Эндогенные психозы

Опыт терапии флюанксолом продуктивных психотических расстройств и негативного симптомокомплекса при эндогенных психозах Флюанксол флупентиксол, являющийся производным тиоксантена, начал применяться в отечественной клинической практике относительно недавно. Исследования клинического действия препарата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол обладает дозозависимым действием.В дозах до 3 мгсут он практически не проявляет собственно антипсихотического действия, которое появляется в дозах, превышающих 3 мгсут, и усиливается с увеличением дозировки.

В малых дозах до 3 мгсут флюанксол обнаруживает антидепрессивное, анксиолитическое и активирующее действие. Активирующие и антидепрессивные свойства препарата с нарастанием дозировок ослабевают, анксиолитическое - сохраняется. Важной особенностью флюанксола являются относительная редкость и малая выраженность побочных эффектов.По данным Р. Я. Вовина и соавт. 1999, флюанксол в дозах 3 -18 мгсут оказывал активирующее действие и был эффективен у больных шизофренией с негативным симптомокомплексом.

Положительный эффект флюанксола при этом отмечался у 82,4 больных шизофренией с негативными нарушениями и депрессивными расстройствами.Целью нашего исследования было уточнение спектра психотропной активности и характера клинического действия флюанксола при использовании его для лечения как продуктивных психотических расстройств различной структуры, так и негативного шизофренического симптомокомплекса. Флюанксол получали 35 больных, среди которых было 25 мужчин и 10 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет средний возраст составил 36,5 2,1 года с длительностью заболевания от 6 мес до 32 лет средняя длительность - 7,9 3,1 года. В соответствии с критериями МКБ-10 больные распределялись по диагнозу следующим образом табл. 1. У всех 24 больных, страдающих шизофренией, наблюдались негативные расстройства той или иной степени выраженности, при этом в 14 случаях они были выражены умеренно, еще в 10 случаях - незначительно. При психопатологическом анализе негативных расстройств было установлено, что у 16 больных преобладали астено-анергические проявления, у остальных 8 - апато-адинамические.

Синдромально больные распределялись следующим образом табл. 2. Все 35 больных получали предшествующую терапию другими нейролептиками, а также антидепрессантами от 3 дней до нескольких недель и были переведены на лечение флюанксолом в связи с недостаточной эффективностью предшествующего курса 22 больных, сформировавшейся терапевтической резистентностью 8 больных или развитием непереносимости к применявшимся нейролептикам 5 больных.

Таблица 1. Распределение больных по диагнозу по МКБ-10 ДиагнозЧисло больныхШизофрения, параноидная форма24В том числе- непрерывно-прогредиентный тип течения F20.0013- эпизодический тип с нарастающим дефектом личности F11Шизотипическое расстройство псевдоневротическая шизофрения F211Аффективное расстройство7В том числе- биполярный тип течения F312- монополярный депрессивный тип F335Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство F06.23Всего 35Таблица 2. Распределение больных по синдромам СиндромШизофренияАффективное расстройствоОрганическое расстройство бредовоеГаллюцинаторно-параноидный12-1Ве рбальный псевдогаллюциноз3 Тревожно-депрессивный 4 Депрессивно- ипохондрический1Депрессивно-бредовой731Апатическая депрессия1 Обсессивно-депрессивный1 Всего 2573Таблица 3. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона Симптом и его Редукция, 1. Депрессивное настроение77,48. Заторможенность85,010. Тревога79,420. Параноидные симптомы79,2Таблица 4. Редукция в негативной симптоматики по BPRS Симптом и его Редукция, 3. Эмоциональная отгороженность40,914. Неконтактность39,016. Притупление аффекта снижение эмоционального тонуса26,1Таблица 5. Оценка динамики состояния больных с помощью CGI n35 БаллыКритерииЧисло больных1Значительное улучшение, отсутствие побочных эффектов42Выраженный эффект и слабовыраженные побочные действия53Выраженный эффект и умеренно выраженные побочные действия15 Умеренный эффект, отсутствие побочного действия26Умеренный эффект и умеренно выраженные побочные действия119Слабый эффект, отсутствие побочных действий110Слабый эффект и незначительно выраженные побочные действия211Слабый эффект и умеренные побочные явления213Отсутствие эффекта и побочных действий214 Отсутствие эффекта и слабое побочное действие216Побочный эффект превосходит клиническое действие3 Флюанксол в качестве монотерапии получали 34 больных, 1 больная - в сочетании с леривоном.

Не все больные завершили полный курс лечения флюанксолом, у 4 из них прием препарата был закончен досрочно у 3 больных - вследствие возникновения труднопереносимых побочных эффектов, еще у 1 больной - из-за немотивированного отказа от дальнейшего лечения новым препаратом.

Длительность курса терапии флюанксолом составила у 23 больных в среднем 1 мес, 8 пациентов получали флюанксол 1,5 мес и более.

В итоге курсовая терапевтическая эффективность флюанксола анализировалась у 31 больного.

