Догляд за тяжкохворими і пацієнтамиу стані агонії

До тяжкохворих належать категорії пацієнтів з ускладненим перебігом хво­роби, яка не піддається ефективному лікуванню або має несприятливий про­гноз. Стан таких пацієнтів часто проявляється глибокими порушеннями най­важливіших функцій організму — нервової діяльності, дихання, кровообігу, травлення, виділення.

Найчастіше тяжкохворі перебувають на ліжковому режимі, однак у деяких випадках, попри тяжкий характер захворювань (злоякісні новоутворення, променева хвороба, хвороби крові, СНІД, деякі органічні хвороби нервової сис­теми), у початковому періоді їх розвитку такі пацієнти можуть перебувати на звичайному режимі.

Тяжкий стан пацієнта можуть спричинити різні захворювання, навіть ті, що не є тяжкими, але коли їх перебіг характеризується стійкістю до лікуваль­них заходів або розвитком різноманітних ускладнень. У тяжкохворих посту­пово виснажуються захисні сили організму в боротьбі із захворюванням, при­гнічується функціональна активність органів і систем, що часто призводить до численних загострень недуги і навіть до смерті.

Однак перебіг і наслідки навіть досить складного захворювання значною мі­рою визначають якість догляду за пацієнтами, своєчасне і добросовісне вико­нання призначень лікаря. Стан тяжкохворих може змінюватися у будь-який момент, тому вони потребують постійної уваги і мають бути під систематичним медичним наглядом протягом усього періоду тяжкого стану.

З метою забезпечення догляду за тяжкохворими організовують індивіду­альний пост. Медичний персонал індивідуального поста має регулярно стежи­ти за зовнішнім виглядом пацієнта, його диханням, пульсом, артеріальним тиском, сечовиділенням, спорожненням кишок. Про всі виявлені порушення медична сестра негайно повідомляє лікаря.

Особливо ретельного догляду потребують тяжкохворі, які тривало пере­бувають на ліжковому режимі. У таких пацієнтів довгочасне перебування у ліжку може призвести до порушень функцій серцево-судинної системи, орга­нів дихання і травлення, спричинити зміни психіки, виникнення пролеж­HiB.

Для запобігання цим хворобливим станам слід скрупульозно дотримува­тись заходів загального догляду: періодична зміна положення пацієнта^ ліж­ку, своєчасна заміна натільної і постільної білизни, дотримання особистої гігі-єни, санітарно-гігієнічного і лікувально-охоронного режиму в палаті. Годувати тяжкохворих потрібно 5—6 разів на день, їжу давати невеликими порціями, у межах визначеного лікарем дієтичного раціону.

 

Спостереження за пацієнтами. Термометрія

Тяжкохворому їжу необхідно подавати із напувальниці. При непритомному стані застосовують парентеральне або ректальне (за допомогою клізми) уведен-жя харчових продуктів.

У зв'язку з частими порушеннями фізіологічних відправлень тяжкохворі потребують допомоги при сечовиділенні і дефекації. При виникненні мимо­вільних сечовиділень або нетриманні калу пацієнтам допомагають у користу­ванні гумовим підкладним судном, сечоприймачем або калоприймачем.

Систематичного догляду потребують пацієнти, які перебувають у збуджено­му стані. Вони нерідко проявляють надмірну фізичну і психічну активність, збудливість, намагаються втекти з палати, часто створюють конфліктні ситуа-щії і навіть демонструють наміри до суїцидальних дій.

У таких ситуаціях медичний персонал має заспокоїти пацієнта, переконати його у необхідності залишатися у ліжку. При виникненні судом, для того щоб ~ацієнт не випав із ліжка, уздовж вільного краю приладнують сітку або до­шку. Біля нього організовують індивідуальний черговий пост. Пацієнтів у ста­ні фізичного і психічного збудження необхідно ізолювати від інших пацієнтів. З цією метою доцільніше розміщувати їх в окремій палаті.

Догляд за пацієнтом у стані коми

Особливої уваги потребує догляд за пацієнтами, в яких різко пригнічена або втрачена свідомість, наприклад коматозний стан.

