Отчет об учебной, лечебной и общественной работе врача-интерна неврологического отделения

Краткая характеристика врача-интерна.Березин Владислав Аркадьевич, успешно окончивший в 2002г. ТВЕРСКУЮ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ АКАДЕМИЮ, на основании приказа врачебно-санитарной службы управления ФГУП Октябрьской железной дороги МПС России от 21.07.02. за № НВЫК 4/33 был принят с 1.08.2002. по 10.06.2003. на должность врача - интерна неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”. За время прохождения интернатуры показал высокий уровень теоретической подготовки, в полном объеме овладел необходимыми практическими навыками по выбранной специальности.

В повседневной работе проявлял любознательность, настойчивость в усвоении новых знаний и навыков.Участвовал в научно-практической работе кафедры неврологии СПбИУВЭКа, в частности принимал участие в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича.

Регулярно посещал заседания научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора, доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа. Соблюдал основы деонтологии при общении с пациентами и коллегами, принимал активное участие в общественной жизни коллектива.В периоды с 13.04.03 по 25.04.03 в рамках программы прохождения интернатуры работал в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина в качестве врача-интерна на отделении нейроинфекции, а так же в период с 12.05.03. по 26.05.03. на отделении нейрохирургии ГУЗ “ДКБ”. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ПРОХОЖДЕНИЯ ИНТЕРНАТУРЫ 1.08.02 – 1. Посещение цикла занятий (с 9-00 до 14-00) по общей неврологии и топической диагностике, проводимых кафедрой неврологии СПбИУВЭКа с группой интернов на базе неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”. Преподаватели – к.м.н. доцент каф. Д.В.Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова.

Темы цикла: -Функциональная морфология нервной системы. -Общая чувствительность и ее нарушения -Рефлексы и их изменения. -Произвольные движения и их нарушение. -Экстрапирамидные нарушения - Мозжечок, расстройства координации. -Обонятельный нерв. -Зрительный нерв. -Глазодвигательный нерв. -Блоковый нерв. -Отводящий нерв. -Тройничный нерв. -Лицевой нерв. -Предверно-улитковый нерв. -Языкоглоточный нерв. -Блуждающий нерв. -Добавочный нерв. -Подъязычный нерв. -Бульбарный, псевдобульбарный параличи. - Расстройства высших мозговых функций. -Функции вегетативной нервной системы. -Симптомы поражения различных долей головного мозга. - Симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов. -Симптомы поражения спинного мозга. 2. Итоговое, зачетное занятие по вышеперечисленным темам.02. Ведут занятие зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макаров и доцент кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревич. 3. Курация больных.(с 14-00 до 16-30) постоянно 6 человек. 4. Посещение и ознакомление с диагностическими подразделениями больницы – лабораторией, кабинетом СКТ, кабинетом рентгенодиагностики, кабинетом ритмографии, ознакомление с финансово – экономическими аспектами деятельности больницы – системами ОМС и ДМС, их преимуществами и недостатками. 5. Зачет по теме ведения и заполнения медицинской документации (приказ 50) Специфические нормативные ведомственные приказы – 15 ЦЗ, 90, принципы построения и использования.

Экзаменатор- зам. глав. врача по клинико-экспертной работе Вахмянинова Тамара Яковлевна. 1.10.02-1. Посещение цикла занятий (с 9-00 до 14-00) по частной неврологии проводимых кафедрой неврологии СПбИУВЭКа с группой интернов на базе неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”. Преподаватели – к.м.н. доцент каф. Д.В.Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова.