Больные получали флюанксол в следующих дозах 3 мгсут - 5 больных в возрастающих дозах от 3 до 15 мгсут - 10 больных 15-30 мгсут и более - 20 больных, из них 8 больных переведены к концу лечения на пролонгированную форму препарата.

При оценке эффективности флюанксола использовали следующие оценочные шкалы 1 Краткая психиатрическая оценочная шкала BPRS, 2 Шкала общей клинической оценки CGI, 3 Шкала Гамильтона для оценки депрессий HDS. Терапевтический эффект флюанксола оценивали как выраженный - если редукция баллов по оценочным шкалам происходила более чем на 50, умеренный - если редукция баллов составляла от 30 до 50, слабый - при редукции менее чем на 20. Фиксировали также отсутствие эффекта ухудшение. Больные с такой оценкой были отнесены к нон-респондерам т.е. к больным без положительного результата лечения.

При оценке выраженности побочных эффектов были выделены следующие 4 градации 1 - побочные эффекты отсутствуют, 2 - побочные эффекты есть, но они не оказывают заметного влияния на деятельность больного, 3 - побочные эффекты есть и они оказывают существенное влияние на деятельность больного, 4 - влияние побочных эффектов на больного превосходит по своим последствиям терапевтический эффект. Как известно, при использовании шкалы общего клинического впечатления степень выраженности терапевтического и побочных эффектов оценивается совместно в баллах от 1 до 16 1 балл - выраженный эффект при отсутствии побочного действия, 16 - отсутствие эффекта и выраженные побочные действия, т.е. чем больше балл, тем хуже клиническое впечатление результат от применения препарата.

Результаты и обсуждение Синдромально больные были подобраны таким образом, чтобы можно было оценить антипсихотическое, стимулирующее и антидепрессивное действие флюанксола при состояниях с различной степенью остроты и выраженности психотической симптоматики, а также определить возможность его использования при терапевтической резистентности и непереносимости других препаратов.

Как уже было отмечено, курсовую терапевтическую эффективность флюанксола анализировали у 31 больного.

Положительный эффект лечения наблюдали у 27 87,1 из 31 больного, причем у 10 32,3 больных эффект был значительным, у 14 45,2 - умеренным, а у 3 9,7 - слабым.

Терапевтический эффект отсутствовал у 3 9,7 больных.

У одного больного шизофренией наступило ухудшение.

Редукция симптоматики в рамках разных синдромов была неравнозначной. Наиболее быстрой и отчетливой была положительная динамика депрессий, депрессивно-бредовых состояний и коморбидных депрессиям расстройств в частности, обсессий при применении малых доз флюанксола 3 -15 мгсутки.Редукция депрессивной симптоматики в этой группе больных в целом составила 66, что соответствовало выраженному улучшению.

Значительный интерес представляют результаты, отражающие редукцию отдельных симптомов по шкале Гамильтона табл. 3. Как видно из приведенных данных, выраженной редукции подверглись наряду с собственно гипотимическими нарушениями такие компоненты состояния, как заторможенность, а также проявления тревоги и связанная с ними параноидная симптоматика.Таким образом, флюанксол проявлял не только антидепрессивные свойства, но также выраженное активирующее и анксиолитическое действие.

Интерес представляет случай значительного улучшения состояния у больного с обсессивно-депрессивной симптоматикой. Молодой человек в течение нескольких месяцев не мог практически ничем заниматься из-за мешавших ему многочисленных идеаторных навязчивостей. Он наблюдался амбулаторно с диагнозом шизофрения, простая форма, апато-абулический дефект.В результате лечения флюанксолом в дозе 3 мгсутки в течение 4 нед его состояние улучшилось настолько, что он смог приступить к учебе в институте.

Заметным было активирующее действие флюанксола при лечении больных с шизофреническими негативными расстройствами. Как было отмечено выше, дефицитарные нарушения у этих больных n 24 характеризовались астено-анергической, апато-адинамической симптоматикой. В табл. 4 показана редукция симптомов, взятых из BPRS и отражающих негативную симптоматику.Как правило, начало редукции негативной симптоматики отмечалось к концу 3-й нед лечения.

Нужно подчеркнуть, что эти данные носят усредненный характер, так как отражают редукцию негативной симптоматики у всей группы больных параноидной шизофренией. При этом у некоторых из этих пациентов улучшение было настолько значительным, что его отмечали все окружающие и сами пациенты. Особенно отчетливым было действие флюанксола при астеническом типе дефекта, что отмечается и в других исследованиях.Больные становились активнее, доступнее контакту, их эмоциональность выглядела более живой и адекватной.