Кома — особливий патологічний стан організму, який супроводжується пригніченою свідомістю або повною втратою свідомості. У таких пацієнтів спо­вільнюється активність різноманітних фізіологічних функцій — серцевої ді­яльності, акту сечовиділення, дефекації, секреції травних соків. Порушується дихання (стає глибоким і шумним), можуть з'явитися судоми, фізичне і пси­хічне збудження. Коматозний стан організму може бути спричинений різно­манітними патологічними чинниками — травми, запальні процеси і пухлини головного мозку, психічні захворювання, ниркова недостатність, цукровий хіабет, отруєння наркотичними засобами, алкоголем, барбітуратами, транкві­лізаторами.

Несвоєчасне надання пацієнтові у стані коми необхідної медичної допомоги може призвести до тяжких ускладнень і навіть до смерті. Виняткове значення має також систематичний медичний догляд, здійснення якого в повному об­сязі може забезпечити загальний успіх лікування.

Найчастіші ускладнення коми — набряк мозку, порушення терморегуля­ції, розлади дихання, кровообігу, водно-сольового обміну. Тривале перебуван­ня пацієнта у малорухливому стані може зумовити появу пролежнів у ділянці попереку, сідциць, лопаток, п'яток, литок. Часто не стулюються повіки, через що висихає рогова оболонка (рогівка) очей. При судомах можуть виникнути травматичні ушкодження язика, м'яких тканин ігнавіть-переломи кісток.

Пацієнт у стані коми потребує постійного нагляду. Необхідно враховувати, що кома найчастіше виникає у тяжкохворих, які тривало перебувають на ліж-335

 

ковому режимі, внаслідок ускладнень їх основного захворювання. Слід пам'ятати, що поява найменших ознак порушення, насамперед, свідомості — грізний симптом, який може свідчити про розвиток коми. Тому про кожний факт таких порушень медичний персонал, який доглядає за пацієнтом, має по­відомити лікаря.

Пацієнтів у стані коми доцільно розміщувати на функціональних ліжках у відділеннях реанімації або інтенсивної терапії. Для запобігання нудоті і блюван­ню їх транспортують, не піднімаючи узголів'я ліжка. Слід регулярно стежити за шириною зіниць та їх реакцією на світло, систематично перевіряти наявність рогівкового рефлексу. Про останнє свідчитиме захисна реакція ока у відповідь на легке доторкування ватної пушинки до білкової оболонки ока (склери).

Необхідно постійно стежити за частотою і глибиною дихання, частотою, на­повненням і ритмом пульсу, рівнем артеріального тиску. Поява глибокого шумного дихання (дихання Куссмауля), зниження його глибини і частоти, різ­ке зниження артеріального тиску, поява неритмічного пульсу і зменшення його наповнення можуть свідчити про розвиток стану коми, особливо коли такі ускладнення супроводжує втрата свідомості. Важливе значення має облік діурезу, а також реалізація визначеного лікарем водного режиму. Слід врахо­вувати, що і перевантаження пацієнта рідиною, і недостатнє її введення в орга­нізм однаково небезпечні, насамперед, для функціонального стану серцево-судинної і сечової систем.

Особливої складності набуває організація харчування пацієнтів у стані коми. За повної втрати свідомості пацієнта годують через зонд, який вводять у шлунок через нижній носовий хід. Зондове харчування має на меті забезпечи­ти введення в організм продуктів із загальною енергетичною ємністю 2000— 2500 ккал і рідини в кількості 1—1,5 л. Через зонд можуть бути введені 5 % розчин глюкози, препарат емульгованого жиру інтраліпід, амінозол, гідролі­зат казеїну, розчини вітамінів, насамперед групи В і С, електролітів — калію, натрію, кальцію, магнію.

Загальний медичний догляд за пацієнтом у стані коми має тісно поєднува­тися зі спеціальним, який вимагає чіткого і своєчасного виконання медичним персоналом маніпуляцій і процедур, визначених лікарем.

