Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

1) симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди­нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи­ческого язвенного колита и пр.);

2) идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе не яв­ляются причиной АИГА, а лишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроци­тов. Первым этапом патогенеза АИГА является изменение антигена эритро­цитов под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИГА может развиваться при участии разных видов аутоантител, вызы­вающих гемолиз при различной температуре. Выделяют два типа антител (^А"0 ~ тепловые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре тела не ниже 37 °С) и холодовые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре тела ниже 37 °С). На этом основании АИГА делят на четыре вида:

1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

2) АИГА с тепловыми гемолизинами;

3) АИГА с Холодовыми агглютининами;

4) АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комлекс «эритроцит + АТ» поглощается макрофагами селезенки (внутриклеточный гемолиз). Аутоиммунные антитела также могут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению.

Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми аутоан- тителами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными те­пловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре тела 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агг­лютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроцитами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из агглютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит пре­имущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемоглобинурии ука­зывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в те­плое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодо­вых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не про­исходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз возникает внутрисосудисто и сопрово­ждается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных гемо­лизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осаждаются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени поли­морфны и обусловлены: 1) быстротой развития гемолиза (кризовое течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела вызывают гемолиз при различных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА — на всех трех этапах диагностического поиска могут быть получены совершенно различные данные.

На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюдаются Две ситуации:

1) в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличения селезенки (иногда печени), можно ничего не обнаружить;

2) в период криза симптоматика более яркая: повышенная температура тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу синдрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких температур.

Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диагноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при несомненных гемолитических кризах, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммун-ность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, дающих синдромно сходную симптоматику.

На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром гемолиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно выявление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглю­тининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации антиглобули- новой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антигло- булиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» ан­тителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинацион- ной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглюти­нация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль­нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).

В моче при формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

На III этапе при симптоматических формах АИГА также можно получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухолью, ге- мобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением печени и пр.

Диагностика. Распознавание АИГА основывается на сочетании призна­ков гемолиза с обнаружением аутоантител. Естественно, что в процессе ди­агностики должны быть исключены ГА, обусловленные воздействием раз­личных химических средств, связанные с механическим повреждением, по­вреждением оболочки эритроцита, воздействием плазмодия малярии, а также наследственными ГА.

Лечение. При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия — гемолитический криз).

В период криза средством выбора являются кортикостероидные гормоны, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (60—90 мг/сут) или эквивалентные дозы других ГКС. При наступлении ремиссии дозу постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (5—10 мг/сут). Длительность гормональной терапии составляет 2—3 мес при проведении гематологиче­ского и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител).

В межприступный период можно назначать другие иммунодепрессанты, например аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил), которые следует принимать длительно (до года).

Остальным больным (плохая переносимость кортикостероидов, проти­вопоказания, недостаточный эффект) рекомендуются цитостатические им­мунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат); эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с Холодовыми агглютининами.

Эффект спленэктомии может оказаться хорошим в тех случаях, когда применение ГКС и цитостатиков не дает четкого улучшения. При выра­женной анемизации показано переливание эритроцитной массы, однако кровь должна быть подобрана индивидуально (с помощью непрямой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружаются» антителами сыворотки больного). Если эритроциты донора дают отрицательную пробу Кумбса, такую кровь можно переливать.

Прогноз. При нерезко выраженном гемолизе и отсутствии гемолитиче­ских кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким снижением уровня гемоглобина значительно ухудшает прогноз.

Профилактика. Меры первичной профилактики гемолитических анемий в настоящее время мало разработаны. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и периодически производят исследо­вание крови. Им запрещается контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.