БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лекция 16

БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОСТИ

  моны и биологически активные вещества, вырабатываемые пла­центой, что… Основными клинически значимыми болезнями беременности являются гестозы (токсикозы), невынашивание, внематочная…

Классификация гестозов

1. Ранние гестозы

- рвота беременных - чрезмерная рвота - птиализм

2. Поздние (ЕРН) гестозы
- водянка

- нефропатия - преэклампсия - эклампсия

К ранним гестозамотносят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Ранние гестозы возникают на 1—3-м месяце беременности и обусловлены, вероятнее всего, перераздражени­ем вегетативных нервных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры большого мозга. Чрезмерная рвота (до 20 раз в сутки) приводит к резкому истощению и обезвоживанию организма больной, авитаминозу; в очень тяжелых случаях мо-

жет развиться гипохлоремическая кома. В таких ситуациях аку­шеры предпочитают прерывание беременности.

Птиализм (слюнотечение) — более редкая форма раннего ге-стоза, характеризующаяся обильным слюноотделением (около 1 л слюны в сутки).

Поздние гестозы представлены водянкой, нефропатией, пре-эклампсией и эклампсией.

В настоящее время для обозначения поздних гестозов чаще применяют термин "ЕРН-гестоз" (edema, proteinuria, hypertensia). Указанные в названии симптомы — отеки, протеинурия, повы­шение артериального давления — являются основными диагно­стическими признаками этого состояния. Виды поздних гестозов являются последовательными стадиями заболевания. Следует от­метить, что в англоязычной литературе первые три вида гестозов объединяют под термином "преэклампсия" и, таким образом, вы­деляют лишь две формы ЕРН-гестозов.

Поздние гестозы развиваются с 32—34-й недели беременно­сти, однако есть вполне обоснованное мнение, что начало их раз­вития приходится на гораздо более ранние сроки, а в последнем триместре происходит лишь клиническая манифестация. Частота возникновения поздних гестозов, по данным разных авторов, зна­чительно варьирует; наиболее достоверной, очевидно, следует считать частоту 8—12 %.

Поздние гестозы обычно встречаются у первобеременных; гораздо чаще, чем в популяции, они наблюдаются при много­плодной беременности.

Существует более 30 теорий патогенеза ЕРН-гестозов. Это свидетельствует о том, что окончательно патогенез гестозов по­ка не раскрыт. Множество исследований посвящено изучению са­мых разных аспектов гестозов, и некоторые авторы, обнаружив те или иные изменения в организме беременных, не избежали ис­кушения выступить с новой теорией патогенеза. Так, причиной гестозов считали нарушение функции ЦНС, эндокринной систе­мы, синтеза простагландинов, сдавление почечных артерий уве­личивающейся маткой и др. На основе этого принципа может быть создано неограниченное количество теорий патогенеза, так как при гестозах наблюдается синдром полиорганной функцио­нальной недостаточности, и разнообразные нарушения можно обнаружить во всех системах и органах.

К сожалению, пока остается неясной первопричина гестозов, но в настоящее время можно с уверенностью говорить о наличии двух основных патогенетических звеньев — поражения почек и плаценты.

Изменение почек при ЕРН-гестозах характеризуется отложением иммунных комплексов на базальных мембранах ка­пилляров клубочков, набуханием эндотелия капилляров клубоч-

ков, пролиферацией мезангиальных клеток, что принято объяс­нять гиперреакцией организма матери на плодовые антитела, по­падающие в материнский кровоток, с образованием иммунных комплексов. Эти изменения укладываются в картину мезангиаль-ного гломерулонефрита; они приводят к уменьшению почечного кровотока и ухудшают почечную фильтрацию, вызывают проте-инурию, провоцируют выброс ренина и таким образом способст­вуют повышению артериального давления, задержке жидкости в тканях.

Ишемия плаценты является вторым важным патоге­нетическим звеном ЕРН-гестозов. Она обусловлена нарушением физиологического процесса адаптации спиральных артерий при беременности.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает глубоко в эндометрий и позднее — в миометрий, зако­номерно вызывая при этом следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида. Диаметр спираль-ных артерий при этом увеличивается в 10—15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудодвигательных агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения являются необходимыми для обеспечения нормального течения беременности, поэтому их называют фи­зиологическими, или гестационными. При ЕРН-гестозах в спи­ральных артериях не происходит физиологических изменений, при лом обычно отсутствует инвазия трофобласта в миометрий. Просвет спиральных артерий остается узким, и плацента испы­тывает недостаток крови. Пока не установлено, связано ли это с неполноценностью трофобласта, особенностями стромы мио­метрия либо с какими-то другими причинами.

