Черепно-мозговая травма

Глава 12. Травма

Р. Мартуза, М. Проктор

Черепно-мозговая травма

I. Общие сведения

А. Черепно-мозговая травма— важнейшая медико-социальная проблема. У взрослых ее главными причинами служат автомобильные аварии и несчастные случаи на производстве, у детей — подвижные игры и падения. Усовершенствование методов лечения черепно-мозговой травмы (общий уход, мониторинг ВЧД и основных физиологических показателей, противоотечная терапия, быстрая диагностика внутричерепных объемных образований с помощью КТ и МРТ) привело к снижению летальности и числа осложнений, но все же у многих сохраняются выраженные неврологические или психические расстройства, в том числе даже после легких или среднетяжелых черепно-мозговых травм. Такие больные нередко становятся нетрудоспособными, и поэтому экономические последствия черепно-мозговой травмы крайне велики.

Б. Классификация и патогенез. Повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме делят на первичные и вторичные. Первичные обусловлены непосредственно травматическим воздействием, патоморфологически они характеризуются диффузным повреждением нервных волокон. Вторичные повреждения возникают вследствие внутричерепных осложнений (например, внутричерепной гематомы, отека мозга и инфекции) или осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ (например, при пневмонии, ТЭЛА, нестабильной гемодинамике). Каждое из этих осложнений само по себе или в сочетании с другими может явиться причиной смерти; кроме того, они усугубляют действие первичных травматических факторов, способствуя формированию более тяжелого остаточного дефекта. Поэтому все эти осложнения важно вовремя выявлять и лечить.

В. Первоочередные мероприятия.Исход черепно-мозговой травмы зависит от тяжести повреждения мозга, возраста больного и неврологического статуса к началу лечения. Поскольку только последний параметр отчасти зависит от врача, важно, чтобы лечение начиналось непосредственно на месте травмы, а обследование проводилось максимально быстро. Первую помощь оказывают уже при транспортировке. По возможности врач приемного отделения должен войти в контакт с бригадой скорой помощи еще до ее прибытия в больницу; в этом случае он дает рекомендации по поддержанию проходимости дыхательных путей, введению инфузионных растворов или маннитола. Сразу при поступлении оценивают ритм дыхания, цвет кожи, ЧСС, АД, величину зрачков и степень нарушения сознания (на это уходит лишь несколько секунд) и решают, какое время можно потратить на неврологическое обследование — ухудшение за время транспортировки требует особенно быстрых действий. Необходимо также определить, сколько врачей, сестер и какой другой персонал потребуются для оказания помощи.

II. Диагностика

Б. Неврологическое обследование. Если состояние быстро ухудшается, неврологическое обследование должно быть проведено за несколько минут. Для оценки…

III. Неотложные мероприятия

Б. Дыхание. После интубации трахеи начинают ИВЛ, вначале со 100% кислородом в режиме гипервентиляции. У взрослых среднего веса достаточно задать… В. Кровообращение. При черепно-мозговой травме часто нарушается ауторегуляция… Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и гематоэнцефалического барьера способствует развитию отека мозга,…

V. Полное неврологическое обследование

А. Большие полушария. После оценки уровня сознания проводят всестороннее исследование психического статуса. Особенно важно проверить способность к запоминанию, а также память на недавние и отдаленные события. После черепно-мозговой травмы часто развивается амнезия. Она бывает ретроградной (когда теряется память о событиях, непосредственно предшествовавших травме) или антероградной (при которой нарушено запоминание событий, происходящих после травмы).

Б. Черепные нервы

2. Зрительный нерв и зрительный перекрест.Необходимо определить остроту и поля зрения, проверить наличие пространственной гемиагнозии. С помощью… При повреждении зрительного нерва многие офтальмологи применяют высокие дозы… 3. Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервымогут повреждаться внутри глазницы или, при переломе клиновидной…

Преддверно-улитковый нерв

б. Улитковая часть(слуховые волокна) часто повреждается при переломах височной кости (обычно вместе с преддверной частью). Признаки таких переломов… 1)Причиной посттравматического шума в ушах бывает повреждение улитковой части,… 2) Тугоухостьвначале обычно бывает смешанной (кондуктивной и нейросенсорной).

VI. Дополнительные методы исследования

А. Нервная система

2. КТпроизвела революцию в диагностике черепно-мозговой травмы. Она является главным методом исследования в острой стадии черепно-мозговой травмы.… а.Различные виды внутричерепных гематом можно отличить по форме и… 1) Эпидуральная гематома имеет двояковыпуклую форму, ее границами обычно служат линии прикрепления твердой мозговой…

МРТ

а.МРТ более информативна, чем КТ, в подострой и хронической стадиях черепно-мозговой травмы.

