Общественная медицина

Общественная медецина 1. Зарождение и становление общественной медицины. 2. Профилактическое направление в русской общественно-медицинской мысли. 3. Лечебная деятельность земских врачей. 4. Противоэпидемическая деятельность земских врачей. Развитие общественной медицины в России с современных позиций изучено явно недостаточно.Запутанным остается вопрос о взаимосвязи общественной и земской медицины. Это объясняется прежде всего поверхностным исследованием ряда проблем истории отечественной медицины второй половины XVIII первой половины XIX века. Представление о том, что общественная медицина родилась на гребне революционной волны 50-х годов XIX века, как и отождествление ее с земской медициной, не соответствуют ходу общественного развития в России.

Еще в 1958 г. М. П. Мультановскнй обращал внимание на укоренившееся игнорирование эпохи, предшествовавшей земской медицине, подчеркивая необходимость более глубокого ее изучения. Именно в этот период, отражавший зарождение в стране капиталистических производственных отношений, под влиянием просветительских идей шло исключительно бурное развитие прогрессивной общественной мысли, в том числе и общественно-медицинской.

В 80 90-е годы прошлого столетия сформировались либерально-просветительское и либерально-реформистское направление общественно-медицинской мысли. С именем А. Н. Радищева связано зарождение ее революционного направления, получившего свое выражение в программных документах декабристов, впервые подошедших к здравоохранению и медицине как к важнейшей сфере общественно-политической жизни страны.

Под влиянием этих направлений и началась общественно-медицинская деятельность в России.

Зарождение и становление общественной медицины

К Естественно, что судить о своих кровных нуждах всего легче и удобнее... Подчеркнув несостоятельность фельдшерских медицинских участков, неудов... Долгорукого и члена комиссии А. Особый интерес представлял выдвинутый авторами проект организации учас... По своему социальному положению крестьянские представители являлись пр...

выводы из санитарных исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили неблагонадежный характер.

Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь восстановить ряд санитарных организаций. К 1913 г но материалам Всероссийской гигиенической выставки в Петербурге 3. Г. Френкель, в России было всего около 250 земских санитарных врачей. Характер санитарной деятельности в земствах существенно отличался от положения за рубежом. Там санитарные органы были непосредственно связаны с органами государства, с полицейской и судебной медициной, с одной стороны, и с лабораториями гигиеническими, химико-бактериологическими с другой.

Земские санитарные учреждения в России являлись в первую очередь общественными органами, противостоявшими бюрократическим санитарные врачи были общественными деятелями. Большинство их не только не пользовалось поддержкой и помощью правительства, но было на положении подозрительных и неблагонадежных.

Что касается лабораторий, то в системе земской санитарной организации они играли ничтожную роль, а на протяжении длительного периода существования земских учреждений и вовсе отсутствовали. Сначала санитарный врач в земстве, как правило, выделялся из участковых врачей. Он брал на себя часто по собственной инициативе в дополнение к основным лечебным еще ряд организационных функций. Сюда входило 1 составление к очередным земским собраниям отчетов о состоянии медицинского дела в уезде и сто ближайших задачах или подготовка материалов для этих отчетов 2 медико-статистическая обработка данных о заболеваемости в уезде и обращении населения за медицинской помощью 3 разработка вопросов о строительстве новых лечебных учреждений, оборудовании их и т. п. Одновременно с этим перед земствами весьма часто вставали вопросы борьбы с эпидемиями.

Необходимо было собирать и обрабатывать сведения о движении эпидемий, заболеваемости инфекционными болезнями, строительстве заразных бараков.

Этими двумя областями общие организационные и эпидемиологические вопросы и определялось по преимуществу содержание деятельности будущих санитарных врачей. Такая зачаточная санитарная деятельность являлась скорее вспомогательной в отношении лечебной, чем в прямом смысле слова санитарной. Первые санитарные врачи в земстве явились прежде всего организаторами земского медицинского дела. Такое положение в значительной степени сохранилось и позднее, когда уже возникли санитарные советы или комиссии, санитарные бюро и другие санитарные органы.