Ишемизированная плацента выделяет прессорные вещества, что приводит к повышению артериального давления у беремен-ной. На компенсаторный характер повышения артериального да­вления указывает тот факт, что в ряде случаев гипотензивная те­рапия, улучшая состояние женщины, неблагоприятно сказывает­ся на состоянии плода.

Клиническими проявлениями ЕРН-гесто­зов являются нарастающие отеки, протеинурия, повышение ар­териального давления. В случае преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль, расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начать ся клонико-тонические судороги — грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого "эклампсия" означает внезапность). Су­дороги могут быть спровоцированы ярким светом, болью от инъ екции, даже шумом. Поэтому в каждом родильном доме оборудо вана специальная комната с зашторенными окнами, аппаратом

для проведения рауш-накроза. Половина случаев эклампсии раз­вивается во время родов, прогноз при этой форме достаточно благоприятный, обычно она быстро купируется после родоразре-шения. Наиболее тяжело протекает эклампсия, симптомы кото­рой появились уже после рождения ребенка.

Морфология эклампсии представлена главным об­разом ДВС-синдромом. Ишемические изменения в плаценте при­водят к попаданию в ток крови большого количества плацентар­ного тромбопластина, что приводит к образованию множества тромбов в мелких сосудах. Вследствие коагулопатии потребле­ния развивается геморрагический синдром. В органах наблюда­ются дистрофические и некротические изменения. Наиболее ча­сто (в 60—70 % случаев) поражается печень: появляются очаго­вые или сливающиеся бледно-желтые очаги некрозов, разных размеров кровоизлияния. Иногда расположенные субкапсулярно гематомы дают кровотечение в брюшную полость. Реже разви­вается острая почечная недостаточность (некротический неф­роз), постоянными признаками являются набухание эндотелия капилляров клубочков, тромбы, кровоизлияния. При эклампсии часты кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, что является одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свертываемости крови, так и резкое повышение артериального давления.

Наблюдаются тяжелые изменения в плаценте — множествен­ные инфаркты, нарушения созревания, возможна преждевремен­ная отслойка плаценты. В связи с этим поздние гестозы оказыва­ют неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриут­робной гипотрофии. При эклампсии нередка внутриутробная смерть плода.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Является слож­ной медико-биологической проблемой. Согласно определению ВОЗ, абортом, или выкидышем, называют прерывание беременности в течение первых 28 нед. Самопроизвольное пре­рывание беременности в сроки от 28 до 37 нед называют прежде­временными родами, учитывая при этом, что ребенок рождается с массой более 1000 г, ростом более 35 см. Однако основным кри­терием разграничения спонтанного аборта и преждевременных родов является жизнеспособность плода: если плод массой менее 1000 г рождается с признаками жизни (дыхание, сердцебиение, движения произвольной мускулатуры), то прерывание беремен­ности учитывается как преждевременные роды независимо от срока беременности.

Спонтанные аборты составляют более 10—20 % диагности­рованных беременностей. Если аборт возникает в первые 2— 3 нед беременности, то кровотечение по времени совпадает с

 

менструацией, и такую беременность нельзя установить без спе­циального обследования женщины. С учетом таких случаев чис­ло спонтанных абортов увеличивается до 30—40 %.

Причины спонтанных абортов разнообразны: наследствен­ные факторы (хромосомные и генные мутации, иммунологиче­ская несовместимость), генитальные и экстрагенитальные, в том числе инфекционные, заболевания матери, а также физические и химические агенты (радиация, лекарственные препараты).

Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит хромосомным аберрациям. Основное число эмбрионов с абер­рантным кариотипом гибнет в первые недели беременности. Так, в первые 6—7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60—75 % зародышей, в 12—17 нед — 20—25 %, а в 17—28 нед — только 2—7 %. Хромосомные мутации у спонтанных абортусов часто сопровождаются аномалиями развития ("пустые зароды­шевые мешки", одиночные и множественные пороки развития), а также отклонениями в развитии плаценты. Морфологическое ис­следование материала спонтанных абортов в данных случаях мо­жет косвенно указать на возможную причину аборта, но основой диамина является, без сомнения, результат цитогенетического исследования.

