Контактная диагностика и оценка состояния пациента

Искусство пальпации

 

Контактная диагностика и оценка состояния пациента.

 

Леон Чейтоу

Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания

 

Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Детский остеопатический центр

Ла Холла, Калифорния, США

 

Иллюстрации Грэма Чемберса, почетного бакалавра искусств

Художник по медицинской тематике

 

Издательство Черчилль Ливингстон

Оглавление

Предисловие...................................................................................................................... 3

Введение............................................................................................................................... 3

Литература:...................................................................................................................... 3

Посвящение....................................................................................................................... 3

Глоссарий........................................................................................................................... 3

Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?................................ 3

Литература....................................................................................................................... 3

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность................................................... 3

Предположения и парадоксы............................................................................................ 3

Задачи пальпации................................................................................................................ 3

Пальпировать «чувствуя», а не думая............................................................................. 3

Варианты пальпации......................................................................................................... 3

Поэзия пальпации............................................................................................................... 3

Описание того, что мы чувствуем................................................................................... 3

Литература....................................................................................................................... 3

Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность.................. 3

Как определить, какой из глаз является доминирующим?............................................. 3

Глаза и положение тела.................................................................................................... 3

«Сенсорная грамотность»................................................................................................ 3

Визуальная оценка при медицинском осмотре................................................................ 3

Литература....................................................................................................................... 3

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства........................................ 3

Физиология прикосновения............................................................................................... 3

Механорецепторы........................................................................................................... 3

Проприорецепция........................................................................................................... 3

Ноцирецепторы............................................................................................................... 3

Терморецепторы............................................................................................................. 3

Адаптация рецепторов..................................................................................................... 3

Специфические задачи....................................................................................................... 3

Важные сравнительные описатели.................................................................................. 3

Упражнения на пальпацию................................................................................................ 3

Упражнение 2.1............................................................................................................... 3

Упражнение 2.2............................................................................................................... 3

Упражнение 2.3............................................................................................................... 3

Упражнение 2.4............................................................................................................... 3

Упражнение 2.5............................................................................................................... 3

Упражнение 2.6............................................................................................................... 3

Упражнение 2.7............................................................................................................... 3

Упражнение 2.8............................................................................................................... 3

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8..................................................................................... 3

Упражнение 2.9............................................................................................................... 3

Упражнение 2.10............................................................................................................. 3

Упражнение 2.11............................................................................................................. 3

Упражнение 2.12............................................................................................................. 3

Упражнение 2.13............................................................................................................. 3

Упражнение 2.14............................................................................................................. 3

Упражнение 2.15............................................................................................................. 3

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса....................................................... 3

Упражнение 2.16............................................................................................................. 3

Упражнение 2.17............................................................................................................. 3

Упражнение 2.18............................................................................................................. 3

Упражнение 2.19............................................................................................................. 3

Упражнение 2.20............................................................................................................. 3

Упражнение 2.21............................................................................................................. 3

Упражнение 2.22............................................................................................................. 3

Упражнение 2.23............................................................................................................. 3

Упражнение 2.24............................................................................................................. 3

Упражнение 2.25............................................................................................................. 3

Упражнение 2.26............................................................................................................. 3

Упражнение 2.27............................................................................................................. 3

Упражнение 2.28............................................................................................................. 3

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28................................................................................... 3

Состояние навыков пальпации.......................................................................................... 3

Литература....................................................................................................................... 3

 

Предисловие

Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед.

Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения! Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация – суть эффективного лечения.

Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей – к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение.

Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее[1], существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции. Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервно-мышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе.

Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу. Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета.

Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием.

Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего.

В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз. Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту.

Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения – слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов». Давайте никогда не прекращать учиться и слышать.

Виола Фрайман

 

Введение

Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).

Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.

Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.

Дональд Шон (1984) говорит следующее:

- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.

Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем что-либо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.

В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.

Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.

Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.

В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.

Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.

Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.

По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.

1997 Леон Чейтоу

Литература:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

 

Посвящение

Глоссарий

Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?

Один из самых старых афоризмов остеопатической медицины говорит о полнейшей взаимозависимости структуры и функции: функция определяется структурой и наоборот. Все, что вызывает структурные изменения, влечет за собой изменения и функции; аналогично любые функциональные модификации вызывают трансформации структуры (примеры: фиброз мышцы, изменение длины любой из мягких тканей, изменение гладкости суставной поверхности).

Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени – дискоординация или дисбаланс.

Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок – это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения – либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций.

Мы можем суммировать факторы функциональных – и, как следствие, структурных – изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову: стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений. Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение подколенного сухожилия легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной).

Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений.

В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3). Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций – как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа.

При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.

При наблюдении мы видим то же самое.

Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы:

- Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее? Структура вообще и структура в человеческом теле в частности – каковы ее функции? Каков ее механизм? До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять?

Литература

Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность

Аксиоматичным является то, что практикующие врачи, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже. Информация, которую нужно собрать врачу, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических» вариаций в разных областях тела.

Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему:

- Пальпация – основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет.

Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963):

- Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать..

В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель – научиться пальпации. (Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности – она таковым отнюдь не является – просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным).

Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать – тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным.

Говоря иными словами, каждый отдельно взятый врач должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги – помочь распознать то, что находится у нас под руками.

Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет врач, это – человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его.

Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной:

- Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности. При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности… Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях.

В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать.

Предположения и парадоксы

Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; врачи с большим уровнем… Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не… До тех пор, пока врач не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и…

Задачи пальпации

1. Распознавать аномальную фактуру ткани 2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально. … 3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные…

Пальпировать «чувствуя», а не думая.

Критические оценки и суждения можно применить позже, при интерпретации того, что вы почувствовали, но вот сам процесс «чутья» нужно выполнять, этот… - Большинство из вас изучали науки годами и привыкли полагаться исключительно… Научиться верить собственным рукам – задача отнюдь не простая. Вы должны при пальпации тончайших изменений тела,…

Варианты пальпации

Решив, видимо, что опасения, выказанные Митчеллом, недостаточны, а указания, данные Апледжером и Сазерлендом, недостаточно трудны, появились терапевты, которые проводят оценку на небольшом расстоянии от кожи. При этом надо отчетливо понимать следующее: то, что «пальпируют» они и те ткани, которые пальпировали студенты Митчелла – это совершенно разные вещи.

Если обратиться к данным публикации о двойном слепом исследовании использования «терапевтического прикосновения», в котором контакт с (физическим) телом отсутствует вообще, то оказывается, что этот подход гораздо менее бездоказателен, чем можно было бы предположить. Это будет рассматриваться далее, в главе 9, в которой будет детально описана группа методов, направленных на увеличение чувствительности к тонким энергетическим паттернам.

Другие формы оценки, подразумевающие очень легкий контакт с кожей при либо стационарном положении пальпирующих рук (пальцев), либо при различных способах движений, будут также рассматриваться весьма подробно. Такой вид пальпации часто подразумевает, как говорит Льюит, осведомленность о вариациях кожного тонуса, температуры, чувствительности и эластичности (которые могут являться отражением или быть связаны с различным электрическим сопротивлением), или другими изменениями.

В некоторых методах, таких как в немецкой системе bindegewebsmassage (массаж соединительных тканей), используется последовательная проверка сцепления различных слоев ткани друг с другом либо в области непосредственного контакта (например, между мышцей и соединительной тканью), либо выше нее (кожа над мышцей, мышца над костью и т.д.). Льюит в свое время также указывал на релевантность идентификационных изменений адгезии кожи над активными рефлекторными областями (например, триггерными точками).

Достижения недавнего времени – а также и снова введенные в обращения концепции прошлых лет – привели к возникновению методов оценки висцеральных структур как в смысле положения, так и «движения», так что в книге будет дан краткий обзор некоторых из используемых и в этой области методов. Черепно-крестцовые методы и методы «балансировки нуля» (в числе прочих) подразумевают ощущение внутренних ритмов, проявляющихся на поверхности, для проведения оценки относительных физиологических или патологических состояний, или даже «тканевой памяти» физической или эмоциональной, связанной с травмой. Варианты этих методов будут рассматриваться совместно с описанием упражнений, которые помогают развить соответствующий уровень чувствительности для последующего их применения.

Более глубокая пальпация мягких тканей, включает в себя растяжение, прощупывание, надавливание и использование различных движений и положений, как правило, предназначенных для поиска информации, связанной с местной и рефлекторной активностью; такие подходы также будут рассматриваться, и по ним будут даны подробные разъяснения. Эти методы часто идут в комбинации с использованием последовательной оценки относительной степени напряжения (укорочения), или силы связанных мышц, и именно эта последовательность будет описана максимально подробно.

Мы будем рассматривать также некоторые способы оценки состояния суставов по «конечному чувству», когда для этих целей применяется амплитуда движения и пальпация движения. Это дополняет искусство пальпации еще одним измерением; в этом разделе будут представлены и соответствующие упражнения.

То, что могут в реальности означать различные результаты, полученные при пальпации, будет прослежено как в отношении очевидных биомеханических изменений, так и в отношении возможных рефлекторных и психологических последствий. Последний элемент следует постоянно иметь в виду, поскольку есть некоторые хронические состояния, которые не перекрываются (или часто бывают вызваны) психосоматическими интеракциями. И действительно, исследования немецких терапевтов, занимающихся массажем соединительных тканей отчетливо показывают, что существуют специфические, пальпируемые изменения мягких тканей, связанные с определенными эмоциональными или психологическими состояниями.

Все методы лечения, используемые в практике остеопатии, хиропрактики, физиотерапии, лечебного массажа и массы других систем и методик работы с телом, располагают отработанными и индивидуализированными диагностическими методиками, некоторые из которых стали универсальными и признаны другими системами; чтобы не задевать профессиональные чувства, предпочтение будет отдаваться системе, разработавшей особые методы пальпации, вне зависимости от того, насколько она известна.

Поэзия пальпации

- Вы можете почувствовать как поток энергии и тонус входят в миофасциальную структуру, проходят через нее… растворяя «слипшееся, склеившееся»,… По мере того, как улучшается тонус фасций, отдельные мышцы начинают скользить… Некая аффектация, свойственная Рольф, отнюдь не является притворной. Пальпация тела должна по мере накопления…

Описание того, что мы чувствуем

Заходя еще дальше в безысходности своей относительно потери интереса к овладению мастерством пальпации, Ван Аллен высказывает еще одно важное… - Мы лучше поймем то, что чувствуем, если попытаемся описать это. При описании… Затем Ван Аллен кидается в подробные описания значений таких слов как: «плотность», «набухаемость», «сжимаемость»,…

Литература

Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterwords, London

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 120-127

Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Mankato, Minnesota.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152

Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32-35

 

Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность

Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма…

Как определить, какой из глаз является доминирующим?

· Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим. · Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте… · Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком…

Глаза и положение тела

«Сенсорная грамотность» Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении… Хорошая, или плохая осанка у пациент, и если плохая, то насколько?

Визуальная оценка при медицинском осмотре

Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через… Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по… Пациент находится в положении стоя.

Литература

Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов. Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

 

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства

Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

- Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.

Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.

Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.

Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.

Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:

- Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем. Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1½ , в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.

Физиология прикосновения

  Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы… Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные…

Адаптация рецепторов

Наоборот, механорецепторы, обслуживающие суставы и мышцы, являются, как и болевые рецепторы, менее адаптивными. Именно использование… Именно кончики пальцев (больших пальцев в том числе), обладают наибольшей… Оценка удаленности структур от поверхности, а также относительный их размер обычно лучше всего проводится кончиками…

Специфические задачи

«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения… А для глубокой пальпации: «Врач увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут…

Важные сравнительные описатели

Они могут быть следующего вида: · поверхностный/глубокий; · мягкий (сжимаемый)/твердый;

Упражнения на пальпацию

Также очень важно, чтобы при контакте с исследуемым регионом мы использовали только необходимое и достаточное надавливание, и контакт этот должен… «Калибровка», тарирование тканевого сопротивления производится посредством… Целью последующих серий простых упражнений является начало усовершенствования навыков пальпации.

Упражнение 2.1.

Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.

Сядьте за стол, в идеале – деревянный и, медленно и тщательно пальпируя его верхнюю поверхность с закрытыми глазами, постарайтесь определить положение его ножек.

Будет ощущаться меньшее, или большее сопротивление пальпирующей руке/кончикам пальцев под той частью поверхности стола, где находится опора.

Упражнение 2.2.

Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.

Положите монету под телефонный справочник и попробуйте отыскать ее, тщательно пальпируя верхнюю поверхность этого справочника.

Если вначале это кажется слишком трудным, начинайте с не очень толстого журнала, постепенно увеличивая толщину преграды между пальцами и монетой до тех пор, пока телефонный справочник не перестанет представлять для вас проблему.

Возможные варианты – использование для пальпации и поиска монеты различных частей кисти.

Упражнение 2.3.

Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.

Положите человеческий волос под страницу телефонного справочника и попытайтесь отыскать его при помощи пальпации, глаза закрыты.

Как только это становится относительно легко, увеличьте количество страниц до 2, затем до 3 и делайте то же самое, стараясь медленно и тщательно нащупывать чуть-чуть приподнятую поверхность над местом, где находится волос.

Сколько времени вам потребуется, чтобы почувствовать волос?

Повторяйте упражнение, пока не сможете обнаруживать его быстро и легко. Возможные варианты – использование для пальпации и поиска волоса различных частей кисти.

Упражнение 2.4.

Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.

Сядьте за стол (с завязанными глазами) и попробуйте на ощупь определить различия между предметами, сделанными из разных материалов: например, дерева, пластмассы, металла, кости и глины.

Опишите то, что чувствуете – форму, температуру, фактуру поверхности, эластичность, упругость и пр.

Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные ощущения?

Опишите, какие различия вы сами заметили.

Упражнение 2.5.

Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.

Ван Ален (1964) разработал методику тренировки для улучшения восприятия того, что мы называем «плотностью» ткани. Он брал несколько брусков размером 5 Х 10 Х 46 см из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее – по увеличению твердости (вишня, орех, клен). Он говорит следующее:

«Поглаживание пальцами таких брусков обнаруживало различия плотности и оказалось хорошим упражнением для развития тактильной чувствительности. В некоторых брусках я просверлил горизонтально с торцов отверстия диаметром 1,9 см., в нижней части, на половине высоты бруска, и на расстоянии 0,6 см. от верхней поверхности, затем залил отверстия свинцом и выровнял из заподлицо плотницким молотком с круглым бойком. Со стороны верхней поверхности бруски казались совершенно одинаковыми, с освинцованными торцами, какие-то с одной стороны, какие-то – с другой. Для большинства наблюдателей не составило большой трудности сказать, после того, как они погладили пальцами бруски, где находится свинец. Однако остеопаты сильно различались по уровню возможностей: некоторые находили различия, один раз проведя пальцами по бруску, другим требовалось много попыток.»

Те, которые проходили такое «тест» лучше, были практикующими врачами, известными своим пальпаторным мастерством.

Точное воспроизведение брусков Ван Аллена, со свинцом и всем прочим, может быть довольно затруднительным, однако достать бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью достаточно несложно; в школах мануальной терапии должны быть большие наборы таких пособий для студентов, которые должны пальпировать и оценивать их характеристики.

Упражнение 2.6.

Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.

Митчелл рекомендует разные способы выполнения базовых упражнений на пальпацию. Он рекомендует студентам разбиться на пары и пальпировать различные предметы (невидимые для студента, который выполняет упражнение), находящиеся в ящике (или мешке) с отверстием, через которое можно просунуть руку.

Митчелл рекомендует использовать такой «черный ящик» на первой стадии обучения для оценки температуры, фактуры, толщины, влажности, напряжения или твердости, формы (стереоскопическое восприятие), положения, проприорецепции, размеров, двигательной проприорецепции и так далее.

Рука пальпирует скрытый предмет (сделанный из пластмассы, кости, металла, дерева, керамики, стекла и т.д.), студент при этом поясняет, из какого материала он сделан, что это за предмет, и только после описания предмет достают из ящика (мешка).

Упражнение 2.7.

Рекомендуемое время выполнения - по 5-10 минут каждой рукой.

Дальнейшее усовершенствование «черного ящика», предложенного Митчеллом, для повышения дифференциальных способностей может включать в себя наполнение ящика предметами не только сделанными из разных материалов, как то: резины, пластмассы, дерева, металла, и пр., но и различной плотности и консистенции.

При пальпации следует определять как сам материал, так и его толщину, плотность, консистенцию, затем результаты обсуждаются.

Материалы могут различаться еще по степени грубости фактуры, например, можно взять наждачную бумагу разной зернистости, а могут быть покрыты пенистым пластиком разной толщины. Таким образом разнообразие вариантов для отработки мастерства пальпации можно разнообразить почти до бесконечности: «Можно накладывать друг на друга материалы с различным натяжением и разной степени жесткости. Например, соматические мягкие ткани, покрывающие кость, можно симулировать наслоением пенистого материала, листовой резины и виниловой ткани».

Таким образом создается тренажер с различными степенями напряжения и натяжения, говорит Митчелл, который может симулировать мышечный спазм, фиброзные изменения, отек и костные структуры, которые чувствуются через мягкую ткань разной толщины: «Можно ожидать, что обучение на подобного рода тренажерах увеличит уверенность студентов в собственных способностях ощущать разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой».

Упражнение 2.8.

Рекомендуемое время выполнения - 5-7 минут обеими руками.

По рекомендации Фрайманн, следующей задачей является смена инструментария: то есть повышение способности студентов изучать анатомию, используя вместо глаз руки. Вот упражнение, которое она рекомендует.

Студент сидит с закрытыми или завязанными глазами и пальпирует одну из костей черепа, или, если он незнаком со структурами черепа, любую другую, натуральную, или сделанную из пластмассы.

Следует прочувствовать все суставные структуры и описать их достаточно подробно (кость в идеале должен держать партнер, а описание – желательно записывать на магнитофон для последующей самооценки, когда тот же объект, или кость будут изучаться уже с открытыми глазами).

Кость следует назвать, правильно расположить и рассмотреть отдельные ее признаки. Если вы новичок и только начали изучать строение черепа, это – отличный обучающий метод для ознакомления с его уникальными качествами.

При пальпации кости вы должны задавать следующие вопросы:

· Какова природа данного объекта, он сделан из пластмассы, или это кость?

· Какие различия в ощущениях возникают при пальпации кости и пластмассового муляжа?

Кость, хоть уже и не живая, обладает некоторой податливостью при нажатии, чего никогда не наблюдается с пластмассой; пластмассовый муляж, кроме того, никогда не будет обладать той детализацией соединительного шва, которая характерна для настоящей кости.

Осторожное ощупывание пальцами невидимого предмета позволяет точно определить его форму, и когда анатомическое строение достаточно хорошо понято, можно уже говорить о названиях и расположении.

Весть процесс пальпации значительно облегчается, говорит Фрайманн, если руки держать таким образом, чтобы кисти и пальцы не чувствовали их веса.

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8.

После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей. Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань,… Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии…

Упражнение 2.9.

Рекомендуемое время выполнения - по 5-7 минут каждой рукой.

Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.

Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.

Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость. Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.

Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.

Упражнение 2.10.

Рекомендуемое время – 5 минут.

Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи, Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение следующим образом: одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.

Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».

Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?

Упражнение 2.11.

Рекомендуемое время – 5 минут.

Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нормальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.

Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.

После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.

Упражнение 2.12.

Рекомендуемое время – 10 минут.

Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.

Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.

Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.

Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей. Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью. На этой стадии Фрайманн настоятельнейшим образом рекомендует:

«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».

Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует повторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.

Упражнение 2.13.

Рекомендуемое время – 5-10 минут.

Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.

Ухватывает ли эта рука такие же движения?

Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой, как и при первом ощущении движения?

У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.

Упражнение 2.14.

Рекомендуемое время – 5 – 10 минут.

Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».

Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим колебаниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?

Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущаете, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений – сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.

Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.

Как мы увидим в главе 4 (стр. ), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо разметили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.

Упражнение 2.15.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут каждой рукой.

Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых. Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:

«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. Почувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.

Насколько продолжительна диастола?

Каково качество роста пульсового давления после диастолы?

Является ли он резким, постепенным, ровным?

Насколько протяженным является пик давления?

Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?

Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и…

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса

1. Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически… 2. Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только… 3. Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые…

Упражнение 2.16.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

Положите обе руки на верхнюю часть грудной клетки лежащего на спине пациента и проводите пальпацию сердечно-сосудистой деятельности.

Сосредоточьтесь на разных характеристиках воспринимаемых пульсаций, затем сместите фокус на паттерн дыхания и его многократно повторяющиеся, сложные движения. Потренируйтесь в переключении внимания с дыхательной на сердечно-сосудистую деятельность и обратно; делайте это до тех пор, пока не почувствуете себя удобно в том плане, что вам приходится вытягивать «фоновую» информацию из того, что вы хотите проверить.

