Клиническое течение и ведение родов

Клиническоетечение и ведение родовПартограмма по Фридману Латентная фаза родов с моментаустановления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см,характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин скоростьраскрытия шейки матки 0,35 см час. Активная фаза родов с 3-4 см до 8-9см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения навысоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее 1,5-2 см час у первородящих и 2-2,5 см час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления с 8-9 см до изгнанияплода.Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм ихостаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.Критерииоценки эффективности родовой деятельностиI периодродов1. Частота,продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активнойфазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 ммрт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео Е.М средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут -колеблется в пределах 150-300 Е.М.2. IIпериод родов1. Частота,продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки 90-100 ммрт.ст. .2. Продвижениепредлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннемуисследованиям и приемами Пискачека.Критерииместонахождения предлежащей головки Местонахождение головки Данные наружного исследования Данные внутреннего исследования Головка подвижна над входом в малый таз Головка баллотирует над входом в малый таз Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна Головка во входе в таз малым сегментом Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна Головка во входе в таз большим сегментом Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны Головка в широкой части полости таза Определяется любая часть головки, шейка плода Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона 2 , свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости Головка в узкой части полости таза Головка не определяется Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом Головка на тазовом дне Головка не определяется Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются Шкаластепени зрелости шейки матки по Burnhill,1962 г. Признак 0 баллов 1 балл 2 балла Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена Мягкая Длина шейки матки, сглаженность Более 2 см 1-2 см Менее 1 см и сглажена Проходимость канала зева Наружный зев закрыт Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см Положение шейки матки Кзади Кпереди Срединное Клиническиепараметры оценки состояния роженицы и плода в родах1. ЧСС,АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.2. Оценкавегетативного равновесия см. тему 3. Формаматки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточногосегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.4. Физиологическиеотправления.5. Оценкахарактера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы,связанные с сокращением матки.6. Местонахождениепредлежащей части.7. Выслушиваниеи подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целомплодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15минут.

Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов.

Во IIпериоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждойпотуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежутоквремени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм.Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится впределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией.

Периодическаяоднообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода.

УрежениеЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секундназывается децелерацией.

Различают по отношению к схватке ранние, поздние,вариабельные децелерации.

Поздние, длительные и вариабельные децелерацииуказывают на внутриутробные страдания плода.Принципыклинического ведения родов1. Коррекцияводно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.2. Спазмолитическиеи обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении сучетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.3. Разрешитьженщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной испинномозговой травмой для плода .4. Смомента врезывания головки оказать акушерское пособие препятствиепреждевременному разгибанию головки уменьшениенапряжения промежности регулированиепотуг выведениеголовки из половой щели вне схватки освобождениеплечевого пояса и рождение туловища плода5. Еслипромежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следуетпровести эпизио- или перинеотомию.

Эпизиотомия показана при угрозе разрыва низкой промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежанияхплода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях,угрозе центрального разрывания промежности перинеотомия - при угрозе разрыва высокой промежности.

Рассечение производится при опущенной предлежащей частиплода на тазовое дно и появлении напряжения промежности.По рекомендуемой ВОЗперинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии неоправдано.6. Послерождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные поворотыголовки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе опасностьтравмирования спинного мозга на уровне С4, где расположендыхательный центр нейрогенная асфиксия новорожденного , повреждение стенкиартерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатыймозг и шейный отдел позвоночика даже незначительные повреждения стенкиповзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярногокровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного А.Ю.Датнер, 1978 г. .7. Принеобходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. Послеповорота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади,пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети.Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика.Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательныепальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода.

При затрудненномрождении плечевого пояса проводят вначале выведение задней ручки плода, азатем введение туловища плода.

После рождения плода начинается третий,послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностьюкровотечения.

Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотеченияпроводится профилактика в в введение 1 мл 0,002 раствора метилэргометрина или5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рожденияплода.

Для установления признаков отделения плацентыследуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда,Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна.При отделившейся плаценте в случае ее невыделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др. После рождения последа его обязательноосматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5 массы тела роженицы.

Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружныхполовых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. Привыявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают подобезболиванием.По рекомендации международного совещания ВОЗпо перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количествослучаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составлялоболее 10-15 . Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосына лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами.

Во время схваток илиродов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни водном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать10 . Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только попоказаниям. Искусственный разрыв плодных оболочек наранних стадиях не обоснован.Следует уделять внимание эмоциональным,психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах Медицинскаягазета, 24.20.90 . В прогностическом отношении следует учитыватьи биоритмологию начала родов.

В 68 наблюдений начало родов приходится напервую половину суток 0-12 час При начале родовой деятельности во второйполовине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа,частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотеченийувеличивается вдвое.Средняя продолжительность неосложненных родов упервородящих женщин в пределах 7-12 час. 10 час 0,5 час 0,25 час уповторнородящих - в пределах 6-8 час. 7 час 0,25 час 0,2 ч.