ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Н.И.ПИРОГОВА

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Н.И.ПИРОГОВА

Пирогов - основатель хирургической анатомии.

В первом из этих трудов Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирургичес­кой практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций,… Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наибо­лее… Пирогов говорил: Может быть разный подход к сведениям о строении человеческого тела, и об этом пишет Пирогов:…

Н.И. Пирогов - основатель экспериментальной хирургии

Одно из самых значительных сочинений Пирогова - это завершенная в Дерпте "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций". Все, что…

Заслуги Пирогова в развитии хирургии

2) Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное… 3) предложил наименее опасные и травматичные оперативные доступы 4) он впервые применил перевязку бинтами, пропитанными крахмалом, гипсовую повязку, дав начало сберегательной тактике…

Н.И.Пирогов – пионер научного обоснования и клинического применения методов обезболивания.

Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне-пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному… Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в…  

Н.И.Пирогов – педагог и реформатор высшего образования в России

С целью облегчить получение высшего образования неимущим Пирогов предлагал уменьшить плату за обучение. В своих трудах он призывал учителей…   ТА И ОПХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первичная хирургическая обработка ран

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. Хир.обр.состоит из следующих моментов:1)широкого… Перв.хир.обр.начинают с того, что кожу вокруг раны очищают эфиром, а затем… Обработка: в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, приподнимают ее и производят постепенное…

Хирургическая анатомия плечевого сустава. Особенности оперативных доступов к суставу.

Вблизи сустава располагается синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursa subdeltoidea, с… Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости.… Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Кнутри от…

Клетчаточные пространства кисти.

2)тыльное Кл.пр-во(поверхностное и подапоневротическое) 3)латеральное ладонное клетчат.пр-во=щель тенора граицы:сзади-от 3 пястной кости до 1ой межпальцевой перепонки и сухожилия длин.сгибателя б.пальца в лучевой…

Фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.

Синовиальные оболочки(париетальная и висцеральная, образуют брыжейку=mesotenon(к сухожилию проникают клетчатка и сосуды). В некоторых местаз… Синовиальные влагалища всех пальцев дистально заканчив. на основании ногтевых…

Разрезы при тендовагинитах.

Иногда+разрез на ладони(вскрыть слепой мешок) 1 и 5 ---то же самое, но 1---дополнительно-на ладони разрезы по Канавелю(в… 5---разрез на расст 1 см от межпальцевой перепонки, по внутреннему краю не доходя 1,5см до линии лучезапястного…

Особенности первичной хирургической обработки ран кисти??

Понятие о реплантации конечностей и пальцев при травмах.

Ампутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 'С, для этого его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной… Осложнения оперативного вмешательства: артериальные и венозные тромбозы,…

Топограф. анатомия бедренной артерии.

Появляется бедренная артерия в передней области бедра из сосудистой лакуны и ложится сначала в подвздошно - гребешковую борозду, затем идёт в…

Ветви бедренной артерии

Оперативные доступы к бедренной артерии.

Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris ( линия Кэна).

Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой

Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез производят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины… При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру, ниже отхождения a.profunda…

Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале

Разрез кожи длинной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра ( по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону… Открывается сухожилие m.adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m.vastus…

Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция и артротимия коленного сустава: показания, возможные осложнения.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый за счет сухожильных элементов… Связочный аппарат: помимо связок надколенника представлен следующими… lig. collaterale tibiale и fibulare

ТАподколен.ямки.

2.Скелктотопия: коленный сустав 3.Синтопия: 1) по клетчатке вокруг седалищного н.---клетчатка зад.области бедра---ягодич.обл. и таза

М-м повреждения подколен.артерии при надмыщелковых переломах бедра.

лежит ближе всего к кости

ОД к артерии.

1-разрез кожи 10-12 см вертикально чз середину подколенной ямки несколько отступя от срединной линии(там v.saphena parva).

2-изогнутая линия разреза

(кожу, пжк, подколенную фасцию по зонду)---выделяют сосуды(артерия в самой глубине)

Оценка возможности коллатерального кровообр. при тромбозе подколен.а

слабо выражен мышечный слой в области нижней 13 бедра, поэтому коллатеральное кровообращение через анастомозы в rete articulare genus. Если тромбоз выше отхождения aa.genus superiores(med,lat), то будут тяжелые расстройства кровообращения.

Топографическая анатомия области голени. Голенно-подколенный канал: стенки, отверстия, содержимое. Синтопия компонентов сосудисто-нервного пучка. Оперативные доступы к задней большеберцовой артерии.

 

ТА regio cruris.

Н-Т: область нижней конечности

Skel-Т: малоберц.кость( os peroneus)

Большеб.кость (os tibialis)

Sintopia:??

Голено-подколеный канал.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (BNA) проходит между передней поверхностью камбаловидной мышцы и глубокими мышцами задней группы голени. Проксимально канал открывается в подколенной ямке. Отверстие канала ограничено спереди m. popliteus, а с зади — сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solei. Имеется также переднее отверстие канала в проксимальной части межкостной перепонки голени. В голеноподколенном канале залегают нервы и сосуды, поступающие сюда из подколенной ямки.

Синтопия сосуд.-нервного пучка.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции голени,кот.дает 2 пластинки: одна из них покрывает глубокую пов-ть m.soleus, а др-заднюю пов-ть глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосуд.-нервного пучка голени,сост-го из vasa tibialia post.,n,tibialis et vasa peronea. В верхней трети голени,над arcus m/solei,задний сос-нервный пучок располагается на фасции,покрывающей подколенную мышцу. Проходя под сухожильной дугой камбалов.мышцы, сос-нерв.пучок располаг-ся на фапсции,покрывающей заднюю большеберц.м. и длинный сгибатель пальцев,будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой,прилегающей к передней пов-ти камбалов.м. с появлением хорошо выраженной глубокой фасции,т.е.на уровне начала длинного сгибателя большого пальца,сос-нервн.пучок покрывается ею сзади,уходя в глубокое ложе.