Точная оценка многих функциональных и патологических состояний зависит от способности отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений, ощущаемых руками, именно ту информацию, которая вам требуется. К этому упражнению следует возвращаться неоднократно.

Упражнение 2.17.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

Голова пациента покоится на ваших руках, но таким образом, чтобы контактное давление на руки/пальцы не превышало нескольких граммов. Затылок лежит на ладонях и в области возвышения мизинца (Рис. 2.2., А, Б).

Сидя с закрытыми глазами, обратите внимание на сердечно-сосудистую деятельность (артериальный пульс, общая пульсация во время сердечного цикла и так далее), ощутите ее при этом типе контакта.

По прошествии некоторого времени, отвлекитесь от сердечно-сосудистой деятельности, перенесите внимание и постарайтесь ощутить все, что можно в отношении черепного движения и его координации с ритмом дыхания.

Можете ли вы почувствовать очень незаметное движение шеи при дыхании?

Можете ли вы описать различные ритмы и движения, которые требуют распознавания при помощи ваших рук?

После 5-7 минут пальпации опишите все, что вы чувствуете в своих заметках, или запишите на магнитофон.

 

Рис. 2.2. А и Б. Положение рук при пальпации сердечно-сосудистой деятельности, внутреннего движения и других черепных ритмов.

 

Упражнение 2.18.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

В том же положении, как и в упражнении 2.17., отключитесь и временно игнорируйте как сердечно-сосудистые, так и респираторные движения и посмотрите, что еще вам удастся почувствовать.

Представьте себе, что ваши руки полностью связаны и даже сцеплены с головой, причем давление составляет всего несколько граммов и, при таком контакте всей кистью, сосредоточьтесь на проприорецепторах кисти и предплечья.

Прочувствуйте все ощущения.

Постарайтесь таким образом усилить очень слабые в реальности движения черепа, и постепенно вы должны почувствовать, что имеет место довольно значительный уровень двигательной активности. Это выглядит так, как будто голова в очень медленном ритме расширяется и затем делает обратное движение в боковой плоскости, причем движение это никоим образом не связано с сердечно-сосудистой или респираторной функцией. Ритм таких черепных движений – обычно 6-10 в минуту. На данной стадии доверьтесь тому, что вы чувствуете, без всякого критицизма.

Можете ли вы ощутить ритм?

Можете ли вы словесно описать то, что чувствуете?

Есть ли ощущения периодического «покалывания», или давления в руках? Напоминает ли это «морской прилив и отлив»?

Какие слова для описания вы бы использовали?

Запишите это в журнал, или на магнитофон.

Упражнение 2.19.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

При том же положении головы, держа кончики безымянных пальцев и мизинцев на затылочной кости, можете ли вы почувствовать очень легкий «нырок» затылка вперед при боковом расширении головы, ощущаемом ладонями? И возвращение его в исходное положение при обратном сужении головы?

Можете ли вы, посредством контакта среднего и указательного пальца (расположенных на сосцевидной и височной кости соответственно) почувствовать то, что там происходит?

Запишите это в журнал, или на магнитофон.

Можете ли также через контакт большого пальца, ощутить, что делается с теменной костью при этих ритмических пульсациях?

Опишите это таким же образом.

Мы вернемся к упражнению Апледжера чуть позднее (стр. ), когда будем изучать пальпацию черепно-крестцовых ритмов по всему телу и оценивать ваши начальные «открытия» и описания.

Упражнение 2.20.

Рекомендуемое время – 10 минут.

Уложите пациента на спину. Подведите свою доминантную руку под крестец таким образом, чтобы кончики разведенных пальцев, расположенных на основании крестца, шли от одного крестцового сочленения к другому. Копчик должен мягко покоиться на основании ладони, предплечье и локоть удобно лежат на поверхности лечебного топчана.

Встаньте на колени, или сядьте, чтобы на протяжении всего упражнения, то есть десяти минут, или около того, чувствовать себя удобно.

С закрытыми глазами сосредоточьте внимание на всех ощущениях в пальпирующей руке.

Удается ли вам почувствовать ритм, синхронный с нормальным дыханием?

Если да, попросите пациента задержать дыхание и наблюдайте то, что в это время происходит с движением крестца.

Пальпируется ли едва заметное движение в тот момент, когда дыхание задержано?

  Тщательно и подробно запишите то, что вам удалось открыть после каждого из… Филипп Гринмэн (1989) приводит для повышения мастерства пальпации несколько великолепных упражнений: как для…

Упражнение 2.21.

Рекомендуемое время – 7 минут.

Сесть вместе с партнером за узкий стол, лицом друг к другу. Так как вы собираетесь работать с левыми предплечьями друг друга при помощи своих правых рук, положите левые предплечья на стол, ладонями вниз, а правые (пальпирующие) кисти и пальцы – на левое предплечье партнера так, чтобы концы пальцев находились чуть ниже локтевого сгиба.

Начальная оценка, без движения, ставит целью сосредоточение на том, что ощущается.

Насколько теплой/прохладной, сухой/влажной, толстой/тонкой, грубой/гладкой, является пальпируемая кожа?

Затем вы и ваш партнер разворачиваете предплечье наверх так, чтобы на те же самые вопросы можно было ответить в отношении ладонной поверхности. Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей.

Оцените и подберите слова к отмеченным различиям фактуры, темперетуры, толщины и т.д.

Запишите свои результаты.

Упражнение 2.22.

Рекомендуемое время – 5 минут.

В таком же положении, поддерживая плотный контакт с кожей, выполняйте легкие движения кистью, двигая кожу относительно нижележащих тканей. Движения кистью относительно предплечья совершаются как продольные, так и поперечные. Оценивайте пальпируемые ткани подкожной фасции. Постарайтесь определить ее толщину и эластичность.

Двигаются ли поверхностные ткани в одних направлениях легче, чем в других?

Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей предплечья своего партнера.

Запишите в журнал или на магнитофон полученные результаты.

Упражнение 2.23.

Рекомендуемое время – 5 минут.

При том же самом типе контакта пальпируйте слой подкожной фасции для поиска проходящих в нем артерий и вен. Идентифицируйте и опишите все, что вы почувствовали от запястья до локтя.

Если этот раздел анатомии требует обновления, воспользуйтесь анатомическим атласом.

Упражнение 2.24.

Рекомендуемое время – 5 минут.

В том же положении думайте о глубокой фасции и увеличивайте давление рукой, пока ее не почувствуете. Делайте медленные поперечные движения кистями/пальцами и старайтесь определить утолщенные участки фасции, которые выступают в качестве оболочек, отделяющих друг от друга и создающих отдельные «отсеки»

Многие соматические дисфункции обнаруживаются именно в подкожном и глубоком фасциальных слоях и варьируются эти дисфункции от триггерных точек до стрессовых зон, связанных с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления.

Упражнение 2.25.

Рекомендуемое время – 5-7 минут.

Сохраняя то же положение и контакт, почувствуйте сквозь фасции мышечные волокна и постарайтесь ощутить их направление и действие. Затем вам и вашему партнеру следует медленно разжимать и сжимать левый кулак; пальпируемые мышцы при этом будут напрягаться и расслабляться. Ощутите перемены в мышечных волокнах во время этих действий.

Затем вам обоим следует сжать кулаки покрепче и выполнить пальпацию мышц предплечья в состоянии гипертонуса. Это – самое полезное подготовительное упражнение для пальпации того, что будет наблюдаться у большинства пациентов с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления, структур. Опишите изменения фактур и тонуса, которые вы отметили при выполнении данного упражнения.

Упражнение 2.26.

Рекомендуемое время – 5-7 минут.

Теперь пальпируемую руку следует расслабить. Передвигайте пальцы пальпирующей руки вниз по предплечью и определите место перехода мышцы в сухожилие (сухожильно-мышечное соединение); продолжайте пальпацию собственно сухожилия далее, вплоть до точки прикрепления, где сухожилие уже покрыто вышележащей структурой, поперечной связкой запястья. Пальпируйте это место и постарайтесь определить различные углы, под которыми направлены волокна.

В каком направлении идет сухожилие?

В каком направлении идет связка?

Запишите в журнал, или на магнитофон характеристики и свои ощущения при пальпации.

Просмотрите соответствующее пособие по анатомии/физиологии, это поможет оценить точность того, что, как вам казалось, вы чувствовали.

Упражнение 2.27.

Рекомендуемое время – 7 минут.

Сдвиньте кисть выше, к локтю, средний палец находится на локтевой ямке, большой – на вентральной стороне локтя. Пальпируйте головку лучевой кости.

Почувствуйте ее форму и фактуру.

Насколько она твердая?

Сдвигается ли она при легком надавливании?

Что вы чувствуете, если сдвигаете средний и указательный пальцы чуть выше по локтю, за суставное пространство?

Вы не сможете почувствовать суставную сумку за исключением одного случая - крупной патологии сустава. Контакт – чуть выше сустава. Пускай ваш партнер медленно поворачивает в разные стороны предплечье (активная пронация и супинация), постарайтесь определить, как вы чувствуете происходящее между средним и большим пальцами.

Как варьирует конечная точка диапазона движения при пронации и при супинации?

Является ли оно (движение) симметричным?

Опишите конечные ощущения (см. Тематическую вставку «Конечные ощущения на стр. …).

Какое конечное положение ощущается как более твердое/жесткое (где конечное ощущение является более твердым) – супинация, или пронация?

Запишите результаты.

Упражнение 2.28.

Рекомендуемое время – 5 минут.

Теперь левой рукой возьмитесь за ладонь или запястье той руки, которую вы пальпируете правой.

Во время пальпации сустава выполните пассивную пронацию и супинацию руки партнера. Оцените общий диапазон движения при медленном выполнении движений.

На этой стадии вы получаете два комплекта проприорецептивной информации, от той руки, которая проводит пальпацию и от той, которая осуществляет движение.

Опишите диапазон и конечное ощущение как при пронации, так и при супинации, выполняемых пассивно, затем сравните эти результаты с полученными при активном движении (предыдущее упражнение).

Является конечное ощущение при пронации или супинации более твердым, или более мягким, и какое из движений имеет больший диапазон?

Ощущаете ли вы при подходе к конечной точке диапазона возникновение напряжения в тканях («зажатость»)?

Ощущаете ли вы такое же чувство тканевой свободы («легкость») при отходе от этой границы?

Постарайтесь осознать изменения, известные как «легкость» и «зажатость» при движении сустава в разных направлениях.

Можете ли вы найти точку равновесия где-то между конечными моментами диапазона движений при пронации и супинации, в которой ткани были бы наиболее свободными?

Если да, то вы обнаружили то, что называется физиологической нейтральной точкой, или точкой равновесия, которая является основной особенностью функционального остеопатического лечения. Мы еще вернемся к этому понятию и будем выполнять упражнения, в которых задействована нейтральная точка, позже (в частности – Глава 7).

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28.

Гринмэн предупреждает, что наиболее распространенными ошибками при выполнении этих упражнений на пальпацию (и при пальпации вообще) являются следующие:

· недостаточная концентрация;

· использование слишком сильного давления;

· чрезмерность в движениях.

Иными словами, если вы хотите проводить пальпацию эффективно, действуйте легко и неторопливо и, прежде всего, концентрируйтесь на том, что вы чувствуете.

Состояние навыков пальпации

Теперь вы, возможно, способны чувствовать и силы, связанные с «тканевой памятью». Более детально мы будем их исследовать в последующих главах. Эти упражнения можно варьировать и видоизменять в соответствии с отдельными… Теперь сосредоточимся на пальпации кожи.

Литература

Ford C 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Mitchell F 1976 Journal of the American Osteopathic Association, June.

Mitchell F, Morgan P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedure. Pruzzo, Valley Park, Missouri.

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 120-127.

Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 77 (7):845-58.

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle.

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yarbook, pp 147-152.

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association August vol. 71 pp 117-131.

 

Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек.

Недавние исследования с использованием метода создания термографических изображений показали, что реальный размер триггерных точек очень невелик,… Процентная доля их у молодых взрослых людей составляет: 54% у женщин и 45% у… Профессор Жан Босси с медицинского факультета Университета Монпелье (Франция), произвел всестороннее обследование…

Литература

Bossy J 1984 Morphological data concerning acupuncture points and channel networks. Acupuncture and ElectroTherapeutic Research International Journal 9.

Diakow P 1988 Thermographic imaging of myofascial trigger points. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 11:2

Melzack R, Wall P 1988 The challenge of pain. Penguin Books.

Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи

Значимость того, что чувствуется при пальпации кожи, одним из многих способов, может казаться не всегда очевидной, однако эта граница, отделяющая человека от внешнего мира, является очень важным потенциальным источником информации.

Контакт с чье-либо кожей быстро снимает эмоциональные барьеры и нивелирует попытки сопротивления со стороны пациента. Физический контакт дает уникальные возможности и преимущества, которые целиком и полностью используются теми «работниками с телом», которые обращают внимание в равной степени как на физическое состояние больных, так и на их психический статус. Поверхность тела тончайшим образом отражает состояние психики, и это проявляется как в изменении ее электрических характеристик, так и пальпируемых физических свойств.

Вот что говорит Дин Джахан (1987), рассматривая важность кожи для нашего понимания:

- Кожа отделена от мозга ничуть не в большей степени, чем поверхность озера от его дна; они являются разными местами в одной и той же среде. «Периферический» и «центральный» - это всего лишь термины пространственного отличия, при этом такие отличия приносят больше вреда, чем пользы, если заставляют нас забыть о том, что мозг – это единое функциональное образование, от коры и вплоть до кончиков пальцев рук и ног. Коснешься поверхности – взбаламутишь глубины. (Курсив автора).

Научиться читать изменения на этой поверхности непросто, но контакт с ней дает возможность изучения многого как из того, что очевидно, так и того, что скрыто в глубине. Мы будем рассматривать различные концепции, относящиеся к связи «психика-тело» в Главе 11. На этой же стадии нам следует поближе рассмотреть некоторые физические характеристики кожи.

Как уже говорилось в предыдущих главах, те изменения, которые пальпирующий должен уметь легко читать, касаются таких относительных характеристик как теплота/прохлада, сухость/влажность, гладкость/шероховатость, эластичность/ригидность, т также относительной степени толщины кожи в данной области. Накопленный клинический и исследовательский опыт говорит, что такого сорта изменения физиологического состояния кожи часто являются результатом нарушения функций, затрагивающих симпатическую нервную систему, особенно в той части, которая относится к скелетно-мышечной системе.

Для того, чтобы понять некоторые динамические характеристики, связанные с функцией кожи и ее нарушениями, а также некоторые из возможных подводных камней, встречающихся при пальпации кожи, следует дать краткий обзор некоторых аспектов физиологии кожи.

Основой материалов, представленных в настоящем разделе, послужили работы группы исследователей из Соединенных Штатов. Их обзорная статья (Адамс и др., 1982) является отличным исследованием некоторых из взаимодействующих элементов, которые, собственно, и делают кожу столь значимой зоной для пальпации.

В коже находится около 750000 сенсорных рецепторов, их плотность и наличие в различных областях неодинаково: от 7 до 135 на см². Однако внимание этой исследовательской группы было обращено не столько на нервные окончания, сколько на характеристики человеческой кожи, связанные с деятельностью атрихиальных потовых желез, выделения которых, кроме известной роли в температурном контроле, оказывают влияние на «характеристики энергетики и масс-переноса кожи, равно как и на изменение ее свойств, путем создания разных уровней гидратации и солености эпидермиса».

Нас призывают проводить четкое различие между эпитрихиальными и атрихиальными потовыми железами: первые связаны с корнями волос, а последние опорожняются непосредственно на кожную поверхность, оказывая, таким образом, непосредственное влияние на такие характеристики кожи как трение и теплоперенос. Атрихиальные железы на ладонной поверхности и стопах оказывают очень небольшое влияние на процесс теплоотдачи, но очень важны с точки зрения изменения кожного трения и ее эластичности. С точки зрения клинической очень важным является то обстоятельство, что атрихиальные потовые железы полностью контролируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, поскольку это означает, что любые обнаруживаемые пальпацией изменения, возникающие в результате изменений потоотделения, могут находиться под влиянием рефлекторной активности, какая наблюдается при деятельности триггерных точек, или при воздействии эмоциональных или стрессовых факторов. Химическим медиатором между двигательным нервом и секреторной трубочкой атрихиальной потовой железы является ацетилхолин, нейротрансмиттер, который симулирует сокращение мышц.

На этой стадии нас не заботит сложность транспорта воды через кожу. Акцент делается, скорее, на таких свойствах как механические, электрические и теплопроводные и на соответствующих характеристиках, которые изменяются за счет этого процесса.

Во время потоотделения жидкость не только проходит через трубочку, но также распространяется по сторонам, в окружающие ее более сухие участки кожи. Даже когда на коже нет отчетливых признаков пота, активность желез в коже не прекращается, и некоторое количество воды, которое проходит в окружающую кожу, ею же и поглощается. Этот механизм сопоставим с регуляцией почечными клубочками количества сахара в моче:

- Совершенно неправильно логическое заключение, что если сахара нет в моче, то его нет и в фильтрате почечных клубочков; совершенно аналогичным образом неверным будет заключение об отсутствии активности потовых желез только потому, что на коже нет влаги (Адамс и др., 1982)

Низкопороговая активность потовых желез оказывает действие на изменение уровня кожного трения. Если кожа сухая, трение низкое, оно увеличивается, если кожа становится слегка влажной и снова уменьшается, если потоотделение становится очень интенсивным. Сухим пальцем бывает трудно перевернуть страницу; легкое его увлажнение тут же облегчает задачу, но удержать что-либо в сильно вспотевшей ладони – тоже нелегко. Отсюда можно сделать вывод, что существует небольшой диапазон влажности эпидермиса, в пределах которого трение кожной поверхности при контакте является максимальным.

Такое знание может помочь нам понять некоторые причины местных изменений кожного трения («кожной тяги»), отмечаемых при пальпации. Адамс и его коллеги задают следующий вопрос:

- Возможно ли, что региональные различия «кожной тяги», воспринимаемые проводящим осмотр врачом, связаны с сегментарно активными, автономными рефлексами, которые являются пусковыми механизмами хронической, низкого уровня, активности атрихиальных потовых желез, и которая, в свою очередь, увеличивает местную гидратацию эпидермиса и кожное трение в определенных зонах организма? Вызывают ли эти рефлексы, посредством хронической активности потовых желез, такие же изменения механических свойств кожной поверхности, какие мы видим на коже запястья сразу после того, как сняли наручные часы?

Сразу же после того, как ремешок наручных часов расстегнут и снят, под ним возникает довольно большое количество эпидермальной влаги, которая создает высокий уровень трения и достаточно большую кожную тягу. Через некоторое время влага исчезает, и уровень тяги становится таким же, как в соседних участках кожи.

Это проникновение в область кожной патофизиологии должно помочь нам понять, почему Карел Льюит (1987) может распознавать активность триггерных точек (или любую иную рефлекторную деятельность), оценивая степень эластичности кожных покровов и сравнивая ее с соседними тканями. Он называет местные кожные участки такого типа «гиперчувствительными кожными зонами». Он объясняет также, почему еще до изобретения методов электрического обнаружения точек акупунктуры любой опытный иглотерапевт мог очень быстро найти все нужные точки при помощи пальпации, и почему измерение электрического сопротивления кожи позволяет сделать это еще быстрее.

Далее в этой главе мы рассмотрим некоторые размышления и указания Льюитта, но сперва посмотрим, как степень увлажнения эпидермиса влияет на восприятие тепла, или холода в пальпируемых тканях и как состояние нашей кожи влияет на пальпацию.

Клайд У. Форд в своем исследовании пальпации и тонких манипуляций (Форд, 1989), совершенно по-иному интерпретирует «кожное трение» (см. Главу 5).

Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения

Упражнения с 3.1. по 3.9. предназначены для того, чтобы помочь выработать основные умения для определения различных тепловых характеристик предметов и оцениваемых тканей, представить вам феномен «тяги». Пальпация этих характеристик является очень важным инструментом оценки.

Упражнение 3.1.

Рекомендуемое время выполнения - по 15 секунд на объект.

Соберите перед собой предметы, сделанные из дерева, пластмассы, металла, фарфора, грубой керамики и бумаги. По возможности несколько предметов следует составить из каждого из материалов.

Убедитесь, что они пробыли в той комнате, где вы собираетесь выполнять упражнение, не менее часа до начала занятий. Предположим, что в этом помещении температура везде одинаковая.

Пальпируйте каждый из предметов по отдельности каждой рукой, воспринимая относительное ощущение тепла или прохлады, сообщаемые находящимся в руках предметом.

Если температуру предметов измерить при помощи термопары, данные окажутся почти одинаковыми, тем не менее, когда вы будете стараться их почувствовать, вы заметите ощутимые температурные различия.

Как вы думаете, почему?

Ответ найдется при дальнейшей проработке главы.

 

Упражнение 3.2.

Рекомендуемое время выполнения - 15 секунд.

