Академическая история болезни - холецистит

Паспортные сведения Ф.И.О.: Скаржинская Елена Иннокентьевна Время поступления : 19.08.2003; 11:25-11:35 Пол : женский Возраст: 78 лет Профессия: пенсионерка Национальность: русская Домашний адрес: Красный проспект 78 кв 5 Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит средней степени тяжести Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит средней степени тяжести. Обострение.Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Острый гангренозный холецистит в плотном инфильтрате.

Сопутствующие заболевания: Киста хвостатой доли печени Осложнения: Хронический биллиарнозависимый панкреатит средней степени тяжести. Обострение.Операция: 08.03 Холецистэктомия из мини-доступа. Тампон-сигара Послеоперационное осложнение: отсутствуют Группа крови и резус фактор: четвертая группа, Rh (-) Появление аллергии в прошлом: не наблюдалось Жалобы На момент поступления больная предъявляла жалобы на интенсивные, постоянные боли режущего характера, локализующиеся в эпигастральной области и правом подреберье; тошноту, рвоту. В настоящее время больная предъявляет жалобы на тянущие, ноющие боли в области операционной раны. Опрос по системам 1. Дыхательная система Ни болей, ни одышки, ни кашля нет. 2. Сердечно сосудистая система Ни болей, ни сердцебиения, ни одышки, ни отеков нет. Изменений периферических сосудов нет. 3. Пищеварительная система Аппетит отсутствует, сухость во рту. Рвоты, отрыжки, срыгивания, изжоги, метеоризма нет. Дефекация осуществляется нерегулярно, при помощи очистительной клизмы или слабительных средств («Гуталакс») частота: 1 раз в 2-3 дня; стул оформленный, темного цвета.

Боли, носящие тянущий характер, локализуются в правом подреберье в области операционной раны. Рвота в виде «кофейной гущи», мелена отсутствуют. 4. Мочеполовая система Ни болей, ни дизурических расстройств, ни выделений нет. Менструация началась в 16 лет, менструальный цикл 29 дней, месячные не продолжительные (3дня), скудные безболезненные.

Менопауза – с 48 лет, климактерический период 1.5 года. Всего беременностей - 2, родов – 5. Опорно-двигательный аппарат Ни болей, ни деформаций, ни расстройства функций суставов нет. 6. Нервная система Память на прошлые события снижена, на недавние – сохранена. Головные боли, появляющиеся вследствие изменения метеорологических условий.

Сон крепкий, продолжительный, спокойный.

Утомляемость повышенная. Anamnesis morbi Считает себя больной около 2-х месяцев, когда впервые появилась боль в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, рвота.В течение 10 дней находилась дома, где наблюдалась врачом СМП (вводились спазмолитики), участковым терапевтом. От госпитализации отказалась в связи с ухудшением общего состояния была доставлена в больницу №7. С 6 по 19 августа находилась 7-й больнице, где была выявлена ЖКБ. 19 августа госпитализирована в МУЗ ГКБ №12 в плановом порядке для оперативного лечения.

Anamnesis vitae Родилась в г. Новосибирске, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. Перенесенное заболевание в детстве – ветрянка. Семейное положение – вдова, двое детей, четверо внуков. Трудовой стаж – 26 лет в должности диспетчера на заводе, участник ВОВ. Бытовые условия – благоустроенная квартира. Привычная интоксикация отсутствует. Наследственность не отягощена.Status praesens communis Общие данные Состояние – удовлетворительное, сознание – ясное, положение больной активное, телосложение правильное, гиперстеническое; рост – 167 см, вес – 82 кг. Кожные покровы бледно-розовые, нормальной влажности, пониженной эластичности, тургор снижен.

Отеки отсутствуют. Ногти без изменений, волосы сухие, наблюдается замедление роста. Окраска видимых слизистых – розовая, сами слизистые блестящие.Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Обследование по системам Дыхательная система Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Участие грудной клетки в акте дыхания – нормальное; тип дыхания – смешанный, с преобладанием грудного. ЧДД = 21 в минуту, ритм дыхания – правильный; участие правой и левой половины грудной клетки в акте дыхания симметрично. Состояние межреберных промежутков – нормальное. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание неизмененное.Верхняя граница легких: спереди – слева и справа на 3 см выше ключици, сзади – слева и справа на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких: Правое Левое l parasterralis 5 межреберье - l medioclavicularis 6 ребро - l axillaris ant 7 ребро 7 ребро l axillaris med 8 ребро 8 ребро l axillaris post 9 ребро 9 ребро l scapularis 10 ребро 10 ребро l paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается чистое, везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система Пульс полный, большой, ритмичный, учащенный, твердый; одинаковый на правой и левой руке, дефицит пульса отсутствует. Rs = 82. АД – 120/70 мм рт ст. Верхушечный толчок – 5 межреберье на 0.5 см кнутри по левой среднеключичной линии. Граници относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком; верхняя – 3 ребро по левой парастернальной линии.При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены.