Особливої уваги потребують заходи з профілактики і лікування трофічних уражень шкіри — пролежнів, які часто з'являються у положистих ділянках ту­луба (поперек, сідниці, потилиця, лопатки, литки) унаслідок порушення в них місцевого кровообігу (мікроциркуляції) за умови малорухомого стану організ­му. З метою профілактики пролежнів хворому необхідно що 2—3 год змінювати положення у ліжку, протирати шкіру спини, сідниць, потилиці, лопаток, п'ят камфорним спиртом, одеколоном, що розведений водою, етиловим спиртом. Для поліпшення венозного кровообігу доцільно систематично проводити масаж шкіри цих ділянок і опромінювати їх суберитемними дозами кварцу.

За вимушеного положення лежачи під тазові ділянки пацієнта підкладають заповнений повітрям гумовий круг або використовують гумовий гофрований

 

матрац. Також можна використовувати спеціальні гумові кільця, які підкла­дають під сідниці.

Пацієнта у стані коми не слід одягати у натільну білизну (сорочку, кальсони тощо), яка може стиснювати шкіру в окремих ділянках, а також ускладнюва­ти виконання заходів загального і спеціального догляду, зокрема проведення ін'єкційних маніпуляцій і процедур. Натомість, постільну білизну потрібно замінювати своєчасно при появі перших ознак її забруднення блювотними ма­сами, їжею, кров'ю, сечею, калом, ін'єкційними розчинами, напоями. Не можна допускати, щоб хворий залишався на вологому, забрудненому або зім'ятому простирадлі. Замінюють у такий спосіб: пацієнта обережно перевер­тають на бік і переміщують на край ліжка, до якого він був повернений облич­чям. Потім забирають гумовий круг. Забруднені простирадло і клейонку згор­тають уздовж і підкладають валиком під пацієнта. На звільненому місці розстелюють чисту суху клейонку, зверху якої кладуть свіже і тепле (щойно випрасуване) простирадло, згорнувши його також уздовж, але в протилежно­му напрямку. Краї чистого простирадла підкладають під матрац, пацієнта пе­ревертають і розміщують боком на свіжому простирадлі. Використану білизну знімають, а перемінну розправляють на ліжку. Пацієнта повертають горілиць, під його сідниці підкладають гумовий круг, а простирадло розправляють на ліжку, натягуючи його за протилежні краї.

У пацієнтів у стані коми часто охолоджується тіло, тому в них виникає по­треба в застосуванні грілок. Проте слід зауважити, що застосування водних грілок потребує постійного контролю за станом шкіри, адже внаслідок трофіч­них порушень її опік може статися навіть при температурі 40—45 °С. Суттєві переваги має використання електричних грілок з регулятором температури нагрівання.

Нестулені очі пацієнта слід прикривати повіками або закривати марлею, змоченою 1 % водним розчином борної кислоти. Щоб запобігти висиханню очей, доцільно закапувати їх 1—2 краплями риб'ячого жиру. Волосся, особли­во у жінок, слід регулярно розчісувати індивідуальним гребінцем. Надто до­вге — сплітати у косу і закривати косинкою або шматком марлі.

У стані фізичного збудження пацієнтів фіксують до ліжка. Для цього вико­ристовують рушники або широкі ватно-марлеві прокладки, зверху яких на­кладають спеціальні фіксувальні манжети, якими закріплюють кінцівки. Для фіксації тулуба використовують лямки, їх просовують під пахви і закріплю­ють на передній частині грудної клітки так, щоб не надто її стискати. У стані спокою кінцівки коматозного хворого слід розміщувати у фізіологічному по­ложенні — дещо зігнутими у колінних та ліктьових суглобах.

Взаємини між медичним персоналом і пацієнтами та їхніми родичами

Виняткове значення у лікуванні тяжкохворих і в медичному догляді за ними має створення духовної атмосфери оздоровчого процесу, що спрямовано на активацію захисних сил організму в боротьбі з хворобою. З-поміж числен-

 

них аспектів цієї проблеми виключно важливу роль відіграють стосунки ме­дичного персоналу з хворими і їх родичами.