При морфологическом исследовании материала, полученно­го при спонтанных абортах, важно также обращать внимание на проявление инфекционных процессов — другой важной причины абортов.

Преждевременные роды имеют причины, сходные с причина­ми спонтанных абортов, однако частота наследственной патоло­гии уменьшается. Более часто встречается истмико-цервикаль-ная недостаточность, другие осложнения беременности. При пре­ждевременных родах морфологическому исследованию обычно подвергается плацента. Гистологическое исследование последа преследует две основные цели: выявление воспалительных изме­нений и отклонений в развитии плаценты. Результаты такого ис­следования позволяют косвенно судить об эндокринной функции плаценты, а также о сроках начала нарушений внутриутробного развития. Следует с сожалением отметить, что во многих случа­ях причина преждевременных родов остается неясной.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Внематочная (экто­пическая) беременность — беременность при локализации плод­ного яйца вне полости матки. В 95—99 % случаев плод распола­гается в маточных трубах, очень редко — в яичниках, в брюшной полости, шейке матки.

К развитию внематочной беременности могут приводить раз­личные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передви­жение оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте среди при­чин внематочной беременности стоят воспалительные заболева-

ния придатков матки, осложняющиеся развитием спаек и сужени­ем просвета труб, что подтверждается как данными анамнеза, так и результатами гистологического исследования удаленных маточных труб. При половом инфантилизме маточные трубы имеют узкий извитой просвет, кроме того, нарушена их пери­стальтика. В половине случаев внематочная беременность обу­словлена гипоплазией желтого тела яичника, нередко в сочета­нии со структурной патологией маточных труб. Среди более ред­ких причин внематочной беременности отмечают гормональную контрацепцию, внутриматочные контрацептивы, пороки разви­тия матки.

Итак, при эктопической беременности оплодотворенная яй­цеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина).

Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 5—6 нед и может сопровождаться опасным для жизни внутрен­ним кровотечением. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями: посредством трубного аборта или разрыва трубы. При разрыве трубы с выхождением плодного яй­ца в брюшную полость возникают резкая боль в животе, голово­кружение, симптомы коллапса. В таком случае женщину может спасти только срочное хирургическое вмешательство. При труб­ном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и благо­даря антиперистальтическим движениям изгоняется через ампу-лярную часть в брюшную полость. Неполным называют труб­ный аборт в случае, если зародыш с плацентой, окруженные сгу­стками крови, остаются в просвете трубы.

Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплан­тируется в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, же­лудке, селезенке — первичная брюшная беременность. Чаще на­блюдается вторичная брюшная беременность, возникающая по­сле прерывания трубной. Исход такой беременности также край­не неблагоприятен: в любой момент могут произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаях внутреннее кровотечение не носит катаст­рофического характера, и больная выздоравливает. В таких слу­чаях погибший плод мумифицируется, иногда обызвествляется (литопедион).

Морфологическая диагностика внематочной беременности не представляет трудностей: маточная труба расширена на ка­ком-либо отрезке, в этом участке можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием, гистологически определя­ются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной обо­лочки; в слизистой оболочке труб и матки возникает децидуаль-ная реакция.

 

При морфологическом исследовании материала трубной бе­ременности важно обращать внимание на признаки, указываю­щие на тот или иной патогенетический вариант трубной беремен­ности (наличие признаков хронического воспаления, недостаточ­ная децидуальная реакция при гипоплазии желтого тела и др.). Это важно для разработки лечебной тактики, препятствующей повторному развитию у женщины трубной беременности, что за­канчивается трубным бесплодием.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Группа болезней, ис­точником которых служат ткани плаценты. Согласно классифи­кации ВОЗ, различают простой, пролиферирующий и инвазив-ный пузырный занос, а также хорионкарциному, которые по су­ти являются последовательной цепью взаимосвязанных заболе­ваний. Включение в группу трофобластических болезней так на­зываемого синцитиального эндометрита условно и поддержива­ется не всеми исследователями.

Трофобластические болезни — довольно редкие заболева­ния. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов — 2 случая хорионкарциномы. В Азии и Африке частота хорионкарциномы в 30—40 раз выше, чем в европейских странах, что связывают с короткими интервалами между беременностями в связи с большим числом родов и сопут­ствующим иммунодефицитом. Доля хорионкарциномы среди злокачественных новообразований женских половых органов со­ставляет 2,1 %.

