Боль и обезболивание

БОЛЬИ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Боль это неприятное сенсорное иэмоциональное состояние,обусловленноедействительным или возможным повреждающим воздействиемнаткани.ВЦНС боль проводится по двум основным проводящим путям Специфический неоспиноталамический путь задние рогаспинногомозга специфические ядра таламуса кора задней центральной извилины.Этотпутьявляетсямалонейронным, быстрым, проводит пороговую, эмоциональнонеокрашенную,точно локализованную боль эпикритическая боль . Неспецифический палеоспиноталамический путь задниерогаспинногомозга неспецифические ядра таламуса кора лобной и теменной долей диффузно.Проводитподпороговую,эмоциональ но окрашенную, плохо локализованную боль протопатическаяболь . Является медленным, многонейронным, т.к.образуетмногочисленные коллатерали к продолговатому мозгу,ретикулярнойформации, лимбической системе, гиппокампу.

Подпороговыеболевыеимпульсы подвергаются суммации в таламусе.Проводимые понеспецифическомуболевому пути импульсы возбуждают эмоциональныецентрылимбической системы, вегетативные центры гипоталамуса,продолговатогомозга.

Поэтому боль сопровождается страхом, тягостнымипереживаниями,учащением дыхания, пульса, подъемом АД, расширениемзрачка,диспепсическими расстройствами.Действиюболевой ноцецептивной системы противодействует антиноцецептивная система , основныенейроны которойлокализованыв околоводопроводном сером веществе сильвиев водопроводсоединяетIII и IV желудочки . Их аксоны образуют нисходящие пути кпродолговатомуи спинному мозгу и восходящие пути к ретикулярнойформации,таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, базальнымганглиями коре. Медиаторами этих нейронов являются пентапептиды метэнкефалин и лейэнкефалин , имеющие в качестве концевыхаминокислотсоответственно метионин и лейцин.Энкефалинывозбуждают опиатные рецепторы.

В энкефалинергическихсинапсахопиатные рецепторы находятся на постсинаптической мембране,ноэта же мембрана является пресинаптической для других синапсов.Опиатныерецепторы ассоциированы с аденилатциклазой и вызывают ееингибирование,нарушая в нейронах синтез цАМФ. В итоге уменьшаетсявходкальция и освобождение медиаторов, включая медиаторы боли пептиды субстанция P , холецистокинин ,соматостатин, глутаминовая кислота .Опиатныерецепторы возбуждаются не только медиаторами-энкефалинами,нои другими компонентами антиноцецептивной системы гормонамиголовногомозга эндорфинами beta -эндорфин,динорфин . Пептидные агонисты опиатных рецепторов образуются припротеолизепептидных веществ мозга проопиомеланокортина,проэнкефалиновА и В. Все эти пептиды образуются в гипоталамусе.Опиатныерецепторы подразделяются на несколько типов mu -опиатные рецепторы возбуждаются beta -эндорфином,вызываютсупраспинальную анальгезию, эйфорию, лекарственнуюзависимость,угнетение дыхательного центра, брадикардию. kappa -опиатные рецепторы возбуждаются динорфином, вызываютспинальнуюанальгезию, седативный эффект и миоз. delta -опиатные рецепторы возбуждаются энкефалинами, вызываютанальгезию. enumerateТакимобразом, пептидные лиганды опиатных рецепторов возбуждают этирецепторыво всех структурах головного мозга, участвующих впроведениии восприятии боли, формировании эмоционально окрашенныхреакцийна боль. При этом уменьшается выделение медиаторов боли иослабляютсявсе реакции, сопровождающие боль. Анальгезирующие лекарственныесредства.

Анальгетик ацетилсалициловаякислота, парацетамол, морфин этолекарственноесредство, уменьшающее боль разного генеза.Лекарственныесредства, уменьшающие боль, спровоцированную лишьопределеннымпричинным фактором, или устраняющие специфическийболевойсиндром, например антацидные средства, эрготамин мигрень ,карбамазепин невралгия , нитроглицерин стенокардия , не относятся кклассическиманальгетикам.

Кортикостероиды подавляют воспалительнуюреакциюи обусловленную ею боль, но, не смотря на широкое ихиспользованиес этими целями, они также не представляют собойклассическиеанальгетики.

Анальгетики классифицируются как наркотические ,действующие наструктурыЦНС и вызывающие сонливость, например опиоиды, иненаркотические, действующие главным образом на периферическиеструктуры,например парацетамол, ацетилсалициловая кислота.

Дополнительные средства, усиливающиедействие анальгетиков.Препаратыэтой группы сами по себе не являются анальгетиками, но приболииспользуются в сочетании с анальгезирующими средствами, т.к.могутизменять отношение к боли, ее восприятие и нивелироватьбеспокойство,страх, депрессию трициклические антидепрессанты могутдажевызывать уменьшение потребности в морфине у больного втерминальномсостоянии . Такими средствами могут быть психотропныепрепараты,а также воздействующие на механизмы болевых ощущений,напримерустраняющие спазм гладкой и поперечнополосатой мускулатуры.