В 1910 г. Д. Н. Жбанков, подводя итоги развития земских санитарных организаций, дал сводку программ или инструкций, по которым строилась деятельность санитарных бюро в разных губерниях. Он определял задачи санитарных органов следующим образом 1 санитарное бюро при губернской управе есть исполнительный орган по всем врачебно-санитарным делам, входящим в круг ведения губернского земства 2 санитарное бюро составляет все обзоры и доклады по врачебно-санитарной части в губернии 3 санитарное бюро организует съезды врачей и т. п. Совершенно очевидно, что все эти функции были не специально санитарными, а обще-медицинскими и организационными.

Даже в тех случаях, когда речь шла о собственно санитарных задачах, отношение к им санитарного бюро выражалось в формах прямого руководства и ответственности, а как участие в них. В то же время в отношении работы межуездных участков, носившей чисто лечебный характер, роль бюро определялась как заведование межуездными участками и т. п. Выполняя общеорганизационные функции, в значительной мере по вопросам лечебного дела, земские санитарные врачи не имели возможности приобрести квалификацию подлинно санитарных врачей.

В земских медицинских организациях гигиенических и бактериологических лабораторий или совсем не было, или они имелись в совершенно недостаточном количестве и были неудовлетворительно оборудованы. В связи с этим к концу существования земства в санитарной организации возник спор пера и пробирки должен ли земский, а равно и городской санитарный врач оставаться по преимуществу организатором-общественником, владея из области собственно санитарной деятельности только санитарной статистикой или же для него в связи с изменившимися условиями наступило время вооружиться новыми знаниями в области гигиенической науки и бактериологии, овладеть лабораторными навыками Особый характер этот спор принял в области борьбы с эпидемиями.

Быстрые успехи микробиологии в XIX веке ее чаще именовали бактериологией, следовавшие одно за другим открытия новых возбудителей инфекционных болезней и предохранительных прививок против них привели, как нередко бывало в истории медицины, к одностороннему преувеличению одних методов и игнорированию других.

Прививки стали рассматриваться многими как единственное средство против всех инфекционных болезней. Характерным примером являлся туберкулин, предложенный Робертом Кохом как верное средство ликвидации туберкулеза.

Это направление нашло поддержку у правительств и в реакционных общественных кругах ряда европейских стран. В прививках, дезинфекции и других лабораторно-технических мероприятиях они увидели сравнительно дешевое средство, которое можно было, ссылаясь на научные авторитеты, противопоставить социально-гигиеническим требованиям, более дорогим и политически опасным для привилегированных слоев. По этим же соображениям за бактериологию и открываемые ею перспективы готовы были ухватиться реакционные крути в России.

Наоборот, прогрессивные общественные деятели отстаивали проведение широких оздоровительных мероприятий в области гигиены жилищ, питания, охраны труда и были противниками одностороннего увлечения бактериологическими лабораторными методами. Основа спора была не столько научной, сколько общественно- политической. Это в значительной мере объясняет ту страстность, с какой велась борьба между представителями обоих направлений. Характерным в этом отношении являлось выступление Ф. Ф. Эрисмана еще на II Пироговском съезде в 1887 г. В большой речи Значение бактериологии для современной гигиены Ф. Ф. Эрисман говорил Первые крупные успехи бактериологии действовали на медиков опьяняющим образом, заставили их отождествлять гигиену с бактериологией и придавать преувеличенное значение для гигиены многим наблюдениям и экспериментальным работам только потому, что они носили бактериологическую кличку Прямо возмутительно, когда люди, не имеющие за душой ничего, кроме коротенького курса какой-нибудь бактериологической лаборатории, берутся решать с плеча самые сложные вопросы Гигиены, относятся свысока ко всему, что. не микрококк или бацилла Гигиениста не интересует бактериология сама по себе он пользуется ею лишь как одним из способов исследования, лишь как средством для разрешения известных вопросов Бактериология имеет для гигиены лишь значение вспомогательной науки для нас она представляет полезное в известных случаях орудие, но не больше. Критикуя Роберта Коха и Карла Флюгге как главных представителей бактериологического направления, Ф. Ф. Эрисман говорил Меры, состоящие главным образом в санитарном улучшении местных условий, выкидываются легкомысленно я не нахожу другого, слова за борт, ради какой-то бессмысленной ловли занятых и ради дезинфекции холерных извержений, на которых, по мнению бактериологов-фанатиков, должно сосредоточиваться внимание санитарного персонала в борьбе с названной болезнью Ради такой фантасмагории отрицается польза санитарной статистики единственной рациональной основы наших общественных санитарных мероприятий.

