Идиопатическая тромбоцшпопеническая пурпура

В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит повы шенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуцируемых, воз можно, лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачива ется продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов проис ходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в не сколько раз. Об этом свидетельствуют увеличение в костном мозге количе ства мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недостаточной отшну- ровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются геморрагиче­ским синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерываются обострениями, во время которых геморрагический синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается падением количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из со­судов слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после небольших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней поверхности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более крупные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищеварительного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Некоторые больные сообщают, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоцитопения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными препаратами (пред-низолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличению количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась сплен-эктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболевания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — распо­ложение геморрагии на передней поверхности туловища и конечностях, причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими отмеча­ются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными являются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со стороны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени несвойственно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болезни незначительно увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области Шеи, появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечают увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопению, вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 5010⁹/л, геморрагический синдром наблюдается редко. От­мечаются изменения формы тромбоцитов (большой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернистостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбиновый индекс, АЧТВ).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая анемия. Уве­личение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

В костном мозге чаще увеличено количество мегакариоцитов, преобла­дают молодые формы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на наличии петехи- ально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарственных средств), нормального или повышенного количества мегакариоцитов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значение в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить лейкозы, В12-де­фицитную, гемолитическую анемию (болезнь Маркиафавы—Микели), апла- стическую анемию. Следует также иметь в виду, что аутоиммунная тромбо­цитопения может быть дебютом СКВ.

Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) сле­дует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни­кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препарата количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Кровоточивость обычно выражена незначительно. В последующем тромбоцитопения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.

Лечение. Базисная терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, направленная на повышение количества тромбоцитов, основывается на применении ГКС, иммунодепрессантов (цитостатических), а также спленэктомии. Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии (и даже окончательному излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам. При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обычно через 3— 4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше в тех случаях, когда нормализация тромбоцитов наступает в результате приема небольшой дозы преднизолона. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии проводят курсы лечения преднизолоном существенно меньшими дозами, нежели до операции. Однако у ряда больных спленэктомия не дает от­четливого эффекта, и тогда назначают цитостатические препараты — аза­тиоприн (по 2—3 мг/кг в сутки) или циклофосфан (по 200—400 мг/сут) в течение 3—5 мес.

Альтернативой указанному выше лечению является лечение высокими дозами внутривенного иммуноглобулина. Этот препарат вводят из расчета 200—400 мг/(кгсут) посредством внутривенной капельной инфузии в течение

1— 5 дней. Терапия проводится в случаях неэффективности или невоз­можности лечения ГКС с целью повышения количества тромбоцитов и обеспечения адекватного гемостаза в период спленэктомии. Длительность эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии высокими дозами иммуноглобулина внутривенно без последующей спленэктомии составляет 14—28 дней.

При хронической форме болезни, для которой характерны низкие цифры тромбоцитов в анализе крови (менее 20 10⁹/л), сопровождающейся раз­личными проявлениями кровоточивости, используют препараты, стимули­рующие другие звенья гемостаза: этамзилат натрия (антифибринолитиче-ский эффект) по 0,25 мг 3—4 раза в сутки внутрь или дицинон (активирующее действие на синтез тромбопластина — гликопротеина клеточных мембран) по

2— 4 мг каждые 4—6 ч. Применяют также и замороженную нативную плазму в количестве до 600 мл/сут.

Кровотечения останавливают с помощью различных гемостатических средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии проводят только по жизненным показаниям; следует пе­реливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

Гемофилии

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагических диатезов; они известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной- кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефицитом фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — ге­мофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А — в 85—90 % случаев, гемофилия В — существен­но реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются гематомным типом кровоточивости: характерны кровоизлияния в крупные суставы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гематомы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточивость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться цефалогематомы; когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1—2 до 6—8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возникающие не сразу после вмешательства (как при тромбоцитопенической пурпуре), а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или тонзиллэктомии.

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно- двигательного аппарата, обусловленного кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически- деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — вне­запное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновременной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморрагическом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нару­шена, но при рентгенологическом исследовании определяются все харак­терные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остеофиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышечные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость кишеч­ника и т.д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться бы­стрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (пере­ливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при травмах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1— 5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем по­лостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной терапии концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровоте­чений. У больных гемофилией удлинено активированное частичное тром- бопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизмененную дли­тельность кровотечения. Показатель тромбинового времени, указывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Форму гемофилии устанавливают путем добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромбинового комплекса — II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точная дифференциация проводится при смешивании плазмы больного с образцами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии нормали­зации свертывания плазмы больного при таком добавлении.

