Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующее заболевание неяс­ной этиологии, характеризующееся гранулематозным воспалением с сег­ментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Патоло­гический процесс при БК локализуется преимущественно в кишечнике хотя могут поражаться все отделы ЖКТ, включая пищевод, желудок' ротовую полость. Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) — 30—35 %; илеоцекального отдела — около 40 %; толстой кишки, включая аноректальную зону, — 20 %; тонкой кишки — 10 %. В 5 % случаев болезнь может дебютировать с поражением пищевода или желудка, или двенадцатиперстной кишки, или перианальной области.

Неспецифическое иммунное воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки, имеет регионарный характер: зоны воспалительной инфильтрации клеточными элементами (лимфоциты, плазматические клетки, в меньшей степени — нейтрофилы) чередуются с относительно не из­мененными участками кишки. В слизистой оболочке, в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, развиваются абсцессы и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пи­щеварительного тракта при БК весьма различна: от 3—5 см до 1 м и более.

Распространенность БК в разных регионах мира колеблется в широких пределах — 20—150 случаев на 100 000 населения. Отмечено, что БК стра­дают чаще люди трудоспособного возраста (20—50 лет) обоего пола. У род­ственников первой линии пациентов с БК риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем в популяции.

Этиология. Причины развития болезни неизвестны. Предполагают этиологическую роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетических факторов (семейный характер болезни отмечен в 5 % случаев). Отмечено, что БК ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27.

Патогенез. Точные представления о механизмах развития болезни от­сутствуют. В настоящее время рабочей гипотезой служит предположение о нарушении иммунного ответа организма на кишечную микрофлору у гене­тически предрасположенных лиц. Предполагают, что органами иммуногенеза вырабатываются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки кишечника, а также сенсибилизированные лимфоциты, обладающие повреждающим действием. Отмечено, что кишечной микрофлоре принадлежит важная роль, так как при БК выявляются значительные нарушения микробиоценоза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобакте-рий при одновременном увеличении числа энтеробактерий и появление энтеробактерий с признаками патогенности.

В развитии воспалительного процесса придается большое значение провоспалительным цитокинам, в особенности фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), синтезируемый разными типами клеток (макрофагами, Т-лим- фоцитами, клетками эндотелия). При воспалении ФНО-а ведет себя как активный провоспалительный агент. Биологические реакции, связанные с его гиперпродукцией, весьма обширны (в частности, индукция синтеза свободных кислородных радикалов, увеличение сосудистой проницаемости, торможение апоптоза воспалительных клеток, индукция синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2 и др.). Одним из самых мощных индукторов ФНО-а являются бактериальные липополисахариды, которые при БК в избытке присутствуют в просвете толстой кишки, поэтому нарушение состава микрофлоры может быть причиной повышения уровня этого цитокина. Кроме того, ФНО-а участвует в формировании воспалительной гранулемы.

Воспалительный процесс при БК начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъ­язвляться. Язвы при БК имеют удлиненную гцелевидную форму и глубоко проникают в под слизистый и мышечные слои, образуя свищи и абсцессы. Наличие свищей, стриктур и кишечного стаза способствует развитию дис- бактериоза. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяжелый синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Снижение всасывания железа, витамина Bi₂ и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему спо­собствуют и повторные кровопотери.

Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в кишечнике приводит также к интоксикации, профузным поносам, потере массы тела, нарушениям электролитного обмена.

Клиническая картина. Клинические проявления и характер течения за­болевания определяются тяжестью морфологических изменений, анатоми­ческой локализацией и протяженностью патологического процесса, наличием осложнений и внекишечных поражений.

К проявлению собственно кишечных поражений относят боль в животе, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражения аноректальной об­ласти (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения (редко). К вне- кишечным признакам относят лихорадку, анемию, снижение массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, поражения глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин. Однако, несмотря на значи­тельную вариабельность клинических проявлений при БК, в 90 % случаев доминируют боль в животе, диарея, снижение массы тела.