Борьба противоположных течений в русской общественной медицине и гигиене развернулась с особой остротой позднее, к концу дореволюционного периода.

Оценивая эту борьбу в настоящее время, спустя полвека, мы видим, что у обеих сторон были отдельные травильные положения и одновременно заблуждения в результате одностороннего подхода и преувеличения роли одних моментов за счет других.

Сторонники пера были правы, уделяя основное внимание общественно- организационным вопросам и санитарно-статистическим исследованиям.

Но они недооценивали роль лаборатории для развития гигиены, не понимали, что русскому санитарному врачу необходимо было приобрести новые, специфические для него знания и навыки в дополнение к традиционным методам работы русских общественных врачей медико-топографическим описаниям и статистическим исследованиям.

Сторонники пробирки правильно требовали создания лабораторий при санитарных органах и считали, что усложнение задач выдвигает требование диференциации и специализации, что санитарный врач должен овладеть гигиеническими и бактериологическими методами исследования.

Но они были неправы, недооценивая значение наследия предыдущего этапа отечественной гигиены. Спор пера и пробирки был неразрешим в условиях царского строя. В советской гигиене и санитарии нет борьбы этих двух течений в ней органически сочетаются общественная направленность и современное техническое вооружение, ценные прогрессивные традиции прошлого и новые формы работы в соответствии с запросами развиающейся санитарной деятельности и советского здравоохранения в целом.

Из многочисленных инфекционных болезней, имевших распространение в России во второй половине XIX и начале XX века, одно из первых мест занимала холера. Холерные эпидемии многократно повторялись и уносили значительное -количество жертв. В 1871 1872 гг по весьма неполным официальным данным, от холеры погибло около 225000 человек.

В эпидемию 1892 г. умер 300 821 человек, что составляло половину заболевших холерой. Нелепые распоряжения полиции вызывали панику и крайнее озлобление населения. 1892 г. ознаменовался холерными бунтами, от которых пострадало немало врачей. Трагические события имели место на Каспийском море в связи с тем, что администрация задержала в карантине десятки судов, вследствие чего от голода и болезней погибло много пассажиров.

События эти позднее ярко запечатлел В. Г. Короленко. Специально борьбе с холерой был посвящен чрезвычайный Пироговский съезд 1905 г а также ряд всероссийских и местных совещаний. Широко были распространены и другие заразные болезни. В 1894 г по неполным официальным данным, от оспы, скарлатины, дифтерии, кори, тифов и дизентерии умерло 550 500 человек 2. Смерть от инфекционных болезней составляла в разные годы 30 40 общей смертности. Проведение земскими медико-санитарными организациями систематических мероприятий против распространения эпидемий чрезвычайно затруднялось, а часто сводилось на нет действиями властей.

Особенно мешали рациональной борьбе с эпидемиями административные санитарно-исполнительные комиссии, создававшиеся на основании правил от II августа 1903 г. и последующих разъяснений и дополнений к ним. Комиссии эти, обладавшие чрезвычайными полномочиями и действовавшие полицейскими методами, совершенно не считались с деятельностью постоянных местных санитарных органов, внося этим хаос в санитарную и противоэпидемическую работу.

Из болезней эндемического характера широкое распространение получила малярия, особенно в Среднем и Южном Поволжье, Закавказье и Средней Азии. Медико-топографические описания, отчеты земских санитарных органов содержали многих данных о перемежающихся лихорадках, болотных лихорадках и просто лихорадках, что в большинстве случаев фактически означало малярию. Железнодорожное строительство во второй половине XIX века, связанное с обширными земляными работами в болотистых местностях, развитие торфоразработок, строительство и расширение курортов, в частности на Черном, Азовском и Каспийском морях, передвижение больших масс населения из одних районов страны в другие в связи с промышленным ее развитием все это вызвало широкое распространение малярии по всей стране.