Диагностика. Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургиче­ских вмешательствах. Имеет значение выявление семейных случаев заболе­вания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Лабораторные исследования являются решающими при постановке диагноза гемофилии и определении ее формы.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию необходимо дифференци­ровать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда), которая представляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза ос­новного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарно-сосуди- стом гемостазе и обозначающегося как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ является регулятором синтеза одного из компонентов фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижен как VIII-ФВ, так и фактор VIII, тогда как при гемофилии снижен лишь фактор VIII, а содержание VIII-ФВ в плазме нормальное. При болезни Виллебранда редко встречаются гемартрозы; нарушена адгезивность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.

Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотечения. Основным методом лечения является заместительная терапия гемопреци- питатами, содержащими фактор VIII (антигемофильная плазма, криопре- ципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эффективен криопреципи-тат, выделяемый из плазмы с помощью криоосаждения; это белковый концентрат, содержащий большое количество фактора VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кислотой.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по­лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдроме назначают преднизолон в дозе 20—40 мг/сут. В «холодном» периоде по­ражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

Профилактика. Предупреждение кровотечений при гемофилии включает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед хирургическим вмешательством, предупре­ждение травм.

Лнгиопатии (вазопатии)

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденной патологии со­судистой стенки (например, наследственная геморрагическая телеангиэкта- зия — синдром Ослера—Рандю), иммуноаллергического или инфекционно- токсического поражения стенки сосуда (например, геморрагический васку- лит — болезнь Шенлейна—Геноха).

При наследственной геморрагической телеангиэктазии — синдроме Ос­лера—Рандю отмечается очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена. Мелкие артерии и капилляры в этих участках расширены, стенка сосуда состоит лишь из эндотелия, мышечный слой подвергается дегенера­тивным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсут­ствуют. Кровоточивость обусловливается чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии.

Синдром Ослера—Рандю является наследственным, поэтому он может встретиться у лиц различного возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни зависят от выраженности изменений сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазий обычно выявляются у детей к 6—10 годам, с возрастом их число и распро­страненность увеличиваются.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что с детских лет отмечаются носовые кровотечения, возникающие спонтанно или после небольших механических травм. Острые респираторные заболевания про­воцируют и усиливают кровотечения. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларингологиче- ской помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и пр.). Иногда отмечаются кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения.

На II этапе диагностического поиска выявляются телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках, кровоточивость из них. Телеангиэктазий чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутренней поверхности щек, слизистой оболочке полости носа. Иногда они обнаруживаются на кончиках пальцев, коже волосистой части головы. Врожденная неполноценность сосудов внутренних органов может проявляться артериовенозными аневризмами, которые могут локализоваться в легких, печени, почках, селезенке. При локализации их в легких отмечаются одышка, цианотично-красный цвет лица. Эти поражения внутренних органов распознаются с большим трудом.

Телеангиэктазий могут сочетаться с другими признаками мезенхималь- ных дисплазий в виде диафрагмальных и паховых грыж, аномалий скелета, гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов с их подвывихами.

На III этапе диагностического поиска можно выявить железодефицит-ную гипохромную анемию, если кровотечения достаточно обильные и часто повторяются. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показатели коагу- ляционного гемостаза (прежде всего протромбиновый индекс и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время) не изменены.

При риноскопии выявляются телеангиэктазий в полости носа. Если по поводу кровотечения из пищеварительного тракта или из легких проводится эндоскопия, то она также выявляет телеангиэктазий. При локализации телеангиэктазий в почечных лоханках наблюдается выраженная в большей или меньшей степени гематурия.

Диагностика. Распознавание синдрома Ослера—Рандю основывается на выявлении телеангиэктазий на коже, слизистых оболочках, кровоточивости из них, отсутствии тромбоцитопении и нарушений коагуляционного гемостаза. Нередки случаи семейного заболевания.

Лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на предупреж­дение кровотечений и их остановку. Кровоточащий участок орошают охла­жденным 5 % раствором аминокапроновой кислоты; слизистую оболочку носа в месте кровотечения прижигают трихлоруксусной кислотой, замораживают жидким азотом, проводят диатермокоагуляцию.

Профилактика. Следует избегать травматизации слизистых оболочек и кожи в местах телеангиэктазий; исключают прием продуктов и лекарствен­ных средств, угнетающих агрегацию тромбоцитов (пища с уксусом, алкоголь, ацетилсалициловая кислота, дезагреганты). При развитии железоде- цифигной анемии вследствие повторяющихся кровотечений назначают препараты железа. „

Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при выраженных телеангиэктазиях возможны смертельные кровотечения не только носовые, но также легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные, из мочевыводяших путей.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха), являющийся приобретенной формой поражения сосудов, при которой геморрагический синдром выражен в различной степени, рассматривается в главе «Системные васку литы».

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ЦВС-син- дром) представляет собой нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению мик­роциркуляции (вплоть до полной ее блокады) в органах и тканях, развитию выраженных дистрофических изменений.

Этиология. ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хи­рургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокачест­венных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях и состояниях — гемобластозах, острой и хронической почечной недостаточ­ности, системных васкулитах, остром гемолизе.

Патогенез. Изменение состояния свертывающей и противосвертываю- щей систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, транс- фузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свер­тывания крови и агрегации тромбоцитов.

Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попада­ние в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активации других систем — фибринолитической, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных органов и систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертываю- щих механизмов — физиологических антикоагулянтов (системы «гепарин — антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген — плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так называемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

В последние годы экспериментальные исследования и клинические на­блюдения многих коагулологов внесли серьезные коррективы в учение о ДВС-синдроме, о его патогенезе и лечении.

Как известно, ранее этот процесс, сопровождающий все тяжелые ката­строфические заболевания организма, долгое время объясняли афибрино- генемией, а кровоточивость трактовали как фибринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген, назначали аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, что приводит к негативным ре­зультатам — полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, легоч­ной и т.д.). Одновременно назначали препараты, повышающие свертывае­мость крови, так как считалось, что ДВС-синдром связан с реакцией анти- свертывающей системы, которая якобы была первичной. Однако пусковым механизмом ДВС-синдрома является внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировалось гепарином. Он хорошо действовал до введения антитромбина и тромбина; если же гепарин вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснилось, что один гепарин при такой тяжелой патологии не действует независимо от этапов этого процесса — фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3—5 мин, или гипокоагуляции.

Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме количество фибриногена может быть нормальным, а количество факторов свертывания крови снижено; наблюдается снижение содержания физиологических антикоагулянтов — протеина С и протеина S, антитромбина III, инактиви- рующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается более выраженным, чем расход факторов свертывания крови.

Установлено также, что в большинстве случаев острые ДВС-синдромы носят септический характер (даже акушерские), поскольку специальные исследования в течение 18 ч позволяли выявить бактериемию, усугубляю­щую тромбоцитопению и ферментопатию.

К числу органов-мишеней относится кишечник (при ожоговой болезни, синдроме раздавливания тканей и др.). Инфекционный процесс сопро­вождается повреждением эндотелия, увеличивается количество тромбомоду- лина, связывающего и инактивирующего тромбин. Тромбомодулин вместе с инактивированным тромбином активирует противосвертывающие вещества — протеин С, таким образом меняя свои свойства и становясь стимулятором противосвертывающей активности.

При развитии бактериемии отмечается неглубокая тромбоцитопе-ния — до 80 10⁹/л, однако тромбоциты функционально неактивны, «забло­кированы».

Клиническая картина. Проявления ДВС-синдрома включают симптомы основного заболевания, картину гемокоагуляционного шока, а также ге­моррагический синдром различной степени выраженности, признаки нару­шения микроциркуляции в органах и системах с различной степенью вы­раженности их недостаточности.

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах су­ток), подострый (развивается в течение нескольких суток — недели), хро­нический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) пере­ходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправлен­ными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоагуляция; 4) восстановительная.

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в крово­ток большого количества тканевого тромбопластина, являющегося глико- протеидом клеточных мембран (или других веществ с аналогичным меха­низмом действия). Возникает острое нарушение гемодинамики с падением артериального и центрального венозного давления.