Пузырный занос.Макроскопически пузырный занос пред­ставляет собой гроздевидные скопления, состоящие из многочислен­ных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки мо­гут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влага­лища. При полном пузырном заносе плод отсутствует, при частич­ном пузырном заносе плод есть, но он рано погибает.

Микроскопически при простом пузырном заносе определяются отек и кистозное превращение отдельных или всех ворсин, трофобласт обычно двухрядный, возможна его атрофия. При пролиферирующем пузырном заносе наблю­дается резкая гиперплазия трофобластического эпителия, сопро­вождающаяся клеточным полиморфизмом. Инвазивный пузырный занос характеризуется врастанием ворсин глу­боко в миометрий, иногда до серозной оболочки, однако при этом сохраняется структура ворсин с характерной кистозной трансформацией. Инвазивный пузырный занос может давать ме­тастазы в легкие, влагалище; обычно эти метастазы спонтанно регрессируют.

Цитогенетические исследования ткани пузырного заноса по­казали, что полный пузырный занос имеет диплоидный набор хромосом, но все они отцовского происхождения. Предполагает-

ся, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Ткани плода при полном пузырном заносе отсутствуют. При частичном пу­зырном заносе кариотип триплоидный, причем дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При ча­стичном пузырном заносе у плода формируется несовместимый с жизнью комплекс множественных врожденных пороков разви­тия, характерный для триплоидии. Таким образом, кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пузырного за­носа обусловлена преобладанием отцовских хромосом в кариоти-пе зародыша.

После удаления пузырного заноса чаще всего наступает вы­здоровление женщины, но риск прогрессирования болезни доста­точно высок. Так, переход в хорионкарциному наблюдается в 4 % случаев.

Хорионкарцинома.Злокачественная опухоль, развивающаяся из трофобластического эпителия. Эта опухоль была известна врачам очень давно, однако лишь в 1886 г. московский патолого­анатом М.Н.Никифоров установил, что она развивается из эпи­телия ворсин хориона, т.е. из тканей плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой.

Хорионкарцинома может развиться, как уже было сказано, после пузырного заноса, а также без предшествующего пузырно­го заноса после искусственного аборта, эктопической беременно­сти, самопроизвольного выкидыша или после нормальных родов. Наиболее неблагоприятно протекает опухоль, развившаяся вслед за родами. Скрытый период (время от окончания беременности до появления первых признаков болезни) в большинстве случаев отсутствует вовсе или составляет 1—2 мес, однако описаны слу­чаи, когда скрытый период составлял 9 лет и даже 21 год после аборта. Следовательно, хорионкарцинома наблюдается преиму­щественно у женщин детородного возраста, она редко развивает­ся после 40 лет, единичные случаи наблюдаются в менопаузе. Следует указать, что описаны единичные случаи хорионкарцино­мы вне беременности и даже у мужчин, развитие таких опухолей обусловлено нарушениями внутриутробного развития (так назы­ваемые тератомные опухоли).

Морфологическая картина характерна. Хорионкарцинома имеет вид пестрого губчатого узла на широком основании, при расположении под слизистой или серозной оболочками узлы просвечивают в виде темно-вишневых образований. Микроско­пически хорионкарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. Строма в хорионкарциноме отсутствует, а сосуды имеют вид по­лостей, выстланных клетками самой опухоли. В связи с этим в ткани опухоли определяются множественные некрозы и крово-

 

излияния. Строение опухоли определяет также раннее и бурное ее метастазирование. Хорионкарциному называют болезнью ме­тастазов. Метастазы гематогенные, в 80 % случаев в легкие. У 30 % больных определяются ретроградные гематогенные ме­тастазы во влагалище, имеющие характерный вид узлов темно-вишневого цвета. Описаны также метастазы в кости таза, голов­ной мозг, печень и другие органы.

Хорионкарцинома гормонально-активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим незави­симо от размеров первичной опухоли всегда отмечается увеличе­ние матки и утолщение ее слизистой оболочки с выраженной де-цидуальной реакцией.

Хорионкарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится сочетанием гистерэктомии и химиотерапии, за исключением случаев, когда она развивается после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный.