Основы обезболивания

Лекция ___. Основы обезболивания

Одним из важнейших вопросов современности является вопрос адаптации человека к необычным, сложным и экстремальным условиям. Особую значимость эта проблема приобретает в клинической анестезиологии, когда во время хирургической агрессии в предельно короткие сроки происходит приспособление гомеостаза к новым временным условиям гомеостаза, обеспечивающим сохранение индивида. Боль и обезболивание являются важнейшими проблемами медицины, а облегчение страданий больного человека, снятие боли во время операции, травм, ранений – одна из самых важных задач анестезиологии и хирургии, решение которой невозможно без фундаментального изучения сущности функционирования болевой (ноцицептивной) и противоболевой (антиноцицептивной) систем и механизмов влияния на них средств общего обезболивания. Боль – это типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий в результате воздействия на организм ноцицептивных факторов или ослабления противоболевой системы. Он включает в себя соматический, вегетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организма от повреждений и на устранение боли. В формировании боли участвуют периферическое НС, ЦНС (спинной мозг – желатинозная субстанция, ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая система, соматосенсорные зоны коры).

Открытие опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов – опиоидных пептидов предопределило значительный прогресс в изучении боли и аналгезии, позволило клиницистам значительно рассширить арсенал препаратов, применяемых в анестезиологии, разработать методы поликомпонентной общей анестезии. Эти методы возникли на основе концепции «нейровегетативной защиты», достигаемой за счет селективного воздействия компонентов анестезии на центральные, вегетативные, нейрогуморальные механизмы болевой реакции. Установлено, что представительство висцеральной болевой афферентой системы практически не отличается от соматической болевой системы. Однотипны и принципы организации, пути передачи ноцицепции. Различия заключаются в количественной характеристике и в преимущественности передачи висцеральной ноцицепции по неспецифической диффузной активирующей системе с помощью медиаторов – ацетилхолина, норадреналина и ГАМК.

По мере накопления опыта обнаружено, что блокада проведения болевого импульса даже массивными дозами наркотических препаратов не приводит к полной защите организма от операционной агрессии. Доказано, что комбинации анальгетиков с нейролептиками, ганглиоблокаторами, β-адреноблокаторами значительно повышает надежность защиты от операционного стресса.

В дальнейшем было выяснено значение в формировании болевой реакции наряду с эндогенной опиатной системой неопиатных, в частности адренергических, ГАМКерических, серотонинергических, а также гуморальных процессов в ЦНС, оперируемых тканях. Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза.

Ведущая роль в регуляции гемодинамических реакций при боли, не устраняемых опиатами, принадлежит адренергическим структурам и местным гуморальным процессам в оперируемых тканях. Продукция биологически активных веществ (БАВ), особенно биогенных аминов, кининов, простагландино, значительно повышается. Они не только являются нейрохимическими медиаторами боли и модуляторами воспаления, но при избыточном поступлении в кровь вызывают нарушения гомеостаза организма: болевые реакции, расстройства центральной и периферической гемодинамики, изменение реологических свойств крови, депрессию миокарда, повышенную проницаемость сосудов и клеточных мембран.

Огромное значение в восприятии боли и эффекте аналгезии имеют центральные нейрофизиологические механизмы конвергенции, суммации, взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных афферентных сигналов на различных уровнях ЦНС (рис. 1).

 

 

Схема механизма развития анальгезии при сбалансированной
общей анестезии (В.М. Женило и соавт., 1998)

 

Таким образом, понимание механизма формирования анальгезии при сбалансированной общей анестезии, как интегральной реакции мозга на анестетики, позволяет объяснить ряд общих проявлений наркотического сотояния и теоретически обосновать пути оптимизации различных вариантов общего обезболивания.

Виды обезболивания

Наркозомназывают такой вид обезболивания, при котором под влиянием наркотических или других факторов достигается не только устранение болевой… Состояние наркоза может быть вызвано химическими веществами… В зависимости от путей поступления наркотических веществ в организме больного различают:

Ингаляционный наркоз

При ингаляционном наркозе анестетик поступает в дыхательные пути через маску (масочный метод) или через интубационную трубку (эндотрахеальный, эндобронхиальный наркоз).

Масочный наркоз

Масочный наркоз показан при малотраматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ при кратковременных диагностических и лечебных процедурах,… Масочный наркоз с помощью простых масок (открытым способом) применяют редко,… Масочный наркоз с помощью аппаратов позволяет точно дозировать ингаляционный анестетик и кислород, предупреждать…

Эндотрахеальный наркоз

Преимущества эндотрахеального наркоза: 1) создаются оптимальные условия для проведения ИВЛ под повышенным давлением… 2) уменьшение токсического влияния общих анестетиков на организм за счет сокращения их общей дозы, поскольку…

Эндобронхиальный наркоз

1) оптимальные условия для поддержания газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных… 2) надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического… 3) аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкого без прекращения вентиляции другого;

Осложнения и опасности

Трубка слишком большого диаметра затрудняет интубацию и делает ее травматичной. При маленьком размере трубка трудно фиксируется и может далеко… Абсолютными показаниями к применению интубации двухпросветными трубками… 1) необходимость защиты здорового легкого от попадания инфекцированного материала при патологических процессах,…

Неингаляционный наркоз

В современной анестезиологии используют главным образом внутривенный наркоз. Другие способы неингаляционного наркоза (внутримышечный, внутрикостный) применяют редко из-за болезненности и неуправляемости. Иногда используют прямокишечное введение барбитуратов, особенно в детской практике.

Внутривенный наркоз

Следовательно, этот вид анестезии малоуправляем и его необходимо с осторожностью применять у детей, лиц старческого возраста и тяжелобольных. Преимущества внутривенного наркоза: 1) не требуется сложной наркозной аппаратуры;

Виды внутривенной сбалансированной общей анестезии

Наркоз препаратами барбитуровой кислоты

Осложнения и побочные эффекты. При грамотном проведении наркоза барбитуратами осложнения развиваются крайне… Показания к наркозу барбитуратами:

Наркоз сомбревином

Для наркоза препарат вводят внутривенно, струйно из расчета 8-10 мг/кг. Форсированное введение сомбревина опасно из-за возможности нарушения функции… Осложнения и побочные эффекты: 1) аллергические реакции различной интенсивности (от эритемы до анафилактического шока, отека Квинке) вследствие…

Наркоз кетамином

Методика наркоза.Выбор средств для премедикации перед внутривенным наркозом кетамином имеет решающее значение в плане профилактики побочных… Положительные стороны кетамина: 1) большая широта терапевтического действия;

Наркоз диприваном

Показание: 1) вводный наркоз; 2) мононаркоз при обезболивании краткосрочных операций, манипуляций;

Стероидный наркоз

Положительные свойства: 1) препарат малотоксичный; 2) пролангирует и потенцирует действие ингаляционных и неингалционных анестетиков;

Наркоз натрия оксибутиратом

Препарат обладает специфическим действием на различные структуры ЦНС. Он угнетает в первую очередь кортикальные и таламокаудальные структуры.… При быстром введении препарата возможно развитие судорожного синдрома. Показание к применению натрия оксибуратирата разнообразны и обуславливаются его малой токсичностью, выраженными…

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Комбинированная электроанестезия

В развитии электроанестезии (на примере использования тока) можно проследить три стадии: 1. При небольших значениях эффективного тока (1-2 мА) возникает состояние,… 2. При значении тока 3-5 мА судорожная активность распространяется за пределы лимбических структур. При этом…

Гипноанестезия

При больших по объему оперативных вмешательствах анестезия бывает успешной, как правило, только в условиях глубокого (III степень) гипноза. Тем не… Весьма разнообразны методы гипносуггестивной терапии, применяемой для… Несмотря на длительную высокую частоту успешных гипноанестезий (25-70%), гипнонаркоз и гипноаналгезия не получили еще…