КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ

2. У пациентов, которые в течение 36 часов при остром подъеме ST сегмента /Q-зубец и новым LBBB ИМ, с развитием кардиогенного шока и моложе, чем 75 лет от роду и реваскуляризация может быть выполнена в течение 18 часов от начала шока.

Класс III

У пациентов, у которых развиваются сверх 12 часов от начала симптомов и у которых отсутствует доказательства миокардиальной ишемии. (Уровень очевидности А)

У пациентов подходящих для ТЛТ и которые подвергаются первичной ангиопластики неумелым оператором в лаборатории, которая не имеет хирургических возможностей. (Уровень очевидности B)

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Этапы вентрикулокоронарографии

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА.

ПОКАЗАНИЯ.

Бессимптомная ишемия, незначительно выраженная стенокардия I ФК

КЛАСС I

Бессимптомная ишемия или незначительная стенокардия I ФК, не сопровождающаяся СД, по поводу которого проводится лечение, с одним и более значимым поражением в одной или двух КА, доступных для выполнения ЧКВ, с большой вероятностью успеха и низким риском осложнений. Сосуды, подвергаемые вмешательству, должны кровоснабжать большой объем жизнеспособного миокарда, при этом неинвазивное исследование свидетельствует о высоком риске неблагоприятных исходов.(Уровень свидетельства B)

КЛАСС II a

То же, только существует риск повреждения умеренного объема миокарда, а при наличии СД назначены гипогликемические препараты. (Уровень свидетельства B)

КЛАСС II b

Пациенты с поражением ³ 3 КА, доступных для ЧКВ, с большой вероятностью успеха и низким риском осложнений. Сосуды, подвергаемые вмешательству, обеспечивают кровоснабжение зоны жизнеспособного миокарда умеренных размеров. Ишемия должна подтверждена результатами ЭКГ-пробы с нагрузкой, либо стресс-визуализирующих исследований, либо амбулаторного мониторирования ЭКГ, либо интракоронарного физиологического исследования.(Уровень свидетельства B)

КЛАСС III

Пациенты, у которых отсутствуют критерии перечисленные в классах I и II, при наличии следующих признаков:

1. риск повреждения только незначительного объема жизнеспособного миокарда
2. отсутствие объективных признаков ишемии
3. низкая вероятность успеха ангиопластики
4. незначительные симптомы, вероятно, не связанные с ишемией миокарда
5. повышенный риск осложнений
6. поражение СтЛКА
7. незначительная степень стеноза (уровень свидетельства С)

Стенокардия напряжения II-IV ФК

Таблица 23. Распределение по степени риска на основании неинвазивных диагностических методов

Высокий риск (ежегодная смертность более 3%)

1. Тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ФВ<35%).

2. Тредмил-индекс высокого риска (индекс ≤ -11).

3. Тяжелая дисфункция ЛЖ, определяемая тестом с физической нагрузкой (нагрузочная ФВ<35%).

4. Крупный дефект перфузии, индуцируемый стресс-тестом (особенно в передней стенке).

5. Множественные дефекты перфузии умеренной величины, индуцируемые стресс-тестом.

6. Крупный, необратимый дефект перфузии в сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличенным поглощением изотопа (таллий-201) легочной тканью.

7. Дефект перфузии умеренной величины в сочетании с дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения изотопа (таллий-201) легочной тканью.

8. Определяемое ЭхоКГ, нарушение движения миокарда (более двух сегментов), развивающееся на фоне малой дозы добутамина (≤ 10мг/кг/мин) или низкой ЧСС (<120 ударов в минуту).

9. Стресс-ЭхоКГ доказательства распространенной ишемии.

_____________________________________________________________________________

Пограничный риск (ежегодная смертность: 1-3%)

1. Незначительная или умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ=35-49%).

2. Пограничный тредмил-индекс (от –11 до 5).

3. Дефект перфузии умеренной величины, индуцируемый стресс-тестом, без дилатации ЛЖ или увеличения поглощения изотопа (таллий-201) легкими.

4. Ишемия, выявляемая стресс-ЭхоКГ если нарушение движения миокарда провоцируется только большими дозами добутамина и распространяется не более, чем на два сегмента.

_____________________________________________________________________________

Низкий риск (ежегодная смертность менее 1%)

1. Тредмил-индекс низкого риска (индекс ≥ 5).

2. Незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое или при стрессе.*

3. Стресс-ЭхоКГ не выявляет нарушений движения миокарда. Если в покое регистрировались нарушения локальной сократимости, при проведении стресса они не нарастают.*

* ограниченные опубликованные данные свидетельствуют, что сочетание этого признака с тредмил-индексом высокого риска или тяжелой дисфункцией ЛЖ в покое (ФВ<35%) исключают его из группы низ

кого риска.

­­­­­­­­­­­­­­­­­

КЛАСС I

С одним и более значимым поражением в одной или двух КА, доступных для выполнения ЧКВ, с большой вероятностью успеха и низким риском осложнений. Сосуды, подвергаемые вмешательству, должны кровоснабжать большой объем жизнеспособного миокарда, при этом неинвазивное исследование свидетельствует о высоком риске неблагоприятных исходов.(Уровень свидетельства B)

КЛАСС II a

Локальное поражение венозных шунтов или множественные стенозы нативных сосудов, при этом возможность выполнения повторной операции ограничена техническими или клиническими противопоказаниями. (Уровень свидетельства С)

КЛАСС II b

Одно или более поражений, вмешательство на которых сопровождается меньшей вероятностью успеха либо риском повреждения небольшего объема жизнеспособного миокарда. Двух- или трехсосудистое поражение в сочетании с выраженным проксимальным поражением ПНА и диабетом, по поводу которого проводится лечение или со сниженной функцией левого желудочка. (Уровень свидетельства B).

КЛАСС III

1. Больные, у которых объективное тестирование не выявило признаков миокардиального повреждения или ишемии, не получающие медикаментозного лечения, или при наличии следующих признаков:

a. риск повреждения незначительного объема жизнеспособного миокарда

b. низкая вероятность лечения всех поражений или поражений обуславливающих клинику заболевания

c. вмешательство, сопровождающееся высоким риском осложнений

(Уровень свидетельства С)

2. Незначительная степень стеноза коронарных артерий (<50%). (Уровень свидетельства С)

3.Выраженное поражение СтЛКА, являющееся показанием для коронарного шунтирования.

(Уровень свидетельства В)

Рекомендации по проведению реваскуляризации (ЧКВ и КШ) при НС/ИМ без элевации ST (см. таблицу 20)

Класс I

1. КШ при значимом* стенозе СтЛКА. (Уровень свидетельства А).

2. КШ при трехсосудистом поражении. Исходная дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 50%) улучшает статистику выживаемости после КШ (Уровень свидетельства А).

3. КШ при поражении двух сосудов, если имеется значимый стеноз проксимального отдела ПНА в сочетании с одним из двух следующих признаков: дисфункция ЛЖ (ФВ < 50%) или ишемия, подтвержденная неинвазивным тестированием (Уровень свидетельства А).

4. ЧКВ или КШ при одно- или двухсосудистом поражении без значимого стеноза проксимального отдела ПНА, но с большим объемом жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска по данным неинвазивного тестирования (Уровень свидетельства В).

5. ЧКВ при многососудистом поражении, если коронарная анатомия позволяет его выполнить, функция ЛЖ не изменена и отсутствует диабет (Уровень достоверности А).

6. Внутривенное введение ингибитора GP IIb/IIIa рецепторов при выполнении ЧКВ по поводу НС/ИМ без элевации ST (Уровень свидетельства А).

Класс IIа

Повторное КШ по поводу множественных стенозов венозных шунтов, особенно, если присутствует значимый стеноз шунта, поддерживающего ПНА (Уровень свидетельства С).

ЧКВ фокальных или множественных стенозов венозных шунтов, если выполнение повторного КШ проблематично (Уровень свидетельства С).

ЧКВ или КШ при одно- или двухсосудистом поражении без значимого стеноза проксимального отдела ПНА, с умеренным объемом жизнеспособного миокарда в сочетании с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием (Уровень свидетельства В).

ЧКВ или КШ при однососудистом значимом поражении проксимального отдела ПНА (Уровень свидетельства В).

КШ с использованием внутренней грудной артерии для пациентов с многососудистым поражением и диабетом, по поводу которого проводится постоянное лечение (Уровень свидетельства В).

