ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. академика И. П. Павлова.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии

С курсом медицинской генетики

зав. кафедрой Стариков А. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ефремов Николай Васильевич

Преподаватель:

Бирюков А.Н.

Студент-куратор:

Манаенкова А.И.

Леч. фак - т; 4 курс, 4 гр.

 

Рязань-2007г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. Ефремов Николай Васильевич.

Возраст полных 56 лет (12 апреля 1949г.)

Национальность русский.

Профессия слесарь.

Семейное положение: женат..

Место жительства пос. Лесное, Шиловский район, ул. Первомайская,д.4,кв.73.

Дата поступления 25.10.07г. в 9.20 в плановом порядке.

ЖАЛОБЫ.

При поступлении больной предъявляет на головокружение, пошатывание при ходьбе, ощущение онемения в руках и ногах, слабость мышц рук и ног.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Больным себя считает с сентября 2006г., когда впервые появилось головокружение, пошатывание при ходьбе, ощущение онемения в руках и ногах, слабость… В июле 2007г. отметил ухудшение самочувствия: значительное усиление боли,…  

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.

Жилищные условия: проживает в квартире с полезной площадью 63 кв.м., семья состоит из двух человек. Квартира находится на четвертом этаже. Помещение… Питание: неполноценное. В рационе недостаточное количество мясных продуктов,… Трудовой анамнез: работать начал с 17 лет по специальности слесарь. Работа была физически тяжелая. Рабочий день не…

РОДОСЛОВНАЯ.

- Ефремов Николай Васильевич - женат - 56 лет

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Status praesents).

Кожные покровы: обычной окраски. Эритемы, папулы, пустулы, волдыри, пузыри не наблюдаются. Бугорки, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, «сосудистые… Видимые слизистые: цвет - розовый, высыпаний нет, влажность сохранена. Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина жировой складки в области предплечья 2см, в латеральной области грудной…

Система органов дыхания

Гортань: Голос чистый. Боли при разговоре и глотании отсутствуют. Лёгкие: Боль в грудной клетке в покое и в процессе акта дыхания отсутствует.…  

Осмотр грудной клетки.

При пальпациилокальная болезненность грудной клетки отсутствует. Резистентность грудной клетки обычная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое…  

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия.

Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по I. рагаstеnalis - верхний край 6-го ребра;

Аускультация

При аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание с удлинённым выдохом , одинаково в симметричных участках. Побочные дыхательные шумы (шум трения плевры, крепитация, хрипы) отсутствуют. Бронхофония не изменена, звук проводится одинаково во всех симметричных участках грудной клетки.

 

Система органов кровообращения.

Система органов пищеварения.

Аппетит сохранен, отвращение пища не вызывает, непереносимых продуктов нет, насыщаемость наступает быстро. Сухости во рту, неприятного привкуса во… Дефекация ежедневно, преимущественно в вечернее время , количество актов… Осмотр.

Мочевыделительная система.

Эндокринная система.

Щитовидная железа. Расположение щитовидной железы на уровне 4-го хряща гортани. Ширина перешейка 0,5см, консистенция мягкая, болезненности нет,…

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Психика.Сознание - ясное. В месте и времени ориентируется нормально. Настроение - бодрое. Поведение при обследовании - спокойное. Отношение к своему заболеванию - критическое. Память сохранена. Бредовые идеи и обманы восприятия отсутствуют. Состояние интеллекта - соответствует труду и образу жизни.

Менингиальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского) отрицательные.

Черепно-мозговые нервы.

II пара- зрительный нерв: острота зрения, цветоощущение, поля зрения - без патологии, состояние глазного дна: артерии извиты, вены полнокровны,… III IV VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: ширина и… V пара- тройничный нерв. Болезненности при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная,…

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Плечо: правое, левое - 25см.; Предплечье: правое, левое - 24см.; Бедро: правое, левое - 45см.;

РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Боли в поясничной области, не иррадиирущие, интенсивного характера. Парестезий, болезненности при надавливании на нервные стволы, симптомы натяжения… Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) -… РАССТРОЙСТВА КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ (апраксия, афазия, агнозия ) - не выявлены.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Местных изменений окраски кожи и слизистых нет, пигментации отсутствуют, акроцианозов, мраморности кожи и гиперемий не обнаружено. Потоотделение - в норме. Дермографизм белый, нестойкий. Симптома Горнера, экзофтальма нет.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

2. Определение группы крови и резус — фактора; 3. Определение реакции Вассермана (сифилис); 4. Кровь на ИФА. к ВИЧ (СПИД).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эритроциты 5.3*10^12/л, СОЭ 4 мм/ч, Hb 172 г/л,

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб: на слабость в ногах и руках, больше в ногах, затруднение при ходьбе, снижение мышечной массы рук, ног, плечевого пояса,… неврологического обследования: Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы)… можно предположить, что имеет место ДИФФУЗНОЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ…

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

неврологического обследования: Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) - отсутствуют. Уменьшение мышечной массы в конечностях. Объём… данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 2000г., когда появились:… данных параклинических исследований: анализов крови, мочи, ЭКГ,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз мышечной дистрофии Эрба - Рота проводится с дистрофической миотонией Штейнерта - Россолимо - Куршмана, прогрессирующей… Исключаем б-нь Штейнерта – Россолимо - Куршмана, т.к. это заболевание… Исключаем б-нь Дюшенна, т.к. заболевание наследуется по рецессивному, сцепленному с Х- хромосомой типу. Обычно болеют…

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб: на слабость в ногах и руках (больше в ногах), затруднение при ходьбе, снижение мышечной массы рук, ног, плечевого пояса,… неврологического обследования: Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы)… данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 2000г., когда появились: слабость в руках и ногах (больше в нижних…

Можно поставить окончательный диагноз: ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ЭРБА - РОТА С ВЫРАЖЕННЫМ ВЯЛЫМ ПРОКСИМАЛЬНЫМ ТЕТРАПАРЕЗОМ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез: характерно перерождение мышечной ткани, замещение её жировой и соединительной тканью, некрозом отдельных волокон. При постановке диагноза… Для объяснения причин возникновения миодистрофий предложено несколько гипотез…

ЛЕЧЕНИЕ.

1) этиологическое лечение не имеет существенного значения, т.к. этиология данного заболевания неизвестна. 2) патогенетическое лечение: анаболические препараты (ретаболил); ноотропы… 3) симптоматическое лечение: витамины: С - в/в, 5,0; никотиновая кислота - в/в; В1, В6 - в/в,2,0. Аспаркам - 1…

ЭПИКРИЗ.

На момент поступления предъявлял жалобы: на слабость в ногах и руках (больше в ногах), затруднение при ходьбе, снижение мышечной массы рук, ног,… Из истории болезни: заболел внезапно летом в 2000г., когда почувствовал… Данныепараклинических исследований:

ИСПОЛЬЗОВАНАЯ ЛИТЕРАТУРА.

 

1. Схема истории болезни. Учебное пособие по оформлению истории болезни для студентов 3-6 курсов леч. фак-та. Рязань 2005.

2. Неврология и нейрохирургия. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд Москва " Медицина " 2000г.

3. Пропедевтика внутренних болезней. В. Х. Василенко. Москва 1989.

4. Нервные болезни. М. М. Герасимов. Тверь- Москва 2003г.

 

СОСТАВЛЕНИЕ ГЕНИАЛОГИЧЕСКОГО ДРЕВА.

 

 

Вывод:на основании опроса, анализа родословной выявить связь с наследованием не удалось.