 

Оперативные доступы к задней большеберцовой артерии.

Обнажение заднеб.арт. в В 13голени.

Рану расширяют крючками и ирасекают m.soleus в продольном направлении, начиная сверху от arcus tendineus. Края мышцы растягивают и проникают таким… После выполнения операции на кровеносном сосуде края m.soleus и…  

Операции на суставах: пункция, артротомия, артродез, артропластика. Внутри- и внесуставная резекция сустава.

1.Пункция – прокол сустава.

Показания: диагностика и лечебные цели (определение характера содержимого капсулы сустава (кровь, выпот), уделение этого содержимого, введение в полость сустава античептических средств, антибиотиков.

Инструменты: 10-20гр шприц с толстой иглой, троакар (для коленного сустава).

Обезболивание: Местная новокаиновая анастезия.

Осложнения: развитие гнойных осложнений при несоблюдении правил асептики и антисептики, истечение содержимого сустава по раневому каналу.

2.Артротомия – вскрытие сустава.

Показания: асептические операции внутри сустава(эндопротезирование), удаление инородных тело, дренирование сустава при эпиемах, первичная хирургическая обработка поврежденного сустава.

Особенность операции: разрезы должны иметь типичное направление, по возможности щадащее связочный аппарат.

3.Артродез – хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза – т.е. неподвижности сустава. Артродез может быть внутрисуставным(1) и внесуставным(2). 1-удаление хрящевой поверхности костей с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или с помощью штифтов. 2-параартикулярное введение костного трансплантанта.

Показания: болтающийся сустав, деформирующий артроз, туберкулезный артрит(для быстрого купирования процесса).

4.Артропластика – операция, целью которой является восстановление подвижности сустава при контрактуре или анкилозе.

Противопоказания: острая/подострая стадия воспалительного процесса в суставе, воспалительный процесс в анамнезе давностью меньше года.

Моменты артропластики:

· Разъединение суставных концов костей от сращений

· Обработка костных концов, при которых им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава,

· Предохранение от сращения моделированных костных опилов прокладкоц их мягких тканей или аллпластического материала.

Ососбенности послеоперационного периода – длительное функциональное лечение.

Внутри- и внесуставная резекция сустава – полное или частичное удаление суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой.

Цель – достижение неподвижности сустава (анкилоза) или(реже) восстановление подвижности .

Показания: проникающие ранения с раздроблением костец, гнойный воспалительный процесс в суставе со значительным разрушением эпифизов, туберкулезное поражение сустава и др.

Обезболивание: общий наркоз, анутрикостная анастезия, местная инфильтративная анастезия.

Внесуставная резекция – удаление всего сустава без вскрытия.

Внутрисуставная резекция – резекция со вскрытием капсулы сустава.

 

 

22.Ампутации и экзартикуляции. Виды ампутаций в зависимости от тканей, используемых для формирования культи. Особенности ампутаций и протезирования у детей.

Ампутация – операция по удалению периферической части конечности с перепиливанием кости на ее протяжении.

Экзартикуляция – иссечение конечности на уровне сустава.

В зависимости от тканей, образующих культю, ампутации делятся на:

· Гильотинную (кость выступает из мягких тканей)

· Одномоментный способ (культя укрывается кожей/ кожей и фасцией)

· Двухмоментный способ (культя укрывается мышцами с фасцией и кожей)

· Трехмоментный способ (мышцы, фасция и кожа)

Методы прикрытия костного опила:

· Кожно-фасциально-мышечный

· Кожно-фасциальный (фасциопластический)

· Остеопластический

Особенности апутации и протезирования у детей

Ампутация. Особенности.:

· Отставание культи в росте в результате удаления дистальной зоны роста и отсутствия нормальной функции конечности

· Образование коничности культи из-за опередающего роста мягких тканей

· Врастание заостренного костного конца за счет его резорбции в мягкие ткани вплоть до прободения кожи

· За счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей может возникнуть деформация культей голени и предплечья.

Ампутация.требования:

· Max сбережение костной части и мягких тканей

· Сохранение зон роста костей

· Применение наряду с традиционными способами ампутации нетрадиционных.

· Проведение значительного укорочения малоберцовой и лучевой костей.

Протезирование. Особенности:

· Невозможность протезирования при синдроме врастания

· Необходимость частой смены протеза

· Редкая встречаемость фантомных болей у детей.

 

23. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: показания, техника, осложнения. (282-284 Островерхов)

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени.

Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа
1. рассечение мягких тканей
2. обработка надкостницы и кости
3. туалет культи

Техника: операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер­вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пя­точной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пя­точной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в свя­зи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г). В переднем лос­куте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спилива­ют в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округ­ляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва­ющую коленный сустав.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову.

а - схема операции; б - линии разрезов мягких тканей.

 

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов

 

ТА И ОПХ ГОЛОВЫ

Лобно-теменно-затылочная область

Слои: 1) кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом, толстая. Покрыта волосами,… 2) подкожная клетчатка – большое кол-во потовых желез, плотные фиброзные перемычки =» имеет вид отдельных жировых…

Краниостеноз

Причинами краниостеноза связаны с наследственными и внутриутробными болезнями. Основным этиологическим фактором заболевания является нарушение… Наиболее ярко выраженный признак данной аномалии — деформированный череп, в… Основой диагностики краниостеноза является обычное рентгенологическое исследование и компьютерная томография мозга

Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Подоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение головного мозга.

