плюс единица в литрах в минуту. В течение 30-60 минут необходимо ввести внутривенно 1 литр 0,9% раствора натрия хлорида.Катехоламины мало эффективны, АД поддерживается введением жидкостей. Инсулин и гидрокарбонат натрия на догоспитальном этапе не вводится.

Транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильной больницы, продолжая терапию в пути. Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение 30 минут после введения инсулина или через 1,5 часа после приёма пероральных сахароснижающих средств без последующего приёма пищи. Гипокома может также развиться под утро у больных после приёма вечером избыточного количества алкоголя, причём, без приёма сахароснижающих средств.

Также гипокома иногда может развиться у детей после физической нагрузки. Иногда развивается при инсуломе, болезни оперированного желудка, голодании, дефиците глюкагона, питуитарной и адреналовой недостаточности. Прекома проявляется чувством голода, потливостью, нарушением психики, бледностью кожных покровов. В этот момент необходимо напоить больного сладким чаем или дать конфету, затем покормить.Кожные покровы у больных при гипогликемической коме бледные, влажные, холодные. Тургор кожи повышен.

Глазные яблоки твёрдые (можно сравнить со своими). Сахар крови около нуля миллимоля на литр. Для выведения из комы в большинстве случаев достаточно ввести 20-40 мл 40%-ного раствора глюкозы, больной приходит в сознание, покормить, через 20-30 минут повторно проверить сахар крови. Необходимо снятие ЭКГ, проверить очаговые симптомы и наличие осложнений.В большинстве случаев больные после комы не госпитализируются, если нет осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, энцефалопатия, невыход из комы и т. д.). Необходимо больному и его близким объяснить ситуацию, чтобы можно было в будущем суметь самим предотвратить развитие гипогликемической комы. Гиперлактацидемическая кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты вследствие нарушений реакций аэробного гликолиза.

В основном встречается у лиц пожилого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в том числе онкологическими в терминальной стадии.

Провоцировать кому могут гипоксии любого происхождения (сердечная и дыхательная недостаточность, шок, анемия, кровотечение, инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями). Отмечается сонливость, дыхание Кусс-Мауля, выраженное снижение артериального давления.По сути, это терминальное состояние, осложняется острой сердечнососудистой, дыхательной, почечной, печёночной недостаточностью, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, множественными тромбоэмболиями.

Тактика на догоспитальном этапе: 1) интубация трахеи, при выраженной дыхательной недостаточности перевод на управляемое дыхание; 2) оксигенотерапия; 3) внутривенно капельно раствор гидрокарбоната натрия 2,5%-300 мл; 4) внутривенно капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия; 5) 5000 ЕД гепарина внутривенно. Госпитализация в реанимационное отделение профильного стационара на носилках.Уремическая кома развивается как финал хронической почечной недостаточности (пиелонефрит, гломерулонефрит, люпус-нефрит), а так же при отравлении нефротоксическими веществами (сулема). Симптомы уремической комы: сухость и бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком и солевыми отложениями на коже, резкий запах аммиака изо рта, анурия, одутловатость лица, отёки. Артериальное давление в зависимости от степени тяжести комы: от повышенного вначале, до критически низкого в более позднем периоде.

На догоспитальном этапе: 1) интубация трахеи; 2) оксигенотерапия; 3) раствор глюкозы 5%-200 мл внутривенно капельно с аскорбиновой кислотой до 1 грамма; 4) раствор натрия хлорида 0,9%-200 мл; 5) фуросемид 60-80 мг внутривенно.

При отравлении нефротоксическими ядами сообщить в отдел токсикологии и действовать, согласно рекомендациям ответственного врача-токсиколога отдела, вплоть до вызова токсикологической бригады на себя. Транспортировка на носилках, доставка в отделение реанимации профильного стационара.Печёнонная кома возникает на фоне тяжёлого течения вирусного гепатита, гепатодистрофии, цирроза печени, отравления токсическими для печени веществами.

Клинические проявления печёночной комы: сухость и желтушность кожных покровов, желтушность склер, увеличение печени, яблочный запах изо рта, тенденция к гипотонии. При гепатодистрофии, наоборот, отмечается уменьшение границ печени. Тактика на догоспитальном этапе сводится к оксигенотерапии, коррекции гемодинамики, доставке в реанимационное отделение профильного стационара.Алкогольная кома может развиться при чрезмерном употреблении алкоголя или его суррогатов.

Лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком. Отмечается резкий запах алкоголя изо рта, тахикардия 120-140 в минуту, умеренная артериальная гипертония.В тяжёлых случаях артериальная гипотония, арефлексия, расширение зрачков, вялая их реакция на свет. На догоспитальном этапе: 1) интубация трахеи; 2) зондовое промывание желудка до чистых промывных вод (до 10 л воды использовать для промывания); 3) инфузионная терапия: 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида; 4) форсированный диурез 40-60 мг фуросемида внутривенно.

Транспортировка в токсикологическое отделение (реанимацию). Комы при отравлениях средствами, угнетающими центральную нервную систему. Независимо от пути поступления яда в организм, он секретируется в желудочно-кишечный тракт (желудок, желчь), а в тонком кишечнике снова всасывается, и цикл повторяется.Тактика на догоспитальном этапе: 1) интубация трахеи; 2) зондовое промывание желудка (используется до 10 литров воды); 3) введение энтеросорбентов; 4) инфузионная терапия (кристаллоиды в виде изотонического, до 1 л, раствора натрия хлорида и глюкозы внутривенно капельно); 5) форсированный диурез 40-60 мг фуросемида внутривенно; 6) оксигенотерапия.

Необходимо проконсультироваться с ответственным токсикологом для получения информации о свойствах отравляющего вещества и коррекции тактики на догоспитальном этапе.