1) В подострой стадииМРТ лучше выявляет как геморрагические, так и негеморрагические контузионные очаги, петехии, которые часто встречаются в стволе мозга и белом веществе, прилегающем к мозолистому телу, а также внемозговые скопления жидкости.

2) В хронической стадии МРТ полнее выявляет внутримозговые очаги, поэтому ее данные лучше коррелируют с клиническим состоянием. Зоны энцефаломаляции обнаруживаются в T2-режиме по увеличению интенсивности сигнала из-за повышенного содержания воды в ткани. Кроме того, с помощью МРТ легче диагностируются внемозговые скопления жидкости, в том числе хронические субдуральные гематомы в той стадии, когда их плотность при КТ такая же, как окружающих тканей (см. гл. 12, п. VIII.Б.3.в).

3) В острой стадииКТ предпочтительнее, так как при МРТ больной полностью изолирован и поэтому неотложные лечебные мероприятия во время исследования невозможны (хотя МРТ дает более подробное изображение структур мозга). МРТ проводят, если при КТ не обнаружены выраженные изменения, а клиническое состояние тяжелое, а также при необходимости визуализации задней черепной ямки, которая при КТ плохо видна из-за костных наложений. МРТ позволяет также оценить давность кровоизлияния, поскольку по мере распада гемоглобина происходит характерное изменение сигнала от излившейся крови (см. табл. 12.2).

б.С появлением устройств для вытяжения и корсетов, позволяющих проводить МРТ, этот метод стал основным в диагностике травмы спинного мозга в острой, подострой и хронической стадиях. По сравнению с миелографией и КТ-миелографией МРТ информативнее в диагностике повреждений мягких тканей (в том числе вещества спинного мозга) и в то же время позволяет избежать люмбальной пункции, которая бывает опасна при блокаде ликворопроводящих путей спинного мозга или внутричерепном объемном образовании. Транспортировка больного с острой травмой спинного мозга для проведения МРТ опасна и осуществляется лишь в сопровождении врача, лучше всего нейрохирурга.

4. Экстренная церебральная ангиографияпоказана: при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации; при проникающих ранениях, когда возможно повреждение крупной церебральной артерии с образованием травматической аневризмы; а также при подозрении на расслаивание сонной или позвоночной артерии. При гематомах церебральная ангиография в связи с появлением КТ стала использоваться редко, поскольку ангиография опаснее, дороже, требует больше времени и менее информативна. Если компьютерного томографа нет, то (в отсутствие противопоказаний) имеет смысл транспортировать больного в ближайшую клинику, где КТ проводится.

5. Рентгенография черепа при переломах свода черепа используется все реже. Вместо нее проводят КТ с окном для костной ткани и для мягких тканей (для визуализации костей черепа и вещества мозга соответственно). Напротив, для выявления повреждений придаточных пазух, переломов глазниц и костей лицевого черепа рентгенография применяется часто. Если КТ нет, то внутричерепные объемные образования можно выявить по смещению обызвествленных шишковидного тела или поводков на рентгенограмме черепа.

6. Рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночникапроводят только при местной болезненности или соответствующей неврологической симптоматике.

7. Сцинтиграфия головного мозга, ЭЭГ и эхоэнцефалография в настоящее время при черепно-мозговой травме используются редко. Люмбальная пункция, как правило, противопоказана. Даже при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние методом выбора является КТ.

Б.В 3% случаев черепно-мозговая травма сочетается с травмой грудной клетки. При рентгенографии могут выявляться переломы ребер, пневмоторакс или гемоторакс. При травмах головного или спинного мозга может развиться нейрогенный отек легких. Расширение средостения при переломах грудного отдела позвоночника может указывать на расслаивание аорты; для уточнения диагноза требуется ангиография.

В.В 4% случаев черепно-мозговая травма сочетается с повреждениями органов брюшной полости. Для их диагностики используют рентгенографию брюшной полости в положении лежа на боку. При этом можно выявить воздух или жидкость в брюшной полости, а также кровоизлияние в забрюшинное пространство. Однако КТ, особенно с контрастированием, точнее; контраст вводят в/в или внутрь после КТ головы, поскольку он затрудняет диагностику внутричерепных кровоизлияний.

Г. Почки.При гематурии или при выявлении на рентгенограмме брюшной полости признаков повреждения забрюшинного пространства необходима экскреторная урография. Ее также лучше выполнять после бесконтрастной КТ головы, поскольку при контрастировании контузионный очаг можно принять за организовавшуюся гематому.