Мозг покрыт тремя оболочками. Самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми слой рыхлой клетчатки,… Синусы твердой мозговой оболочки. В толще отростков твердой мозговой оболочки… Также имеется затылочная пазуха. На основании черепа: в средней черепной ямке - пещеристая пазуха ( парная,…

Ликворная система гол.мозга. Желудочки и цистерны мозга.

Из боковых желудочков(+90, -10%) через межжелудочковые отверстия(Монро)---в III желудочек---через сильвиев водопровод---в IVжелудочек---через… Гидроцефалия и её виды. Гидроцефалия = водянка гол. мозга = накопление внутри желудочков избыточного к-ва цереброспинальной жидкости.

Топографическая анатомия височной области. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу и Оливекрону.

Показания и техника операций.

ТА

Н-Т: голва,крыша черепа.

Skel-Т: в основе 4 образования: 1.большое крыло клиновидной кости 2.squama os frontalis

3. os parietalis

4/squama os temporalis

Sintopia: под лобно-теменно-затылочнй областью.

Трепанация черепа – это ОД(операт.лоступ) к образованиям полости черепа.

Классиф.: 1-костно-пластическая(кости сохраняются- укладываются на место) А. 2х-лоскутный(Оливекрон):

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ

Фасции и клетчаточные пространства шеи

1. Первая фасция (fascia colli superficialis) является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной… 2. Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи ( lamina… 3. Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae, иначе —…

Клетчаточные пространства шеи

Между второй и третьей фасцией имеется spatium interaponeuroticum suprasternalе, в котором находится arcus venosus juguli, соединяющий передние… Между париетальным и висцеральным листком четвертой фасции образуется spatium… Между висцеральным листком fascia endocervicalis и fascia prevertebralis находится позадивнутренностное пространство —…

Типичные места локализации гнойно-воспалительных процессов

Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые развиваются в подкожной клетчатке, вторые чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающая лимфоузлы рыхлая клетчатка.

Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное пространство и ретровисцеральное пространство.

Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. Большинству этих требований удовлетворяют разрезы Кохера, которые ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи. Их называют также воротникообразным разрезами. Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии. В некоторых случаях применяют комбинированные разрезы.

Топографическая анатомия грудино-ключично сосцевидной области. Понятие о кривошее и методы ее хирургической коррекции. Блокада шейного сплетения.

Кожа области тонкая, подвижная. В области сосцевидного отростка плотная. подкожная клетчатка вверху, в области сосцевидного отростка плотна и… Кривошея . Различают врожденную и приобретенную кривошею. Вроденная мышечная… Из приобретенных форм кривошеи напервом месте стоит неврогенная. Лечение - операция на нервной системе ( перерезка…

ТА лопаточно-трахеального треугольника шеи.

=trigonum omotracheale(часть медиального треугольника шеи)

Границы: в и л-внутр. край лопаточно-подъязычной м.; н и л- грудино-ключ-сосцевид.м.; м- срединная линия

Содержание: залегают гортань, трахея, общ. сонная а., внутр. яремная в., блужд. нерв, щитовидная железа.

Основной сосудисто-нервный пучок мед. треугольника шеи.

Сосудисто-нервный пучок заключен в сосуд-нервное влагалище(vagina carotica), сформированное внутренней фасцией. Состав пучка: 1.общ. сон.а(медиально)

ОД к общей сонной артерии.

(послойно рассек кожу, пжк, пов. фасцию, подкож.м, собств. фасцию, по ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключ-сосцевид.м., её… (Нижн. отд: поперечний или перевёрнутый Т-образный разрез по…

ТАобоснование ваго-симпатической блокады по Вишневскому.

На место перекреста заднего края гр-кл-сосцевид.м и наруж яремной вены поставить указательный палец.---над перекрестом сильно давить---почувствовать…    

Хирургическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Осложнения при струмэктомии.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Осложнения.

1.удаление околощитовидных желез

2.повреждение возвратного нерва или сдавление его гематомой(→осиплость, а также афония при двустороннем повреждении)

3.воздушная эмболия(из-за разрыва даже мелких вен шеи)

4.резкое затруднение дыхания (при запрокидывании глолвы увелич-ся давление увеличенной железы на трахею)

5.асфиксия м.б.после удаления зоба(спадаются под влиянием зоба стенки трахеи).→трахеотомия

 

 

35. Топографическая анатомия трахеи. Трахеостомия: показания, виды, техника, возможные опасности и осложнения. (389 – 394 Островерхов)

А) Трахея начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Б) Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — от­носится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ.

Наиболее частымипоказаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, вос­палительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими ве­ществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце.

Различают два основных видатрахеотомии:1) верхнюю —над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю— под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху) =(рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю).

Обезболивание должно быть, как правило, местным.

Положение больного — при всякой трахеотомии на спине: под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии опе­рируют при полулежачем или даже сидячем положении больного.Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной ли­нии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щи­товидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хря­ща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии ли­стки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Ли­стки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, опреде­ляют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупо­го инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские нож­ницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца тра­хеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перст­невидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтяги­вают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезви­ем кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхатель­ного горла), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления - пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в са­гиттальной плоскости (рис. 15.8). Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марле­вую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее уш­кам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия.Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчат­кой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между ли­гатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheale, в клет­чатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовид­ной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть ото­двинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассе­кают 3-4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеото­мии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различ­ные сроки.

 

 

Понятие о срединных и боковых свищах и кистах шеи. Методы хирургического лечения.

Кисты, свищи Срединные Боковые Lokal. Срединная линия шеи ниже Передний край m.Scm

ТА И ОПХ ГРУДИ

Хирургическая анатомия молочной железы

От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 ра­вно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток,… Кровоснабжение железы: внутренняя грудная (a. thoracica interna) и латеральная… Иннервация: ветви межреберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные (плечевое сплетение). …

Разрезы при абсцессах железы

Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не… При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края… Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают…

Радикальная мастэктомия: показания, техника операции, осложнения

Цель операции: удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.