У спілкуванні з пацієнтом конче важливо вкарбувати у його свідомість пе­реконання, що загальний успіх лікування залежить не лише від лікарських засобів, а й значною мірою від морально-психічного ставлення пацієнта до лі­кувального процесу. Він має знати, що надія, віра в одужання є могутніми лі­кувальними чинниками, які здатні посилювати, потенціювати вплив на орга­нізм інших лікарських засобів. Натомість, зневіра, песимізм не лише при­гнічуватимуть його настрій, а й негативно впливатимуть на перебіг захворювання.

За жодних обставин пацієнт не має помітити в очах і діях медичного персо­налу щонайменших ознак тривоги чи розпачу. Екстремальні ситуації або про­яви хвороби — кровотеча, блювання, судоми, задуха, навіть зупинка серця — не повинні викликати у медичних працівників розгубленості і переляку. Вираз обличчя лікаря або медичної сестри у кожній, навіть досить критичній ситуа­ції, має лишатися спокійним, а їх професійні дії — швидкими, чіткими і впев­неними.

Не слід навіювати пацієнтові думок про несприятливу динаміку його захво­рювання. Навіть у випадках тяжкої хвороби про її прогноз необхідно говорити з ним у благонадійному, оптимістичному тоні. Важливо враховувати, що деякі тяжкохворі здогадуються або повністю обізнані з істинною суттю захворюван­ня. У таких пацієнтів надмірний оптимізм медперсоналу здатний викликати лише зневіру і роздратування. Тому в такому разі слід об'єктивно пояснювати пацієнтові складність його захворювання, повідомляти про можливі усклад­нення, але щоразу закінчувати бесіду в обережно оптимістичному тоні: "Ваша хвороба тяжка, тому потрібно набиратися сил і терпіння, аби витримати пік її перебігу; далі все налагодиться". Або: "Вам доведеться у нас тривалий час по­лежати. Аби побороти хворобу, доведеться застосувати чимало сучасних ліків, робити чимало уколів, аналізів, інструментальних досліджень. Але все це тре­ба перетерпіти, і ваш стан неодмінно поступово поліпшуватиметься. Наш до­свід лікування таких захворювань, як ваше, переконує в цьому".

Якщо пацієнтові невідомо про свій діагноз, така інформація не має надхо­дити до нього від медичного персоналу, який доглядає його. Усе, що може ска­зати хворому медична сестра, або молодший медичний персонал, необхідно за­здалегідь погоджувати з лікарем. Існують випадки, коли пацієнт, дізнавшись від медичної сестри про дійсний стан свого захворювання, у відчаї закінчував життя самогубством. Здебільшого хворі на тяжкі захворювання намагаються "спіймати" кожне слово, сказане медичним персоналом, і на свій розсуд його тлумачити. Тому під час обстеження пацієнта, особливо з чутливим, емоцій­ним характером, не варто в його присутності використовувати незрозумілі або напівзрозумілі для нього терміни (трансторакальний, інтрамуральний, пара-центез, некроз, метастаз, онкопроцес), або деякі емоційно пригнічуючі психі-338

 

ку пацієнта епітети (поширений, дифузний, тяжкий, кров'янистий, прогре­сивний, незагойний, деструктивний тощо).

Усе, про що говорить медичний персонал у присутності пацієнта, мусить бути витримане в оптимістичному тоні. Інформацію, яка може зашкодити йому, слід передавати лікарю за відсутності пацієнта.

Часом пацієнт може проявити надмірну роздратованість і невдоволення ре­зультатами лікування або догляду. Тому в цій ситуації медичний персонал має виявити якнайбільше поблажливості і поступливості, зважаючи на те, що така реакція хворого здебільшого зумовлена не рисами його характеру, а психіч­ним станом внаслідок тяжкого захворювання.

Слід проявити максимум такту і уваги до пацієнта, аби надати йому впевне­ності, що все робиться і робитиметься в повному обсязі для його видужання. Важливу роль у психічному стані хворого і перебігу його захворювання віді­грає загальна атмосфера взаємин, що панує у відділенні. Коли пацієнт спосте­рігає спокійну, впевнену роботу медичних працівників, він починає вірити фахівцям, яким довірив своє здоров'я. За цих умов у пацієнта формується сприятливий психологічний контакт з персоналом відділення, що істотно зу­мовлює підвищення ефективності лікувального процесу.