Встаньте босиком на холодный кафельный, мраморный или пластиковый пол. Одна нога находится на полу, а вторая – на коврике, или полотенце, которое побыло в комнате некоторое время. Одна нога чувствует холод, другая – нет. При этом температура пола и коврика практически одинакова.

В чем причина воспринимаемого различия?

Возникают ли при этому у вас в уме вопросы в отношении того, какие температурные вариации мы можем «чувствовать» при пальпации чего-либо или кого-либо?

Запишите свои соображения в журнал.

Обсуждение упражнений 3.1. и 3.2.

В эти термические свойства входят: · площади обменных поверхностей; · различия температур обменных поверхностей;

Как пот воздействует на нашу оценку температуры тканей, которые мы пальпируем?

Упражнение 3.3.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.

Возьмем два любых предмета, которые вы недавно пальпировали для определения температурных различий, скажем, карандаш и металлический ключ, или любой другой предмет из металла. Еще раз пальпируем их рукой и чувствуем различия термических ощущений, достигающих терморецепторов вашей руки. Используем для пальпации каждого из предметов одну и ту же часть руки (ладонь, тыльную часть кисти, кончики пальцев и т.д.).

· Сперва выполняем это сухими руками, затем,

· Увлажняем кончики пальцев (или любую другую часть руки, использовавшейся для пальпации различий температуры) и пальпируем предметы еще раз.

Заметили ли вы различия в ощущениях температуры при пальпации сухими руками (упражнение следует выполнять каждой рукой) и затем – при прикосновении к предмету влажными руками?

Если да, то в чем это различие?

Запишите результаты.

Упражнение 3.4.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.

Затем пробуем определить, является ли при оценке как деревянного карандаша, так и металлического предмета температурная чувствительность тыльной части руки выше, чем ладони или подушечек пальцев.

Вы лучше чувствуете температурные различия при пальпировании одной, или другой стороной руки?

Или при пальпировании одной рукой лучше, чем при пальпировании другой?

Запишите результаты?

Упражнение 3.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 секунд на оцениваемый предмет.

Теперь выполняем оценку еще раз, но в качестве инструмента пальпации используем кончик языка.

Почувствовали ли вы явные различия температуры более четко при оценке их кончиком языка? Да/нет.

Обсуждение упражнений 3.3., 3.4. и 3.5.

Следует еще заметить, что на восприятие тепла влияет относительная влажность (или наоборот) пальпирующей поверхности. Это связано с лучшей…  

ПЕРЕМЕННЫЕ

Адамс с коллегами (Адамс и др., 1982) следующим образом обобщает проблему понимания этих переменных величин: - Терморецепторы пальца проводящего обследование являются частью сложной… Воспринимаемая температура также определяется уровнем передачи тепла от кожи проводящего осмотр к коже пациента и…

Пальпация кожи: температура и виды кожи

  Подпись к рис. 3.1. Настоящая схема указывает на некоторые физические и… Цель нескольких следующих упражнений (3.6., 3.7. и 3.8.) – высветить важность использования кожи как источника ценной…

Упражнение 3.6.

Рекомендуемое время выполнения – по 3-4 минуты на каждый из сегментов этого упражнения (А, Б и В).

Ваш «пациент» лежит на спине, или на животе с открытыми участками кожи (ноги, грудь, спина и пр.). Осуществляем рукой, или пальцем, контакт с оцениваемыми тканями, но без надавливания. Не следует пытаться водить руками по коже (соответственно, не создавать трения), следует только на несколько секунд приложить руку, или руки к кожной поверхности, а затем переходить к примыкающей области.

Таким образом, медленно и тщательно пальпируем спину, или живот и определяем различия кожной температуры, причем используем обе руки, сперва по одной, а потом обе одновременно, после следующих ситуаций:

А) После того, как «пациент» несколько минут лежал спокойно в комнате с нормальной температурой и влажностью.

Б) После того, как «пациент» несколько минут прыгал, бегал, танцевал, или выполнял любую другую физическую нагрузку.

В) После того, как ту же самую нагрузку в течение нескольких минут выполняли вы.

Заметны ли какие-то различия в случаях А, Б и В?

Варьируем контакт, используя в одних и тех же условиях иногда ладонную, а иногда – тыльную поверхность кисти.

Оказалась ли одна рука чувствительнее другой?

Оказался ли какой-либо один вид контакта при пальпации точнее другого?

Чувствуете ли вы различия температуры в разных местах поверхности тела?

Как ваша (или пациента) степень увлажненности влияет на то, что вы чувствуете?

Запишите результаты.

Упражнение 3.7.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Теперь посмотрим, можете ли вы на самом деле регистрировать изменения температуры, и если да, то насколько сравнимы ваши результаты с А, Б и В (см. выше), если вы стараетесь определить эти изменения, когда рука находится на расстоянии 0,5 см от поверхности тела.

Виола Фрайманн (1953) говорит следующее:

- Если даже провести рукой на расстоянии четверти дюйма от кожи, это уже дает информацию о температуре поверхности. Место, где есть острое повреждение, окажется необычно теплым, место хронического повреждения будет, при сравнении с другими областями, необычно холодным.

Когда вы таким образом «сканируете» температурные изменения «вне тела», руку следует вести медленно. Если рука неподвижна, или движется слишком медленно, то будет нечего сравнивать, а если слишком быстро – вы не воспримете те легкие изменения, которые ощущаются, когда рука проходит от одной области к другой. В этом упражнении также используются как ладонная, так и тыльная поверхности кисти с целью оценки их относительной чувствительности.

Старайтесь воспринимать не только тепло, но температурные вариации и те зоны, которые ощущаются как «прохладные» или «холодные».

Согласуется ли ваш опыт с утверждением, что ладонная поверхность кисти более чувствительна, чем тыльная?

Соответствуют ли те изменения, которые вы почувствовали, информации, полученной при непосредственном контакте с кожей?

Иными словами, если более теплые зоны ощутимы и очевидны при прямом контакте, то до какой степени они являются таковыми при пальпации «вне тела»?

Запишите результаты.

Упражнение 3.8.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Выполняем пальпацию тех же кожных зон, что и в упражнении 3.6., но на этот раз оцениваем кожное трение, легко проводя кончиком пальца по поверхности кожи (нельзя использовать смазочные вещества).

Выполняем это упражнение разными пальцами каждой руки.

Требуемый уровень надавливания должен быть минимален – все, что требуется, это только прикосновение к коже («касание перышком», см. рис. 3.2.).

Движение пальпирующего пальца должно быть целенаправленным, не слишком медленным и, конечно, не слишком быстрым. Достаточной скоростью будет 5-7 см. в секунду.

Почувствуйте ощущение «тяги», «трения», которое говорит о сопротивлении, оказываемом легкому движению пальца по кожной поверхности.

 

Подпись к рис. 3.2. Оценка вариаций кожного трения (тяга, сопротивление).

 

Чувство «сухости», «наждака», шероховатой или грубой фактуры может указывать на повышенное наличие пота.

Затем вводим те же переменные величины в упражнение 3.6. Б и В (либо вы, либо партнер перед оценкой выполняли физические упражнения).

Запишите результаты, особенно если кожное трение и отмеченные в прошлом упражнении изменения температуры, ощущались в одном и том же регионе.

Сделайте запись в карточке результатов, особенно отметьте те, которые указывают как на местные характеристики тяги/трения, так и на большее, по сравнению с окружающими тканями, тепло.

Упражнение 3.9.

Рекомендуемое время выполнения – 20 секунд.

Если вы даже чуть-чуть смущены тем, что пытались почувствовать в последнем упражнении, снимите наручные часы и проведите пальпацию «кожной тяги» сперва кожи рядом с местом, где был ремешок, или браслет, а затем – по этому самому месту.

Перейдите пальцами от «сухой» к «влажной» коже; почувствуйте разницу в тяге, трении и сопротивлении.

Затем ждем 5 минут и затем, не надевая часы, снова выполняем то же упражнение. Смотрим, насколько теперь исчезла тяга в месте, где был ремешок, и пальпируется ли место «тяги» так же, как и окружающая кожа.

В другом случае после снятия ремешка изучаем воспринимаемые температурные различия, сперва сразу после снятия часов, затем через 5-10 минут и сравниваем их с окружающей кожей.

Запишите результаты в журнал.

Обсуждение упражнений 3.6.- 3.9.

В свою очередь, это может быть результатом рефлекторной деятельности, эмоционального стресса, или каких-то местных феноменов. Если при пальпации некая область кожи отличается по температуре от окружающих… Вам следует также держать в уме при пальпации и собственное состояние физической и симпатической активности, и то, как…

Статус овладения мастерством пальпации

Вас также должно удовлетворять, что некоторые места вашей руки чувствительнее других, равно как следует принять и то, что на потенциальную точность… В конце концов, оказывается необходимым практически мгновенное сопоставление… Задайте себе следующие вопросы:

Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи

Льюит обсуждает технику «перекатывания кожи», суть которой в том, что кожная складка слегка оттягивается вверх и как бы перекатывается вперед между… К сожалению, техника эта часто бывает для пациента болезненной, и ее бывает… В немецкой системе массажа соединительной ткани (МСТ) есть вариант метода оценки, когда кожа слегка натягивается над…

Упражнения на растягивание кожи

В идеале упражнения 3.10, 3.11 и 3.12 следует выполнять последовательно, во время одного занятия. Аналогичным образом должны выполняться и упражнения 3.13, 3.14 и 3.15.

Упражнение 3.10.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Сперва необходимо практиковать этот метод медленно.

Постепенно становится возможным проходить изучаемую для получения доказательств рефлекторной активности (или акупунктурных точек) зону довольно быстро.

Ваш пациент/партнер должен лежать на животе.

Выберем два района, которые вы будете таким образом изучать, один – размером 7,5 Х 7,5 см со стороны позвоночника, покрывающий мышечный околопозвоночный отдел, включающий некоторое количество кожного покрова над лопаткой и/или ребрами.

Вторая зона должна быть в нижней части спины, или ягодиц, примерно такого же размера, покрытая более эластичной «свободно прилегающей» кожей.

Помечаем эти зоны карандашом для губ или фломастером и начинаем обследование.

Накладываем оба указательных пальца на кожу так, чтобы кончиками они слегка касались друг друга, давление ими на кожу отсутствует, контакт предельно легкий (рис. 3.3.А).

Легко и медленно отводим пальцы друг от друга и чувствуем как кожа между ними растягивается (рис. 3.3Б).

Достигаем «легкой» границы растягивания. Иначе говоря, не растягивайте кожу с усилием, просто дойдите до точки, где становятся заметными первые признаки сопротивления. Это – «барьер сопротивления» и, при чуть большем усилии должно быть легко «развести» кожу дальше до абсолютного на данный момент предела эластичности.

Медленно отпускаем кожу и передвигаем пальцы на 0,5 см в сторону от места первого теста, повторяем его таким же образом; каждый палец должен двигаться в том же направлении, что и при первом тесте.

Выполняем повторно те же действия, пока не обследуем всю площадь в 56 кв. см.

При выполнении этой серии растягиваний имеет смысл обратить внимание на то, чтобы принятый вами ритм не был слишком медленным (если перерыв между растяжениями слишком длинный, обычно не удается сохранить проприорецептивную память о предшествующем ощущении). С другой стороны, если серия растяжений делается слишком быстро, то отдельные растягивания вряд ли будут достигать индивидуального предела эластичности, а именно его-то мы и оцениваем. Лично я рекомендовал бы по возможности выполнять одно растягивание за секунду.

В некоторых областях мы можем почувствовать, что кожа не столь эластична, как при предыдущем растяжении. Потенциально, это – гиперчувствительная кожная зона. Пометим ее ручкой или карандашом – в последующем на нее придется обратить внимание.

Если слегка надавить пальцем в центре такой маленькой зоны, то почти всегда можно почувствовать чувствительную контрактуру, которая, при более продолжительном надавливании может начать передавать свои ощущения в более удаленные места (это означает, что там есть триггерная точка, и в этом случае на коже, или в регистрационной карточке, оставляется еще одна пометка – с направлением, в котором пошла передача ощущения), но этого может и не произойти (в этом случае вы попали либо на активную акупунктурную точку, либо на триггерную точку в зачаточном состоянии, либо на какое-то другое проявление рефлекторной активности).

Запишите результаты.

 

Подпись к рисунку 3.3 (А) Пальцы касаются друг друга, находясь непосредственно на коже, где надо провести проверку; контакт с кожей – очень легкий. 3.3 (Б) Пальцы расходятся в противоположных направлениях для оценки степени эластичности кожи – сравнение проводится с соседними участками.

 

Упражнение 3.11.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Теперь проводим повторную оценку того же самого участка кожи, но в другом направлении, например, если только что вы делали растягивание кожи в направлении, перпендикулярном позвоночнику, то теперь выполняем его параллельно.

Смотрим, насколько удачно нам удается идентифицировать рефлекторные зоны/триггерные точки теперь.

Запишите результаты.

Упражнение 3.12.

Рекомендуемое время выполнения –10 минут.

Удовлетворившись тем, что мы теперь можем эффективно использовать описанное в двух предыдущих упражнениях растяжение кожи для выявления локализованных зон нарушения функций, проводим обследование других отмеченных вами отделов позвоночника и отмечаем следующее:

· Разницу в эластичности, замеченную между участками кожи, покрывающей грудной отдел и поясничную/ягодичную область.

· Возможно ли варьировать направления растяжения при движении пальцами по участку и насколько вы способны отличать эластичную кожу от менее эластичной.

· Возможно ли ускорить процесс так, чтобы тот процесс тщательного растяжения, который занимал у вас 5 минут, теперь укладывался в 1-2 минуты, но без потерь точности.

Запишите результаты.

Упражнение 3.13.

Рекомендуемое время выполнения –12 минут.

Для того, чтобы повысить мастерство применения растяжения кожи в диагностических целях, теперь следует попробовать оценить различия кожной эластичности в более трудных областях, таких как:

· Грудина/мечевидный отросток.

· Над остистыми отростками позвонков.

· В промежутках между пальцами ног или рук.

Если нет партнера, выполняем возможно большее число вышеописанных упражнений на себе.

Помните, что при такого рода оценке нельзя пользоваться какими-либо смазочными материалами; лучше всего и точнее всего такие диагностические мероприятия проводятся «всухую». Следует соблюдать осторожность на волосистых участках, так как там может возникнуть состояние дискомфорта.

Отмечаем различия степени эластичности при оценке сперва одной, затем другой анатомической области.

Упражнение 3.14.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Теперь возвращаемся к помеченным во время выполнения предшествующих упражнений ГКЗ.

Мягко растягиваем кожу до предела и держим ее без усилий в таком состоянии в течение 10 секунд.

Возникает ли ощущение, что плотность, зажатость кожи постепенно ослабевает?

Держим кожу в растянутом положении еще несколько секунд, затем делаем то же самое с другими ГКЗ, которые вы отметили во время начальной оценки.

Теперь возвращаемся и еще раз проверяем все эти участки. Смотрим, обрела ли ранее рефлекторно зажатая кожа прежнюю эластичность.

Запишите результаты.

Упражнение 3.15.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Льюит описывает вид контакта, при котором локтевые границы скрещенных рук используются для оценки больших участков кожи (таких, как на нижней части спины), причем во многом эта техника напоминает оценку маленьких зон при помощи пальцев. С использованием плотного контакта вся поверхность ребра ладони от мизинца и до запястья, слегка вдавливается в кожу, затем руки расходятся в стороны. Задача – почувствовать легкий предел эластичности кожи.

Переходим к соседнему участку, накладываем руки и выполняем то же движение, делаем это последовательно до тех пор, пока вся зона (спина или бедро) не будет пройдена. Отмечайте все участки, на которых при растягивании, по сравнению с соседними, чувствуются ограничения растяжимости кожи. Это говорит о крупных рефлекторных зонах, которые могут быть связаны с нарушениями функций органов или быть доказательством других неврологических проявлений.

Выполняем «ослабление» таких ограничений, удерживая растяжение на границе, без усилия, в течение 10 секунд, пока не почувствуете ослабление тонуса. Выполняем повторную проверку, чтобы убедиться, что эластичность участков, на которые мы воздействовали, изменилась.

Запишите результаты.

Обсуждение упражнений 3.10.- 3.15.

В данной главе приведены очень важные соображения в отношении пальпации кожи. Значение того, что отмечается при пальпации кожных покровов,… При поверхностной пальпации врач, используя подушечки пальцев, касается кожи… · изменения кожи

Рубцы, шрамы

- В немецкой литературе применяется термин storungsfeld – «очаг расстройства». Часто он оказывается старым шрамом после травмы, или операции,… Он полагает, что такие шрамы могут иногда действовать как «диверсанты» и… Апледжер и Вредевоогд (1983) говорят о рубцовой ткани, иллюстрируя ее значимость на примере пациента с хроническими…

Упражнение 3.16.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Пальпируем шрам. Чувствуем собственно его ткань и смотрим, как с ней связаны окружающие ткани. При возможности пальпируем свежий и очень старый шрамы. Сравниваем их. Смотрим, есть ли вокруг шрамов местная болезненность. Если да, то наблюдаем, как при этом варьирует эластичность кожи.

Можете ли вы расслабить кожу при помощи устойчивого безболезненного растягивания?

Запишите результаты относительно своих ощущений каждого из шрамов, которые вы прошли, как свежих, так и давних.

Упражнение 3.17.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждый из методов.

Диагностический метод Дике рассматривают Имгард Бишоф и Джинетт Элмиджер (Bishof & Elmiger, 1960). Пациент находится в положении сидя или лежит на животе (см. рис. 3.4):

Обе наложенные ладони одновременно смещают подкожные ткани относительно фасции небольшими толчками туда и обратно. Степень перемещения тканей будет зависеть от их напряжения. Важно, чтобы симметричные области (например, обе стороны туловища) обследовались одновременно.

В качестве упражнения на пальпацию постарайтесь идентифицировать области, в которых ваш «толчок» кожи по соединительной ткани выявляет, по сравнению с противоположной стороной, большее ограничение.

Используйте один или все ранее использовавшиеся методы («тягу», сканирование, кожную эластичность и т.д.) для дальнейшей оценки идентифицированных областей.

Подтверждают ли разные методы друг друга?

Упражнение 3.18.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Дике также рекомендует следующее:

Если оттянуть кожную складку от фасции, можно определить степень тканевого напряжения и смещения. Различают три степени смещения (рис. 3.5.).

1. Самое поверхностное смещение происходит между кожей и подкожными тканями, легче всего оно обнаруживается у детей и стариков, поскольку само смещение весьма незначительно.

2. Основное смещение происходит между подкожной тканью и фасцией

3. Слой самого глубокого смещения находится между фасцией и промежуточной соединительной тканью. Движение является наиболее очевидным на больших, плоских участках, таких как пояснично-крестцовая область, на крестце и в области широкой фасции.

Мягко захватывая и приподнимая с обеих сторон кожные складки, вы можете, используя комментарии Дике, делать любые оценки.

Сравните результаты, полученные этим методом и «толчками кожи по фасции» (Упражнение 3.17), а также с «кожной тягой», «кожным растяжением/эластичностью» и «сканированием».

Запишите результаты.

Подтверждают ли методы друг друга?

Является ли какой-то из методов (лично для вас) более точным, чем другие в качестве средства оценки локального нарушения функции?

 

Подпись к рис. 3.4. Оценка кожной подвижности двусторонними «толчками» кожи кончиками пальцев.

Подпись к рис. 3.5. Оценка двусторонней эластичности кожи при помощи приподнимания кожной складки.

Обсуждение упражнений 3.17.и 3.18. системы МСТ

Здесь на первый план выходит очень важный момент, а именно: желаемый глубинный эффект достигается скоростью толчков, а также количеством… «Не торопитесь, информация там, и ее нельзя торопить».

НА ЧТО УКАЗЫВАЮТ ТАКИЕ ТОЛЧКИ?

У более худых людей, с небольшим количеством жировой ткани, смещение кожи относительно нижележащей ткани происходит легче. У тучных содержание… Дике указывала, что даже перед использованием диагностического толчка часто… Эти приподнятые, или втянутые участки тканей не убираются массажем и представляют собой области хронической…

Упражнение 3.19.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.

Если вы попрактиковались в различных упражнениях по оценке изменений температуры и «кожной тяги» (упражнения 3.1-3.9), методах идентификации гиперчувствительных кожных зон с использованием растяжения кожи по Льюиту (упражнения 3-10-3.16) и методах Дике (упражнения 3.17 и 3.18), вы готовы попробовать провести оценку сравнения надежности и точности этих методов друг с другом, на одном и том же испытуемом.

Совершенно очевидно, что такие сравнения будут достоверными только в том случае, если вы используете одного и того же испытуемого. Убедитесь, что вы использовали варианты оценки кожи на одном и том же пациенте и сравните результаты, полученные при использовании следующих методов пальпации:

· Прямая пальпация изменений тепла

· Оценка тепловых переменных на расстоянии 0,5 см от кожи

· Легкие толчки с определением вариантов «кожной тяги»

· Растяжение кожи для идентификации ГЧЗ (контакты пальцами и ребрами ладоней)

· Оценка рубцовой ткани (если есть такая возможность)

· «Толчки» соединительной ткани для идентификации сцепления кожи с нижележащей соединительной тканью.