Техника операции: намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Далее края кожной раны временно прошивают толстыми нитями держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх. Оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально - середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей.

Далее находят клювовидно-плечевую мышцу и по медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m.pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

Осложнения мастэктомии: 1. кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови.
2. нагноение послеоперационной раны

 

Топографическая анатомия средостения: определение, границы, содержимое переднего и заднего средостения. Смещение органов средостения при патологических процессах.Хирургическая анатомия вилочковой железы. Оперативные доступы к вилочковой железе.

 

Под средостением понимают комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки.

Границы: спереди - грудина и частично реберные хрящи

сзади - позвоночником

с боков - правой и левой средостенными плеврами

снизу - диафрагмой

вверху - переходит в полость шеи

Фронтальной плоскостью проведенной примерно через корень легкого средостение делится на переднее и заднее.

Переднее средостение включает в себя: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находится трахея и начальные отделы крупных бронхов.

Заднее средостение включает: нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

Вилочковая железа находится в переднем средостении и основанием располагается на перикарде, небольшая часть переходит в область шеи. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной спереди и трахее сзади и распространяется до уровня IV - V реберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижний полюс связан с перикардом и медиастинальной плеврой. в ширину железа распространяется вправо до края грудины, слева - на 1-2 см латеральнее края грудины.

Оперативный доступ: частичная верхняя срединная стернотомия. Разрез по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья.

40 Хир. анат. Перикарда.

Перикард- прочный мешок, сод.сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Конусовидной формы.

-фиброзный перикард(наружный плотн.слой соед.ткани)

-серозный перикард (пристеночная и висцеральная пластинки=lamina parietalis, visceralis)Переход в области основания сердца. Между ними перикардиальная полость(cavitas pericardialis) содержит немного перикард.жидкости(liqor pericardialis)

Части перикарда: 1)грудино-рёберная(к ниж отд. Грудины и участкам IV, V межреберий) Участок непокрытый плеврой=пригрудинное поле перикарда=треугольник безопасности Войнич-Сяножецкого; 2)правая и левая медиастинальные(к медиастенальной плевре, диафрагмальным нервам); 3)позвоночная (к пищеводу, непарн. Вене, грудному протоку и груд.части аорты) 4)диафрагмальная (сращена с диафрагмой)

Синусы(пазухи) перикарда

2.Косой(s. Obliquus p.) му зад.пов.лев.предсердия и перикардом, ниж.пол.веной и прав.ниж.легоч.в.(место скопления патологич. Выпотов,… 3.Передненижний (s. Аnterior inferior p.) место перехода перед. листка париет.…

Пункция перикарда(по Ларрею).

Перикардиотомия по Минцу.=вскрытие околосерд. сорочки пригнойн.перикардите, ранении сердца, инород.т.в пол-ти перик-да Разрез кожи 6-8см вдоль ниж края хряща 7 ребра слева от основания…  

Врожденные пороки сердца. Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование чрезплевральных и внеплевральных доступов к сердцу. Заслуги А.Н.Бакулева, А.А.Вишневского, Б.В.Петровского и П.А.Куприянова в развитии хирургии сердца.

Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение.

Доступ.Операцию выполняют из боковой или заднебоковой торакотомии в третьем-четвертом межреберье. Обложив края раны большими салфетками, устанавливают рамочный ранорасширитель и немного разводят его бранши. Для блокады выше- и нижележащих межреберных нервов сестра подает хирургу шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой диаметром 0,5 мм, заполненный новокаином. После этого расширяют рану до нужного размера.

Ход операции.

1. Ревизия плевральной полости.После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами.

2. Выделение боталлова протока.Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота.

Ориентиры расположения боталова протока:

Сверху-дуга аорты,

Сзади-возвратный нерв,

Снизу- легочная артерия.

 

После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).

Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)

 

Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:

 

1) Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)

2) Чресплевральный( трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей( доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов)

 

А) Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо­ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо­стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг­ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте­ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх­ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини­тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ­ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова­ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля­ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган­ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

В) Оперативные доступы. При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож­ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли­нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч­ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека­ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи­вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд­ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе­мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас­ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры

Хирургическая анатомия грудного (лимфатического) протока. Наружное дренирование протока. Лимфосорбция: показания, техника, осложнения.

Длина - около 40 см, диаметр около 3 мм. Формируется в забрюшинной клетчатке на уровне THXII — LII позвонков путем… Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный…

Переднебоковая брюшная стенка.Виды оперативных доступов к органам брюшной полости, их анатомо-физиологическая оценка

Слои: 1. Кожа –сравнительно тонкая, подвижная, эластичная. 2. ПЖК –может содержать значительное кол-во жира, кроме пупка и белой линии.

Позадимышечные стволы

- Поперечная фасция - является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. - Предбрюшинная клетчатка – рыхлая, содержащая жир клетчатка, отделяющая… - Пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме и ее фасции ,впереди переходит на переднюю брюшную стенку.

Виды оперативных доступов к органам брюшной полости

Парамедианный разрез,применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышце. Трансректальный разрезпроводят над серединой прямой мышцы; он проходит через… Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы…

Топографическая анатомия пахового канала. Анатомические и патогенетические предпосылки образования паховых грыж. Способы укрепления пахового канала при косых и прямых паховых грыжах.

Паховый канал - щель между широкими мышцами живота, через который проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

Стенки пахового канала: передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечных мышц живота, нижняя - паховая связка, задняя - поперечная фасция.

Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала ( поверхностное паховое кольцо) имеет треугольную форму. образовано расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца - верхнюю ( медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку.

Внутреннее отверстие пахового канала ( глубокое паховое кольцо) представляет отверстие в поперечной фасции, чрез которое проходит семенной канатик.

Содержимое пахового канала: у мужчин семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. В состав семенного канатика входит: семявыносящий проток, кровеносные (a. testicularis, a. crimasterica, a. ductua deferens, v. tecticularis) и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка

У женщин - круглая связка матки, n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

Предпосылки образования грыж:

Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникающие после травмы или оперативных вмешательств. для грыж характерно наличие грыживых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В механизме образования паховых грыж большое значение имеет недостаточное развитие мышечного и сухожильно-апоневротического слоя. В тех случаях когда нижние пучки наружной косой мышцы не покрывают семенной канатик, а располагаются выше создаются условия для грыжеобразования.

В случаях когда не зарастает влагалищный отросток брюшины, образуется врожденная паховая грыжа.

Способы укрепления

Укрепление косых крыж: техника по Жирару-Спасокукоцкому - укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота или подшивание внутренней косой и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком.

Разрез кожи делают на 2 см выше паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. далее рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и томсонову пластинку, между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают a. и v. epigastrica superficialis. рассекают апоневроз наружной косой мышцы ( передняя стенка канала), и растягивают его с помощью зажимов Бильрота. Выделяют грыжевой мешок, освобождают его и прошивают. Мешок осекают на 2 см дистальнее места перевязки. далее к паховой складке 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы живота вместе со свободным краем внутренней косой мышцы и поперечной. Поверх медиального лоскута накладывается латеральный и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами соединяют края поверхностной фасции вместе подкожной клетчатки и кожи.

Укрепление прямых грыж:

Техника по Бассини - укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком. Рассечение передней стенки и удаление мешка такое же как и при косых грыжах, только семенной канатик в этом случае расположен латерально от грыжевого мешка. Семенной канатик оттягивают и под ним соединят 3-4 шелковыми швами внутреннюю косую и поперечную мышцы с паховой связкой. Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. укладывают семенной канатик. зашивают апоневроз, оставляя не зашитым медиальный край для выхода семенного канатика.

 

47 Врожденная паховая грыжа, особенности оперативного лечения. Особенности операций при ущемленных и скользящих грыжах.

В эмбриогенезе происходит опущение яичка, впереди которого как проводник идёт processus vaginalis peritonei. ---к рождению отросток облитерируется и рассасывается на протяжении кроме дистальной части, покрывающей яичко(tunica vaginalis propria). Если не происходит заращенияотростка, то остаётся полностью открытым проход из брюшной полости по каналу брюшинного отростка до яичка.При проникновении сюда внутренностей образуется врожд.п.г)

Особенности оперативного лечения врожд.п.г

пластика пахового канала образованием дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала.

Особенности операции при скользящих грыжах.

Скользящая грыжа(3%)-если в пах.канал опускается орган, частично покрытый брюшиной(colon ascendens, colon sigmoideum, мочевой пузырь). Одной из стенок гр.мешка является непокрытая брюшиной стенка кишки или мочевого пуз.

Главное-правильно распознать скользящую грыжу и не вскрать просвет органа.

Грыжевой мешок иссекают по краю кишки --- к-ку погружают в бр.п-ть---ушивают брюшину и поперечную фасцию в обл. внутреннего отв. Пах.канала.---пластика пах. Канала.

Особенности операции при ущемленных грыжах.

Вскрытию пахового канала предшествует выделение грыж. мешка(часто происх. самовправление; если срок ущемления мал, значит операция как при плановом грыжесечении) Если ущемление осталось,---взять стенки гр.мешка зажимами, ---рассечение и ревизия содержимого.

1) органы не изменены, имеют блестящий покров и пульсацию сосудов---вправляют---обычное грыжесечение

2)нарушение кровообр---попытка восстановить(рассек внутреннее ущемляющее кольцо; 0,25% новокаин в брыжейку 10мл)

2а)восствновление цвета и пульсации---см1)

2б)через 20мин нет изменений--- резекция к-ки в пределах здоров. тканей.

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Операции по поводу этих грыж. Врожденные свищи пупка и их хирургическое лечение.???

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на нескольок см выше пупка; обходят последний полувалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких см ниже пупка.→ Кожу и ПЖК рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева-направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. →выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию,пока не станут чутко видны грыжевые ворота,образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. →стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца→вскрытие мешка и его отсечение,отступя 1-1.5см от края кольца.→ отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом→края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо –края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху,придавая верхнемукраю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к пов-ти нижнего лоскута.

При небольших пуп.грыжах у детей закрытие производят по методу Лекслера: вокруг отверстия на апоневрознакладывают шелковой нитью кисетный шов,кот.после затягивания закрывает кольцо.

Операция при грыже белой линии.

Техника.

Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В ПЖК легко обнаруживается жировик,заключающий(не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомич.пинцетом,осторожно вылущивают его из окружающей ПЖК до его ножки,уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают. Чтобы они были четко видны. И надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами. Пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальни.,его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

Врожденные свищи пупка.

Пороки развития, связанные с отклонениями от нормы при формировании желточного или мочевого протоков. Если желточный проток не облитерируется и сохраняется на всем протяжении, то после отпадения пуповины у ребенка образуется кишечный свищ, через который наружу выделяется слизь с жидким калом. Кожа вокруг пупка постоянно мокнет, мацерируется, нагнаивается. При незаращении только пупочного конца протока из неполного свища выделяется бесцветная слизь, имеющая щелочную реакцию.

Мочевые свищи образуются из незаросшего мочевого протока (урахуса). Они могут быть полными и неполными и проходят позадибрюшинно от пупка к мочевому пузырю. При полном свище из него выделяется моча, при неполном — бесцветная жидкость.

Вид пупочного свища окончательно устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования —фистулрграфии.