Класс IIb

1. ЧКВ при двух- или трехсосудистом поражении со значимым проксимальным стенозом ПНА, с доступной для ЧКВ коронарной анатомией, на фоне дисфункции ЛЖ либо диабета, по поводу которого проводится постоянное лечение (Уровень свидетельства В)

Класс III

1. ЧКВ или КШ при поражении одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ПНА, если субъективные симптомы выражены незначительно или неотчетливо связаны с миокардиальной ишемией, либо при неадекватном объеме медикаментозной терапии; а также, если ишемия не подтверждается неинвазивным тестированием (Уровень свидетельства С).

2. ЧКВ или КШ при коронарном стенозе < 50%. (Уровень свидетельства С).

3. ЧКВ при наличии значимого стеноза СтЛКА, если противопоказаний для выполнения КШ нет. (Уровень свидетельства В)

* Стеноз (ИБС) обычно оценивается, как «значимый», если при коронарографии выявляется 70%-й стеноз более чем одного крупного эпикардиального коронарного сегмента или 50%-й стеноз СтЛКА. «Значимая ИБС (стеноз)» используется в настоящих рекомендациях исключительно, как ангиографический, а не клинический термин.

Таблица 20

Варианты реваскуляризации при НС/ИМ без элевации ST

* класс/уровень достоверности достигает I/A, если стенокардия рефрактерна к медикаментозной терапии.

Рекомендации для поведения первичного ЧКВ в качестве альтернативы тромболизису у пациентов с острым трансмуральным инфарктом миокарда.

КЛАСС I

1. ЧКВ в качестве альтернативы ТЛТ в лечении ОИМ, сопровождающегося элевацией сегмента STпервые возникшей либо полозреваемой на вперые возникшю БЛНПГ, если ЧКВ инфаркт–зависимой артерии может быть выполнено в срок ≤ 12 часов от появления симптомов или в срок > 12 часов при сохраняющихся симптомах, в случае, если соблюдены следующие условия: временные рамки; достаточный опыт специалиста; соответствие клиники определенным стандартам. ( Уровень свидетельства А).

2. Кардиогенный шок в течение 36 часов от начала ИМ с элевацией ST, патологическим зубцом Q или с впервые выявленной БЛНПГ, при условии , что возраст пациента < 75 лет и реваскуляризация может выполнена в срок < 18 часов от начала кардиогенного шока, опытным специалистом, в клинике, соответствующей определенным стандартам. ( Уровень свидетельства А).

КЛАСС II a

ЧКВ у пациентов с противопоказаниями к ТЛТ. (Уровень свидетельства С).

КЛАСС III

Рутинное ЧКВ неинфаркт зависимой артерии в остром периоде ИМ. (Уровень свидетельства С).

2. пациенты с ОИМ, у которых:

А. ТЛТ была проведена в течение 12 часов и симптомы ишемии миокарда отсутствуют,

б. нет противопоказаний к ТЛТ, а доступный интервенционный кардиолог не имеет достаточного опыта работы для выполнения первичной ангиопластики (<75 ЧКВ в год);

В. ЧКВ может быть выполнено не ранее 12 часов от возникновения симптомов, при этом отсутствуют признаки ишемии миокарда. (Уровень вероятности С).

Рекомендации для проведения ЧКВ после тромболизиса

КЛАСС I

Объективные признаки рецидива ИМ или ишемии (спасительное ЧКВ). (Уровень свидетельства В).

КЛАСС II a

Кардиогенный шок или нестабильная гемодинамика. (Уровень свидетельства В).

КЛАСС II b

Рецидивирующие ангинозные боли при отсутствии объективных признаков ишемии или рецидива ИМ. (Уровень свидетельства С).

2. Ангиопластика инфаркт-зависимой артерии в течение 48 часов после успешной ТЛТ у пациентов без клинических и/или провоцируемых признаков ишемии. (Уровень свидетельства В).

КЛАСС III

Рутинное ЧКВ в течение 48 часов после неэффективного тромболизиса. (Уровень свидетельства В).

Рутинное ЧКВ инфаркт-зависимой артерии непосредственно после проведения ТЛТ. (Уровень свидетельства А).

Рекомендации для проведения ЧКВ в течение госпитализации по поводу ОИМ (в том числе, после первичного ЧКВ).

КЛАСС I

Стенокардия покоя или провоцируемая стресс-тестом ишемия миокарда в течение госпитализации по поводу ОИМ. (Уровень свидетельства С).

Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики. (Уровень свидетельства С).

КЛАСС II a

1. ФВ ЛЖ ≤ 40%, хроническая ЗСН или тяжелые желудочковые нарушения ритма. (Уровень свидетельства С).