· Метод «диагностического толчка» соединительной ткани.

Согласуются ли результаты друг с другом?

Должны согласоваться. Если нет, пробуйте еще и еще раз.

Включите тем методы, которые вам кажутся более точными, и которые вам удобнее, в свой обычный паттерн оценки.

Квалифицированная пальпация кожи позволяет вам указать участки нарушения функции ниже поверхности, и теперь ваше внимание будет сфокусировано на структурной информации, лежащей в самих мышцах.

ЛИТЕРАТУРА

Adams, Steinmetz, Heisey, et al 1982 Physiologic basis for skin properties in palpatory physical diagnosis. Journal of the American Osteopathic Association

Beal M 1983 Palpatory testing of somatic dysfunction in patients with cardiovascular disease. Journal of the American Osteopathic Association July

Bischof I, Elmiger G 1960 Connective tissue massage. In: Licht S (ed) Massage, manipulation and traction. Licht, New Haven, Connecticut

Dicke E 1954 Meine Bindegewebsmassage. Stuttgart

Ford С 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Frymann V 1963 Palpation - its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy, pp 16-30

Juhan D 1987 Job's body. Station Hill Press, New York

Lewit К 1987 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Lewit К 1992 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Upledger J 1983Craniosacral therapy - beyond the dura. Eastland Press, Seattle

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy, Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1963 Academy of Applied Osteopathy Yearbook

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the Osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association, vol 71, pp 117-131

 

 

Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах?

Как нам быстро провести такое различие? Есть несколько простых, применяющихся при скринингах, тестов, которые мы можем… 1. Вызывает ли пассивное растяжение (тяга) болезненной зоны усиление болезненных ощущений. Если да, то вероятнее…

Что первично – дисфункция суставов, или мышц?

Он указывает, вместе с тем, что поскольку имеется значительное количество клинических доказательств того, что мобилизация сустава (толчок, или… Liebenson (1990) уделяет внимание сдвигу в сторону хиропрактики: Основные аномалии (скелетно-мышечной) функции включают в себя повышенный мышечный тонус и блокаду суставов. Поскольку…

Упражнение к тематической вставке

Проверьте разные указания, описанные выше (активное и пассивное движение в одном и различных направлениях; также – надавливание-отпускание), чтобы установить, с чем вы имеете дело: только с дисфункцией сустава, только м нарушением мышечной функции, и решите для себя, насколько эти методы точны. Помните, что боль обычно наблюдают в суставах и мягких тканях одновременно, что может давать вам противоречивые доказательства (т.е., что затронуты и сустав, и мягкие ткани). Если это в самом деле так, знание того, что затронут сустав может повлиять на ваш подход к лечению.

Литература

Blower, Griffin 1984 Annals of Rheumatic Disease 43:192-5

Cyriax J 1962 Textbook of orthopaedic medicine. Cassell, London

Janda V 1988 In: Grant R(ed) Physical therapy of the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Kalentborn F 1980 Mobilization of the extremity joints. Olaf Novlis Bokhandel, Oslo

Liebenson C 1990 AMRT, part 1. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 13 (1) January, pp 2-6

Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры.

Когда мы пальпируем кожу, то прикоснуться к ней по понятным причинам проблем не составляет. Однако как только начинается обследования внутренних областей тела, при котором мы пытаемся определить состояние мягких тканей, то если мы хотим получить информацию о состоянии ткани на данный момент, определить предположительные причины и дать возможный прогноз, требуется уже гораздо большее мастерство.

Можно дать общие характеристики того, как должны ощущаться поверхностные мышцы в разных состояниях, и прочитать такую информацию при помощи тонкой пальпации будет несложно.

Но это будет совсем не то, что подразумевается под относительным состоянием тонуса, напряжения, сокращения, эластичности и т.д., которые следует оценивать, хоть и эти факторы тоже важны; в соединительных тканях происходят еще и флуктуации жидкости, иные ритмические изменения, которые могут указывать на уровень соответствия, или, наоборот, несоответствия мягких тканей норме и, возможно, иметь даже гораздо более широкие сферы применения. Для того, чтобы такие движения жидкой среды при пальпации на большей глубине (или при восприятии более тонких энергий) были понятны и имели для врача отчетливый смысл, нам нужно выработать воистину утонченные навыки.

Некоторые из таких навыков были хорошо изучены и описаны настойчивыми исследователями, среди которых – Джон Апледжер (John Upledger, 1987), который рассматривает механику, управляющую жизненно важными физиологическими движениями в ряде упражнений, приведенных в Главе 2; Роллин Беккер в своих статьях «Диагностическое прикосновение» (Becker, 1963, 1964, 1965); Фриц Смит (Fritz Smith, 1986) и Стенли Лайиф, (Stanley Lief), первый разработчик нервно-мышечной техники, работа которого была описана в моих книгах (Chaitow, 1988, 1996a).

Техники и упражнения, основанные на работах этих и других разработчиков науки и искусства пальпации расширили потенциальные возможности мастерской оценки патофизиологического состояния мышц и других мягких тканей. В настоящей главе мы будем проводить обзор методов, предназначенных для определения структурных изменений в мягких тканях (повышенный тонус, укорочение, развитие фиброза, болевые точки на надкостнице, триггерные точки и прочее), а в следующей главе – будем рассматривать пальпацию тех функциональных изменений, которые можно «прочитать» через мышцы и другие мягкие ткани.

Как и почему происходят изменения в мягких тканях

Если тонус мышцы изначально увеличивается на какой-то промежуток времени, результатом является местное раздражение, вызванное двумя факторами: 1. Местная тканевая гипоксия, или ишемия, включающая в себя неадекватную… 2. Относительная неадекватность выведения и удаления остаточных продуктов метаболизма.

Синдром местной адаптации

Как и ожидалось, в соответствии с динамикой и СОА, и со СМА, после острой фазы наступает фаза адаптации. В контексте мышц это означает, что если… Некоторые рассматривают такие перестройки как «организующую» реакцию, при… На этой стадии увеличивается относительный уровень ишемии, гипоксии и задержки токсичных остатков, причем эти признаки…

Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые

В исследовательской работе Lewit, Janda и других показано, что постуральные мышцы (см. стр. …, на которой даны дальнейшие разъяснения этого…

Задачи пальпации

При пальпации нам надо ответить на следующие вопросы: · Являются ли пальпируемые изменения острыми, или хроническими (или, как… · Как пальпируемые изменения мягких тканей соотносятся с симптоматикой пациента?

Нужны легкие и переменные прикосновения

Во-первых, может произойти защитное сокращение пальпируемых тканей, напряжение поверхностных мышц, а это сделает пальпацию затруднительной и ее…

Возможные решения

Есть и другие подходы к проблеме. Наиболее заметным из них являются «раскрытие» и синхронизация Джона Апледжера (John Upledger), при которых… Riolin Becker (1963) использует то, что он называет техникой пальпации «с… Распределенный в обзоре материал будет включать в себя большое число упражнений, которые могут повысить…

Пальпация и оценка структуры

Рольф (Rolf, 1962) напоминает нам о том, насколько важно при осмыслении тго, что мы пальпируем, помнить о фасции:   Наше невежество в отношении роли фасции очень глубокою Таким образом если даже в теории легко проглядеть возможность…

Облегченный сегмент

  Что должна выявить пальпация? Во-первых, врач обнаруживает, что состояние…  

Тилли и Корр об облегченном сегменте

  1. Провести легкую пальпацию для того, чтобы найти области повышенной… 2. Изменить кожное трение при помощи более сильных касаний, до вызова «красной реакции» (см. Тематическую вставку…

Упражнение 4.1.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут

Если есть возможность обследовать пациента с известным заболеванием внутренних органов (сердечно-сосудистой, пищеварительной систем), проводите пальпацию поверхностной и глубокой мускулатуры вдоль позвоночника и поглядите, может ли бы идентифицирован локальный сегмент, который соответствовал бы описанию, данному Мэгуном (стр...). Там должны быть поверхностные и глубокие сокращения мышц либо с одной, либо с обеих сторон позвоночника, на соответствующем сегментарном уровне (см. выше - рекомендованные Тили околопозвоночные зоны), причем все слои будут отличаться повышенной чувствительностью.

При возможности, сравните результаты своей пальпации с ощущениями из примыкающих к проблемным структурным (позвоночным) сегментам, в которых только более глубокие ткани будут находится в сокращенном состоянии и отличаться повышенной чувствительностью.

Запишите результаты в дневник.

Упражнение 4.2.

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

На подходящем пациенте (модели) следуйте рекомендациям Тилли – легкая пальпация признаков повышенной влажности кожи (активность потовых желез) и «тяга», за которой следуют более сильные прикосновения до появления «красной реакции» (см. Тематическую вставку 5). Там, где она наблюдается, проводите более глубокую пальпацию с целью выявления глубокого мышечного напряжения и болезненности.

Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации

У около 90% обследованных наблюдалась «сегментарная дисфункция в двух, или более соседних позвонках от Т1 до Т5, с левой стороны». Более, чем у половины отмечено было нарушение функции с левой стороны в… Далее он говорит о том, что самая высокая интенсивность сердечного рефлекса наблюдалась слева, в сегментах Т2 и Т3.…

Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности).

Такая компрессия выполняется по сегменту за раз, с продвижением вниз по позвоночнику, до тех пор, пока контроль не становится затруднительным, или…

Упражнение 4.3.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Поскольку это упражнение направлено на развитие определенного навыка, рекомендуется в течение некоторого времени осторожно упруго надавливать на околопозвоночные ткани грудного отдела (и поперечные отростки) лежащего на спине партнера (модели, пациента), выполняя это в точности, как описано Билом в предыдущем параграфе.

По возможности, старайтесь выполнять эту пальпацию на людях с известными нарушениями сердечно-сосудистых функций (или других внутренних органов), или без таковых. Цель – установить порог дискриминации между нормальными и аномальными состояниями тканей этого рода.

Запишите ваши результаты и сравните с полученными при выполнении упражнений 4.1. и 4.2.

Упражнение 4.4.

Рекомендуемое время выполнения – 10 - 12 минут.

Используйте все элементы упражнений 4.1., 4.2. и 4.3. на одном и том же пациенте, в одно и то же время и посмотрите, какие методы дают наиболее надежные доказательства висцеро-соматической рефлекторной активности.

Мышцы и облегчение

  Очень тонкая настройка межсегментной подвижности осуществляется при помощи… Межсегментные мышцы являются агентами, создающими соответствующие условия, и если нарушена их функция, результатом…

Описания

В отдельном исследовании надежности и достоверности пальпации, проведенном Хьюго Росеро и сотрудниками (Rosero et al., 1987) изучались термины и… · «Сопротивляющийся» (твердый, напряженный) · «Температура/теплый»

Поддержка со стороны традиционной китайской медицины

Эта группа пациентов ожидала плановой субтотальной резекции желудка (Cunxin et. al. 1986), но перед операцией им проводили пальпацию… Пациенты лежали на боку, их пальпировали 2-3 раза большим пальцем вдоль… Исследователи регистрировали степень давления, необходимую для того, чтобы вызвать болезненность в этих точках, а…

ВКЛАД НИММО

Различные системы «точек» В укороченных мышцах (см. в этой главе далее – описание последовательности… При пальпаторном анализе имеют значение все пальпируемые, чувствительные изменения тканей. Некоторые из них будут…

Методы Лайифа

Есть много способов обнаружения таких локализованных областей нарушения функций, о чем свидетельствуют методы Тревелл, Пруден, Ниммо, описанные в… Лайиф утверждал, что в каждой из локаций надо соблюдать одну и ту же… Таким образом, хоть повторение диагностического, или терапевтического поглаживание может казаться идентичным…

Механика тела врача-оператора

При использовании НМТ очень важно, какую принимает позу и какое положение занимает врач, поскольку правильное приложение силы в очень большой степени снижает затраты энергии и времени на проведение оценки и лечебные манипуляции.

 

Рис. 4.2. Нервно-мышечная техника с использованием большого пальца. В идеале, врач использует середину кончика большого пальца для последовательного «обследования и сочетания» с плотностью/напряженностью ткани и постепенного проведения пальца по тканям в поисках местного нарушения функции.

 

Рис. 4.3. Нервно-мышечная техника при работе другими пальцами. Оператор использует указательный, или средний палец, которому содействует соседние (один, или два) для пальпации и оценки тканей между ребрами при поиске местного нарушения функции. Такой контакт пальцами используется, если большим пальцем не удается развить требуемое усилие и давление.

 

Рекомендуется такая высота стола, или кушетки, на которой проводят обследование, которая позволяла бы врачу стоять прямо, ноги слегка врозь, чтобы облегчит перенос веса тела с одной на другую, проводящая обследование рука выпрямлена в локтевом суставе. Такая позиция позволяет врачу переносить вес тела вниз, по выпрямленной руке, через большой палец и прикладывая силу точно в той степени, в которой требуется – от очень незначительной и вплоть до весьма существенной, просто опираясь на руку. (Для некоторых врачей с очень гибкими большими пальцами это может представлять проблему. Для них решением будет использование только такого контакта пальцами, который описывается ниже).

Перенос веса со сзади стоящей ноги на впереди стоящую, со слегка согнутыми коленями, является отличным способом точно контролировать уровень прилагаемого давления при минимуме затрат энергии. Важно, чтобы пальцы руки, проводящий обследование, или лечебную манипуляцию, действовали как точка опоры и находились вперед контакта. Это позволяет большому пальцу двигаться вперед относительно ладони, по направлению к безымянному пальцу, или мизинцу по мере продвижения (см. рис. 4.4).

Исключительная важность контроля и нежности прикосновения

Палец (точка опоры) остается неподвижным, а большой палец мягко движется по направлению к нему, как бы пересекая проекцию ладони. Каждое прикосновение, поглаживание, является ли оно терапевтическим, или…  

Основа успешной НМТ – переменное давление

Уровень сопротивления, или помех, создаваемый тканями, определяет и уровень требуемого усилия. Таким образом, при сильно напряженных тканях, требуемое для соответствующих…

УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ

Как и в большинстве случаев с пальпацией, НМТ рекомендуют проводить с закрытыми глазами. Обычно при этом жалуются только на «легкую боль», даже если… Лучше всего использовать для точного контакта срединную часть кончика большого…

РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ

Это может показаться терминологическим противоречием. Однако следует подчеркнуть вот что: если мышцы предплечья слишком напряжены, или пальцы,… Пальцы (точка опоры) не должны захватывать, или «вгрызаться» в ткани, на…

МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ

Врач стоит со стороны, противоположной той, с которой проводится пальпация (или лечение), согнутый указательный палец (при необходимости –…

Использование НМТ

Диагностика включает в себя только один поверхностный и один умеренно глубокий контакт. Если одновременно с диагностикой принимается решение…

НМТ для суставов

Полная оценка состояния позвоночника при помощи НМТ, если методом овладели как следует, занимает не более 12-15 минут. Лечение областей, которые… Рекомендуется, чтобы каждому пациенту проводили как минимум одну полную… Следуя неизменному паттерну, касаясь иллюстрированных областей, и, что самое важное, всякий раз регистрируя любые…

Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»?

При использовании неподалеку от мест начала и прикрепления детекторы нагрузки – сухожильные органы Гольджи – воспринимают механический входной… Если давление направлено от брюшка мышцы, одновременно по направлению к началу… Для того, чтобы достичь уровня чувствительности, который позволяет идентифицировать самую малую область нарушения…

Упражнение 4.5.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут

Начинайте работу с НМТ, сосредоточившись на положении тела. Удостоверьтесь, чтобы поверхность лечения находилась на такой высоте, которая позволила бы вам стоять так, как это описано и показано на рисунке, не сутулясь, или вытягиваясь (рис. 4.3.). Это положение тела должно быть таким, чтобы рука была выпрямленной (при использовании контакта большим пальцем), и чтобы для увеличения давления использовалась не увеличенная мышечная активность руки, а простой перенос веса тела.

После применения легкой смазки, примите такое положение, как показано на рисунке: пальцы действуют как точка опоры, срединная часть кончика большого пальца чувствует происходящее в тканях, действуя медленно, с переменным давлением.

Тренируйтесь без какой-либо особенной последовательности нажимов и поглаживаний до тех пор, пока механика положений «тело – рука – кисть - большой палец» не станет удобной и совершенно автоматической.

Упражнение 4.6.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут на каждый сегмент (рис. 4.5 – 4.10)

Выберите показанные на рисунке последовательности НМТ (идеальны 4.7А, или Б) и выполняйте действия точно так, как показано на иллюстрациях (несмотря на то, что направление поглаживаний не обязательно должно соответствовать направлениям, указанным стрелками).

Зарисуйте все полученные результаты – чувствительные области, зоны напряжения, напряженные волокна, триггерные точки, и так далее. Если обнаружены ТТ, обозначьте области целевого воздействия.

В этой последовательности показаны и межреберные контакты.

Для обследования этих областей используйте контакт согнутым пальцем.

При оценке межреберных мышц с правой стороны стойте слева от пациента.

Регистрируйте все, что обнаружите.

Работайте медленно и старайтесь следовать приведенным ранее описаниям того, как большой палец находит путь сквозь ткани, никогда не возмущая их, не производя грубого давления, или бесчувственных толчков.

Пусть контакт пальцами при пальпации станет вашими глазами.

Работайте только с закрытыми глазами.

Записывайте все результаты и ощущения в дневник.

 

Рис. 4.5. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.6. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.7. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.8. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.9. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.10. Нервно-мышечная техника для груди и живота. Линии направления движений.

 

Упражнение 4.7.

Рекомендуемое время выполнения – 15 - 20 минут.

Тренируйтесь в указанной последовательности движений на брюшной области и области нижних ребер.

Контакт должен быть более легким, чем применяемый для околопозвоночных мышц.

Смотрите, какие изменения мягких тканей вы можете обнаружить, особенно в местах начала и прикрепления мышц: ниже грудной клетки, рядом с лобковым и лонным прикреплениями, в нижних межреберных структурах. Если там есть рубцы, аккуратно проведите обследование вокруг них в поисках чувствительных и жестких структур. Наилучшим руководством для этой и других серий НМТ является книга «Современные нервно-мышечные техники» (Chaitow, 1996a).

Упражнение 4.8.

Рекомендуемое время выполнения – 30 - 60 минут.

В течение нескольких недель вырабатывайте собственный метод работы оценки позвоночника при помощи НМТ с отдельными сегментами, по несколько раз для каждого из них (сперва каждый сегмент занимает примерно 20 мин., по мере тренировки это время уменьшается до 8-10 и, в конечном счете, до 5-6 минут).

Затем соберите все воедино, проводя полную оценку позвоночника и регистрируя все результаты. Сперва это занимает около часа. По мере приобретения опыта оценка эффективно и тщательно выполняется за 20-30 минут.

Зарисуйте и запишите полученные результаты.

Чувствительные точки Джонса и их важность

Они находятся в глубоко расположенных мышцах, зачастую – в противоположных тем, которые оказались растянутыми при нагрузки, или во время травмы… Напряжение тканей почти всегда уменьшается одновременно со снижением боли в… Этот метод полностью изложен в книге Джонса, а его модифицированный вариант описан в моей работе «Техники позиционного…

Упражнение 4.9а.

Рекомендуемое время выполнения – по 5-10 минут на место напряжения, или точку.

При возможности, пальпируйте ткани, противоположные по расположению тем, которые растянуты при суставной, или позвоночной травме, или перегрузке. Они должны находиться в области, в которой нет никаких жалоб на болезненность.

Локализованная исключительно чувствительная область в этих тканях может оказаться «чувствительной точкой Джонса». Приложите к этой точке давление, достаточное для того, чтобы вызвать чувство легкого дискомфорта, а затем медленно позиционируйте сустав, или область так, чтобы убрать в этой точке чувствительность. Чувство «легкости» в этой точке обычно вызывает некоторую вялость в пальпируемых тканях. Сохраняйте такое положение 90 секунд, затем медленно перейдите к нейтральной позиции и повторите пальпацию.

Ослабла повышенная чувствительность, или пропала совсем?

Чувствует ли себя сустав лучше?

Являются ли ткани более расслабленными?

Запишите результаты и практикуйтесь в таком подходе столько раз, сколько потребуется для полной автоматизации навыка.

Упражнение 4.9б.

Рекомендуемое время выполнения – по 5 минут на каждую точку.

Если в распоряжении нет подходящего пациента для проверки надежности концепции «стресса» Джонса, используйте в качестве модели себя.

Найдите при помощи пальпации (используя один из простых кожных методов, описанных в главе 3, таких как «тяга») болезненную чувствительную область в верхнем районе груди, сразу под ключицей (при надавливании она является чувствительной почти у всех).