Лечение оперативное. Ему предшествуют меры по ликвидации воспаления и мацерации кожи в области пупка (туалет кожи, частая смена повязок, смазывание кожи пастой Лассара, бриллиантовой зеленью).

 

 

 

ТА И ОПХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки, их значение в хирургической патологии. Дренирование сальниковой сумки при панкреонекрозе.

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз­ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо­ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком называют брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди­афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы­деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже­ечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу—верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаше всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки (bursa pregastrica), и левой печеночной сумки (bursa hepatica sinistra). Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди (bursa hepatica sinistra) справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш­ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате­ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum.

Левое поддиафрагмальное пространство отделе­но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд­ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство (bursa subhepatica),расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца­типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече­ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. В сумке можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни­ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо­ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

Резекция желудка: определение, показания. Современные модификации резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II. Селективная ваготомия.

Показания: Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и 12пк(кровоточащие, перетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли… Положение больного:на спине Обезболивание: наркоз, местная анастезия.

Хирургическая анатомия печени. Ворота печени, долевое и сегментарное строение. Оперативные доступы к печени. Остановка кровотечения при повреждениях печени. Понятие об анатомических резекциях.

Скелетотопия:

- высшая точка правой доли – четвертый межреберный промежуток по правой сосковой линии;

- высшая точка правой доли – пятый межреберный промежуток по левой парастернальной линии;

- нижний край печени по средней подмышечной линии – десятый межреберный промежуток, середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.

Верхняя пов-ть примыкает к диафрагме, передняя к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя – к X , XI грудным позвонкам, большому отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Нижняя пов-ть – желудок, верхнюю часть 12-перстной к-ки,, часть ободочной киш-ки, верхний полюс правой почки.

Связочный аппарат:

- серповидная связка

- круглая связка

- венечная связка

- треугольные связки

К органам идут: lig.hepatogatricum , lig.hepatoduodenale, составляющие малый сальник, lig.hepatorenale.

Печень расположенная мезоперитонеально.

Сегментарное строение печени:

По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков печень делится на 2 доли ( выделяют квадратную и хвоста­тую доли, которые принято относить к правой доле), 4 сектора, 8 сегментов ( в каждой из долей печени выделяют по четыре сегмента. Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг портальных ворот, начиная с хвостатой доли). Сегменты группируясь образуют сектора.

Сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор, левый латеральный сектор включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор - сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII, сегмент I - дорсальный сектор (моносегментарный).

 

 

 

Ворота печени: Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. в печень через ворота входят правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки.

Оперативные доступы к печени:

- верхний срединный разрез с добавлением поперечного ( Т-образный)

- угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову)

Остановка кровотечения при повреждениях печени:

- наложение печеночного шва (по Кузнецову и Пенскому)

- пластика сальником, при массивных кровотечениях

- ! временная остановка кровотечения: вставление пальца в винслово отверстие, а большим пальцем придавливают триаду

Анатомические резекции:

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых - Экка, Павлова, Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии.

Показания: Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки.

Существует три типа операции для лечения портальной гипертензии:

1. ангиоанастомозы

2. органоанастомозы

3. создание дренажа

Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Портокавальный ангиоанастомозы между воротной и нижней полой веной отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшая давление в воротной вене и устраняют главную опасность. К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой веной ( операция Экка, 1877), между верхней брыжеечной и нижней полой венами (операция Богораза, 1912), между селезеночной и левой почечной венами. В советском Союзе развитию этих операций способствовало использование механического сосудосшивающего аппарата.

Сосздание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой ( ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).

Кроме этих операций провидится спленэктомия, перевязка общей печеночной артерии.

 

Спленопортография и трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени.

Спленопортография. рентгенологический метод получения изображения сосудов портальной системы после введения в их просвет контрастного вещества. Пункция селезёнки---контраст по v.lienalis---v.porta---обзорный снимок Трансумбиликальная портография - выполняют через обнаженную оперативным способом мочеточниковым катетером пупочную…

Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Холецистэктомия: показания, техника операции. Понятие о хирургическом лечении атрезии желчных путей.

 

Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Скелетотопия: Ж.пуз. лежит на уровне дуги IX ребра, L1. Синтопия: сверху и спереди- печень; слева-привратник; справа и снизу –… Пузырный протое (duct cyst.) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния его с печеночным образуется общий…

Основные виды кишечных швов и их теоретическое обоснование. Шов Ламбера, Пирогова-Черни, Альберта, Шмидена. Понятие об однорядном шве Матешука.

Кишечный шов должен быть: механически прочным; герметичным; биологически непроницаемым; максимально асептичным; атравматичным; обеспечивать… Шов Ламбера (серозно-мышечный) – вкол и выкол делают через брюшинные покровы… Шов Пирогова-Черни - сочетание краевого серозно-мышечно-подслизистого шва Пирогова с герметизирующим швом Ламбера.(…

Хирургическая анатомия тонкой кишки.Определение начала тонкой кишки по Губареву. Атрезия тонкой кишки. Меккелев дивертикул и его оперативное лечение. Резекция тонкой кишки: показания, техника операции. Виды кишечных анастомозов и их физиологическая оценка.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная к и ш к a (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.

От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади располагаются органы: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной — на левой.

Тонкая кишка укреплена на брыжейке. Корень брыжейки тонкой кишки имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви - аа. jejunales и аа. ilei. Между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги, или аркады. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

Определение начала тонкой кишки по Губареву:

Левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.

Атрезия тонкой кишки — одна из частых форм врождённой кишечной непроходимости. Для тонкой кишки более характерны формы атрезии в виде фиброзного тяжа или полного разобщения слепых концов с дефектом брыжейки. Атрезия тонкой кишки проявляется симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. С рождения обращает внимание большой живот ребёнка, что обусловлено заглатыванием околоплодных вод во внутриутробном периоде.

