Рассеянный склероз

Рассеянный склероз

 

 

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Оно возникает в молодом и среднем возрасте (15 - 40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразной неврологической симптоматики. Еще одна особенность заболевания - ремиттирующее течение. Это означает чередование периодов ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии). Морфологической основой болезни является образование очагов разрушения миелина (демиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга. Эти очаги называются бляшками рассеянного склероза. Размеры бляшек, как правило, небольшие - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование крупных сливных бляшек. У одного и того же больного специальными методами исследования можно выявить бляшки различной степени активности: свежие и старые бляшки.

 

Эпидемиология

Рассеянный склероз - довольно распространенное заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России - около 150 тыс.

Распространение рассеянного склероза неодинаково в различных регионах. в ряде регионов России заболеваемость рассеянным склерозом довольно высокая и находится в пределах 20 - 40 случаев на 100 тыс населения. В крупных промышленных районах и городах она выше.

По результатам изучения эпидемиологии рассеянного склероза в последние годы получены новые факты. Например, ежегодно наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом за счет истинного роста заболеваемости, а также за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространенности рассеянного склероза.

Известно, что риск развития рассеянного склероза связан с местом проживания, принадлежностью к определенной расе, этнической группе.

В большей степени болезнь распространена среди лиц белого населения Земли. Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае.

Статистический анализ показал, что чаще рассеянным склерозом болеют женщины. У женщин заболевание начинается в среднем на 1 - 2 года раньше, а у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания.

 

Этиология и патогенез рассеянного склероза

Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К неблагоприятным внешним факторам относятся частые вирусные и бактериальные инфекции; влияние токсических веществ и радиация; особенности питания; геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей; травмы; частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции. У каждого человека в регуляции иммунного ответа принимает участие одновременно несколько генов. При этом количество взаимодействующих генов может быть большим. Гены, связанные с функционированием иммунной системы, расположены на разных хромосомах.

 

В то же время имеются сообщения об отсутствии у больных рассеянным склерозом локусов, выявляемых у здоровых людей, так называемых протективных локусов. Установлено также присутствие и различное сочетание тех или иных генетических маркеров, что может предопределять не только возможность возникновения заболевания, но и отражаться на особенностях патогенеза, иммунорегуляции у больных рассеянным склерозом типа клинического течения болезни.

Исследованиями последних лет подтверждено обязательное участие иммунной системы - первичное или вторичное - в патогенезе рассеянного склероза. Нарушения в иммунной системе связаны с особенностями набора генов, контролирующих иммунный ответ. У больных рассеянным склерозом разных национальностей и этнических групп это генетическое своеобразие может обусловливать особенности дебюта заболевания, клинических форм типа лечения, длительности и исхода заболевания.

Наибольшее распространение получила аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза. Несомненно, в развернутой стадии болезни аутоиммунные реакции играют ведущую роль. Однако до сих пор нет ответа на вопрос: первичны или вторичны эти реакции. Если воспаление в ткани мозга и демиелинизация являются следствием иммунологической реакции на антигены мозга, можно говорить о первичном аутоиммунном заболевании, аналогичном ревматизму, ревматоидному артриту и др.

В том случае, когда сенсибилизация иммунокомпетентных клеток к антигенам мозга происходит в результате воспаления и разрушения миелина, проникновения через поврежденный гематоэнцефалический барьер в кровь мозговых антигенов и последующего развития всего комплекса иммунопатологических реакций, говорят о вторичности аутоиммунного компонента в патогенезе рассеянного склероза.

На сегодняшний день пока нельзя считать рассеянный склероз полностью первичным аутоиммунным заболеванием. Но тем не менее, учитывая ведущую роль иммунологических нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

Коротко суммируя многочисленные работы творческих коллективов разных стран, посвященных изучению патогенеза рассеянного склероза, можно сказать следующее: возникновение рассеянного склероза связано со случайным индивидуальным сочетанием неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов риска. К эндогенным факторам прежде всего следует отнести комплекс локусов генов HLA II класса и, возможно, генов, кодирующих ФНО-a, обусловливающих генетическую несостоятельность иммунорегуляции. Среди внешних факторов могут иметь значение: зона проживания в детском возрасте, особенности питания, частота вирусных и бактериальных инфекций и др. Следует подчеркнуть, что ни один взятый изолированно фактор не может иметь значение в возникновении рассеянного склероза, только определенное сочетание ряда факторов. В организме, имеющем генетически обусловленную несостоятельность регуляторных систем иммунитета, происходит активация иммунной системы одним из неспецифических провоцирующих факторов, например, вирусной инфекцией, травмой, стрессовой ситуацией.

 

Патоморфология

Известно, что ГЭБ здоровых людей непроницаем для клеток крови. У больных рассеянным склерозом это реакция изменена. Проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов - g-интерферона, ФНО-a, ИЛ-1 и других; активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг воспалительной демиелинизации. Компенсация воспаления достигается за счет выработки таких цитокинов, как ИЛ4, ИЛ10, ИЛ6, ТРФ.