Сядьте на стул с прямой спинкой и надавите пальцем так, чтобы почувствовать легкую боль.

Оцените эту боль по 10-балльной шкале, где 0 – полное отсутствие боли.

Наклоните голову так, чтобы подбородок приблизился к груди.

Уменьшается ли при этом боль? Какой «балл» вы дадите теперь?

Найдите такой уровень сгибания шеи, при котором ослабление боли является наиболее выраженным, затем немного наклоните голову в сторону и поверните ее в направлении от болезненного места.

Усиливается ли при этом боль?

Затем проделайте то же самое, но в направлении боли.

Уменьшается ли боль?

Найдите такое положение сгибания и других переменных (поворот и пр.), при которых боль уменьшается так, что ей можно присвоить балл 3 и ниже.

Ощущаются ли ткани, на которые вы надавливаете как более «вялые», более «легкие» при наиболее выраженном снижении болевых ощущений, или нет?

Любые болевые точки, которые вы обнаружите со стороны спины, скажем, за плечом, будут для облегчения болевых ощущений и напряжения требовать (обычно) разгибания и «тонкой настройки» других переменных.

Запишите результаты.

Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу.

1. ТТ, являющаяся активной, вызывает боль, передающуюся в ожидаемое место и редко находится в том месте, где на боль жалуется пациент. 2. Обычно при пальпации мышц ТТ окружена туго натянутыми волокнами… 3. В мышцах, которые окружают ТТ будет пальпироваться бороздчатость, или узловатость, и полный диапазон движения мышцы…

Упражнение 4.10.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут.

Используя НМТ, (или другой метод пальпации, такой как «кожная тяга») найдите на себе, или подходящей модели определенное число триггерных точек. Точно определите зону целевого воздействия, или референтную область, в которую отдается боль при нажатии на каждую из триггерных точек (если они находятся на грудино-ключично-сосцевидной мышце[5], передней лестничной, или верхней трапециевидной – при легком «пощипывании», или «зажиме»). Кстати, именно эти мышцы знамениты густыми скоплениями триггерных точек. Следуйте указаниям Саймонса и Тревелла для того, чтобы определить, какие из вероятных триггерных эффектов, перечисленных выше, присутствуют.

Запишите результаты.

План оценки ТТ по Раймонду Ниммо

Он кратко суммировал суть своего подхода следующим образом: «У нас есть три вещи, которые надо знать, и с которыми надо работать: вредные, или… Его метод идентификации вредных, или триггерных точек легко понятен, если… Посмотрите на зону примерно в 6,5 см. слева от остистых отростков, на уровне нижней границы лопатки. Пускай пальца…

Взгляд Льюита на значимость триггерных точек

· Триггеры в отводящих мышцах бедра указывают на патологию бедра. · Триггеры в подвздошной мышце указывают на повреждения в сегментах L5/S1… · Триггеры в грушевидной мышце указывают на повреждения в сегментах L4/5 (копчик)

Упражнение 4.11.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут на каждую из «областей Ниммо».

Выберите несколько рекомендуемых Ниммо областей (табл. 4.2.); например, возьмите описание 1, или 2 и посмотрите, сможете ли вы обнаружить активные триггерные точки, используя метод НМТ Лайифа (контакт большим или другими пальцами) и/или один из методов пальпации кожи, описанных в гл. 3 («тяга», эластичность и пр.) для проверки точности этих методов в распознавании триггеров в областях, рекомендуемых Ниммо.

Посмотрите, связан ли любой из таких триггеров с суставными и другими ограничениями, описанными Льюитом (этому помогут методы пальпации суставов, приведенные в главе 8).

Со временем пытайтесь определить все области целевого воздействия по Ниммо.

Запишите результаты.

Болевые точки надкостницы (БТН)

Льюит также полагает, что болевые точки надкостницы связаны со специфическими функциональными и структурными проблемами.

По мере того, как тонус повышается и закрепляется уже в хроническом состоянии, вызывая структурные изменения мягких тканей (повышенное содержание фиброзных волокон и сниженное эластичных становится явным), перегрузка вызывает те же самые явления на сухожилиях и местах их прикрепления к костям (вход в надкостницу). Многие их таких явлений характерных для определенных повреждений, и это позволяет успешно использовать их в диагностических целях.

Ощущения в болевых точках надкостницы вариабельны; однако наиболее общим часто пальпируемым признаком является чувствительная «мягкая шишка» в точке прикрепления сухожилий и связок. Это довольно часто наблюдают на отростках позвонков, где одна из сторон является более чувствительной, свидетельствуя о напряжении или спазме мышц на этой стороне. Межпозвонковые сочленения могут в некоторых областях пальпироваться напрямую; например, суставы шейного отдела легко доступны, когда пациент лежит на спине. Несколько большее давление через околопозвоночные мышцы требуется, если пациент лежит на животе, поскольку эта позиция дает доступ к другим позвоночным суставам (например, при использовании методов НМТ, как было описано выше).

Для прямой пальпации доступны многие суставы конечностей. Тазобедренный сустав можно прощупать через пах, если соблюдать осторожность.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы доступны весьма легко, также как и височно-нижнечелюстной спереди от козелка.

В таблице 4.3. приводятся зоны БТН и их значение по Льюиту.

Таблица 4.3. Некоторые БТН и их значение по Льюиту.

БТН	Значение
Головка плюсневой кости	Метатарзальгия (плоскостопие)
Пяточная шпора (классическая БТН)	Напряжение в подошвенном апоневрозе
Бугорок большой берцовой кости	Напряжение длинных отводящих мышц, возможно, повреждение бедра
Места прикрепления коллатеральных связок колена	Повреждение соответствующего мениска
Малоберцовая кость	Напряжение двуглавой мышцы бедра, или ограничение в головке малоберцовой кости
PSIS	Обычное дело, но специальным индикатором не является.
Латеральная сторона лобкового сращения	Напряжение в отводящих мышцах, повреждение сустава в S1, или бедра.
Копчик	Напряжение в большой ягодичной мышце, поднимающей мышце, или грушевидной мышце.
Гребень подвздошной кости	Напряжение средней ягодичной или квадратной мышцы поясницы, либо дисфункция грудно-поясничного сочленения
Большой вертел	Напряжение отводящих мышц, или повреждение бедра
Отростки позвонков Т5/6	Повреждение нижней части шейного отдела позвоночника
Отростки позвонков в С2	Повреждение в области С1/2, или С2/3, или напряжение мышцы, поднимающей лопатку
Мечевидный отросток	Напряжение прямой мышцы живота, или дисфункция на уровне 6, 7, или 8 ребер
Ребра по линии молочной железы, или подмышечной впадины	Напряжение в местах прикрепления грудных мышц, или расстройство внутренних органов
Грудино-реберные сочленения верхних ребер	Напряжение лестничных мышц
Грудина, ближе к ключице	Напряжение грудино-сосцевидной мышцы
Поперечный отросток атланта	Повреждение сегмента атланто-затылочного сочленения, либо напряжение в латеральной прямой мышце головы, или грудино-сосцевидной
Шиловидный отросток лучевой кости	Повреждение локтевого сустава
Надмыщелки	Повреждение локтевого сустава, или напряжение в мышцах, прикрепляющихся к надмыщелкам
Место прикрепления дельтовидной мышцы	Повреждение лопаточно-плечевого сустава
Мыщелок нижней челюсти	Повреждение височно-нижнечелюстного сустава, или напряжение в жевательных мышцах

 

Упражнение 4.12.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждую из БТН и связанных с ней мышц.

Проработайте свой собственный путь через БТН, описанные в таблице 4.1. и посмотрите, которые из них присутствуют в виде чувствительных, ощущаемых пальпацией структур у пациента (модели). Постарайтесь оценить состояние потенциально задействованных мягких тканей, указанных в описаниях в той же таблице. Вовлечены ли они в процесс на самом деле?

Попробуйте установить связь между БТН и дисфункцией мягких тканей, которые их активировали посредством оценки тонуса и общего «ощущения» связанных мышц.

Это будет еще лучше применимо, если вы включите в оценку тесты на укорочение тех мышц (они кратко описаны в этой главе далее), которые специфическим образом связаны с БТН, в соответствии с результатами исследований Льюита.

Запишите результаты.

Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена

Изменения мягких тканей, которые возникают в результате, поддаются пальпации как через кожу, так и непосредственно через мышцы и другие затронутые… Теперь нам следует изучить, хотя бы вкратце, еще одну рефлекторную систему,… В 30-х годах ХХ столетия врач-остеопат Фрэнк Чэпмен, а затем его зять Чарльз Оуэнс составили карту группы пальпируемых…

Упражнение 4.13.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут на оценку и «лечение» пары рефлекторных точек.

Если такая система вас интересует, затратьте некоторое время на пальпацию пар нервно-лимфатических точек, показанных на рис. 4.10 – 4.17 и описанных выше. Смотри Приложение – сопроводительные надписи к рисункам.

Запишите результаты.

 

Рис. 4.12 – 4.17. Нервно-лимфатические рефлексы Чэпмена

 

Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных)

Последняя доля в этом разделе касается последовательности оценки постуральных мышц на относительное укорочение.

Владимир Дженда (Vladimir Janda, 1983) утверждает, что постуральные мышцы имеют тенденцию к укорочению не только в патологических состояниях, но и в нормальных условиях.

Генетически постуральные мышцы старше; они имеют различные физиологические и, возможно, биохимические качества, по сравнению с фазными мышцами, которые обычно расслаблены и выказывают признаки угнетения в ответ на стресс, или патологию.

Большинство проблем скелетно-мышечной системы связано с аспектами укорочения мышц. Там, где отчетливым основным элементом является слабость (падение тонуса), следует ожидать укорочения антагонистов, вызывающего реципрокное угнетение тонуса. Соответственно, до того, как усиливать слабые мышцы, следует провести соответствующую работу с перенапряженными антагонистами, после чего спонтанная нормализация тонуса происходит как в перенапряженных, так и ослабленных мышцах.

Только если тонус продолжает оставаться неадекватным, следует применять физические упражнения и/или изотонические процедуры.

Желательно научиться оценивать короткие, жесткие мышцы стандартизированным образом, и сделать это частью всеобщего протокола пальпации. Дженда советует соблюдать следующие критерии для того, чтобы оценка укорочения мышц была надежной:

· Следует внимательно провести наблюдение начального положения, способа фиксации и направления движения.

· Начальный инициатор не следует подвергать внешнему давлению

· По возможности сила, прилагаемая к проверяемой мышце, не должна действовать на два сустава

· Врач должен выполнять медленное движение с постоянной скоростью, с медленным же торможением в конце диапазона.

· Врач должен сохранять растяжение и возбудимость мышцы ровно, движения не должны быть резкими.

· Давление, или тяга должны всегда действовать в требуемом направлении движения.

· Укорочение мышцы может быть верно оценено только тогда, когда амплитуда движения сустава не уменьшена, что может происходит при костном ограничении, или блокировке сустава (Дженда, 1983).

Рефлекторная активность отмечается, как правило, именно в укороченных мышцах. Она принимает форму локального нарушения функций, которое называют триггерными точками, чувствительными точками, зонами возбудимости, нервно-сосудистыми и нервно-лимфатическими рефлексами и т.д.

Их локализация возможна посредством нормальных методов пальпации (НМТ, «тяга», эластичность кожи и т.д.) или как часть нервно-мышечного диагностического лечения.

Идентификация жестких мышц может проводиться систематически, как это описано ниже. Отметьте, что представленные методы оценки сами по себе не являются диагностическими, но дают хорошие указатели относительно вероятного укорочения тестируемых мышц.

Смотри Тематическую вставку 8, «Конечное чувство», где приводятся описания разных характеристик конечных ощущений.

Следующие тесты взяты из работ Дженда (1983), Кендалла и сотр. (Kendall et al., 1952) и некоторых других источников.

Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной)

Облегчение и ограничение

То, что каждый должен ухватить и отложить в голове – состояние и сущность тканей, которые дают пальпирующим рукам, или пальцам это ощущение… Один из первопроходцев остеопатии, Х.В. Хувер (H.V. Hoover, 1969) говорит об… Ограничение, понятное дело, является состоянием, противоположным облегчению и может быть легко обнаружено легкой…

Упражнение 4.14а.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.

Это пальпаторное упражнение на «облегчение и ограничение» при оценке приводящих мышц бедра (Рис.. 4.18 А, Б).

Рис. 4.18. Оценка барьера «натяжения»/ограничения по первому признаку сопротивления отводящих мышц (средних подколенных сухожилий) правой ноги. (А) Определение врачом точки перехода, в которой свободное движение изменяется и начинает требовать некоторого усилия, должно рассматриваться как граница, барьер. (Б) Граница идентифицируется, когда в пальпирующей руке возникает ощущение ограничения в тканях, которые в состоянии облегчения, до этой точки, были расслабленными.

До того, как начать, убедитесь, что пациент (модель) лежит на спине, нога, не подвергающаяся проверке, слегка отведена, пятка над концом кушетки. Нога, которую будут проверять – рядом с краем топчана.

Удостоверьтесь, что тестируемая нога находится в анатомически правильном положении, колено полностью разогнуто, нога не развернута наружу, это сделает тестирование бесполезным:

После того, как вы захватите стопу и лодыжку лежащего на спине пациента, для того, чтобы отвести нижнюю конечность, закройте глаза и постарайтесь почувствовать собственным телом, от кисти к предплечью и далее вверх по руке, начало ощущения сопротивления.

Как только почувствуете, остановитесь, откройте глаза и посмотрите, на сколько градусов вы отвели ногу пациента.

Гудридж старается создать у обучаемого чувство самого начала конца диапазона свободного движения, где прекращается легкое движение и от врача для передвижения конечности уже требуется некоторое усилие.

Этот «барьер» не является патологическим, но представляет собой первый признак сопротивления, точки, в которой мягкие ткани начинают требовать некоторого пассивного усилия для того, чтобы их сдвинуть далее.

Это также место, в котором можно пальпацией определить «ограничение». Рекомендуется повторить процесс, описанный Гудриджем, несколько раз, чтобы вы начали точно чувствовать зону, в которой возникает сопротивление.

Затем проделайте упражнение еще раз так, как описано ниже.

Упражнение 4.14б.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.

Встаньте между слегка отведенной ногой пациента и столом, лицом к голове стола, чтобы контроль тестируемой ноги проводился латеральной рукой (кистью), которая поддерживает ногу в лодыжке, в то время как вторая, ближняя к столу рука лежит на внутренней части бедра и пальпирует оцениваемые мышцы. Эта рука (в остеопатии ее часто называют «слушающей») должна быть в контакте с кожей и охватывать контуры оцениваемых тканей, но при этом не производить никакого давления и быть полностью расслабленной.

Отведение тестируемой ноги из нейтрального положения выполняется пассивно внешней рукой до того момента, когда этой движущей рукой ощущается первый признак сопротивления, то есть слушающей рукой тут является рука, отводящая ногу.

Можете ли вы при подходе к этой точке сопротивления ощутить натяжение тканей в середине внутренней части бедра той рукой, которая касается данной части ноги?

Это и есть ограничение. Если ощущение не является четким, переведите ногу в прежнее положение на столе и отведите ее чуть дальше, за точку прекращения свободного движения и начала усилия, по направлению к концу диапазона. Здесь вы точно ощутите ограничение. Когда вы будете возвращать ногу обратно на стол, вы почувствуете смягчение, расслабление, облегчение в тех же самых тканях.

Проделайте то же самое с другой ногой, что даст возможность лучше ознакомиться в ощущениями от обеих конечностей и старайтесь отметить тот самый момент, при котором вы можете пальпировать переход от одного состояния к другому, причем не в конце, а именно в начале, независимо от того, двигаете ли вы ногу от облегчения к ограничению, или в обратном направлении. Нормальное отведение прямой ноги составляет порядка 45^о, и проверив обе ноги, вы можете оценить, то ли обе они зажаты, и с укороченными мышцами, то ли только одна. Даже если в зажатом состоянии обе ноги, одна из них оказывается более ограниченной в движении, чем другая. Тогда именно ее и надо лечить первой.

ПРИМЕЧАНИЕ

Точка, в которой вы ощущаете ограничение (или той, в которой двигающая ногу рука чувствует первые признаки того, что требуется усилие) есть барьер… Гудридж говорит: Врач сравнивает угол с одной стороны с углом с противоположной стороны. При лечении, например, если отводимое правое…

Упражнение 4.15.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННЫХ ИКРОНОЖНЫХ И/ИЛИ КАМБАЛОВИДНЫХ МЫШЦ

Пятка лежит на основании ладони, пальцы охватывают ее. Правая рука располагается так, чтобы четыре пальца находились на спинке стопы… Рис. 4.19А. Оценка состояния икроножной и камбаловидной мышц. Подошва стопы должна дойти до вертикального положения…

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОЙ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ

Метод 4. Пациента просят присесть, туловище слегка согнуто, ноги немного врозь, ягодицы находятся между голенями. В эту позицию следует приходить…

Упражнение 4.16.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА

Если пациент не может держать бедро параллельно поверхности топчана, то это указывает на укорочение подвздошно-поясничной мышцы. Дополнительное… Если голень не может быть полностью согнутой и неспособна вертикально и… Если дополнительное надавливание в нижнем направлении на нижнюю треть бедра тестируемой ноги приводит к…

Упражнение 4.17.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА

Пациент лежит на боку, обследуемая нога сверху. Нижняя нога согнута в колене и находится на топчане. Верхняя нога, согнутая в коленном и… Рис. 4.21. Оценка укорочения ШФБ – модифицированный тест Обера. Если руку,…

Упражнение 4.18.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ПОДКОЛЕННЫХ СВЯЗОК (ДВУГЛАВАЯ, БЕДРЕННАЯ, ПОЛУСУХОЖИЛЬНЫЕ И ПОЛУМЕМБРАННЫЕ)

Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами. Для того, чтобы провести оценку укорочения подколенных связок левой ноги, врач встает со стороны оцениваемой ноги, лицом к топчану. Нижняя нога берется дальней рукой, колено этой ноги выпрямлено, пятка находится на локтевом сгибе так, чтобы не давать ноге вращаться наружу. Вторая рука находится на задней поверхности бедра для оценки ограничения при осмотре. Другую ногу не следует сгибать, или отрывать от топчана. Диапазон движения должен позволять подъем обследуемой ноги примерно до 80^о.

Если сгибатели бедра укорочены, как это оценивалось в Упражнении 4.16, то это вызывает отклонение таза вперед и натяжение подколенных связок, и требуется модификация упражнения.

Пациент лежит на спине, согнув не обследуемую ногу так, что стопа ее покоится на топчане. Это отклоняет таз назад и позволяет дуге крестца лежать на топчане более плоско. Проводится полная повторная оценка подколенных связок.

Наблюдаются ли первые признаки сопротивления при угле меньше 80о?

Если да, то подколенные связки укорочены.

Упражнение 4.19а.

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Положение – лежа на спине. Согните обследуемую ногу в колене и бедре так, чтобы стопа находилась на уровне колена второй ноги, снаружи от нее (иными…

Упражнение 4.19б.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Тест прямой пальпацией. Пациент лежит на боку, обследуемая сторона – сверху. Врач стоит на уровне таза лицом к лицу с пациентом и, чтобы войти в контакт в местом прикрепления грушевидной мышцы, проводит воображаемые линии между: ASIS и бугорком подвздошной кости и PSIS и наиболее выступающей точкой вертела. В месте пересечения этих линий, сразу за вертелом, находится место прикрепления мышцы, и надавливание там, в случае возбуждения, или укорочения ее вызовет заметный дискомфорт.

Если ищут наиболее известную триггерную зону на брюшке мышцы, то линия от ASIS продолжается до верхушки копчика, а не до бугорка подвздошной кости. Надавливание в месте, где эта линия пересекается с другой, будет точно в середине брюшка грушевидной мышцы, где и находится обычно основное количество триггеров. Если легкое надавливание здесь вызывает болезненные ощущения, то это указывает на стрессовое состояние мышцы.

Выполните оба варианта обследования и посмотрите, насколько они подтверждают друг друга.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЕ

· Кроме того, затронутыми оказываются срамной нерв и кровеносные сосуды внутренней подвздошной артерии, а также общие брюшинные нервы, задний… · Если с укорочением грушевидной мышцы связана боль по типу ишиаса, то при…

Упражнение 4.20.

Рекомендуемое время выполнения – 4-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ КВАДРАТНОЙ МЫШЦЫ КРЕСТЦА

Рис. 4.22. Пальпаторная оценка гиперактивности квадратной мышцы крестца. Мышца пальпируется как средняя ягодичная, при отведении ноги. Правильная… Попросите лежащего на боку пациента закинуть руку за голову и схватиться за… Оценка: попросите пациента встать к вам спиной, выровнять неравномерность длины ног при помощи тонкой книжечки, или…

Соответствуют ли визуальные доказательства тому, что вы могли пальпировать при отведении ноги в положении лежа на боку?