Меккелев дивертикул представляет собой остаток желточного протока. Располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60- 100 см от илеоцекального угла. Это истинный дивертикул, в его стенке находятся все слои кишки; могут быть и эктопированная ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпителия. Лечение оперативное — иссечение дивертикула с ушиванием стенки кишки.

Виды кишечных анастомозов:

- конец в конец – наиболее физиологичный, недостаток - возможность сужения просвета кишки;

- бок в бок – зашитые наглухо 2 культи соединяют изоперистальтически др. с др. соустьем, наложенным на боковых поверхностях кишечных петель;

- конец в бок – при резекции желудка, присоединение тонкой к толстой кишки.

Резекция тонкой кишки

Техника операции: Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. Участок тонкой кишки, подлежащий… Далее приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический… На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя…

Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы к червеобразному отростку. Аппендэктомия: техника, возможные осложнения.

Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области, что соответствует правой подвздошной ямке. Слепая кишка покрыта с брюшиной со всех сторон, но наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. Бывает что слепая кишка имеет общую брыжейку с подвздошной и начальным отделом восходящих кишок, а бывает что задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и примыкает вместе с червеобразным отростком к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает m. iliopsoas, от которой ее отделяет париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка и подвздошная фасция. Внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику.

Червеобразный отросток в 96% случаев не пальпируется, патологически утолщенный отросток пальпируется иногда.

Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутреннего сегмента слепой кишки. Основание отростка располагается в месте схождения трех продольных лент толстой кишки. Нижний конец отростка пересекает vasa testiculatia (ovaria у женщин) и vasa iliaca externa, лежащие забрюшинно и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой. В 9% случаев отросток имеет ретроцекальное положение при котором может соприкасаться с почкой или даже печенью. В очень редких случаях может лежать забрюшинно.

У слепой кишки слабо выражены жировые привески и брыжейка, что отличает ее от подвздошной кишки.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошной артерией, вервью верхней брыжеечной артерии. От подвздошной артерии в илиоцекальном углу отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Вены слепой кишки и отростка являются притоками подвздошной вены, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Аппендэктомия:

Разрез длинной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии соединяющую верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем верхняя треть должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают: кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой мышцы, раздвигают внутреннюю косою и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Разрезают приподнятую пинцетом париетальную брюшину. Рану растягивают пластинчатыми крючками. Находят слепую кишку. Находят червеобразный отросток. Рассекают брыжейку отростка между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, вплоть до его основания. После пересечения захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у основания, накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее затягивают и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживают анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой. Культу отростка прижигают йодом, погружают в слепую кишку и затягивают кисетный шов, после выведении пинцета затягивают узлом. Не отрезая нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно мышечный Z-образный шов, который затягивают после отрезание концов кисетного шва ( последний шов не обязательный). слепую кишку погружают в брюшную полость. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину. Одним или двумя швами стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой. Двумя кетгутовыми швами зашивают ПЖК и кладут узловуе шелковые швы на разрез кожи.

Осложнения: распростронение гноя в забрюшинное пространство: ретроцекальный абсцес, поддиафрогмальный абсцесс.

 

 

 

ТА И ОПХ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Т.А.поясничной области. Оперативные доступы к почкам

2.Скелетотоп. – в основе-пояснич отдел позвоночника 3.Голотоп. - 1) из собственно забрюшинной клетчатки а)в клетчатку малого таза… 4.Строение 4.1Границы: в-12ребро;н-подвздош.гребень;м-линия остистых отр.;л-вертик.линия от конца12ребра к…

ОД к почкам

1.1) по Фёдорову (разрез в костовертебральном углу му 12 ребром и наруж.краем м.выпрямляющей позвоночник в косопоперечном направлении в сторону… 1.2)по Бергману-Израэлю (разрез от середины 12 ребра косо косо книзу и кпереди… 1.3) по Пирогову(од к мочеточнику)

ОД к почкам.

2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше…   63. Хирургическая анатомия почек. Особенности формы и положения почек у детей. Паранефральная блокада по Вишневскому.…

ТА И ОПХ ТАЗА

Хирургическая анатомия мочевого пузыря. Клетчаточные пространства пузыря, пути распространения мочевых затеков при травме пузыря. Пункция и высокое сечение мочевого пузыря: показания, техника выполнения, осложнения.

Мочевой пузырь(М.) располагается позади лонного сочленения. В раннем детском возрасте он лежит мне полости малого таза, выше. К 20 годам спускается в малый таз. При наполнении может подниматься выше симфиза. У стариков пузырь находится ниже симфиза. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Слизистая собрана в складки почти во всем м.п, кроме trigonum vesicae, который представл собой гладкую поверхность, прочно сращенную с мышечной оболочкой в виде треугольника. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plica interureterica). M.sphincter vesicae – непроизвольный сфинктер, m.sphincter urethrae – произвольный.

Передняя стенка М. прилегает к симфизу и лобковым костям. Между ними имеется прослойка жировой клетчатки. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на М., во время его наполнения приподнимается и открывает его стенку, что дает возможность проводить хирургические вмешательства, не повреждая ее. У мужчин предстательная железа охватывает шейку М. и начало мочеиспускательного канала. Выше железы к задней стенке М. прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между пузырьками и М. располагаются конечные отделы мочеточников. К боковой поверхности М.прилегает семявыносящий проток. Сверху и с боков прилегают отделенные брюшиной петли тонкой к-ки, сигм.к-ка, иногда поперечно-ободочная или слепая к-ка с аппендиксом.

