Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ На правах рукописи ИВАНОВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ): ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ 14.00.18 – Психиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: академик РАМН профессор А.Б. Смулевич Москва – 2002 ОГЛАВЛЕНИЕ страницы Введение 2 – 5 Глава I. Обзор литературы 6 – 41 Глава II. Методы и материал исследования 42 – 56 Глава III. Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети 57 – 70 Глава IV. Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов 71 – 109 Глава V. Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника 110 – 183 Глава VI. Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) 184 – 215 Глава VII. Терапия больных с органными неврозами 216 – 242 Заключение 243 – 276 Выводы 277 – 282 Список литературы 283 – 306 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Актуальность изучения органных неврозов (ОН – соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких психосоматических расстройств [Земцовский Э.В 1998; Morris С 1991; Katon W 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом. Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинических аспектов проблемы органных неврозов (ОН): два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными.

Первый – альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов.

В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frаyberger H 1978; Карвасарский Б.Д 1980; Карвасарский Б.Д Простомолотов В.Ф 1988 и др.]. Второй аспект – связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов.

В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S 1971; Deutsch F 1922; Alexander F 1951 и др.]), предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушений (как психогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D Cloninger C.R 1990; Mavissakalian M Michelson L 1986; Bach М. с соавт 1996; Вейн А.М. с соавт 1997; Смулевич А.Б. с соавт 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии.

Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН – вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам.

Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.

Цель и задачи исследования Цель исследования – комплексное клинико-эпидемиологическое изучение органных неврозов как самостоятельной группы психосоматичсеких расстройств, включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративный клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организации медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Да Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК). Соответственно в работе решались следующие задачи: — эпидемиологическая оценка органных неврозов в общемедицинской сети; — дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР; — анализ психосоматических соотношений при органных неврозах; — сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исходов; — разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности; — определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.

Научная новизна Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК. Получены новые эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.

Впервые использован метод интегративного клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидности функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией.

Выдвинута концепция клинической гетерогенности органных неврозов, предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Установлена зависимость спектров и степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.

Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психофармакотерапии и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.

Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах. Практическая значимость исследования Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общемедицинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизированной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний.

Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ, СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза.

Предложенные в работе комплексные методы лечения органных неврозов (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного применения психотропных и соматотропных (нормализующмих функции внутренних органов) препаратов, а также подходы к организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами, способствуют оптимизации терапии, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Уже с начала ХIХ века для клинической интерпретации функциональных расстройств внутренних органов использовались понятия двух больших неврозов - истерии и ипохондрии, а также отдельного (малого) невроза - невралгии.

Приблизительно с середины XIX столетия врачи стали придавать особое значение концепции спинального рефлекса в качестве основы рассматриваемого невротического феномена.

Формирование патологических телесных ощущений трактовалось в соответствии с такими концепциями, как "спинальное раздражение" и "вазомоторное предрасположение". По мере накопления знаний о клинике невротических расстройств и окончательного выделения головного мозга в качестве субстрата психических, в том числе и невротических, расстройств у пациентов с преимущественно кардиальными симптомами диагностируется цереброкардиальный невроз, в то время как у больных с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта – цереброгастрический невроз [Goldberg D.P Bridges K 1988]. Широкое распространение концепции неврастении в 1870 году приводит к отказу от дифференцированного подхода с выделением вариантов неврозов в зависимости от предпочтительной топической проекции функциональных и алгических нарушений: все они теперь включаются в единую диагностическую категорию.

На начало XX века приходится принципиальный пересмотр концепции невроза.

В результате признается ведущая роль психологических факторов в формировании неврозов, вводится понятие "психоневроза" [Dubois P 1912]. Через несколько лет S. Freud [1948] выделяет тревожные состояния, фобии и обсессивные заболевания у пациентов, относившихся ранее к группе неврастении.Несмотря на дальнейший прогресс в области медицины проблема клинической интерпретации функциональных невротических расстройств в аспекте их связи, с одной стороны, с психогенными факторами, а с другой - с широким кругом личностной патологии и психическими заболеваниями (эндогенными, органическими и др.) до настоящего времени остаётся предметом дискуссии. Большое распространение получает представление, в соответствии с которым регистрация невротических расстройств в качестве самостоятельного клинического образования возможна лишь при отсутствии признаков другой патологии [Морозов Г.В 1988; Жариков Н.М. с соавт 1989; Лакосина Н.Д Трунова М.М 1994; Каплан Г.И Сэдок Б. Дж 1994; Александровский Ю.А 2000]. Такой подход, по существу основанный на представлении о ведущей роли психогенных факторов, нашёл отражение в традиционном выделении неврозов в качестве нозологической единицы.

В рамках данного направления в ряду частных проявлений неврозов (как единой категории психогенно обусловленных психопатологических симптомокомплексов) выделяются функциональные расстройства внутренних органов.