КЛАСС II b

1. Коронароангиография и аниопластика окклюзированной инфаркт-зависимойартерии с целью восстановления ее проходимости при стабильном состоянии пациента (гипотеза «открытой артерии»). (Уровень свидетельства С).

Все пациенты после ИМ без Q. (Уровень свидетельства С).

3. Клинические проявления сердечной недостаточности в остром периоде ИМ с последующим восстановлением функции ЛЖ (ФВ > 40%).(Уровень свидетельства С).

КЛАСС III

ЧКВ инфаркт-зависимой артерии через 48-72 часов после ТЛТ при отсутствии симптомов стенокардии покоя или провоцируемой стресс-тестом ишемии. (Уровень свидетельства С).

Рекомендации для ЧКВ у пациентов после КШ в анамнезе.

КЛАСС I

1. Ранняя ишемия (обычно в течение первых 30 дней) после КШ. (Уровень свидетельства В).

КЛАСС II a

1. Возобновление ишемии в сроки от 1 до 3 лет после операции у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ и дискретными стенозами шунтов. (Уровень свидетельства В).
2. Ограничивающая жизненную активность стенокардия, причиной которой являются вновь возникшие поражения нативных коронарных артерий (если клиника стенокардии нетипична, должны быть получены объективные доказательства ишемии). (Уровень свидетельства В).
3. Атеросклеротическое поражение венозных шунтов, возникшее в сроки более 3 лет после КШ. (Уровень свидетельства В).

КЛАСС III

1. Хроническая окклюзия венозного шунта. (Уровень свидетельства В).
2. Многососудистое поражение у пациентов со сниженной функцией ЛЖ при отсутствии функционирующих венозных шунтов. (Уровень свидетельства В).

РЕЗУЛЬТАТЫ.

ОСЛОЖНЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Непосредственные результаты.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ И АНЕВРИЗМЭКТОМИЯ.

Асимптомные пациенты и пациенты с умеренно выраженной стенокардией

КЛАСС I

1. Значимый стеноз СтЛКА.

2. Эквивалент столового поражения: значимый(> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ.

3. Трехсосудистое поражение (ФВ<50%, улучшает прогноз после операции).

КЛАСС II a

1. Проксимальный стеноз ПНА при одно- и двухсосудистом поражении

КЛАСС II b

1. Одно- или двухсоудистое поражение, без значимого проксимального стеноза ПНА.

КЛАСС III

Пациенты со стабильной стенокардией

КЛАСС I

1.Значимый стеноз СтЛКА.

2.Эквивалент столового поражения: значимый(> 70%) проксимальный стеноз ПНА и проксимальный стеноз ОВ.

3.Трехсосудистое поражение (ФВ<50%, улучшает прогноз после операции).

4.Двухсоудистое поржение при наличии значимого проксимального стеноза ПНА в сочетании с ФВ<50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием.

5.Одно- или двухсосудистое поражение без значимого проксимального стеноза ПНА, но при наличии значимого объема жизнеспособного миокарда и критериев высокого риска по результатам неинвазивного тестирования.

6.Тяжелая стенокардия рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии при условии, что операция может быть выплнена с допустимым риском. Если стенокардия имеет не типичный характер, должны быть получены объективные доказательства ишемии.

КЛАСС II a

1. Проксимальный стеноз ПНА при одно- и двухсосудистом поражении.

2. Одно- или двухосудистое поражение без значимого стеноза ПНА, при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и ишемии, подтвержденной неинвазивным тестированием.

КЛАСС II b

КЛАСС III

1. Одно- или двухсосудистое поражение без значимого стеноза ПНА у пациентов с умеренными симптомами, маловероятно обусловленными стенокардией, либо у пациентов, которым не проводится адекватная медикаментозная терапия, в сочетании со следующими признаками: а) небольшой объем пораженного миокарда,

б) отсутствие признаков ишемии при неинвазивном вмешательстве

2. Пограничные стенозы коронарных артерий (сужение просвета сосуда на 50-60% любой локализации, кроме СтЛКА), если неинвазивное тестирование не выявляет признаков ишемии

3. незначимые стенозы коронарных артерий (сужение просвета сосуда <50%)

Пациенты при НС и ИМ без Q

Класс I

1. КШ при значимом* стенозе СтЛКА. (Уровень свидетельства А).
2. КШ при трехсосудистом поражении. Исходная дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 50%) улучшает статистику выживаемости после КШ (Уровень свидетельства А).
3. КШ при поражении двух сосудов, если имеется значимый стеноз проксимального отдела ПНА в сочетании с одним из двух следующих признаков: дисфункция ЛЖ (ФВ < 50%) или ишемия, подтвержденная неинвазивным тестированием (Уровень свидетельства А).
4. КШ при одно- или двухсосудистом поражении без значимого стеноза проксимального отдела ПНА, но с большим объемом жизнеспособного миокарда в сочетании с критериями высокого риска по данным неинвазивного тестирования (Уровень свидетельства В).