Правительство не уделяло серьезного внимания этой опасности и оставалось глухо к многочисленным представлениям и ходатайствам земских медицинских органов и Пироговских съездов.

Именно в связи с вопросом о малярии IX Пироговский съезд 1904, как уже упоминалось, принял решение не возбуждать перед правительственными инстанциями новых ходатайств, ввиду их безрезультатности, и ограничиться принципиальными постановлениями. За 2 года до этого, в 1902 г на VIII Пироговском съезде при травлении Пироговского общества была образована постоянная комиссия по изучению малярии в России. Председателем ее был Г. Н. Габричевский. На средства Пироговского общества без правительственной помощи комиссия организовала экспедиции для изучения малярии на Закавказскую железную дорогу, в Воронежскую губернию, па Черноморское и Каспийское побережье Кавказа и в другие места.

Члены комиссии посетили также Италию для ознакомления с мероприятиями, проводимыми по борьбе с широко распространенной там эндемической малярией. Комиссия углубленно изучала эпидемиологию малярии, тогда еще недостаточно известную, разрабатывала как лечебные, так и профилактические мероприятия, в частности, профилактику хинином, изучала биологию комаров.

Большой заслугой комиссии и в первую очередь ее председателя Г. Н. Габричевского являлось опровержение водной теории и окончательное установление роли комаров анофелес в распространении малярии. Комиссией было издано несколько выпусков трудов, а также разработаны популярные материалы для распространения сведений о малярии среди населения, переводившиеся на грузинский, армянский и другие языки.

Преемником Г. Н. Габричевского по изучению малярии и борьбе с ней явился Е. И. Марциновский, впоследствии виднейший советский маляриолог. Работы ряда земских, а затем городских и фабрично-заводских врачей показали широкое распространение туберкулеза в России и непосредственную связь его с условиями быта и труда. На VII Пироговском съезде 1 Казань, 1899 в докладе В. Д. Шервинского был поставлен вопрос о необходимости объединения разрозненных сведений, имевшихся о туберкулезе в России, и дальнейшего систематического его изучения.

В докладе предусматривалась единая статистика туберкулеза, своевременное лечение больных, предупредительные меры 1 санитарного порядка последние делились на общие для всего населения и специальные для особых категорий фабрично-заводских рабочих, ремесленников, жителей каморочных помещений и ночлежных домов, школьников предусматривалось также распространение среди населения знаний о туберкулезе. На VIII съезде 1902 была образована постоянная комиссия но туберкулезу под председательством В. Д. Шервинского с 1907 г. его сменил В. А. Воробьев.

Комиссия разработала номенклатуру туберкулеза, основные требования к устройству туберкулезных санаториев, приютов, амбулаторий, изучала связь туберкулеза с профессиональной заболеваемостью. Вместе с Русским обществом охранения народного здравия Пироговское общество явилось инициатором образования Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом. Активным деятелем Пироговской комиссии по борьбе с туберкулезом и одновременно секретарем Лиги борьбы с туберкулезом явился с 1912 г. врач-большевик 3. П. Соловьев.

В дореволюционной России были широко распространены венерические болезни. В частности, бытовой сифилис на селе изучался и описывался рядом земских врачей Н. С. Сперанский, Н. И. Тезяков и др Список использованной литературы 1. П.Е. Заблудовский, Медицина в России в период капитализма. Развитие гигиены. Вопросы общественной медицины. Медгиз, 1955г. 2. Т.С. Сорокина. История медицины. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва, 1994 год. 3. Канцельбоген А.Г. Общественная и земская медицина в 60-80-е годы 19 века. Клиническая медицина, 7, 1988 год. 4. Каневский Л.О. И.И. Моллесон первый русский санитарный врач. Гигиена и санитария, 1947, 5.