Итогом описанной иммунопатологической реакции является очаг хронической воспалительной демиелинизации - бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне. В зависимости от степени зрелости и времени возникновения у одного и того же больного можно выделить несколько типов бляшек: острые (активные новые очаги демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с признаками активации, как правило, по периферии бляшки, что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некоторые авторы выделяют так называемые тени бляшек - зоны патологического утончения миелина. Предполагается, что это участки, где происходит ремиелинизация.

Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Учитывая, что аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе направлены исключительно против белков миелина, понятно, что в белом веществе головного и спинного мозга поражается миелиновая оболочка проводников нервной системы, чаще в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, стволе мозга, мозжечке, хиазме зрительных нервов, иногда в области гипоталамуса, подкорковых образований.

При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении миелина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, в последующем - нервных клеток - олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга.

Все описанные патоморфологические изменения необходимо знать практическому врачу, поскольку на сегодняшний день уже имеются методы диагностики, позволяющие определить у больного наличие, локализацию, величину и количество бляшек, оценить степень их активности и предположительный возраст, выявить признаки атрофии мозга.

В настоящее время не вызывает сомнения наличие при рассеянном склерозе процесса ремиелинизации одновременно с демиелинизацией. В первую очередь это происходит по краям активной бляшки. Процесс ремиелинизации очень медленный и еще более замедляется по мере увеличения длительности заболевания.

Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеянного склероза - 10 - 20%, может возрасти до 80% при длительном течении заболевания. Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отеком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер, что, возможно, обусловливает ремиссии. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов.

 

Клиника и диагностика

Существует мнение, что на ранних стадиях болезни, когда у больного уже имеются бляшки рассеянного склероза в мозге, объективные и субъективные… Клинические проявления рассеянного склероза связаны с очаговым поражением… Симптомы поражения пирамидного пути могут выражаться повышением сухожильных, периостальных и появлением патологических…

Классификация

Выделяют следующие клинические формы заболевания: цереброспинальную, спинальную мозжечковую, стволовую, оптическую. Эта классификация основана на преобладании поражения одного из отделов нервной системы. Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге чрезвычайно индивидуальны. Не бывает двух больных с одинаковым течением заболевания и идентичной симптоматикой. Поэтому диагностика рассеянного склероза требует индивидуального подхода к каждому больному, тщательной оценки объективных симптомов и жалоб.

 

Диагностика

К ним относятся: 1. Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы. 2. На основании данных неврологического осмотра или анамнеза должны быть выявлены признаки по крайней мере двух…

Лечение

1. Индивидуальный подход. Врач должен максимально приблизиться к пониманию того, в какой стадии заболевания в данный момент находится больной -… 2. Для того, чтобы приблизиться к пониманию этого, необходимы определенные… МРТ головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, при частых обострениях - 1 раз в 6 мес; при этом следует…

Патогенетическая терапия

Первая – препараты, способствующие более быстрому выходу из обострения при ремиттирующем и ремиттирующе-прогредиентном течении РС. В эту группу… Вторая группа – препараты, уменьшающие частоту обострений. Здесь лидерами… Третья группа – препараты, замедляющие прогрессирование необратимого неврологического дефицита, в том числе при…

Лечение обострений

  Длительность более тяжелых обострений и выраженность остаточных… Концентрация гормона в организме при обострении РС должна достигать достаточно высокого уровня, поэтому наибольшее…

Предупреждение обострений

Проведение терапии РС препаратами, предупреждающими развитие обострения, не исключает развитие экзацербаций, которые надо своевременно лечить… Препараты бета-интерферона (бета-ИФН) оказывают иммуномодулирующий и… Бетаферон (“Шеринг”) назначается в дозе 8 млн. международных единиц (ММЕ или 250 мг) подкожно через день длительно (не…

Лечение вторично-прогредиентного РС

Из применяемых при РС цитостатиков, наиболее изучены эффекты азатиоприна и циклофосфамида. Постоянный длительный прием азатиоприна не оказывает… Одним из наиболее перспективных видов терапии вторичного прогрессирования РС… В последнее время достаточно широко применяется митоксантрон (новантрон, 20 мг в месяц) в сочетании с…

Симптоматическое лечение

Адекватно подобранная симптоматическая терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, но и предупредить… В зависимости от области применения можно выделить терапию, направленную на…  

III. Заключение

Современный комплексный подход к лечению РС, включает своевременное адекватное купирование обострений, назначение препаратов упрежающих обострения и замедляющих прогрессирование болезни, постепенное проведение симптоматической терапии, основанной на мультидисциплинарном подходе и включающей психофизическую реабилитацию.

Проведение нейрореабилитационных мероприятий невозможно без установления адекватного контакта с больным, обучения его принципам “жизни с РС”, без купирования проявлений депрессий и других нейропсихологических нарушений, существенно усложняющих адаптацию больного к необратимым симптомам, а также без формирования полезной “социальной сети” вокруг больного, чему могут способствовать общества больных и специальные методы социально-психологической поддержки.

Проблема лечения РС ещё очень далека от разрешения, но достижения последних лет в патогенетической и симптоматической терапии позволяют уверенно исключить РС из списка “некурабельных” неврологических заболеваний.