Геморрагический синдром проявляется локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами на местах инъекций, кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или полости органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается.

Нарушение микроциркуляции проявляется острой почечной недостаточ­ностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени на­зывается гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в го­ловном мозге проявляется головокружением, обмороком, нарушением соз­нания (вплоть до коматозного состояния).

Диагноз ДВС-синдрома уточняется данными III этапа диагностического поиска. В начальной фазе количество тромбоцитов остается нормальным или незначительно сниженным, возрастают их адгезивные и агрегаци-онные свойства. Повышается содержание фибриногена, укорачивается активированное частичное тромбопластиновое время, снижается фибрино- литическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагуло- патии потребления отмечается снижение количества тромбоцитов и содер­жания фибриногена. При появлении геморрагии содержание тромбоцитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.

Диагностика. Распознавание ДВС-синдрома основывается на учете из­менения всей клинической картины течения болезни (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и данных лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром распознается по данным лабораторных исследований и рассматривается в настоящее время как один из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваний, например хронического гломерулонефри-та и др.).

Лечение. Лечение ДВС-синдрома представляет собой сложную задачу, учитывая быстроту развития симптомов, их тяжесть и опасность для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полное выпадение функций различных органов требуют быстрых лечебных мероприятий.

Лечение ДВС-синдрома должно включать мероприятия, направленные на устранение причины его развития (лечение инфекционных процессов, основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза.

• Трансфузии свежезамороженной плазмы — один из основных мето­дов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30—40 мин. При этом активность антитромбина III и плазминогена воз­растает на 200 %. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20—40 % в сутки. Оттаивание свеже­замороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 "С; вводят внутривенно, струйно.

• Массивные трансфузии свежезамороженной плазмы осуществляют под прикрытием профилактических доз гепарина по 2500—5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно. В настоящее время используют также низкомолекулярный гепарин — фраксипарин по 0,3—0,5 мл подкожно или клексан по 40 мг/сут подкожно. При резкой активации фибринолиза необходимо введение 100 000 ЕД/сут контрикала или других антипротеаз в максимальных Дозах. При профузных маточных, носовых, желудочно-кишечных, легочных кровотечениях внутривенно вводят тромбоконцентраты. Локальная остановка кровотечений — тампонады, перекись водорода, ПАМБА, ами-нокапроновая кислота, дицинон (этамзилат) в виде аппликаций, турунд, смоченных раствором дицинона (в нос), внутрь и парентерально.

В настоящее время используют супернатантную плазму, имеющую меньшую тенденцию к свертыванию, чем свежезамороженная плазма, в ней содержится меньше фибриногена, фактора VIII, фибронектпна и фактора Виллебранда. Таким образом, появилась возможность замещения естественных физиологических антикоагулянтов при массивных тромбозах.

• Плазмаферез и плазмозамену, позволяющие удалять активность свертывания и продукты паракоагуляции, широко используют при иммуноком-плексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выраженном геморрагическом синдроме, септическом шоке, ожогах, при синдроме раздавливания тканей, улучшают гемодинамику, предупреждают развитие острой почечной недостаточности.

• При выявлении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВС-синдрома) необходимо назначать антибиотики (не очень токсичные) для стерилизации кишечника.

• «Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев, когда гемотрансфузия необходима по жизненным показаниям, а в учреждении отсутствует эритроцитная масса» (Инструкция по переливанию крови, 1988). Трансфузии эритроцитной массы осуществляют в редких случаях — лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.

• Поскольку острый ДВС-синдром — это «протеолитический взрыв», то на поздних этапах рекомендуется вводить антипротеазы в больших дозах (например, контрикал по 10 ампул), чтобы «заблокировать» протеолиз.

• Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некроза опухолей, медиаторы воспаления).

Контрольные вопросы и задачи

На вопросы 139—176 выберите один наиболее правильный ответ.

139. В основе патогенеза острого лейкоза лежат следующие факторы: А. Лучевые. Б. Химические. В. Хромосомные повреждения. Г. Образование патологического клона. Д. Все перечисленное верно.

140. Решающим лабораторным симптомом в диагнозе острого лейкоза является: А. Анемия. Б. Лейкопения. В. Тромбоцитопения. Г. Бластемия. Д. Увеличение