Д.При подозрении на перелом конечности показана рентгенография.

VII. Неотложная терапия

Б.Проводят меры по обеспечению проходимости дыхательных путей, поддержанию дыхания и кровообращения. Необходимо постоянное слежение за основными… В.Нарастание неврологических расстройств, несмотря на достаточную оксигенацию… Г.Для профилактики эпилептических припадков назначают фенитоин в/в; вначале вводят насыщающую дозу (15 мг/кг) со…

VIII. Хирургическое лечение

А. Эпидуральная гематома

а.В типичном случае после первоначальной кратковременной потери сознания наступает светлый промежуток, затем вновь нарастает угнетение сознания,… Наличие светлого промежутка свидетельствует о том, что начальное повреждение… б.Наиболее характерный очаговый симптом — контралатеральный гемипарез, обусловленный сдавлением верхних отделов…

Б. Субдуральная гематома

2. Патогенез.Источником кровотечения чаще всего служат поверхностные вены головного мозга, идущие к твердой мозговой оболочке или впадающие в…

Виды субдуральных гематом

б. Подострую субдуральную гематомуследует заподозрить, если в течение нескольких суток от момента травмы сохраняются головная боль и заторможенность… в. Хроническая субдуральная гематомав отличие от других видов гематом может… Со временем плотность гематомы при КТ снижается: вначале она выше, чем плотность окружающих тканей, затем они…

Лечение

а. Острая субдуральная гематома. Обычно требуется хирургическое лечение. При остром интра- или послеоперационном отеке мозга необходимы мониторинг ВЧД и активная дегидратационная терапия.

Б. Хроническая субдуральная гематома

2)У больных с тяжелыми или прогрессирующими неврологическими расстройствами, а также при невозможности наблюдения показано хирургическое лечение.… 3) Дети с открытыми родничками.Сбривают волосы и обрабатывают голову йодом.…

В. Внутримозговая гематома

2.Самая частая локализация — в височных и лобных долях. В мозжечке травматические гематомы возникают редко. 3. Диагностика.Наиболее информативна КТ. 4. Лечение.При небольших кровоизлияниях — наблюдение и поддерживающие мероприятия. Необходимо тщательно контролировать…

Г. Внутрижелудочковое кровоизлияние

2. Клиническая картина.Если нет повреждения вещества мозга, то очаговых расстройств при внутрижелудочковом кровоизлиянии не бывает и оно проявляется… 3.При небольших кровоизлияниях, не сопровождающихся гидроцефалией, происходит…

Д. Переломы черепа без гематом

Переломы основания черепа делятся на передние (характерные признаки — симптом очков и истечение СМЖ из носа) и задние (характерные признаки —… 2. Лечение.При переломе черепа необходима госпитализация. Если осложнений нет,… Е. Раны волосистой части головыбез перелома обрабатывают и ушивают. При переломе необходимо исключить проникающее…

А. Сотрясение мозга

2. Патогенез.При вращательном ускорении, вызванном резким движением головы, полушария как бы закручиваются вокруг относительно фиксированного…

Б. Ушиб мозга

2. Патогенез.Ушиб мозга может быть результатом прямого удара (когда размозжение происходит в точке приложения силы), воздействия осколков при… 3. Лечениев большинстве случаев консервативное. Однако при массивных…

В. Отек мозга

2. Патогенез.Существует несколько гипотез, объясняющих происхождение отека мозга. а.Нарушение венозного оттока вследствие смещения мозговых структур и повышения… б.Расстройство клеточного метаболизма, обусловленное нарушением функционирования клеточных насосов, регулирующих…

Г. ВЧД

1. Мониторинг.Повышение ВЧД, вызванное отеком мозга, массивным ушибом или неоперабельной гематомой, — самое частое из опасных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы. Мониторинг ВЧД позволяет быстро реагировать на его повышение и тем самым предупреждать вторичное ишемическое повреждение мозга. Если больной в сознании и за его состоянием можно следить при помощи обычного регулярного неврологического обследования, мониторинг обычно не требуется. В то же время при коме (оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов) мониторинг ВЧД, как правило, необходим. Существуют различные методы регистрации ВЧД. С помощью внутрижелудочкового катетера можно не только точно измерить ВЧД, но и выпустить часть СМЖ при его внезапном повышении. К недостаткам относятся риск кровоизлияния (при проведении катетера через поврежденный участок мозга), смещения срединных структур, вентрикулита. Применяют также эпидуральные и субдуральные датчики. Самые простые и широко распространенные из них — это фиброоптический датчик и болт (канюля в виде винта, которая вворачивается во фрезевое отверстие и соединяется с датчиком давления). Испытываются новые, более совершенные модели измерительных устройств. Через болт может вытекать небольшое количество СМЖ, однако это обычно не приводит к осложнениям. Полость черепа разделена на отдельные отсеки, и давление в них бывает неодинаковым. В частности, при височно-тенториальном вклинении ВЧД в лобной области может быть нормальным. Поэтому ориентироваться следует прежде всего на клинические данные.