Наркотические анальгетики растительные и синтетическиесредства,избирательно уменьшающие восприятие боли, повышающиепереносимостьболи в результате уменьшения эмоциональной окраски болииее вегетативного сопровождения, вызывают эйфорию и лекарственнуюзависимость.Наркотическиеан альгетики уменьшают проведение и восприятие болитольков пределах ЦНС, подавляют преимущественно неспецифическийпуть.Препараты этой группы возбуждают опиатные рецепторы и имитируютэффектыпептидов антиноцецептивной системы.

Поэтому основнымимеханизмамиобезболивающего действия являются следующие Нарушениепроведения болевого импульса с аксона I нейрона, телокоторогонаходится в спинальном ганглии, на II нейрон, локализованныйвжелатинозной субстанции задних рогов спинного мозга.Подавлениесуммации подпороговых импульсов в таламусе.Уменьшениеучастия в болевой реакции продолговатого мозга,гипоталамуса,лимбической системы индеферентное отношение к боли .Появлениеэйфории и ослабление эмоциональной и психической реакции наболь,связанных с возбуждением коры. Классификация наркотических анальгетиков иих антагонистов.Полныеагонисты mu - и kappa -опиатных рецепторов производныепипередин-фенантрена морфинкодеин метилморфин, в 5 7 раз слабее морфина как анальгетик этилморфин дионин, равен по силе морфину izeпроизводныефенилпиперединапромедол в 3 4 раза слабее морфина фентанил в 100 400 раз сильнее морфина производныедифенилметана пиритрамид дипидолор равенморфинутрамадол трамал несколько уступает морфинуАгонисты-антагонистыАгонисты mu -опиатных рецепторов и антагонисты kappa -опиатныхрецепторов бупренорфин норфин в 25 30 раз сильнее морфина.Агонисты kappa -опиатных рецепторов иантагонисты mu -опиатныхрецепторов пентазоцин лексир в 2 3 раза слабее морфина ибуторфанол морадол равен морфину.Агонисты-антагонистынамного реже и слабее полных агонистов вызываютэйфориюи лекарственную зависимость.Антогонисты-агонисты.Антагон ист mu -опиатных рецепторов,агонист kappa -опиатных рецепторов антагонистическийэффект преобладаетнадэффектами наркотического анальгетика .Налорфин самостоятельно например при отравлении барбитуратами иприлегком отравлении морфином оказывает обезболивающее действие,вызываетмиоз, брадикардию, усугубляет угнетение дыхательного центра.Притяжелом отравлении морфином и другими агонистами вытесняет их изопиатныхрецепторов дыхательного центра и восстанавливает дыхание.Вызываетдисфорию раздражительность, депрессию, нарушениефокусировкивзора.Полныеантагони сты mu - и kappa -опиатных рецепторов Налоксон самостоятельного действия не имеет, эффективен какантидотпри отравлениях наркотическими анальгетиками.Применятьнаркотические анальгетики следует только при острой боликратковременно.Больному не сообщают какой препарат он получает, т.к.вразвитии эйфории большое значение имеет психологическая подготовка.Остраяболь лучшее противоядие для развития наркомании.

Наиболеечастоиспользуют при травмах, ожогах, инфаркте миокарда, перитоните послеуточнения диагноза и решения вопроса об операции .Наркотическиеанальгетики входят в состав литических смесей дляпотенцированиянаркоза.

Препараты этой группы применяют припослеоперационнойболи в комбинации с М-холиноблокаторами имиотропнымиспазмолитиками.

Их назначают для купирования печеночной пентазоцин и почечной промедол колик.Хроническаяболь является противопоказанием для назначениянаркотиков,исключение запущенные формы злокачественной опухоли дипидолор,трамадол, агонисты-антагонисты . Наркотическиеанальгетики комбинируют с психотропнымисредствами дляпроведенияспециальных видов обезболивания Нейролептаналгезия обезболивание комбинацией фентанила сильный,действует 30 40 минут и дроперидола мягкий нейролептик .Дроперидолоказывает мягкое седативное, противорвотное,противошоковоедействие, устраняет любую эмоциональную реакцию,снижаеттонус скелетной мускулатуры.

Дозы 1 50. Комбинированныйпрепарат таламонал.

Нейролептаналгезию используют принетравматическихоперациях, нейрохирургии, инфаркте миокарда и др. Атальгезия или транквилоанальгезия фентанил сильныйтранквилизатортипа сибазона, феназепама.

Основной недостаток сильноеугнетение дыхания фентанилом, сохранение сознания.