В отечественной литературе психические расстройства невротического уровня, формирующиеся по механизмам психогений и протекающие с функциональными нарушениями различных органов отдельными авторами рассматриваются в ряду “органных неврозов” (системного невроза) [Лорие И.Ф 1954; Аптер И.М 1965; Мясищев В.Н 1959, 1960]. В.Н. Мясищев [1960] наряду с облигатными для неврозов обратимостью психических нарушений и неразрывностью содержательной связи клинических проявлений невроза и конфликтной ситуацией отмечал характерное доминирование эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств. В числе последних выделяются отдельные случаи, при которых среди функциональных расстройств на первый план выступают нарушения, локализованные том или ином органе (системе). В.Н. Мясищев предлагает отказаться от понятия “органного невроза”, так как по его мнению, независимо от того, что существует вероятность локализации функциональных нарушений в рамках одного органа, лежащий в основе таких нарушений патологический процесс прежде всего, реализуется на корковом уровне (т.е. остается единым для всех форм неврозов), а уже впоследствии , в силу ряда дополнительных факторов (нарушение процессов в корковом представительстве данного органа, включение местных дискинезий и т.д.) выступает как невроз органа.

Развивая свои взгляды на природу функциональных нарушений при неврозах автор допускает возможность выражения эмоции через реакцию органа и символического выражения болезненных тенденций в разных органах.

По мнению В.Н. Мясищева более адекватным в таких случаях является термин “системный невроз”. Позднее Карвасарский Б.Д. [1980] вводит понятие “синдром вегетативных расстройств”, в рамках которого объединяются разнообразные формы относительно локализованных нарушений функций сердечно-сосудистой (кардиалгический синдром), дыхательной (синдром нарушения ритма дыхания), пищеварительной (невротическая икота, спазм пищевода, рвоты, гастралгии, раздраженная кишка) системы, сексуальные нарушения.

Далее, обобщая накопленные данные о функциональных расстройствах, относительно ограниченных пределами определенной анатомо-физиологической системы, Б.Д. Карвасарский и В.Ф. Простомолотов в монографии “Невротические расстройства внутренних органов” [1988] заключают, что клинически целесообразно и оправдано рассматривать все психогенные висцеро-вегетативные нарушения как сложные симптомокомплексы при общих неврозах.

Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D Cloninger C.R 1990; Mavissakalian M Michelson L 1986; Вейн А.М. с соавт 1997; Bach М. с соавт 1996; Смулевич А.Б. с соавт 1998 и др.], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование невротических симптомокомплексов, как отдельных синдромов, с признаками другой патологии.

Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы невротических расстройств (вклада в их формирование разных в этиологическом отношении психических заболеваний), так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей их перекрывания с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам.

Особенно перспективен такой подход при изучении функциональных психосоматических расстройств, выступающих в форме органных неврозов, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.

Понятие “органный невроз”, введенное G. Bergman [1932] и сопоставимое с предложенными в последующих работах терминами психовегетативный синдром [Thiele W 1958], висецровегетоневроз, функциональный синдром [Uexeckull Т. v Kohle К 1986], нейроциркуляторная дистония [В. И. Маколкин с соавт 1995] и др формировалось в рамках исследований функциональных расстройств внутренних органов.

В работах P. Schilder [1925], L. Braun [1925], W. Stekel [1927], D. Smith [1962], B. Krauss [1974], H. Freyberger [1978] и ряда других авторов представлен клинический анализ различных вариантов “неврозов органов” – кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия), синдром гипервентиляции (гипервентиляционная тетания, дыхательная тетания Rossier, невротическое диспноэ), синдром кома в горле (страх глотания), синдром раздраженного желудка (нервная гастропатия, неязвенная диспепсия, невротические нарушения функции желудка, функциональные нарушения в области эпигастрия), синдром раздраженного кишечника (функциональный колоностаз, эмоциональная диарея, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки, слизистая колика), психосоматический цистит (раздраженный мочевой пузырь) и т.д. По мнению известного интерниста G. Bergman [1932] нарушения функций в рамках “неврозов органов” формируются вне связи с объективно верифицируемой соматической патологией и представляют собой результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденными или приобретенными) вегетативной иннервации.

Однако в последующем в ряде публикаций рассматривается возможная связь органных неврозов как с психической - тревожной (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство по современным классификациям), аффективной (депрессии) и др. [Корсаков С.С 1901; Janet P 1911; Краснушкин Е.К 1960; Смулевич А.Б. с соавт 1989; Pilowsky I 1992; Морковкина И.В Серпуховитина Т.В. 1992], так и соматической патологией [Gwee K. с соавт 1996; Whitehead W.E Palsson O.S 1998]. В этом плане могут интерпретироваться данные A.J. Barsky [1992], представленные в рамках концепции ипохондрии; автор рассматривает функциональные нарушения как следствие “соматосенсорного усиления” патологии внутренних органов.

В частности, клинические подтверждения соучастия психических и соматических нарушений в динамике органных неврозов представлены в диссертационной работе Марилова В.В. “Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ” [1993]. Автор исследовал функциональные расстройства на разных уровнях ЖКТ с применением психометрического метода оценки психического состояния 612 пациентов.