2. Лечение.Усугубление неврологических расстройств возможно уже при преходящем увеличении ВЧД. При стойком же повышении ВЧД до 18 мм рт. ст. происходит снижение мозгового перфузионного давления (разница между средним АД и средним ВЧД; см. гл. 1, п. VII.Г), что может ухудшить прогноз.

а.При черепно-мозговой травме всегда придают голове возвышенное положение. Это улучшает венозный отток и иногда бывает достаточным для снижения ВЧД. Необходимо также следить, чтобы не сдавливались яремные вены.

б. Дренирование желудочков.Самый быстрый способ снизить ВЧД — выпустить через желудочковый катетер небольшое количество СМЖ. Поэтому при неэффективности других мер показана катетеризация желудочков. Необходимо, однако, помнить, что извлечение слишком большого количества жидкости может привести к спадению желудочков и нарушению проходимости катетера.

в. Гипервентиляцияпри помощи мешка Амбу быстро снижает ВЧД и позволяет купировать преходящий подъем ВЧД или, по крайней мере, выиграть время для проведения других мероприятий. В упорных случаях необходима продолжительная аппаратная гипервентиляция (p_aCO₂ — 28—30 мм рт. ст.).

г. Маннитол способствует усилению мозгового кровотока путем снижения ВЧД, а также прямого действия на микроциркуляцию. При остром повышении ВЧД достаточно ввести 100—200 мл 20% маннитола. Эффект обычно проявляется в течение 20 мин и продолжается 2—6 ч. Иногда для поддержания ВЧД ниже 15—20 мм рт. ст. необходимо вводить по 100 мл каждые 4 ч. При этом регулярно определяют содержание электролитов и осмоляльность сыворотки, не допуская ее увеличения выше 310 мосмоль/кг.

д.В острых случаях для быстрого снижения ВЧД в дополнение к маннитолу назначают фуросемид, 0,5 мг/кг (у взрослых в среднем 20—40 мг) в/в.

е. Барбитураты.Если все перечисленные меры не принесли результата, то в/в струйно вводят 50—100 мг пентобарбитала. Для поддержания ВЧД ниже 15—20 мм рт. ст. введение препарата приходится иногда повторять каждый час. Необходим мониторинг АД, ВЧД, сердечного выброса и ДЗЛА. Самое частое осложнение — артериальная гипотония, которая может возникнуть даже при нормальном ОЦК и сердечном выбросе. Нельзя допускать падения систолического АД ниже 80 мм рт. ст., из-за этого иногда приходится отказываться от применения барбитуратов. Существенным недостатком барбитуратов является и то, что они затрудняют контроль за состоянием больного. Иногда применяют барбитуратную кому (см. гл. 1, п. VII.Г.6). В этом случае на ЭЭГ регистрируются периоды электрического молчания, но если вклинения нет, то зрачки обычно остаются узкими. Лечение проводят под ежедневным контролем уровня пентобарбитала в сыворотке вплоть до стабилизации ВЧД на уровне не выше 15—20 мм рт. ст. в течение 24 ч. Для прекращения действия препарата иногда требуется 1—2 сут. Эффект барбитуратов связан не только со снижением ВЧД, но и с угнетением образования свободных радикалов и с уменьшением потребности мозга в кислороде.

ж.При внезапном резком повышении ВЧД, которое сопровождается нарастанием неврологических расстройств либо требует применения большинства или всех перечисленных мер, необходима повторная КТ для исключения вновь возникшего кровоизлияния или гидроцефалии.

з. Кортикостероиды, по имеющимся данным, не улучшают исход в большинстве случаев черепно-мозговой травмы, но могут нанести вред из-за побочных эффектов. Мнения о необходимости их применения при черепно-мозговой травме противоречивы. Мы их назначаем лишь в особых случаях.

Д. Установка мочевого катетера.В острых ситуациях с нестабильной гемодинамикой, а также при назначении осмотических средств устанавливают постоянный катетер. Для профилактики мочевой инфекции постоянный катетер при первой возможности заменяют кондомным или переходят на периодическую установку мочевого катетера.

Е. Назогастральный зондв остром периоде применяют для эвакуации желудочного содержимого, позднее для введения антацидов, других лекарственных средств и питания.