Запишите результаты этого и других упражнений данного раздела.

Упражнение 4.21а и 4.21б.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ МЫШЦ

Упражнение 4.21а

Пациент сидит на топчане, ноги вытянуты, таз вертикально. Выполняются наклоны. Задача – достать лбом колени. На расстоянии лба от коленей примерно 10 см должна наблюдаться ровная кривая. Колени сгибать нельзя, движение должно выполняться только спиной, таз в наклоне не участвует (Рис. 4.23), или:

Рис. 4.23. Тесты на укорочение мышцы, выпрямляющей позвоночник и ассоциированных постуральных мышц.

А. Нормальная длина мышц, выпрямляющих позвоночник и ассоциированных постуральных мышц

Б. Зажатые икроножная и камбаловидная мышцы; невозможность подошвенного сгибания указывает на зажатость группы мышц подошвенного сгибания.

В. Зажаты мышцы, ведущие к поколенным связкам, что заставляет таз отклоняться назад.

Г. Зажаты мышцы, выпрямляющие позвоночник в нижней части спины

Д. Зажаты подколенные связки; слегка зажаты мышцы нижней части спины, а мышцы верхней части – перерастянуты.

Е. Слегка укорочены мышцы нижней части спины, мышцы верхней части растянуты, то же касается подколенных связок.

Ж. Зажаты мышцы нижней части спины, подколенные связки и икроножная/камбаловидная одновременно

З. Очень сильно зажаты мышцы нижней части спины, лордоз сохраняется даже при сгибании.

Упражнение 4.21б

Пациент сидит на краю топчана, колени согнуты, голени свисают вниз. Подколенные связки оказываются, таким образом, расслабленными. Выполняется наклон вперед с максимальным приближением лба к коленям. Таз фиксирован. Если в этом положении наклон туловища больше, чем в положении из упражнения 4.21а, то есть, вероятно, отклонение таза и укорочение подколенных связок.

При этих оценках могут наблюдаться зоны укорочения в мышцах, связанных с позвоночником; например, при наклоне вперед может сохраняться лордоз в поясничном отделе, или, сам наклон даже без лордоза может быть очень ограниченным. Может быть явное перерастяжение в верхней части спины и относительная зажатость в нижней части. Обычно «плоские» области позвоночника указывают на локальное укорочение группы выпрямляющих позвоночник мышц. Степень сгибания должна быть везде однородной.

Можете ли вы оценить «плоские», напряженные участки спины?

Если да, проведите легкую пальпацию кончиками пальцев для оценки степени повышения тонуса и/или используйте методы пальпации кожи, рассмотренные в Главе 3, чтобы оценить другие выявленные напряжения мягких тканей и сравнить их с нормальными участками.

Проверьте также, являются ли эти зажатые мышцы зонами повышенной чувствительности, снова использовав упражнения 4.1 – 4.3.

Запишите результаты.

Упражнение 4.22а и 4.22б

Рекомендуемое время выполнения – 4-5 минут.

Упражнение 4.22а.

Эта важная область перехода является в позвоночнике единственной, где сходятся две подвижных структуры, а дисфункция выражается в изменении качества движения между ними (верхняя и нижняя части туловища – спинная и поясничная части позвоночника). Проявлением дисфункции часто бывает некоторый спазм, или жесткость мышц, которые придают этой области стабильность, в особенности - поясничная мышца, выпрямляющая туловище мышца в тораколюмбарной области, часто – квадратная мышца поясницы и прямые мышцы живота.

Возможна симптоматическая диагностика участия мышц, например:

§ Участие поясничной мышцы (в случае значительного вовлечения в процесс) обычно вызывает боль в области живота, а также сгибание бедра и типичное положение обезболивания, свойственное для люмбаго.

§ Выпрямляющая туловище мышца вызывает боль в нижней части спины в каудальном конце своего прикрепления и боль между лопатками в месте грудного прикрепления (примерно на уровне середины грудной клетки).

§ Участие квадратной мышцы поясницы вызывает боль в пояснице и боль в месте прикрепления к гребню подвздошной кости и нижним ребрам.

§ Сокращение прямой мышцы живота может имитировать боль в животе и вызывать ее в местах прикрепления к лобковому симфизу и мечевидному отростку, провоцировать наклон туловища вперед и ограничивать возможность выпрямления спины. В месте повреждения при тораколюмбарной дисфункции боль бывает редко.

Оценка проводится прямой пальпацией (НМТ, и пр.) различных мышц с определением их сокращения и чувствительности.

Проведите оценку и запишите результаты.

Упражнение 4.22б.

Пациент сидит на топчане, слегка согнувшись (легкий кифоз) и широко расставив ноги. Поворот туловища в любом направлении позволяет наблюдать сегментарные повреждения по мере отслеживания позвоночных отростков. Наиболее общей характеристикой бывает ограничение поворота туловища. (см. также стр. … (№ 3), …, …-… для более подробной информации о дисфункции пояснично-спинного сочленения).

Упражнение 4.23

Рекомендуемое время выполнения – 4-5 минут.

Оценка укорочения большой грудной мышцы

Рис. 4.24.Оценка укорочения большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Используется зрительная оценка: если руку с проверяемой стороны не…  

Упражнение 4.24

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части)

Сидящий пациент наклоняет голову вбок, до предела «легкости», т.е., без всякого усилия. Шея при этом не сгибается вперед, не разгибается (назад) и не поворачивается. Плечо с проверяемой стороны удерживается рукой врача сверху (Рис. 4.25). Диапазон сравнивается при наклоне в каждую сторону, пальпацией определяется местонахождение укороченных волокон. Если это движение невозможно выполнять сидя, его делают в положении лежа, пытаясь приблизить ухо к плечу.

Рис. 4.25. Оценка относительного укорочения верхней части трапециевидной мышцы с правой стороны. Правое плечо фиксируется, выполняется шейное сгибание в сторону без усилия, до первого признака сопротивления («натяжения»). Сравниваются наклоны в обе стороны. Нормальный диапазон равен примерно 45^о.

Упражнение 4.25.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку

Пациент лежит на спине, рука со стороны, с которой проводится обследование, вытянута, ладонь и запястье находятся под ягодицей, ладонь смотрит… Кроме того, для сохранения каудального давления на плечо, может использоваться… Рис. 4.26. Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку. Шея сгибается полностью и выполняет наклон в сторону с…

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА ПАЛЬПАЦИЮ

Потратьте некоторое время на сравнение результатов мышечных тестов, описанных выше, с результатами, полученными при поиске триггерных точек и другой рефлекторной активности.

Всегда ли мышцы, в которых находятся такие точки, укорочены при тестировании? Как правило, или только иногда?

Затем результаты следует сопоставить с теми, которые получены при отработке основных техник оценки позвоночника (НМТ), или живота. Должны… Кроме того, проведите последовательную оценку по Ниммо (см. выше). Филипп Гринман (Philip Greenman, 1989) описывает паттерн пальпации мышц позвоночной области, который стоит того, чтобы…

Упражнение 4.26.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

В положении сидя, или стоя лицом к спине сидящего пациента положите кисти и пальцы на верхние части лопаток, накрывая гребни этих костей. Пальпируйте кожу на изменения температуры, тонуса, фактуры, толщины и эластичности, сдвигая руки вниз по плоскостям лопаток.

В начальном положении двигайте руки медленно и последовательно во всех направлениях, чтобы кожа двигалась по подкожной фасции. Оцените степень сцепления кожи и фасции.

Мягко приподнимите кожу, захватив ее большим и указательным пальцем и выполните кожное перекатывание, передвигаясь сперва к середине, а затем латерально и вверх от любой точки, с которой вы начали пальпацию. Это дает информацию как о толщине и эластичности кожи, так и о возможной болезненности тканей. Проделайте это симметрично по обеим сторонам позвоночника и сравните результаты.

Упражнение 4.27.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Передвиньте кисти к более близкой к центру точке и расположите пальцы одной руки так, чтобы они были расставлены над позвоночником, по одному или по два пальца с каждой стороны. Пальцы находятся близко к позвоночнику, между лопатками.

Пальпируйте кожу, сдвигая ее в разных направлениях для оценки кожного сцепления. Сравните результаты с теми, которые вы получили при пальпации более латеральных от позвоночника областей.

Теперь в этой же области проведите через кожу пальпацию подкожной фасции, прямо вниз, к связочной структуре (надпозвоночной), которая располагается между сегментами, в межпозвоночном пространстве.

Сравните ощущение с тем, которое было бы при вхождении а остистый отросток. Выполните пальпацию остистого отростка и отметьте для себя чувство кости, покрытой кожей и связками.

Держа пальцы на каждом из двух-трех межпозвоночных пространств на этом уровне, попросите пациента медленно наклонять голову вперед и назад. Потратьте на это некоторое время, получая ощущение «конечного чувства» диапазона движения.

Упражнение 4.28.

Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.

Теперь положите пальцы одной руки на мягкие ткани между позвоночником и лопаткой. Сосредоточьтесь на том, чтобы почувствовать через кожу и подкожную фасцию следующее: вы видите, что фасция покрывает первый слой мышц. Распознайте направление хода мышечных волокон в этом слое. Попросите пациента свести лопатки и продолжайте пальпацию. Это движение должно более отчетливо высветить горизонтальные волокна трапециевидной мышцы, которую вы и пальпируете.

Надавите с одной стороны чуть глубже, до следующего мышечного слоя, ромбовидного, и постарайтесь почувствовать косое направление его тяги, сверху вниз. Поскольку вы пальпируете одной рукой, вы можете более отчетливо высветить действия этих волокон, попросив пациента потянуть согнутый локоть (с этой же стороны) чуть вниз, при этом вторая ваша рука противодействует этому его движению.

Идя еще глубже, почувствуйте мышцы с еще более волокнистой, жилистой фактурой, которые идут вертикально вдоль позвоночника.

Движение вашего контакта из стороны в сторону поможет идентифицировать эти волокна, которые, возможно, относятся к длинной мышце спины, части группы мышц, выпрямляющих спину.

Двигайте пальпирующий контакт в сторону этого похожего на веревки пучка, ближе к позвоночнику и идите еще глубже, чтобы обнаружить наличие еще более глубокого слоя мышц – ротаторов и многораздельных – которые идут от одного сегмента к другому, создавая тем самым возможности для тонкого управления движениями. Направление их тяги – косое, вверх и наружу от позвоночника (как и в случае с робмовидной).

Гринман рекомендует, чтобы вы старались распознавать любую из мелких мышц, которые являются более чувствительными, «более напряженными и полными», и которые, таким образом, задействованы в местной дисфункции.

Двигаясь наружу от длинной мышцы спины, проводите глубокую пальпацию фасциальной ткани; при пальпации под углом, направленном в сторону позвоночника, совершайте движения вверх и вниз, ощущая низины и возвышения поперечных отростков и пространства между ними.

Упражнение 4.29.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут на каждый сегмент.

Просмотрите еще раз методы оценки и пальпации, рассмотренные в главе 3 и подумайте над возможностью сочетания одного из таких подходов, скажем, «кожной тяги» и, к примеру, НМТ по Лайифу, или методов Ниммо и Чэпмена.

Есть ли корреляция кожной «тяги», или сниженной эластичности кожи с точками, описанными в работе Чэпмена, или с триггерными точками, характерными для подходов Ниммо и Лайифа, и помогают ли эти признаки их идентификации?

Старайтесь также комбинировать оценку состояния кожи и тесты постуральной мускулатуры.

Распознав укорочение постуральной мышцы, проведите оценку наличия кожных изменений (тяга, сниженная эластичность, и т.д.), явно просматриваемых в районе начала и прикрепления и являющихся более выраженными, чем при тестировании нормальной мышцы.

Больше ли триггерных точек и/или локализованных областей дисфункции в мягких тканях м соответствующих кожных изменений в укороченных постуральных мышцах и/или их антагонистах?

Постарайтесь найти ответы на все эти вопросы и провести переоценку всех методов, упомянутых в данном упражнении после того, как вы провели лечение этих мышц любом методом, который сочли более приемлемым.

Запишите результаты.

Состояние вашего мастерства пальпации

Если вы работали с двумя сегментами из всех в последнем упражнении (4.29), вы сможете комбинировать использование информации, получаемой с кожи с… Как было установлено, структура и функция переплетены настолько тесно, что… Точно так же, как мы можем использовать структурный анализ и пальпацию для прогнозирования наиболее вероятных…

Тематическая вставка 5: «Красная», «белая» и «черная» реакция.

Этот феномен использовался уже на заре развития остеопатии, в XIX столетии. Вот что пишет Карл Мак-Коннелл (Carl McConnell, 1899): Я начинаю прежде всего со спины и обследую позвоночный столб в направлении крестца, наложив средние пальцы на остистые…

Упрощенное использование реакции

Для менее сложного использования «красной реакции» следует вернуться к столетию, когда свой метод, описанный ранее, использовал для обнаружения отклонений в позвоночнике Мак-Коннелл. Создав околопозвоночную эритему, вы можете стоять сзади и визуализировать общие контуры позвоночника, а также любые отклонения от паттерна, созданного твердым надавливанием пальцами.

ВОПРОС

Как узнать, оказывают ли ваши пальцы по время оценки, или во время любой пальпации, равное давление с обеих сторон?

Полезным показателем равноценности давления является относительное побеление ногтевого ложа ваших пальцев; являются ли они одинаково белыми, розовыми, или красными?

Специальное упражнение к тематической вставке.

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут

Выполняйте различные «поглаживания», описанные Мак-Коннелом, Хоугом, Апледжером, Моррисоном, Коксом и соавторами.

Проводите по тканям пальцами, или зондом твердо, почти параллельно позвоночнику.

Наблюдайте «красную реакцию» и то, как она исчезает.

Ищите области большего раздражения и меньшего раздражения и сравнивайте их с состоянием окружающих соседних тканей.

Отметив те, где реакция является наиболее и наименее выраженной, проведите пальпацию тканей с использованием некоторых, или всех методов, обсуждавшихся в главах 3, 4, 5 и 8 для оценки того, насколько ваши ощущения тканей являются различными, и в каких случаях.

Отличается ли реакция тканей с повышенным тонусом от реакции нормальных, или мягких тканей?

Замечаете ли вы повышенную чувствительность в покрасневших, или в побелевших после такого рода надавливания тканях, или же различия минимальны?

Какова степень «жесткости» кожи над такими различными областями?

Какова степень сцепления кожи с нижележащими соединительными тканями (приподнимание и перекатывание кожи) в различных областях?

Если вы проводите сканирование, не касаясь тела, то можете ли вы ощутить различия температуры в таких контрастных областях?

Имеет ли для вас вызов «красного рефлекса» какую-либо клиническую ценность?

Литература

Cox, Gorbis, Dick et al. 1983 Journal of the American Osteopathic Association 82:11

De Jarnette B. 1934 Reflex pain. Nebraska

Hoag M. 1969 Osteopathic medicine. McCraw Hill

Jones L. 1981 Strain/counterstrain. Academy of Applied Osteopathy, Colorado Springs

Korr I. 1970 The physiological basis of Osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, N.Y.

McConnell С. 1899 The practice of osteopathy. Kirksville, MO Morrison M 1969 Lecture notes. London

Newman Turner. R 1984 Naturopathic medicine. Thorsons, Wellingborough

Upledger J., Vredevoogd W. 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦИЯ ТОНКИХ ДВИЖЕНИЙ (ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ СМЖ, ЭНЕРГИИ, И – «ЕСТЬ ЛИ У ТКАНЕЙ ПАМЯТЬ»?)

Оценка движения

Если рука лежит на здоровой мышечной массе или находящейся в состоянии покоя конечности, то вполне возможно за несколько секунд «настроиться» на… Фрайманн придерживается того мнения, что жизненные силы тканей можно оценивать…

Упражнение 5.1.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут

Если в вашем распоряжении есть пациент с полностью или частично парализованной конечностью (возможно, после инсульта?), Фрайманн рекомендует вам начать со следующего: одновременно положить одну руку - на сегмент позвоночника, от которого идет основная иннервация пораженной конечности, а другую – на саму конечность.

Сделав это, выждите несколько минут, сконцентрировавшись на любой «активности» под своими руками. Рука, лежащая на позвоночнике, должна начать регистрировать ритм. Степень, с которой («ритмически интегрированная») реакция последовательно ощущается другой рукой и есть ключ к максимальной/потенциальной жизнеспособности парализованной в настоящий момент конечности. Фрайманн называет такой вид коммуникации – который в здоровой ткани имеет волнообразный, ритмический характер – «потоком жизненно важной жидкости» внутри.

Способны ли вы почувствовать его?

Что такое ритмический «поток волн», который можно ощутить при пальпации? Как и в наших исследованиях кожи в главе 3, необходимо обратиться к…

Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости

Эрлингхаузер начинает обсуждение с новостей об исследованиях, показавших, что коллаген (соединительная ткань) имеет трубчатое строение (Kennedy,… СМЖ входит в гидравлическую систему и выходит из нее через сосудистые оболочки… Открытие трубчатого строения коллагена указывает, что соединительная ткань, кроме чисто структурной поддерживающей…

Черепно-крестцовое соединение

Чему нам следует научиться при пальпации этих ритмов и циклов? Апледжер суммирует: С точек зрения диагностики, прогноза и лечения мы заинтересованы в… При пальпации черепного и крестцового компонентов этого комплекса мы получаем не только полезную информацию, но и…

Упражнение 5.2.

Рекомендуемое время выполнения

- такое же, как в упражнениях 2.17, 2.19, 2.20 плюс 5-8 минут

Вернемся к главе 2 и повторим упражнения 2.17, 2.19 и 2.20, которые сосредоточивали внимание на черепных и крестцовых ритмах. Следуем им в этом упражнении.

Ваш партнер/пациент лежит на боку, пол головой подушка, помогающая избежать любое боковое сгибание шеи. Вы сидите позади и кладете одну руку на затылок (направленные вверх пальцы охватывают голову как бы короной), а другую – на крестец, пальцы направлены к копчику.

Пальпируйте движения затылочной кости и крестца. Являются ли они синхронными? Когда удовлетворитесь (5 минут должно быть более, чем достаточно), попросите модель убрать подушку, так, чтобы шея была согнута вбок (Рис. 5.3.).

Проведите повторную пальпацию и сравните результаты.

Можете ли вы ощутить синхронные движения под руками? Какие изменения наблюдаются, когда шея не поддерживается подушкой?

Рис. 5.3. Пальпация синхронности движений крестца и затылочной кости.

Упражнение 5.3.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Пациент лежит на животе или сидит. Пальпируйте околопозвоночную мускулатуру на черепно-крестцовое движение. Апледжер рекомендует делать это так, чтобы остистые отростки находились между ваших пальцев. Он говорит, что если мышцу лишить нервного снабжения, ритм может увеличиться до 20-30 циклов в минуту, что помогает отличить боль, вызванную сдавливанием нервных корешков от других источников боли.

Апледжер еще раз подчеркивает, что практика – единственный способ добиться уверенности в этом виде пальпации: «Не давайте интеллекту затруднять развитие своих пальпаторных навыков».

Конечно, он прав, повторяя это, потому что вначале «чувство» движения – не более, чем легкое ощущение, и легко сводится на нет скептически настроенным умом.

Подсказка к пальпации: Рекомендуется, чтобы в начале освоения упражнений на оценку движений черепа или черепно-крестцового ритма вы думали в терминах легких «волнообразных» ощущений, которые иногда описываются «как будто прилив подошел», или как ощущение «наполненности» под проводящей пальпацию рукой; не следует ожидать ощущения ярко выраженного движения. Через несколько секунд ощущения этой «волны» идут на убыль; начинается отлив. Это очень тонкое ощущение, но если вы настроились на него, оно определяется безошибочно и является весьма реальным.

Упражнение 5.4.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Положите партнера/пациента лицом вверх. Вы стоите у ножной части топчана и держите стопы (пятки) пациента. Закройте глаза и ощутите разворот ног наружу во время фазы сгибания черепно-крестцового цикла и внутрь, при возвращении в нейтральное положение, во время фазы разгибания (см. Рис. 5.4.).

Как только вы начнете явно ощущать это движение, сравните его легкость при ротации каждой из ног.

Какое движение ощущается как более легкое – вращения наружу или внутрь; симметрично ли оно, или более выражено для одной из ног?

Рис. 5.4. Пальпация черепно-крестцового ритмичного движения через стопы

СОЗДАНИЕ ТОЧКИ ПОКОЯ

Во время обучения пальпации возможно и желательно научиться на краткое время прерывать черепные циклы. Этот процесс известен как индуцирование… Для этого требуется, чтобы пальпирующие руки следовали за пальпируемой частью,… Попытки остановить нормальное движение повторяются в течение нескольких следующих друг за другом циклов, пока ритм не…

Упражнение 5.5.

Рекомендуемое время выполнения – 10-12 минут.