Так, один из больных, до лечения флюанксолом безразличный к окружающей обстановке и к себе самому, стал заниматься зарядкой по утрам, теплее относиться к родным, допускать ласки матери. Активирующее действие малых доз флюанксола при применении у больных с затяжной, стертой или резистентной к терапии симптоматикой в некоторых немногих случаях приводило к обострению продуктивных расстройств.Так, у 2 больных шизофренией с затяжной апатической депрессией, сопровождавшейся стертой галлюцинаторной и бредовой симптоматикой, при применении флюанксола в дозах 3 мгсут наступило обострение появилась тревога, галлюцинаторные и бредовые расстройства стали более выраженными.

Дозы флюанксола были увеличены до антипсихотических, т.е. до 15-30 мгсут, после чего наступила значительная редукция всей симптоматики.В дальнейшем эти 2 пациента были переведены на депонированную форму препарата 20 мг 1 раз в 2-3 нед. Несмотря на то, что среди больных шизофренией, включенных в исследование, было достаточно много пациентов с резистентностью к нейролептикам 8 больных, флюанксол в дозах 15-30 мгсут и более показал высокую антипсихотическую активность.

Редукция симптоматики по BPRS составила 43,7 . При галлюцинаторно-параноидных состояниях, в структуре которых наблюдалась и депрессивная симптоматика, флюанксол назначали после купирования инъекционными нейролептиками острых проявлений психоза психомоторного возбуждения, ажитации или в начальном этапе становления ремиссии.

Наблюдалась быстрая, через 1-2 нед после начала лечения флюанксолом редукция псевдогаллюцинаций, автоматизмов, выравнивалось настроение, уменьшалась тревога. Применение шкалы CGI позволило оценить результаты лечения флюанксолом интегрированно, с учетом наблюдавшихся побочных эффектов табл. 5. Как видно из табл. 5, 1 балл был у 4 больных значительное улучшение при отсутствии побочных эффектов.У 31 больного отмечались побочные явления разной степени выраженности, в основном у 28 пациентов - слабой и средней степени выраженности.

Значительно выраженные побочные явления наблюдались лишь у 3 больных 16 баллов по шкале.Этим 3 больным флюанксол пришлось отменить после нескольких дней приема. В 1 случае 15 мг флюанксола в сутки возникли нарушения мочеиспускания и дефекации в первые дни приема, в 2 других 3 мг флюанксола в сутки - появились трудно переносимые тревога, нарушения сна, сочетавшиеся в одном случае с чувством удушья, а в другом - с суицидальными высказываниями.

У остальных 28 больных побочные явления были в основном представлены нарушениями сна, тревогой и экстрапирамидной симптоматикой. Нарушения сна отмечались у 8 больных, среди которых преобладали женщины 6 человек. Они возникали, как правило, в первые дни приема препарата, но у некоторых больных появлялись и позднее, на 7-10-е сутки лечения.В этих случаях к лечению присоединялись небольшие дозы транквилизаторов или анксиолитиков, которые устраняли указанные побочные эффекты.

Экстрапирамидные побочные явления наблюдались у 20 пациентов и проявлялись в виде дискинезий, выраженных слабо или умеренно. Они отмечались, как правило, лишь в первые дни лечения флюанксолом и легко устранялись небольшими дозами циклодола 4-6 мгсут.Проведенное нами клиническое исследование флюанксола позволило прийти к следующим выводам 1. По антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30 мгсут оказался сопоставим с такими нейролептиками, как трифлуоперазин и клозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции психотической симптоматики на фоне приема флюанксола. 2. Флюанксол показал отчетливую дезингибирующую активность в отношении негативной шизофренической симптоматики, в особенности характеризующейся астено-адинамическими нарушениями. 3. У флюанксола в малых дозах подтверждено наличие антидепрессивного действия, которое в нашем исследовании сочеталось с анксиолитическим и активирующим. 4. Побочные эффекты флюанксола во всем диапазоне применявшихся дозировок в целом были выражены слабо, являлись обратимыми и легко устранялись небольшими дозами корректоров. 5. Флюанксол, на наш взгляд, является весьма перспективным препаратом в случаях сформировавшейся резистентности к нейролептикам иили их непереносимости.

Это, однако, нуждается в дальнейшем подтверждении на основе более детального клинического изучения препарата.

Литература 1. Вовин Р.Я Иванов М.В. и др. Опыт применения флюанксола в терапии негативного симптомокомплекса и депрессивных нарушений при эндогенных психозах.

Социал. и клин. психиатр. 1999 4 68-72. 2. Косинский В.П Шипилин М.Ю. Использование препарата флюанксол-депо в терапии эндогенных психозов. Обоз. психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева 1993 3 91-3. 3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии М. 1996 45-9. 4. Eberhard G Hellenborn E. Haloperidol decanoate and flupentixol decanoate in schizophrenia.Acta Psychiatr Scand.1986 255-62. 5. Gruber A.J, Cole J.O. Antidepressant effects of flupentixol.

Pharmacotherapy 1991 116 450-9. 6. Jorgensen A Gottifries C.G. Pharmacokinetic studies of flupentixol decanoate in man using tritium-labelled compounds. Psychopharmacologia 1972 27 1-10.