Артерии – система внутренней подздошной. Вены образуют сплетения в стенке и на поверхности – впадают во внутренние подвздошные. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности кресца. Иннервация – ветви подчревных сплетений (с симпатикой и парасимпатикой).

Клетчаточные пространства М. :Предпузырное пространство (находится м/д поперечной фасцией живота и предпузырной фасцией),предбрюшинное пространство (находится м/м предпузырной фасцией и брюшиной), околопузырное (в него с боков переходит предпузырное)

Пути распространения мочевых затеков: травма М – предпузырное пространство – околопузырное пространство – клетчатка пристеночного пространства таза – забрюшинная клетчатка подвздошной ямки.

Травма М. – разрыв предпузырной фасции – растространение кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки.

Пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Инструменты: длинная игла от шприца «Рекорд» или игла Бира. Техника операции прокол строго по срединной линии на 2 см выше симфиза перпендикулярно поверхности кожи через все слои дрюшной стенки и стенку пузыря на грубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода. Прокол возможно производить повторно.

Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней.

Хирургическая анатомия прямой кишки. Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. Разрезы при парапроктитах.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную… Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному… Наружный жом прямой кишки m.sphincter ani externus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из…

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

- fossa pararectales – между plicae rectovesicales и боковыми стенками таза ( у муж)

- fossa ichiorectales

- fossa pararectales – между plicae rectouterinae и боковыми стенками таза (у жен)

 

Хирургическая анатомия прямой кишки. Понятие об атрезиях и выпадениях прямой кишки и методах их оперативного лечения.

Различают два отдела: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй ниже. в тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярный… Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости.… Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка теряет брюшинный покров сначала сзади, а ниже на…

Хир анат. матки т её придатков.

Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, образуют широкие маточные связки(lig. lata uteri). Му листками-клетчатка, переходит в параметр.В… Круглая связка(lig teres uteri) идёт от угла матки к внутр отв. пах.канала. … К заднему листку шир.связки фиксирован брыжейкой(mesovarium) яичник(ovarium). У него есть трубный и маточный конец,…

ОД к матке.

Брюшно-стеночный доступ=лапаротомия

1)нижняя срединная(разрез от лобка к пупку (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище прямой м.живота, брюшину))

2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю(разрез по надлобковой кожной складке на 4см кверху от лонного сочленения)(прямые м.живота разводят в стороны)

3)поперечный интерилеокальный разрез по Черни(прямые мышцы живота рассекают в поперечном направлении)

Операции при нарушенной трубной беременности

Нижний срединный разрез или по Пфанненштилю---кровь и сгустки из брюшной полости удал. отсосом---больной в положение по Тренделенбургу---тело матки выводят из малого таза, рукой выводят придатки---останавлив.кровотечениеналожением зажимов на

1) lig infundibuloovaricum (яичниковая артерия)

2)на мед.уч-к mesosalpinx(к трубе подходит маточная артерия)

3)на mesosalpinx параллельно трубе и глубже неё

---отсечение беременной трубы от воронки до интерстициального отдела(клиновидными сходящимися разрезами)---перевязка пересеченных сосудов---перитонизация культи трубы круглой связкой.

Хирургическая анатомия маточных труб и яичников. Оперативные доступы к матке. Операция при нарушенной трубной беременности.

К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника. Маточная труба, или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой… Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе…

Хирургическая анатомия яичка. Операции при крипторхизме и водянке оболочек яичка.

Мошонка - кожный мешок, разделенный срединной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика. Слои мошонки: Кожа (сосуды- aa.pudendae ext and int; нервы – nn.pudendus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutanetis femoris post.); Мясистая оболочка; Fascia spermatica externa; мышца, поднимающая яичко;Fascia spermastica interna, Tunica vaginalis testis.

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белую оболочку – tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток – epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток. Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка лежат в этой серозной полости, хвост находится вне нее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с крвеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальнвх узлах и узлах, окружающих брюшную аорту.

Операция при крипторхизме. Показания: Задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет. Обезболивание: местная анестезия или наркоз.

Техника операции. Цель:низведение яичка из его аномаьного положения в паховом канале в мошонку. Условие фиксации на длительный срок: фиксация к бедру. Производят косой разрез в паховой области- вскрытие пахового канала-выделение яичка с семенным канатиком из общей влагалищной оболочки и сращений в области пахового кольца – закрытие пахового канала шелковыми нитями – введение корцанга в мошонку, расширение ее и создание ложа для яичка – низведение яичка до дна мошонки – фиксация шелковыми нитями к обнаженному участку широкой фасции бедра – ушитие краев мошонки и кожи бедра узловыми швами . Возможна фиксация к бедру и яичка за белочную оболочку – через 6-8 дней «анастомоз» между мошонкой и бедром иссекают и на кожные раны накладывают швы.

Операция при водянке яичка Показания: водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу. Обезболивание: Местная инфильтрационная анастезия.

Техника операции по Винкульману. Разрез несколько выше паховой складки с продолжением на основание мошонки – рассечение кожи и ПЖК – оттягивание краев раны и надавливание черещ мошонку на нижний полюс водяночной опухоли – выталкивание ее в рану – рассечение m.cremaster и f.spermatica interna до tunica vaginalis testis –обнажение влагалищной оболочки и водяночной опухоли – рассечение влагалищной оболочки от верхнего до нижнего полюса – выворачивание оболочки внутренней поверхностью наружу (яичко и семенной канатик оказываются вне ее полости) – сшивание краев разреза непрерывным кетгутовым швом таким образом, чтобы верхний край разреза охватывал семенной канатик - введение корцанга в полость мошонки – введение яичка до дна мошонки с помощью тупфера – наложение швов на ПЖК и кожу. В результате яичко находится вне замкнутой серозной полости , а продуцируемая его висцеральной оболочкой жидкость всасывается в клетчатку мошонки