При выполнении упражнения на создание «точки покоя» вернемся к упражнению 5.4. и, когда вы определили четкий ритм вращения ног внутрь и наружу во время фаз сгибания и разгибания черепно-крестцовых колебаний жидкости, начните следовать за вращением наружу, предотвращая вращение ног внутрь при восприятии начала этой фазы. Не надо вращать ноги с усилием, просто следуйте вращению наружу всякий раз, когда оно происходит, несильно добавляя на границе, а затем препятствуя возвращению в нейтральное положение. После определенного числа пульсаций (Апледжер говорит о примерно 5-20 повторениях) во время которых достигается несколько преувеличенное вращение наружу, импульсы прекращаются. Через контактирующие руки могут проходить ощущения тремора, содроганий, или выталкивания, исходящие из любого места системы (поскольку черепные импульсы пытаются справиться с ограничением), но далее и это прекращается, и достигается «точка покоя». Во время этой фазы пациент глубоко расслабляется, дыхание его может изменяться, и в скелетно-мышечной системе происходят спонтанные коррекции.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: «Точка покоя» может быть легко инициирована через черепные и крестцовые структуры, однако практика в таком подходе к этим структурам не рекомендуется без опытного руководителя, поскольку слишком легко травмировать тонкие черепно-крестцовые механизмы.

ДИСКУССИЯ ПО УПРАЖНЕНИЯМ 5.1 – 5.5.

При выполнении упражнений так, как они описаны вы должны стать чувствительны к тонкому, но мощному феномену, который был описан как первичный… Насколько это интегрируется в вашу работу, должно зависеть от уровня интереса,…

Энергия

Примете вы, или нет, те объяснения, которые эти уважаемые исследователи и клиницисты дают «своему» подходу к считыванию и манипулированию тем, что… Если у вас достаточно терпения, и вы будете строго следовать указаниям, данным… То, что существует нечто, поддающееся пальпации и называемое энергией многими исследователями и практиками, сомнений…

Слои энергии?

Есть не дифференцированное поле, которое распространяется по всему телу и выходит на некоторое расстояние за пределы физического тела. Течения,… Глубокий слой, который течет через скелетную систему. Средний слой, который течет через мягкие ткани (нервно-сосудистые пучки, фасции, мышечные слои и так далее), хорошо…

Энергетические «пузыри» и чакры

Полагают, что одним из пальпируемых феноменов являются чакры, или энергетические центры, которые располагаются в определенных местах тела, и которые… Оригинальной концепцией чакр была Аюрведа (Индия). Оттуда же пришло слово… 1. Корневая чакра пальпируется, точно над лобком. По рекомендации Апледжера, одну руку следует положить на крестец, а…

Упражнение 5.6.

Рекомендуемое время выполнения – по 2 минуты на каждую «чакру».

Пальпируйте описанные выше чакры (см. также рис. 10.3.).

Ощущаете ли вы под руками волну, вибрацию, возникает ли чувство «пробивки», или колебательного движения?

Это упражнение, к которому следует возвращаться после даже завершения работы, описанной в дальнейших упражнениях. Конечно, если концепция чакр вас интересует.

Ограничения потока энергии: модели Вармы и Апледжера

Может оказаться полезным рассмотреть сходство идей различных исследователей, отделенных друг от друга временем и разностью культур. Их концепции,… Варма в своей работе (Varma, 1935) обсуждал, каким образом возникает… Это происходит посредством определенного «слипания», при котором мышечные волокна настолько тесно прижимаются друг к…

Упражнение 5.7.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Выполняйте пальпацию мягких тканей вашего партнера (пациента) в области локализованной дисфункции (триггерная точка, или иная рефлекторная активность, выявленная ранее с использованием методов Льюита, Лайифа или Ниммо) на обнаружение «энергетических пузырей/дуг», описанных выше. Руки (пальцы) располагаются на пальпируемой поверхности без приложения каких-либо усилий. Дождитесь ощущения ритмического паттерна, присутствующего в тканях. Переместите руки в любое место по желанию, чтобы более четко локализовать центр любого паттерна, который вы обнаружили.

Можете ли вы почувствовать волны?

Можете ли вы локализовать центр области нарушений?

Если вы считаете это упражнение слишком трудным в том плане, что искомые паттерны трудно распознать, то вам может помочь работа Смита, рассматриваемая ниже.

Краткое введение в балансировку нуля

Фриц Смит дал объяснения своим концепциям и методам в книге «Внутренние мосты» (Smith, 1986). Он назвал свой подход «балансировкой нуля», однако ключевые моменты того, что он думает, какие нарушения равновесия ищет и пытается скорректировать терапевтическими методами, отражены в подзаголовке книги: «Справочник по движению энергии и структуре тела».

Он описывает то, что у него получалось после 10 лет изучения как ортодоксальных, так и традиционных (преимущественно восточных) медицинских методов:

За время этого процесса я подошел к осознанию того, что у человека существует специфическая область, в которой движение и структура входят в непосредственное соприкосновение. Это похоже на парусное судно, когда ветер (движение) встречается с парусом (структура). Из разъяснений этой области контакта я в 1973 году. вывел метод и систему структурной акупрессуры, названные «Балансировкой нуля» и предназначенные для того, чтобы уравновесить связи между энергией и структурой.

Его книга – не сборник инструкций, в большей степени это анализ взаимосвязей между древними концепциями энергии и современной медициной, эзотерической анатомией Востока и анатомией человека Запада, субъективными внутренними ощущениями и объективными наблюдениями. Такой подход имеет большую ценность и очень важен для тех практиков, которые стараются выровнять явные противоречия, возникающие при сравнении различий в теории и методологии, существующих между восточной и западной медициной.

Смит рассматривает то, что сам называет «основами энергетического моста» и, кроме других областей, выделяет еще «основные сочленения».

Таковыми, по его мнению, являются:

- Кости черепа

- Крестцово-подвздошные суставы

- Запястные суставы кисти

- Лобковый симфиз

- Суставы предплюсны стопы

Он придерживается мнения, что они являются передатчиками и уравновешивают энергетические силы тела, а не просто участвуют в движениях и локомоциях. Общее межу ними то, что все они обладают очень небольшим диапазоном движения и малым, либо отсутствующим потенциалом произвольного движения.

В любом случае движение в них происходит как реакция на прилагаемую к данной области силу, но оно не инициируется самой этой частью тела.

Таким образом, в случае дисбаланса, или изменения функции любого из этих суставов, тело вынуждено компенсировать проблему, поскольку не может разрешить эту ситуацию путем адаптации. Такая компенсация может распространяться достаточно широко и захватывать иные ассоциированные структуры, далее она становится как бы «вмонтированной» в организм, лишая тем самым его способности к нормальному функционированию. Смит считает, что эти суставы имеют теснейшую связь с «тонким телом» и говорит, что любые ограничения в них могут рассматриваться как непосредственные индикаторы энергетического компонента организма.

Он напоминает нам основной закон физики, гласящий: «Давление, прилагаемое к любому механизму, будет распространяться по нему либо до полного поглощения, либо до тех пор, пока этот механизм не сломается».

По сути, Смит указывает на то, что напряжение будет распространяться по этим «основным областям», а поскольку они не могут совершать произвольные движения, то будут поглощать его до тех пор, пока не произойдет их «запирание», или пока не будет восстановлено нормальное состояние, но уже при помощи внешних сил. В этом плане наше положение уже выигрышно – мы уже четко знаем, какие воздействия оказывает нарушение функции сустава на мышцы, которые к нему прикрепляются и, соответственно, видим здесь сходство воздействия любого продолжительного стресса, в результате которого возникают укорочения и контрактуры (см. гл. 4).

Например, если мы думаем о распространении нарушения функции таза на местную мускулатуру (грушевидную, квадратную, поясничную и пр.) и о возможности того, что изменения в этих мягких тканях могут вызывать или удерживать тазовые проблемы (включая S1 и лобок), мы можем оценить преимущества наших возможностей как идентифицировать, так и облегчить эти контрактуры методами, описанными в главе 4.

Далее Смит говорит о том, что он относит к «полу-основным» суставам:

- Межпозвоночные сочленения.

- Суставы ребер (реберно-позвоночные, реберно-хрящевые, ребер и поперечных отростков)

- Соединения ключиц с первым ребром и грудиной.

Он описывает различные методы оценки для идентификации снижения нормального потока энергии в тканях, связанных с находящимся в состоянии стресса основными и полуосновными суставами и описывает методы, которые он использует для восстановления нормальной функции, при восприятии снижения энергетического потока. Он извлекает большую пользу из способности к идентификации «конца диапазона движения» в игре сустава (обсуждается в Тематической вставке 8, посвященной игре сустава и конечному чувству).

Пальпация «прикосновением к сути» по Смиту

Что должны мы чувствовать, если достигли такого уровня? Смит описывает это следующим образом: Существует множество ощущений, преимущественно подразумевающих чувство движения и жизненной активности, которые дают…

Упражнение 5.8.

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

Смит рекомендует учиться этому подходу при помощи наполненного водой резинового воздушного шарика около 25 см. в диаметре. Положите его на стол, а пальцы поместите под него. затем приподнимите их и прислушайтесь к давлению на кончики пальцев. Когда пальцы приподняты, вялость и расслабленность уходят из ваших собственных тканей так же, как и из шарика. При увеличении давления наступает момент, когда наступает «соединение» с массой воды в шарике, и именно в этот момент кончики пальцев начинают действовать как точка опоры для шарика.

В любой точке опоры, или точке равновесия вы находитесь в плотном контакте с материалом, масса ориентируется вокруг пальца, и любое дальнейшее давление будет влиять на энергию[8].

Другими способами создания точки опоры, кроме непосредственного давления пальцем или кистью, являются такие контакты как растягивание, скручивание, выгибание, или скольжение.

Упражнение 5.9.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Смит рекомендует взять резиновую ленту и растянуть ее, выбрав всю слабину. Он сравнивает эту точку выбора слабины с тем, что вы делаете, «входя в контакт» с пациентом. Любое дальнейшее действие, или растягивание уже будет приводить в движение саму ленту.

Проделав это, и помня выполнение упражнения с резиновым шариком, осуществите контакт с пациентом, положив руку на ткани в любом месте, затем мягко потяните руку на себя и слегка «приподнимите» ее над тканями.

Смит пишет об этом как о «полулунном» векторе, так как здесь сочетаются такие движения как подъем и тяга. Вместе получается тяга по дуге. Это и есть ключ к тому, чего он добивается.

Как только вы выбрали физическую слабину, и установили точку опоры, любое дополнительное движение с вашей стороны будет ощущаться пациентом, а любое его движение – вами.

Именно в этой точке вы находитесь в состоянии контакта с энергетическим уровнем. Можете ли вы это почувствовать?

Оставайтесь в состоянии этого контакта некоторое время и постарайтесь оценить то, что ощущаете.

Запишите собственное описание своих ощущений.

Тонкая настройка

Реакция помогает ему решить – тянуть посильнее, или помягче, сделать скручивание побольше, или поменьше. Он также спрашивает пациента, какие… Задолго до того, как я ознакомился с работой Смита (но, возможно, после… Сравните это с упражнением на «полулунный вектор», приводимым выше.

Упражнение 5.10.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Возьмите партнера/пациента за предплечье. Одна рука берет его чуть выше запястья, другая – чуть ниже локтя. Затем слегка разведите свои руки в стороны, чтобы выбрать слабину и создать точку опоры. Далее мягко сгибайте предплечье партнера так, будто натягиваете лук.

После того, как слабина мягких тканей и физического тела убрана разведением рук (см. Тематическую вставку 8 и примечания о конечном чувстве), то вы начинаете испытывать уже сопротивление самих костей.

Любое движение из этого положения будет ощущаться как пациентом, так и вами. Производите сгибающее движение, пока позволяют ткани, затем мягко отпускайте напряжение; после этого выполните такое же движение сгибания, но в противоположном направлении (см. рис. 5.5.).

Упражнение выполняется несколько раз, сперва с открытыми, затем с закрытыми глазами. Повторите его на предплечье другой руки и сравните результаты.

Запишите полученные данные.

Рис. 5.5. Упражнение на пальпацию для оценки раздела между физической и «энергетической» структурами руки.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Существует масса вариаций, и дело каждого из нас – выявить, какое ощущение возникает в здоровом состоянии; тогда мы будем знать, что является… Затем он рекомендует проведение похожего исследования/упражнения с длинными…

Упражнение 5.11.

Рекомендуемое время выполнения – 2-4 минуты.

Расположите одну руку чуть выше голеностопного сустава, вторую – чуть ниже колена. Выберите слабину мягких тканей (чуть раздвинув в стороны руки) и проводите мягкое скручивание в одном направлении (руки движутся в направлениях противоположных), ощущая сопротивление костей. Скручивающее движение должно быть таким, будто вы мягко выжимаете свитер.

Повторите движение в другом направлении.

Что вы чувствуете?

Смит говорит:

Поскольку плотность костей голени выше, чем костей предплечья, а мышцы – массивнее, то восприятие потока энергии, взаимодействующего со скручивающим движением, происходит чуть позднее. Будет некоторым преувеличением сказать, что энергия на этом уровне движется со скоростью вязкой черной патоки, но принцип тот же[9].

ПОВТОРЕНИЕ И СРАВНЕНИЕ

Если возможно, следует проводить пальпацию конечностей, на которых наблюдались переломы и которые впоследствии были вылечены – варианты… Смит говорит, что: Энергетические поля вокруг переломов могут ощущаться как более грубые и плотные, с низкой жизненной силой, или могут…

Пальпация мягких тканей по методу Смита

Когда вопрос касается мягких тканей, Смит говорит нам, что тут возникают трудности, поскольку выборка слабины пластичных тканей делается не столь уж легко, и это, в свою очередь, усложняет считывание токов и движений энергии. По его мнению, хорошим началом является создание двух энергетических контактов при помощи пальцев и «чтение» потоков, идущих от одной точки к другой.

Упражнение 5.12.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Если один палец расположить на ткани ниже локтя, а палец другой руки – на уровне запястья, то через небольшое время ощущается связь между ними.

Это может ощущаться как пульсация, движение, зуд, или просто ощущение «соединения» (сравните с упражнением 2.10. Виолы Фрайманн).

Как время, требуемое для установления соединения, так и сила и качество связи должны быть зарегистрированы и записаны для использования в дальнейшей практике.

Связь с традиционной китайской медициной

Смит говорит, что подобное восприятие энергии давно используется в традиционной китайской медицине (ТКМ), особенно при пульсовой диагностике, и что… Смит утверждает, что оценку поверхностного уровня внутренней энергии (в ТКМ… За энергетическими полями, относящимися к поверхностным мягким тканям и костям, находится энергетическое поле, которое…

Упражнение 5.13.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Выполняйте тягу за лодыжки лежащего на спине пациента, пока не выберете всю слабину. Почувствуйте связь с энергетическим полем пациента.

Вытягивается ли оно, а затем старается сократиться?

Если да, медленно и мягко отпускайте его, как эластичную ленту.

ПОЯСНЕНИЕ – МАНИПУЛЯЦИИ ЭНЕРГИЕЙ

Если в этот момент нет ощущения сокращения, как будто энергия возвращается к исходному состоянию, а ощущается состояние покоя, «удлиненного»… Однако если по терапевтическим причинам Смит хочет «зацепить» энергетическое… Знали ли вы о таких ощущениях?

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 5.6 – 5.13.

Сам факт того, что вы оказываетесь способны чувствовать тонкие движения, на этой стадии оказывается достаточно наградой за время и усилия,…

Чтение прошлой травмы

Он говорит, что вышеперечисленные нарушения равновесия существуют в виде автономных энергетических волн, аномальных потоков, завихрений, или… Комбинация взаимодействий таких стрессовых факторов при взаимодействии вносит… Оценка таких изменений включает в себя две задачи:

Упражнение 5.14.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут (по мере приобретения опыта снижается до 30 секунд).

Постарайтесь осуществить энергетический контакт через плечи, точно так, как его описывает Смит.

Потратьте на это некоторое время и посмотрите, что чувствуете вы, и что чувствует ваш партнер (пациент).

Естественно, чтобы это упражнение получалось хорошо, оно требует длительной практики, так что повторяйте его снова и снова.

Смит говорит, что именно такой вид диагностики у него занимает от 10 до 30 секунд. Это то, к чему должны стремиться и вы, при условии, если вас устраивают его концепции, а навыки пальпации в этой области можно характеризовать как «грамотные».

Уравновешивание энергии

По его словам, он может: - Перекрыть аномальный паттерн более сильным и чистым энергетическим полем,… - Применить силовое поле, которое совпадает с отклоняющимся от нормы паттерном и, удерживая его, заставить исходное…

ПРИМЕР

Смит иллюстрирует свои идеи на примерах из клинической практики. В одном из случаев он проводил диагностику пациента, который испытывал боли через год после автомобильной катастрофы. При этом никаких видимых повреждений, кроме ушибов, он не получил. Смит не мог обнаружить причину болей до тех пор, пока не заметил присутствие сильной скручивающей силы в энергетическом поле, направленной от правой стороны груди к левой части живота. Она представляла собой именно ту силу, которая воздействовала на пациента во время катастрофы.

Он применил тягу за ноги, чтобы «сцепиться» с этим силовым полем (метод, альтернативный описываемому ранее давлению через плечи) и пропустил через тело еще более мощное силовое поле, отмечая:

Ощущение «отката» по всему энергетическому отпечатку. Заякорив новое поле, я позволил откату затихнуть.

Постепенное высвобождение сперва энергетического, затем физического тела и последующее укладывание ног на кушетку вызвало у пациента чувство спокойствия и благополучия. Через 2 дня при обследовании он уже не чувствовал никаких болей, не удалось обнаружить и каких-либо скручивающих токов. В случае, если такие силовые отпечатки являются достаточно мощными, требуется несколько сеансов балансировки нуля.

Упражнение 5.15.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут

Оно очень напоминает упражнение 5.13, но – с одним важным отличием.

Выполняйте тягу за лодыжки, пока не выберете слабину. Сохраняйте это положение с несколько большим тяговым усилием, чтобы произошло сцепление с энергетическим полем.

Что вы чувствуете?

Удерживайте эту позицию и используйте некоторые из подходов, которые рекомендует Смит, если вы ощутили «удлинение» поля и последующую «точку покоя», а затем «втягивание» (преодолейте его, совместив с другой силой, или выполнив «необходимое соединение», как описано выше).

Будьте внимательны и сосредоточенны.

ЛОШАДИ И ВЕРБЛЮДЫ

Смит делает важное заявление: Если наши мысли начинают дрейфовать, или фокусируются на чем-то другом, то… Очень похожие заявления следовали и со стороны Апледжера, и со стороны большинства врачей, работающих с…

Тканевая память

Вероятно, такие силы развиваются на периферии в ответ на потребность человека развить в себе определенные навыки. Апледжер применяет такие техники как соматическо-эмоциональное облегчение, при… Является ли такое возможным физиологически? Профессор Ирвин Корр, физиолог с международной известностью, тоже подходит…

Диагностическое прикосновение по Бекеру

Пациент может предполагать свой диагноз, доходя до этого своим умом; врач тоже предполагает, что за диагноз у пациента, но уже на научной основе; но… Научиться читать то, что хочет сказать тело – самая необходимая задача в… Первый шаг в развитии глубины чувства и прикосновения – повторный осмотр пациента, основанный на следующей точке…

ПРИМЕР ТОЧКИ ОПОРЫ ПО БЕКЕРУ

Приводится пример обследования пациента с проблемами в нижней части спины. Врач сидит сбоку от пациента, кладет руку под крестец, вытянутые пальцы направлены в сторону головы. Локоть этой руки находится либо на топчане (столе), либо на коленях врача. «Удобно выровняв локоть, врач создает тем самым точку опоры, из которой и происходит считывание изменений, имеющихся в спине».

В данном случае точкой опоры является локоть.

Подавая на локоть повышенное давление, что вызывает небольшое сдавливание крестца, врач «инициирует кинетическую энергию, которая позволяет комбинации структура-функция в стрессовой области давать отражение, воспринимаемое при контакте».

Если под нижнюю часть спины положить вторую руку, то точкой опоры будет край стола, на который опирается предплечье (это точно так же может быть локоть или колено). Как одна, так и обе одновременно опорные точки могут быть использованы, чтобы почувствовать «тянущее усилие тканей глубоко внутри». Врач также воспринимает, говорит Бекер «точку покоя, точку равновесия, область покоя в этом стрессовом паттерне, которая и является точкой потенции (силы) данного конкретного стресса».

Он уточняет при этом, что описывая точку потенции, он говорит о кинетике энергетических полей, которые составляют стрессовый паттерн, совершенно не имея в виду анатомические/физиологические составляющие тканей.

Упражнение 5.16.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут

Проведите пальпацию крестца, используя описанную точку (точки) опоры по Бекеру. Сравните ее с ощущениями, возникавшими при диагностике крестцового отдела по Апледжеру (Рис. 5.6.)