Мочеполовая система Поясничная область без изменений, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области отсутствует; симптом покалачивания – отрицательный. Опорно-двигательный аппарат Мышечная система развита слабо, симметрично, атрофии мышц нет, мышечная сила снижена. Деформация конечностей, грудной клетки нет; объем движений в суставах справа и слева одинаков. Органы внутренней секреции Щитовидная железа не пальпируется.Молочные железы средних размеров, нормальной формы, симметричны.

Нервная система Ни расстройств сна, ни парезов, ни параличей нет. Status localis (на момент поступления) Язык влажный, чистый. Живот симметричный, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, почки и селезенка не пальпируются. Симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Керра – отрицательные.Специальные методы обследования 1.RW – отрицательная. 2.ОАК от 01.09.03 эритроцита – 3.1*1012 /л микроцитоз ЦП - 0.9 Гемоглобин – 96 г/л Тромбоциты – 420*109 /л Лейкоциты – 8.5*109 /л (баз. эоз. 4, ю. п. 4,с.71, лимфоциты 16, моноциты 5) СОЭ - 65 мл/ч ПТИ - 82% Фибриноген - 5.4 г/л 3.Биохимимя крови от 01.09.03 Общий белок - 63 г/л Альбумины - 26% Мочевина – 3.6 ммоль/л Креатин – 0.06 ммоль/л Билирубин общий – 8 мкмоль/л; прямой -0 мкмоль/л, непрямой – 8 мкмоль/л АЛТ – 1,08 мкмоль/(ч*мл) АСТ – 0.72 мкмоль/(ч*мл) Глюкоза – 4.7ммоль/л Амилаза – 20 мг/(ч*мл) К сыворотки – 5.1 ммоль/л Na сыворотки – 141 ммоль/л 4. ОАМ от 01.09.03 Количество 110 мл Цвет – желтый Удельный вес – 1020 рН – 6.4 Белок – 0.0961мл/сутки Сахар - 0 Желчные пигменты – опр. Лейкоциты – 4-6 в п/зр Эритроциты – 3-4 в препарате Цилиндры гиалиновые – 1-2, зернистые – единичные Плоский эпителий – 2-8 Слизь + Соли – оксалаты 5.УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей от 11.08.03 Деформации не обнаружено.

Стенки утолщены до 5 мм. Пальпация болезненна.

Размеры- натощак увеличены.

Содержимое негомогенное. Конкременты обнаружены множественные: 0.7 – 2.5 см + песок+замазкообразная желчь. Общий желчный проток: расширен до 9мм, стенки утолщены, содержимое негомогенное. Портальная вена – 10 мм. Заключение: Увеличение желчного пузыря. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Признаки затруднения пассажа желчи по ОЖП. 6.Компъютерныя томограмма от 14.08.03 КТ в аксиальной проекции без контрастирования.Размеры и положение печени не изменены, контуры четкие.

Структура паренхимы неоднородная за счет кистозного образования хвостатой доли печени, овальной формы, однородной структуры, размерами 86*52мм . Желчный пузырь увеличен в размерах, стенки утолщены содержание негомогенное, размеры 73*48мм. Заключение: КТ – признаки кисты хвостатой доли печени, острого холецистита, конкрементов желчного пузыря.Обоснование диагноза и лечения Дифференциальный диагноз: острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцати перстной кишки, почечная колика.

На основании жалоб больной (на момент поступления) на интенсивные, постоянные боли режущего характера, локализующиеся в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту и рвоту; анамнеза заболевания: длительные боли в эпигастральной области и правом подреберье, купировавшиеся спазмолитиками, госпитализация в ГЭО больницы №7; анамнеза жизни: пожилой возраст, принадлежность к женскому полу; специальных методов исследования (КТ от 14.08.03: КТ признаки острого холецистита, конкрементов желчного пузыря; УЗИ от 11.08.03: увеличение желчного пузыря, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит) был поставлен закл.