Темы цикла: -Инфекционные заболевания нервной системы( менингиты, энцефалиты, миелит, полиомиелит, нейроСПИД, церебральный арахноидит). -Демиелинизирующие заболевания (постинфекционные, поствакцинационные поражения, рассеянный склероз). -БАС, сирингомиелия, сирингобульбия, фуникулярный миелоз. -Поражение периферической нервной системы. -Лицевые боли. - Вертеброгенные заболевания нервной системы. -Сосудистые заболевания нервной системы. -Сосудистые заболевания спинного мозга. -Поражения при системных васкулитах. -Эпилепсия. -Неврологические расстройства при соматических заболеваниях. -Нервно-мышечные заболевания. -Миастения. -Факоматозы. -Наследственные заболевания. -Травмы головного и спинного мозга. - Опухоли головного и спинного мозга. -Неотложные состояния в неврологии. 2. Итоговое, зачетное занятие по вышеперечисленным темам.03. Ведут занятие зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макаров и доцент кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревич. 3. Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича.(охвачено 15 больных) 4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора, (осмотрено 18 человек), доцента.( осмотрено 28 человек) и ассистентов кафедры неврологии.( осмотрено 2 человека) СПбИУВЭКа. 5. Курация больных (с 14-00 до 16-30) постоянно 6 человек + 1 в ПИТе. 6. Посещение и ознакомление с диагностическими подразделениями больницы - кабинетами МРТ, Эхоэнцефалограммы, ЭЭГ, кардиоритмографии. 7. Освоение методики эхоэнцефалограммы , самостоятельное выполнение процедуры. 8. Люмбальная пункция- самостоятельное выполнение процедуры. 9. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (11 раз). 10. Зачет по теме “Внутрибольничные инфекции-пути профилактики”. Экзаменатор- зав. неврол. отд. ДКБ Н.Ю. Сахарова. 1.03.03 13.04.03 1. Курация больных.(с 9-00 до 16-30)(сводный отчет далее) 6 человек в палате + 1 в ПИТе. 2. Продолжение участия в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича, (охвачено 38 больных). 3. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 18 человек), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 35 человек) 4. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (2 раза). 13.04.03 25.04.03. 1. В рамках программы прохождения интернатуры работал в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина в качестве врача-интерна на отделении нейроинфекции. (охвачено 43 больных) 2. Продолжение участия в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича, (охвачено 3 больных). 3. Зачетное занятие по теме Нейроинфекции.

Экзаменатор- Э.Р. Шафикова. 25.04.03 12.05.03. 1. Курация больных.(с 9-00 до 16-30)(сводный отчет далее) 6 человек в палате + 1 в ПИТе. 2. Продолжение участия в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф д.м.н проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича, (охвачено 4 больных). 3. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (2 раза). 4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 3 человека), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 5 человек). 12.05.03 26.05.03. 1. Работа на отделении нейрохирургии ГУЗ “ДКБ” 2. Курация больных. (с 9-00 до 16-30 )нейрохирургического профиля. ( Охвачено 25 больных). 3. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (1 раз). 4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 1 человек), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 5 человек) 26.05.03 9.06.03. Цикл занятий в клинике неврологии СПбГМУ им. Павлова под руководством Е.Л. Пугачевой. 10.05.03. Аттестационный экзамен.

Сводный отчет.

Характер деятельности 1семестр 2семестр Всего Проведено дежурств 5 12 17 Участие в больничных конференциях 2 8 10 Прослушано лекций 11 8 19 Проведено семинаров 0 1 1 Посещение заседаний научных обществ 3 4 7 Участие в составлении отчета 1 1 2 Прочитанная реферированная литература 5 2 7 Участие в научной работе 1 1 1 Курация больных (с ведением истории болезни) 44 68 112 Выполнено Л П 0 12 12 Выполнено Эхо-ЭС 0 19 19 Прочитано Санитарно-просветительских лекций для больных и млад. мед. персонала 4 2 6 Присутствие на паталогоанатомических исследованиях 2 5 7 Участие в клинических разборах, консилиумах, консультациях с участием профессора, доцента каф. неврологии СПбИУВЭКа 18 (чел) 32 50 Курировано больных в ПИТе (с ведением истории болезни) 2 15 17 Курировано больных нейрохирургического профиля 0 11 11 Присутствие на операциях нейрохирургического профиля-опухоли головного мозга, грыжи м/п дисков 0 3 3 Курация больных на отделении нейроинфекции ГИБ № 30 им. Боткина 0 35 35 Участие в реанимационных мероприятиях 1 0 1 Участие в купировании эпилептического тонико-клонического припадка 0 1 1 Курация больных по месяцам: Август Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 2 1 4 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 3.Эпилепсия 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 2 1 1 4 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1 1 9. Вегетативная дистония 1 1 1 3 10.Прочие 1 1 2 Сентябрь Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1 1 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1 1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 9. Вегетативная дистония 1 1 10.Прочие Октябрь Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1 1 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1 1 9. Вегетативная дистония 1 1 10.Прочие 1 1 Ноябрь Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1 1 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1 1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1 1 9. Вегетативная дистония 1 1 10.Прочие 1 1 Декабрь Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 2 1 4 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 3.Эпилепсия 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 4 3 1 4 12 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 9. Вегетативная дистония 1 1 10.Прочие Январь Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 1 3 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1 1 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1 1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1 1 9. Вегетативная дистония 2 1 3 10.Прочие 1 1 Февраль Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 1 2 5 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 3 3 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 9. Вегетативная дистония 1 2 3 10.Прочие Март Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 3 1 1 5 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1 1 3.Эпилепсия 2 2 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1 1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1 1 9. Вегетативная дистония 1 1 1 10.Прочие 1 1 Апрель Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 3 2 1 6 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1 1 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 3 2 1 6 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 3 1 5 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 1 1 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1 1 9. Вегетативная дистония 1 1 2 10.Прочие 1 1 Май Курация больных (с ведением истории болезни) со следующими заболеваниями Число новых больных за неделю Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1 1 3.Эпилепсия 1 1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1 1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1 7.Инфекционные заболевания нервной системы 4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 3 1 4 9. Вегетативная дистония 1 1 10.Прочие 1 1 Примеры курируемых больных. Пример 1. Клинический диагноз: Рассеянный склероз цереброспинальная форма III ст ремитирующее течение , фаза обострения . 1. Паспортные данные.