Основываясь на полученных в результате длительного катамнестического наблюдения (4 года) данных автор развивает концепцию единого психосоматического процесса – психосоматоза, на одном полюсе которого находится психогенно обусловленная функциональная, а на другом – органическая патология.

При этом выделяется 4 этапа психосоматоза органов ЖКТ: этап психогенной депрессии, этап психосоматических реакций, этап психосоматических циклов, этап психопатизации.

В числе наиболее типичных исходов изученных состояний выделяется психосоматическое развитие личности, которое, в зависимости от клинических особенностей, дифференцируется автором на 4 варианта – ипохондрический (наиболее частый), астенический и, в единичных случаях, истерический и обсессивно-фобический.

Автор указывает на сопряженность психосоматического развития, протекающего с функциональными расстройствами ЖКТ, с такими личностными паттернами, как алекситимия, склонность к тревожным и депрессивным реакциям, враждебность в отношении собственного Я. На современном этапе развития учения о функциональной патологии, как это следует из приведенных выше данных, в качестве основополагающих для клинической интерпретации органных неврозов могут рассматриваться два направления – психоцентрическое и соматоцентрическое. 1.1 Психоцентрическое направление Предваряя изложение концепций в рамках психоцентрического направления необходимо подчеркнуть следующее.

Несмотря на различия в теоретических предпосылках и методологических аппаратах (психодинамический, социально-психологический, психопатологический, интегративный и т.д.) общим для включенных в настоящий обзор работ является рассмотрение функциональных расстройств в рамках единого и однородного клинического образования.

При этом проблемы дифференцированного анализа органных неврозов различной топической локализации остаются, как правило, вне спектра задач, решаемых авторами представленных ниже публикаций.

Другой важной характеристикой излагаемых концептуальных трудов, в том числе и клинически ориентированных исследователей, является относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений.Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам.

Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции - психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные. 1.1.1. Концепции психогенеза Концепции психогенеза исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud [1948]. В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу.

В соответствии с оригинальной интерпретацией автора подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как “удовлетворение” (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и “наказание”. При этом следует отметить, что, несмотря на возведение во главу угла “символического” механизма выбора органа или системы, в рамках которых локализуются соматические расстройства, S. Freud также указывал на возможность участия и некоего физического фактора.

Речь идет о т.н. “соматической готовности”, обусловленной различными факторами, включая генетическую предиспозицию, “перегрузку” органа, последствия особого телесного опыта детского возраста и пр. Дальнейшее детальное развитие концепция конверсии находит преимущественно в работах наиболее консервативных защитников метода, предусматривающего редуцирование соматических симптомов до психогенетического уровня (сознательного и бессознательного “языка органов”), что приводит к распространению психодинамических интерпретаций не только на все функциональные расстройства в рамках органных неврозов, но и вообще на любые соматические заболевания.

Так, в работах G. Groddeck [1917, 1923] всем соматическим симптомам присваивается символическое значение, а их формирование напрямую связывается с реализацией энергии бессознательного (“Оно”). Причем в числе потенциальных мишеней для переноса либидинозной энергии указываются практически все внутренние органы.

Сходные интерпретации патогенеза соматических заболеваний представлены в работах F. Deutsch [1922, 1926], E. Simmel [1931] и целого ряда других психоаналитиков.

Такой подход, имевший определенное практическое значение для медицины в целом (применение психотерапии в лечении больных с соматической патологией в большинстве случаев было в той или иной степени полезным), сопровождался неадекватным расширением психоаналитических интерпретаций генеза соматической патологии.В частности, можно привести работу F. Deutsch [1926], в которой автор прямолинейно интерпретирует легочное кровотечение как символическое выражение “фантазии о деторождении”. Справедливости ради следует подчеркнуть, что, как сам S. Freud, так и многие его последователи предпочитали ограничивать применение концепции конверсии истерическими нарушениями (на базе которых эта концепция и была разработана). В ряду концепций психогенеза необходимо выделить теорию специфического для болезни психодинамического конфликта F. Alexander [1951] как наиболее близкую к современным представлениям (учитывающим мультифакторную природу психосоматической патологии) об органных неврозах. Теория специфического психодинамического конфликта рассматривает в качестве каузального фактора, обуславливающего манифестацию соматовегетативных расстройств, вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями.

При этом психогенетические механизмы рассматриваются в сопряженности с физиологическими и патологическими соматическими процессами.

В рамках теории специфического психодинамического конфликта F. Alexander рассматривает группу болезненных состояний, которую обозначает термином “вегетативный невроз”. Причем наряду с собственно органными неврозами (функциональные расстройства без клинически выраженной органической патологии органов) к вегетативному неврозу относятся и причисляемые к психосоматическим заболеваниям формы патологии внутренних органов, такие как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и пр. По мнению автора, соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния.

Иными словами, соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его со.