Класс IIа

1. Повторное КШ по поводу множественных стенозов венозных шунтов, особенно, если присутствует значимый стеноз шунта, поддерживающего ПНА (Уровень свидетельства С).

2. КШ при одно- или двухсосудистом поражении без значимого стеноза проксимального отдела ПНА, с умеренным объемом жизнеспособного миокарда в сочетании с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием (Уровень свидетельства В).

3. КШ при однососудистом значимом поражении проксимального отдела ПНА (Уровень свидетельства В).

4. КШ с использованием внутренней грудной артерии для пациентов с многососудистым поражением и диабетом, по поводу которого проводится постоянное лечение (Уровень свидетельства В).

Класс III

1. КШ при поражении одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ПНА, если субъективные симптомы выражены незначительно или неотчетливо связаны с миокардиальной ишемией, либо при неадекватном объеме медикаментозной терапии; а также, если ишемия не подтверждается неинвазивным тестированием (Уровень свидетельства С).
2. КШ при коронарном стенозе <50%. (Уровень свидетельств С)

* Стеноз (ИБС) обычно оценивается, как «значимый», если при коронарографии выявляется 70%-й стеноз более чем одного крупного эпикардиального коронарного сегмента или 50%-й стеноз СтЛКА. «Значимая ИБС (стеноз)» используется в настоящих рекомендациях исключительно, как ангиографический, а не клинический термин.

Аневризмэктомия.

Аневризма ЛЖ является одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмурального инфаркта миокарда. Распространенность аневризмы ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ, варьирует от10 до 35%. Пятилетняя выживаемость колеблется от 25 до 60%, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, клиническое состояние больных погрессивно ухудшается и большинство больных нетрудоспособно. Наиболее точным методом диагностики аневризмы ЛЖ является рентгеноконтрастная левая вентрикулография и эхокардиография, которые количественно определяют как общую, так и региональную сократительную способность ЛЖ. Основной целью хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца является максимальное устранение участков асинергии и восстановление нормальной геометрии ЛЖ . Очень важным моментом является необходимость реваскуляризации коронарной артерии в бассейне аневризмы, шунтироване передней нисходящей артерии или ее ветвей улучшает результаты операции за счет эффективной реперфузии перегородки. Из других сочетанных хирургических процедур выполняется коррекция сопутствующей митральной недостаточности, которая значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с аневризмой ЛЖ.

Показания к операции

Сроки проведения операции у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ - это срок спустя 2-3 месяца после ИМ. При наличии угрожающих жизни осложнений ИМ, таких, как разрыв стенки ЛЖ, ложная аневризма ЛЖ, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, не купирующиеся медикаментозно желудочковые тахиаритмии, операция может выполняться в экстренном порядке. Операция в остром или подостором периоде ИМ может быть необходима при возникновении ранней постинфарктной стенокардии. Отсроченная операция позволяет выполнить реконструкцию аневизмы ЛЖ уже на сформировавшемся шве и избежать периоперационных ослжнений, характерных для острого периода ИМ. Ремоделирование ЛЖ, развивающееся в период от2 до8 недель после ИМ, приводит к компенсаторной гиперфункции и дилатации неаневризматической части ЛЖ, что позволяет безопасно выполнить редукцию полости ЛЖ.

Виды пластики ЛЖ:

· линейная пластика,

· аутоентрикулопластика,

· эндовентрикулопластика синтетической заплатой

Одной из основных проблем при хирургическом лечении аневризмы ЛЖ остается высокая летальность, которая варьирует от 2 до 19%. Такой большой процент (5-10%) после операции имеют тяжелую диастолическую дисфункцию ЛЖ и возвратную сердечную недостаточность. (13-20%).

Факторы риска госпитальной летальности

Результаты вмешательства