На I этапе диагностического поиска отмечают боли в животе, которые бывают практически у всех больных, чаще они носят тупой или схваткооб­разный характер (при поражении толстой кишки). Максимальная выра­женность болей наблюдается при вовлечении в процесс тонкой кишки. Причины болей разнообразны: а) вовлечение в патологический процесс брюшины; б) повышение давления в просвете кишки в результате повы­шенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания; в) осложнения (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы).

Больные также предъявляют жалобы на диарею, имеющую достаточно упорный характер. Частота стула достигает 4—6 раз/сут, масса испражнений — более 200 г/сут, кал разжиженный или водянистый. Диарея возникает после каждого приема пищи, но может быть и ночью. Объем стула зависит от локализации патологического процесса в кишечнике: при поражении высоких отделов тонкой кишки объем кала оказывается большим, нежели при дистальной локализации воспалительного процесса. Тенезмы отмечаются лишь при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения, обычно необильные, возникают у половины больных.

В период обострения отмечается лихорадка, сочетающаяся с общей сла­бостью и уменьшением массы тела. Температура тела может повышаться до 39 "С. В ряде случаев повышение температуры «опережает» местные ки- Щечные симптомы, такая ситуация может продолжаться в течение длитель­ного времени, что создает большие диагностические трудности. Другое Частое внекишечное проявление болезни — артралгии в крупных суставах.

Таким образом, при сборе анамнеза выявляются кишечные симптомы и ^Системные (внекишечные) проявления. Эти признаки не позволяют еще сформулировать определенную диагностическую концепцию, однако на­правление диагностического поиска можно определить. Гораздо сложнее когда в клинической картине доминируют «общие» признаки (лихорадка' уменьшение массы тела, артралгии, артрит).

На II этапе диагностического поиска уточняются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде болезненности при пальпации живота (преимущественно вокруг пупка), урчания, болезненного уплотнения тер­минального отдела подвздошной кишки, болезненности, урчания и «шума плеска» при пальпации слепой кишки. Отмечается уменьшение массы тела, особенно при длительном течении болезни. Снижение массы тела обусловлено прежде всего синдромом нарушенного всасывания. Синдром нарушенного всасывания имеет сложный патогенез и обусловлен рядом факторов: а) уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспа­лительного процесса слизистой оболочки; б) дефицитом кишечных ферментов (дисахаридазы, лактазы); в) снижением активности панкреатических ферментов; г) нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов. Кроме того, снижение массы тела связано с уменьшением приема пищи вследствие анорексии (особенно в период обострения болезни).

В 25 % случаев можно обнаружить перианальные поражения: отек кожи вокруг анального сфинктера, трещины и изъязвления сфинктера, свищи и перианальные абсцессы. При этом наружные анальные поражения прева­лируют над поражением слизистой оболочки прямой кишки в отличие от неспецифического язвенного колита (НЯК), при котором эти соотношения обратные.

При осмотре могут быть выявлены внекишечные проявления в виде артрита крупных суставов (дефигурация сустава), узловатой эритемы, пора­жения глаз. При тяжелом течении болезни и выраженном синдроме нару­шенного всасывания отмечаются симптомы гиповитаминоза и дефицита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.

На III этапе диагностического поиска необходимо убедиться в характере и обширности поражения кишечника, а также оценить выраженность обменных расстройств и внекишечных поражений.

Для постановки окончательного диагноза прежде всего необходимо выполнить эндоскопию (колоноскопию), позволяющую осмотреть слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной. Выявляют отечность слизистой оболочки, исчезновение сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», возможно появление стриктур кишки. Биопсия слизистой оболочки кишки позволяет обнаружить характерные мор­фологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов, содержащие многоядерные гигантские клетки Пирогова—Лангхан-са. Аналогичные изменения слизистой оболочки выявляются и при гаст- родуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов желудочно-ки- шечного тракта).

Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтеро- скопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность по­ражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между по­раженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыжной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, 330

^лпоникающие в результате фиброзных изменений в кишечной стенке - «симптом шнура»).

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и ха­рактер анемии (железодефицитная, В^-дефицитная). Для рецидива болезни Ьрактерно повышение СОЭ, иногда достигающее значительных величин (50—60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает нарушения белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гипо- иипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выраженностью синдрома нарушенного всасывания.

Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-кси- лозой и витамином Bi₂ (тест Шиллинга). Более детально на этих тестах мы останавливались при описании хронического энтерита. Анализ кала преду­сматривает микроскопию, химическое и бактериологическое исследование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным количеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество соединительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловливается тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия — обострение).

При вовлечении в патологический процесс других органов системы пи­щеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лабораторно- инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие из­менения.

Осложнения. Большинство осложнений БК являются хирургической про­блемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцес­сов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтераль- ных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Диагностика. Распознавание болезни в развитой форме при наличии болей и типичных кишечных симптомов, увеличенной СОЭ не представляет сложностей и основывается на сочетании эндоскопических, рентгено­логических и морфологических данных, свидетельствующих об очаговом, асимметричном, трансмуральном и гранулематозном воспалении. Однако достаточно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутствии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевременную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное заболевание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при БК включается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего это злокачественные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз БК ставится спустя 1—2 года после появления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагноз можно поставить значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез), неспецифическим язвенным колитом (НЯК), хроническим неязвенным колитом, хроническим энтеритом, раком толстой кишки. Во всяком случае при «кишечных» симптомах у больного должна включаться БК в круг диагностического поиска.

Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме: 1) клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта); 2) степень тяжести по­ражения кишечника (e учетом данных эндоскопии); 3) фаза заболевания (р_е миссия — обострение); 4) внекишечные поражения; 5) осложнения.

Лечение. При лечении БК следует учитывать локализацию процесса активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.

Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо перено­симые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуется диета с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулезы и грубоволокнистых продуктов. Этио­логическая терапия БК невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относят сульфаса-лазин, глюкокортикоиды и метронидазол.

При обострении легкой и средней тяжести в случае локализации процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием месалазина по 3—4 г/сут внутрь с постепенным снижением дозы по достижении ремиссии (1 г/нед) или же сульфасалазин внутрь 3—6 г/сут, а затем 2—4 г/сут в течение 6—8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохраняется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предупреждает раздражение желудка. Возможно применение метронидазола внутрь по 10 мг/(кгсут), однако длительно этот препарат назначать не следует из-за опасности развития периферической полинейропатии.

При обострениях средней тяжести и тяжелых используют глюкокорти- костероидные (ГКС) препараты — внутрь преднизолон по 40—60 мг/сут (до 4 нед) с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Под­держивающая доза может составлять 5—10 мг в течение 6 мес и более.

Более 50 % пациентов, получавших ГКС в фазе обострения, становятся стероидозависимыми или стероидорезистентными. Добавление к ГКС азатиоприна внутрь по 2,5 мгДкгсут) или метотрексата парентерально (25 мг/нед) эффективность лечения повышается.

При диарее назначают антидиарейные препараты (лоперамид, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемию корригируют введением плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных нарушениях вводят растворы калия, кальция.

По достижении ремиссии активную лекарственную терапию прекращают и переходят на поддерживающие дозы (сульфасалазин или месалазин более 3 г/сут), возможно применение цитостатиков (азатиоприн или мето-трексат в сочетании с небольшими дозами ГКС).

Проводится заместительная терапия, включающая витамины Bi₂, фо- лиевую кислоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (лоперамид, реасек) назначают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года.

Прогноз. Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ремиссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных. При адекватном ле­чении больные могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений прогноз неблагоприятный. Профилактика. Специфических методов профилактики не существует. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевре­менно выявить начинающееся обострение или осложнение. 332