Натомість, при виконанні лікарських призначень середній медичний пер­сонал має проявити наполегливість і принциповість, знайти відповідні слова і психологічні прийоми, аби переконати пацієнта в необхідності проведення певної маніпуляції чи процедури. У цих випадках недоречні ані фамільярність і кокетство, ані нарочиті зверхність і офіційність.

Неабияку роль у загальному догляді за пацієнтами, які перебувають у тяж­кому стані, зокрема у комі, відіграє суворе дотримання лікувально-охоронного режиму. Неприпустимі гучні викрики або команди в коридорі (навіть коли си­туація потребує термінових дій), суперечки між персоналом, метушня під час виконання процедур. Усі негаразди в обслуговуванні пацієнта і виконанні ін­ших професійних завдань слід вирішувати у тиші і злагоді. Слід завжди врахо­вувати, що підвищення голосу не сприяє прискоренню професійних дій, а лише негативно впливає на виробничий процес і ефективність лікування хво­рих.

Нерідко тяжкохворі неохайні, у них часто забруднюється натільна і по­стільна білизна. Медичний персонал не може висловлювати пацієнтові свого невдоволення, тим паче у брутальній формі; навпаки, слід заспокоїти його, дати зрозуміти, що все це хоч і неприємна, але звичайна річ за умов тяжкого стану. Необхідно обмежити його хвилювання, наприклад так: "Не хвилюй­тесь, зараз замінимо вам білизну і все буде гаразд".

Стаціонарні хворі, особливо зі складним і тривалим перебігом захворюван­ня, гостро відчувають відірваність від сім'ї, друзів, переживають відлучення від домашньої атмосфери і виробничого оточення. Медичний персонал має бути тактовним і розуміти стан пацієнта, аби зменшити негативні психологіч­ні наслідки відчуття самотності. Отже, важливо створити доброзичливу, спо-

 

кійну атмосферу спілкування хворого з родичами і друзями, оберігати від за­йвих відвідувань, дотримувати їх тривалість, що визначив лікар. Медичний персонал не повинен залишати наодинці тяжкохворого і родичів, яким дозво­лено відвідати його. Відвідувачів потрібно застерегти стосовно інформації, яку не варто передавати хворому. Наприклад, не слід повідомляти тяжкохворим про раптову хворобу або смерть їхніх родичів чи близьких знайомих.

У стосунках із родичами медичний персонал може надати їм більше інфор­мації про стан пацієнта, аніж йому самому. Зокрема, у випадках тяжкого пере­бігу або прогресування хвороби необхідно повідомити про реальний стан про­гнозу, одначе він має бути висловлений не в категорично безнадійній формі ("пацієнт цілком безнадійний", "зараз пацієнтові ніщо не допоможе"), а в дещо обережному тоні: "Справи пацієнта надто складні. Усе може статися, але ми не втрачаємо надії. Робитимемо все необхідне, аби зберегти йому здоров'я і жит­тя". Не варто пропонувати родичам шукати лікарський засіб, який є у дефіци­ті. Адже якщо його не застосують і пацієнт помре, не виключено, що родичі вважатимуть, що саме через відсутність засобу це сталося. У такому разі про­понований лікарський засіб не відіграє вирішального значення в еволюції хво­роби або його можна замінити на інший з аналогічною дією. Але у близьких пацієнта спрацьовує побутовий стереотип: відсутність ліків спричинила смерть.

Слід пам'ятати, що медичний догляд за пацієнтами з тяжким станом, як і вся професійна діяльність медичного персоналу в відділеннях реанімації та інтен­сивної терапії, потребує виняткової психологічної стійкості, фізичної витрива­лості і високого душевного благородства. Осіб черствих, байдужих, фізично кво­лих, з неврівноваженою психікою не варто допускати до роботи в них.