Фамилия Гришин , Имя Иван, Отчество : Генадьевич Возраст : 1978 ( 25 лет ) . Пол : мужской Семейное положение : женат . Образование : среднее . Профессия : проводник Место жительства : г. Мурманск , Минский р-н. Дата поступления в клинику : 18.03.2003 Диагноз при поступлении в клинику: пояснично-крестцовый ради- кулит . 2. Жалобы больного.

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности.

Так- же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.

Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения, появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения. 3. Анамнез болезни.

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки.

При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначенное лечение оказало эффект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей.

Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не оказало.

Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление " пленки " пред глазами.

Позже присоединилось чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лечение в отделение неврологии . 4. История жизни Родился и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые условия и питание были удовлетворительными.

Школу окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел. В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность средняя . Вредные привычки - курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения.

Психи- ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает. 5. Общее состояние Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели активное.

Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен.

Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и активные движения в полном объеме. :Дыхание свободное.

Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной клетки симметричны.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной.

Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации грудной клетки умеренная резистентность.

Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает . Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ) АД - 110/70 , Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не определяется.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок.

При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга отрицательные.

Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные.

Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается . Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание безболезненое до 4-6 раз в сутки.

Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл цвет - соломенно желтый.

Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный , мочевой пузырь не выступает над лобком.

Наружные половые органы без изменений.

Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консистенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна.

Симптомов нарушения эндокринных желез нет. 6. Данные неврологического обследования Состояние психики Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ- ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое , память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает. "Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована , спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено.

Целенаправленность действий сохранена.

Понимание значения зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей своего тела. "Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота , рвота не отмечается. "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных движений не ограничен.

Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц нижних конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические синкинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм , миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены.

Судорожные пипадки ( общие и локальные )больной отрицает.

Проба Барре отрицательная.

Рефлексы Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпорадиальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен- ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато- логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа.

Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности.

Клонус стопы и надколенника не оп- ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются. Координация движений При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается.

При вы- полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше- берцовой кости , особенно это выражено справа.

Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса отрицательный.При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретикоатактическая . Чувствительная функция Анталгическая поза у больного отсутствует.

Симптомы натяжения нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Нери , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , температурная , тактильная не изменены , мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из- менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей.Болезненость при надавливании в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы - болевых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по ходу седалищного нервов отсутствует . Исследование функции черепных нервов I - при использовании набора с ароматическими веществами было выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на расстоянии у данного больного не нарушена.

Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза , экзо эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины , округлой формы , умеренно сужены.Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конвергенция не нарушены.

Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне- ра отрицательны . V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая , тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция жевательной мускулатуры сохранена VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен.Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет. Кожная складка лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса " отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный ( симптома " морковки " не наблюдается.

При улыбке, свисте асим- метрии не выявлено.Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено.

Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено.Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин ЧДД - 18 мин Голос не изменен: гнуса- вости, глухости не выявленно.

Тембр голоса низкий, вкусовая чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено. XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела симметричное.Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.

XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена ( дизартрия отсутствует ). Вегетативно - трофическая функция Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая.Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин пото сало- и слюноотделение не нарушено.

Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений. 7. Топический диагноз.По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига- тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отделах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин- ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних конечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII ). Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого полушария мозжечка.

Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка.

Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных отделах нижних конечностей возможно указывает на поражение задних рогов спинного мозга LV-SII, а также на возможность частичного поражения ме диальной петли изнутри слева. 8. Данные параклинических методов обследования . 18.03.1997 Общеклинический анализ мочи : Количество - 150 мл; Реакция - слабокислая; Цвет - светло желтый; Удельный вес - 1014 кг/см3; Прозрачность - прозрачная; Сахар - нет; Белoк - нет. Микроскопия осадка : слизь - нет эпителий - еденичный в поле зрен цилиндры - нет лейкоциты - 2 в поле зрения 18.03.1997 Общеклинический анализ крови : Hb - 110 г/л; Лейкоциты - 7,0 * 10 9 Эритроциты -3.5 * 10 12; Базофилы - 1% Эозинофилы - 2%; Цветной показатель - 0,9; Нейтрофилы : Гематокрит - 0,5; Юные - 0% СОЭ - 15 мм. час; Палочкоядерные - 9%; Сегментоядерные - 60%; Лимфоциты - 20%; Моноциты - 8%. 8.04.97. Биохимия крови : Общий белок - 77 г/л в - 10 % Альбумины - 57 % гамма - 20 % Глобулины - 43 % А/Г коефициент - 1.2 а1 - 3% С-реактивный белок - отр. а2 - 10% 9.04.97. ЭКГ исследование : Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.

Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко- вые экстрасистолы.

Диффузные изменения в миокарде. 10. Предварительный клинический диагноз.

На основании имеющихся у данного больного жалоб на переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство " жжения " в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения.

Данных анамнеза ( острое начало заболевания, возраст больного,постипенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больного.Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних конечностей , тонус нижних конечностей повышен по спастическому типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа.

Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности.При выполнении пальценосо вой пробы больной промахивается.

При выполнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости , особенно это выражено справа.Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки.

Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , мышечно-суставное чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей, поражение II-пары ч.м.н. ( снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения.При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз, можно поставить предварительный клинический диагноз: Рассеяный склероз.

Цереброспинальная форма, III-ст ремиттирующее течение, стадия обострения. 11. Дифференциальный диагноз.Рассеяный склероз необходимо дифференцировать с :опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе,для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не характерно.

Так же у данного больного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного отдела спинного мозга и имеет место при рассеяном склерозе. - опухолью головного мозга для которой характерна множественность поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не наблюдается у данного больного и наличие ремиссий. - острым рассеяным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом.

Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное возбуждение, менингиальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезновение брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания.Отсутсвие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеяного энцефаломиелита. опухолью мозжечка которая чаще наблюдается в детском возрасте, характеризуется быстрым наростанием симптомов заболевания, наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий дисциркуляторной энцефаломиелопатии протекающей с расстройствами памяти, ,значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере псевдобульбарными и паркинсоническими синдромами,эпилепсией.

На глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов и бледность дисков зрительного нерва, и встречающейся в основном у пожилых людей. 12. Клинический диагноз На основании обоснованного предварительного и дифференциального дигнозов, можно поставить следующий диагноз: Рассеяный склероз.

Цереброспинальная форма, III cт ремиттирующее течение, фаза обострения. 13. Этиология и патогенез.Рассеяный склероз представляет собой 6 основных звеньев патологической цепи. 1. Полифакториальное воздействие ( геоклиматические, экологические, инфекционные ) на стволовые надсегментарные структуры головного мозга и прежде всего гипоталамической области, у генетически предрасположенных лиц способствует возникновению нарушения различных видов обмена, в том числе и белкового. 2. Нарушение регуляции белкового метаболизма вызывает его расстройство, в генетически молодых структурах проводников, представленных нейрокератиновой сетью миелиновых пластин, с распространением их дезинтеграции в наиболее дифференцированых волокнах единой системы, чем объясняются особенности клинических проявлений заболевания. 3. Продукты распада белка миелина, представляющие собой высокоактивные энцефалитогенные полипептиды, в норме адекватно стимулируют надсегментарные образования к выработке противомозговых антител, направленных на уборку дериватов, ускоряя течение регенеративных процессов. При нарушении функции высших регуляторных систем, которые в каждом конкрктном случае проявляется выраженностью торпидности в восприятии малых концентраций продуктов распада миелина, ведет к задержке его восстановления в проводящих структурах,что клинически проявляется индивидуальным выражением манифестации заболевания. 4. По достижениям дериватами миелина уровней, которые способны воспринимать высшие регуляторные центры, последние включают механизмы, направленные на восстановление пораженных структур миелиновых пластин проводниковых систем, что морфологически проявляется процессами ремиелинизации, а клинически ремиссией заболевания. 5. Энцефалитогенные полипептиды, являясь высокоактивными комплексонами, способствуют развитию неконтролируемых нейроаллергических и аутоиммуных процессов, а также нарушению регуляции сосудистого тонуса, сопровождающегося морфофункциональным.