Ж. Общий уход.Для того чтобы больной не смог нанести себе травму и выдернуть трубки, его руки и ноги фиксируют. Для профилактики пролежней больного поворачивают каждые 2—3 ч. Регулярно производят аспирацию содержимого трахеи (в асептических условиях). Проводят профилактику сгибательных контрактур.

З. Водно-электролитный баланс

2. Несахарный диабет может развиться в результате отрыва ножки гипофиза или вследствие повышения ВЧД, вызывающего повреждение ножки или ее сосудов.… 3.При повреждении гипоталамуса может развиться синдром гиперсекреции АДГ. При… И. Питание.В острой ситуации вопрос о питании обычно не стоит. Между тем тяжелая травма увеличивает метаболические…

XI. Поздние осложнения черепно-мозговой травмы

А. Посттравматическая эпилепсия

а.Частота посттравматической эпилепсии при проникающих травмах — около 50%. Вероятность ее возникновения зависит от обширности повреждения, которую… б.При непроникающих травмах (самых частых в мирных условиях) частота… 2. Патогенез.Немедленные припадки не обязательно сопровождаются развитием посттравматической эпилепсии в последующем.…

Лечение

б. Продолжительность.Последние данные показывают, что если у больных не было эпилептических припадков, то длительность профилактической… Б. Посткоммоционный синдром— см. гл. 3, п. III.Ж. В. Инфекции.Осложнением черепно-мозговой травмы, особенно при переломах основания черепа или открытых переломах,…

Травма спинного мозга

Создание после второй мировой войны специализированных центров значительно улучшило результаты лечения травмы спинного мозга.

XII. Патогенез

Б.Ряд анатомических факторов предопределяет различия черепно-мозговой травмы и травмы спинного мозга. 1.Высокая плотность важных проводящих путей и центров. 2.Расположение спинного мозга внутри позвоночника.

XIV. Виды травмы спинного мозга

А. Сотрясение спинного мозга

2. Патогенез.Полагают, что заболевание связано с ударной волной, которая, проходя через глубокие ткани, вызывает обратимые изменения проводящих… 3. Лечение.В первую очередь исключают перелом или нестабильный вывих. В случае… Б. Ушиб и перерыв спинного мозга.При этих видах повреждения в спинном мозге выявляются макроскопические изменения,…

Д. Вегетативные расстройства

2) Регуляция АД.Ортостатическая гипотония возникает из-за отсутствия рефлекторного сужения емкостных сосудов при изменении положения тела. В… 3) Мочеиспускание. Нарушение мочеиспускания в конечном счете приводит к… а) Первая стадия(атоническая). Сразу после травмы мочеиспускание, как и другие рефлекторные акты, нарушается.…

XV. Диагностика

Б.Тщательно обследуют позвоночник, выявляя деформации, локальную отечность или болезненность, ограничение подвижности, особенно в области шеи. Пока… В. Рентгенологическое исследованиедолжно захватывать все отделы позвоночника,… XVI. Лечение.Наилучшие результаты достигаются в специализированных центрах. Исход зависит от скорости госпитализации,…

Вдавленный перелом дуги позвонка.

6. Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройствили ухудшением после временного улучшения, несмотря на… Б. Лечение повреждений позвоночника.После стабилизации дыхания и…

Повреждения шейного отдела

б. Перелом Джефферсона(двусторонний перелом задней дуги C1) обычно бывает результатом удара по темени. Для диагностики проводят рентгенографию через… в. Атланто-осевые повреждения условно делятся на 4 группы. 1) Повреждения связочного аппарата.При рентгенографии через открытый рот зубовидный отросток может выглядеть…

В. Уход

2. Уход при нарушении дефекации.Цель — создать условия для восстановления контролируемой рефлекторной дефекации. На атонической стадии показано… 3. Уход за кожей.Одеяла и простыни должны быть хорошо натянуты и разглажены.… 4. Питание.Необходима высококалорийная, богатая белками диета. При невозможности приема пищи питание осуществляют…

XVII. Осложнения

Б. Образованию пролежнейпредшествует покраснение кожи. Частота развития пролежней значительно снизилась со времен второй мировой войны, что… В. Мышечные спазмысущественно облегчаются при устранении провоцирующих…

XVIII. Реабилитация

Б. Трудотерапияпозволяет приобрести навыки, необходимые для того, чтобы зарабатывать себе на жизнь, и придает больным уверенность в своих силах,… В. Спорт.Организуются занятия по колясочному баскетболу, стрельбе из лука,… Г. Психологическая помощьнеобходима почти всем больным, особенно при выраженной депрессии и суицидальных попытках.