 

Рис. 5.6. Пальпация нижней части спины. Руки под крестцом и поясницей не производят никакого давления – только контакт. Предплечье, находящееся на краю стола, служит точкой опоры по Бекеру. Увеличение направленного вниз давления на опорную точку повышает осознание состояния тканей.

ЧТО МЫ ПАЛЬПИРУЕМ?

Эта мысль получила широкое признание среди тех врачей, которые знают и понимают эффективность этих идей и методов, но по разным соображениям не… Есть ли другая модель? Здесь самое время поговорить о результатах исследований Норденстрома, поскольку именно в них может содержаться ответ…

Упражнение 5.17.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут на каждую из стадий.

Стадия 1. Сперва сядьте лицом к пациенту (модели), сидящему на краю топчана. Охватите своими руками его колено, пальцы сплетены в поколенной ямке. Постарайтесь ощутить как можно больше и почувствовать все об его колене, осуществляя сдавливание, направленное в сторону бедра, а затем рассказать, что вы знаете об этой области. Вы можете получить некоторую информацию, но незначительную.

Стадия 2. Теперь осуществляйте тот же самый контакт с коленом, но при этом собственные локти положите себе на колени. Выполните то же самое сжимание в направлении бедра и оцените, что вы чувствуете теперь, когда создали точку опоры.

Бекер говорит, что на этот раз вы можете чувствовать следующее:

Теперь чувствуйте, как врожденные природные силы внутри бедра и таза стремятся развернуть вертлюг либо во внутреннем направлении, либо наружу. Отметьте количественные и качественные стороны этого разворота. Заметьте, что если вы слегка наклоняетесь к локтевым точкам опоры, то считывание с тканей под руками становится более поверхностным, несмотря на то, что контакт руками и переплетенными пальцами от этого наклона сильнее не становится.

При этом, если вы надавливаете при наклоне на локтевые точки опоры с большей нагрузкой, вы получаете более глубокие ощущения и впечатления от обследуемых тканей.

Диагностическое прикосновение по Бекеру

Это можно сделать в любом месте очень простым способом – создать контакт над обследуемыми тканями, затем установить точку опоры и произвести… К этому, говорит Бекер, существуют два важных дополнения: - чтобы информация была осмысленной, вы должны знать свою собственную анатомию и физиологию и

Упражнение 5.18.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Предназначено для оценки состояния крестца и таза (рис. 5.7.). Пациент лежит на спине, колени согнуты. Сядьте на стул соответствующей высоты справа от пациента, лицом к его голове. Правая рука находится под крестцом, кончики пальцев – на шиповидных отростках 5-го поясничного позвонка. Правый локоть находится на топчане и представляет собой точку опоры. Левая кисть и предплечье образуют мост между передними верхними гребнями подвздошной кости (ПВГПК) так, чтобы либо левая кисть на левом ПВГПК, либо левый локоть на правом ПВГПК могли служить точками опоры в случае, если давление оказывается через них. Вы можете попеременно использовать один или другой ПВГПК в качестве точки опоры при обследовании противоположной части подвздошной кости и ее функциональной связи с крестцом.

Здесь можно проводить оценку таза и его связей с крестцом, поясничным отделом позвоночника и бедрами. Особенно полезен этот метод при диагностике участия крестца в травмах со смещением по типу хлыста.

Рис. 5.7. Пальпация крестца и таза. Точками опоры по Бекеру являются локоть правой руки на топчане и контакты левой кисти/предплечья по передним подвздошным гребням.

Упражнение 5.19.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Предназначено для оценки состояния крестца, соединений крестца и подвздошной кости и нижней части поясничного отдела позвоночника. Пациент находится в таком же положении, как и в упражнении 5.18. Расположение правой руки врача – тоже, как в упражнении 5.18. Вторая рука находится под подвздошно-крестцовым суставом, кончики пальцев – на шиповидных отростках нижней части поясничного отдела позвоночника. Опорная точка для этой руки – либо колено скрещенных ног, либо край топчана. В этом положении можно проводить оценку нарушения функций в нижней части спины и подвздошно-крестцовом сочленении, а также осуществлять их лечение «используя силы внутри самой проблемы».

Упражнение 5.20.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка состояния и проблем в поясничной мышце и верхней части поясничного отдела. Проводящая обследования (ближняя к голове пациента) рука находится под поясницей лежащего на спине пациента, точка опоры – на колене скрещенных ног врача. Кисть и предплечье второй руки соединяют приподнятые колени пациента. Легкое давление на точку опоры позволяет провести оценку поверхностных поясничных деформаций. Надавливание на вертлюжные впадины, осуществляемое через колени, еще больше активирует обследуемую поясничную мышцу.

Упражнение 5.21.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Диагностика нижней части грудной клетки. Врач сидит у стола (топчана) ближе к голове пациента, кисти находятся в верхней части спины лежащего на спине пациента в области прикрепления трапециевидной мышцы и расположены симметрично с обеих сторон (область середины грудной клетки). Локти/предплечья служат точками опоры и находятся на топчане. Получаемая из этой области информация сочетается и сопоставляется с уже полученной при выполнении упражнений, описанных выше.

Упражнение 5.22.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка верхней части грудной клетки. Пациент лежит на спине, голова находится на подушке. Рука сидящего у головы пациента врача проходит под подушкой и останавливается на остистых отростках верхней части грудного отдела позвоночника, пальцы разведены так, что находятся одновременно и в контакте с ребрами. Точкой опоры является локоть. Кисть другой руки находится на грудине. Локоть этой руки тоже может быть точкой опры, для этого используется подушка под головой пациента.

Бекер говорит, что в идеале грудина должна при вдохе двигаться в дорсальном направлении (т.е. в сторону позвоночника), а при выдохе – в вентральном (т.е. к потолку). Нормальный паттерн обычно достигается после такого рода «пальпации»:

Деформации в верхней части грудной клетки в этом положении несложно найти (и легко лечить), используя биодинамические и биокинетические силы и потенции внутри самого пациента.

 

Рис. 5.8. Пальпация грудной клетки и ребер. Точки опоры по Бекеру находятся на коленях скрещенных ног врача (правая) и на переднем верхнем гребне подвздошной кости пациента (левая).

Упражнение 5.23.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка состояния грудной клетки и ребер (рис. 5.8.). Врач сидит сбоку от лежащего на спине пациента. Расположенная со стороны ног правая рука находится под грудной клеткой, кончики пальцев чуть-чуть не доходят до остистых отростков. Тока ее опоры – колени скрещенных ног врача. Вторая рука находится на передних окончаниях тех же ребер, точкой ее опоры служит предплечье, расположенное на ПВГПК пациента. Легкое надавливание на точки опоры инициирует движение в головках обследуемых ребер, что позволяет диагностировать и лечить имеющиеся деформации. Изменяя по необходимости расположение рук, таким образом можно провести обследование всех ребер.

Упражнение 5.24.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Пальпация печени. Оператор сидит слева от лежащего на спине пациента. Каудально расположенная рука – под нижними ребрами, точка опоры – колени скрещенных ног. Кисть второй руки – на печени, чуть захватывая границу нижних ребер. Давление через точку опоры позволяет ощутить и оценить биодинамические и биокинетические (возмущения) силы.

Упражнение 5.25.

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут для полной оценки шейного отдела.

Диагностика шейного отдела позвоночника (рис. 5.9). Сядьте за головой пациента, дуки с обеих сторон охватывают весь шейный отдел от основания черепа (контакт здесь осуществляется ладонными буграми) до верхней части грудной клетки – там находятся только кончики пальцев. Точками опоры являются предплечья, лежащие на столе. В этом положении возможно проведение общей оценки, а при помощи контакта пальцами – локализация отдельных сегментов.

Рис. 5.9. Пальпация шейного отдела позвоночника. Точки опоры по Бекеру – зона контакта предплечья и стола.

Упражнение 5.26.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка атланто-затылочного сустава. Сядьте так же, как в упражнении 5.25. Основание черепа покоится на ладони, пальцы согнуты так, чтобы осуществить контакт с задним бугорком атланта. Предплечье находится на столе и выполняет функцию точки опоры. Вторая рука находится на макушке головы и подает ее слегка вперед, сгибая шею. Это облегчает контакт для руки под головой. Надавливание на точки опоры делает паттерны деформации осязаемыми для пальпации.

Упражнение 5.27.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Диагностика базилярной области черепа. Руки врача слегка перекрещены, голова пациента находится на них. Большие пальцы находятся над ушами и направлены к лицу. Точками опоры являются предплечья на столе. Очень легкое надавливание через точки опоры позволяет начать оценку.

ВЗГЛЯДЫ «ДРУГОГО» БЕКЕРА

Алан Бекер (1973) говорит и застарелых, укоренившихся паттернах, которые все мы носим в себе, Во многом это напоминает компьютер - в зависимости от… Я вхожу в контакт с вовлеченными в процесс тканями и прилагаю давление,… При обсуждении «хлыстовой» травмы он иллюстрирует это, говоря:

Упражнение 5.28.

Рекомендуемое время выполнения – не регламентируется по предельной продолжительности и зависит от вашего личного выбора вариантов, минимальная продолжительность – не менее 30 минут.

В последнем в этом разделе упражнении вам рекомендуется одновременно объединить концепции Апледжера, Смита и Роллина Бекера при пальпации СМЖ, энергии и других внутренних выражений функций в различных областях тела вашего пациента (партнера). Переходите от методов Смита к методам Бекера и обратно.

Какой из них является для вас наиболее информативным?

При работе каким методом вы чувствуете себя наиболее комфортабельно?

Согласны ли вы с тем, что ткани обладают памятью?

Думаете ли вы, что эти упражнения являются ценными для клинической работы?

ДИСКУССИЯ В ОТНОШЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ДАННОЙ ГЛАВЕ

Куда мы пришли после выполнения упражнений, содержащихся в этой главе?

Не получилось ли так, что мы просто приобрели некий набор ощущений, который трудно использовать, или подобрать, к чему он, собственно, относится?

Или, все-таки, те тонкие умения и навыки, которые стимулируют эти упражнения, имеют практическую ценность?

Оно (мышечно-фасциальное облегчение) направлено на создание биомеханического и нейрофизиологического эффектов. Уорд придумала мнемоническую схему ТВ… Он рекомендует начинающим постараться развить способность чувствовать… В своей работе д-р Гринман приводит упражнения, которые позволяют практикующему врачу развить умения, необходимые для…

ЛИТЕРАТУРА

Becker A. 1973. Parameters of resistance. Academy of Applied Osteopathy September

Becker R. 1963. Diagnostic touch (part 1). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1963, vol. 63, pp 32-40

Becker R. 1964. Diagnostic touch (part 2). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1964, vol. 64, pp 153-160

Becker R. 1964. Diagnostic touch (part 3). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1965, vol. 64, pp 161-165

Becker R. 1965. Diagnostic touch (part 4). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1966, vol. 65 (2), pp 165-177

Chaitow В. 1983. Personal communication.

Erlinghauser R. 1959 The circulation of CSF through the connective tissue system. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy

Ford С .1989. Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Frymann V. 1963. Palpation. Yearbook of Selected Osteopathic Papers, Academy of Applied Osteopathy

Greenman P. 1989. Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore

Kennedy J. 1955. Tubular structure of collagen fibrils. Science 121 May: 673-4

Korr I. 1986. Somatic dysfunction, osteopathic manipulative treatment and the nervous system. Journal of the American Osteopathic Association February 76:9

Nordenstrom В. 1983. Biologically closed electric circuits: clinical, experimental and theoretical evidence for an additional circulatory system. Nordic Medical Publications, Stockholm

Richardson M. 1988. Book review. D.O. September

Selye H. 1976. The stress of life. McGraw-Hill, New York

Smith F. 1986 Inner bridges - a guide to energy movement and body structure. Humanics New Age

Speransky. 1944. A basis for the theory of medicine. International Publishers, New York

Sutherland W. G. 1948. The cranial bowl. Sutherland, Mankato, Minnesota

Upledger J. 1987. Craniosacral therapy 11: beyond the dura. Eastland Press, Seattle

Upledger J., Vredevoogd W. 1983. Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

Varma D. 1935 The human machine and its forces. Health for All Publications, London

Wyckoff R. 1952. Fine structure of connective tissues. Foundation Conferences on Connective Tissues 3:38-91

 

Тематическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки

Сцепления и ограничения могут наблюдаться не только в местах прикрепления оболочки, но по всей ее протяженности, особенно в межпозвонковых… Рис. 6А к тематической вставке: Тяга крестца (или ног) передает, через твердую… Рис. 6Б к тематической вставке: Тренировочное упражнение Апледжера для оценки ограничений, относящихся к твердой…

Упражнение к специальной вставке

Апледжер приводит эффективное упражнение для обучения, которое обостряет восприятие тех ограничений, которые могут иметься.

Возьмите пластиковую пленку достаточной длины и постелите ее на ровный чистый стол. Полиэтилен даст сцепление с поверхностью стола, которое, если потянуть пленку за любой из концов, будет создавать сопротивление любому передвижению пленки по столу (Рис. 6Б к специальной вставке).

Вначале он рекомендует потянуть пленку на себя и поглядеть, какое усилие потребуется для того, чтобы ее сдвинуть. После этого он советует поставить на пленку предмет (например, стакан с водой) и повторить упражнение, чтобы понять, насколько увеличивается тяговое усилие с учетом веса предмета.

Повторение этого упражнения с расположением предмета в различных местах на пленке повышает восприятие того, как ограничено движение в различных местах.

После того, как вы ознакомитесь с ограничениями в разных местах, он советует вам выполнить упражнения того же рода, но вслепую (предмет на пленку ставит другой человек), чтобы оценить в каком месте стола расположен предмет, только за счет восприятия сопротивления пленки при тяге.

Вы сами удивитесь, насколько быстро у вас развивается точность в пальпации источника ограничения вашего тягового усилия, когда вы начинаете работать вслепую.

После этого повторно проведите оценку сопротивления ТМО пациента или модели, находящегося в положении лежа на спине, прикладывая легкое усилие к затылку или крестцу.

Литература

Upledger J, Vredevogd W. 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle/

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА “АНОМАЛЬНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ» В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

В этой главе мы будем изучать некоторые исключительно важные диагностические приемы, связанные с тем, что именуется «аномальным напряжением в нервных структурах». Перед этим необходимо провести краткий обзор потенциальных последствий, не включающих в себя боль, которые возникают вследствие таких «аномальных напряжений». Нам, таким образом, нужно быстро изучить один из физиологических компонентов, который может принимать участие в процессе: а именно – трофическую функцию нервов.

Ирвин Корр, основной исследователь неврологических и патофизиологических процессов, работавший в области остеопатической медицины в течение последней половины столетия, исследовал феномен транспорта и обмена макромолекулярных веществ по нервным проводящим путям. В относящихся к предмету нашего изучения его работах есть данные о том, что влияние нервов на целевые органы и мышцы во многом зависит от доставки к ним особых нейронных протеинов. Существуют также доказательства того, что есть и путь обратной связи, по которому вещества-посланники переносятся по нервным структурам от целевых органов к центральной нервной системе и мозгу.

В одном из своих примеров Корр (Korr, 1981) показывает, что в красных и белых мышечных волокнах, которые различаются морфологически, функционально, химически (и, как мы видели в Главе 4, дают разные реакции на стресс) при «перекресте» иннервации, когда белые мышцы получают иннервацию, предназначающуюся для красных и наоборот, могут происходить обратные же изменения: в белых мышцах – реакции, характерные для красных, а в красных – характерные для белых. «Это, по сути, означает, что нерв дает мышце инструкции относительно того, какой эта мышца должна быть, и это – прекрасный пример переносимого нервным путем генетического воздействия», - говорит Корр.

Иными словами, именно нерв определяет, какие гены в мышце будут подавляться, а какие – наоборот, приобретать более выраженный характер, и эта информация переносится во вполне вещественном виде по аксонам. Если мышца теряет контакт со своим нервом (например, как в случае предшествовавшего полиомиелита), возникает атрофия, но не как результат недогрузки, а вследствие потери неразрывности между нервными и мышечными клетками в нервно-мышечном соединении, в котором обмен питательными веществами происходит независимо от того, передаются, или не передаются импульсы.

Эти и другие функции зависят от потока переносимых по аксонам белков, фосфолипидов, гликопротеинов, нейротрансмиттеров, а также их предшественников, ферментов, митохондрий и других органелл.

Лучшему пониманию этого феномена могут содействовать следующие высказывания Корра:

· Скорость переноса таких вещество варьирует от 1 мм/день до нескольких сотен мм/день, то есть «разные грузы идут с разной скоростью».

· «Движущие силы (для так называемых волн переноса) создаются самим аксоном».

· Ретроградный (возвратный) транспорт представляется «фундаментальным средством коммуникации между самим нейронами и между нервными и другими клетками».

· Корр считает, что этот процесс играет важную роль в сохранении «пластичности нервной системы, служит для постоянной взаимной адаптации двигательных нейронов и мышечных клеток, или двух синаптических нейронов, а также отвечает за обстоятельства, связанные с обоюдным воздействием этих клеток друг на друга».

Сферы применения

Для начала, нам определенно следует знать, что и как оказывает влияние на ткани, которые мы пальпируем. Например, как уже говорилось в предыдущих… Аналогично, знание трофических влияний нервных структур на структурные и… Любой фактор, вызывающий расстройство транспортных механизмов в аксоне, либо хронически видоизменяющий качество или…

Диагностика негативных механических напряжений (НМН) в нервной системе.

Мэйтленд (Maitland, 1986) рекомендует нам рассматривать эту форму диагностики и лечения как направленную на «мобилизацию» нервных структур, а не на…

Основные тесты

Пять из этих «Основных тестов (напряжения)», описанные ниже, будут полезны не только для диагностики, но также и для пассивной мобилизации… Пять методов оценки напряжения, которые описываются здесь, следующие: · Подъем прямой ноги (ППН)

ПРОСТЫЕ ПРИМЕРЫ

Батлер и Джиффорд сообщают, что их исследования показали – изменения напряжения в корешках поясничных нервов наблюдаются при маневрах ПСШ, и часто происходит мгновенное изменение болевых ощущений в шее и руке (иногда – голове) при добавлении разгибания голеностопного сустава во время выполнения ППН. Дополнительное растягивание, такое как разгибание голеностопного сустава при ППН описывается в их работе как «активизирующий» маневр.

Область механического контакта

Любая патология в МИ может вызывать аномалии в движении нервов, результатом чего является возникновение напряжения нервных структур с совершенно… Существуют также и химические, или воспалительные причины нервного напряжения,… Патофизиологические изменения, возникающие при воспалении, или в результате химического повреждения (в т.ч.…

НМН И БОЛЕВЫЕ ЗОНЫ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО СОВПАДАЮТ

Батлер и Джиффорд говорят, что 70% из 115 пациентов либо с синдромом пястного прохода, либо с повреждением локтевого нерва в области локтя… Может наблюдаться и обратная картина, когда ущемление кистью локтевого нерва…

Уязвимость нервов

Для того, чтобы оценить уязвимость сегментарной нервной системы к механическим повреждениям, следует понимать, что большинство проводящих путей,… Такие механические перегрузки также, естественно, накладываются на… По каждому отдельному нервному волокну идет поток нервной клеточной цитоплазмы в таком объеме, что нерв, как…

Точки напряжения и описания тестов

1. Позитивный тест напряжения – это такой, при котором симптомы пациента воспроизводятся с помощью тестовой процедуры и где эти же симптомы могут… Примером активизирующего маневра является подошвенное сгибание при ППН. 2. Точное воспроизведение симптомов может оказаться невозможным, но тест остается релевантным, если во время…

Вариации пассивного движения нервной системы во время осмотра и лечения.

2. Повышенное напряжение может создаваться в экстранервном компоненте, который затем вызывает максимально движение нерва по отношению к его… 3. Движение экстранервных тканей можно стимулировать в другой плоскости. Перед тем, как начинать выполнение упражнений, приводимых ниже, ознакомьтесь с таблицей 6.1., в которой приводятся…

Упражнение 6.1.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.

ТЕСТ С ПОДЪЕМОМ ПРЯМОЙ НОГИ (ППН)

Вспомним описание теста на укорочение подколенного сухожилия (Упражнение 4.18). Нога поднимается в сагиттальной плоскости, колено разогнуто. Рекомендуется использовать этот тест при всех нарушениях в позвоночнике, всех расстройствах нижних конечностей и некоторых расстройствах верхних конечностей, чтобы установить возможность негативного механического напряжения нервной системы в нижней части спины или конечности.

Активизирующие дополнения:

· Подошвенное разгибание стопы (загружает большеберцовцую составляющую седалищного нерва).

· Подошвенное сгибание стопы плюс инверсия (это дает нагрузку на общий малоберцовый нерв, что может оказаться полезным при симптомах в области передней части голени и верхней (дорсальной) части стопы.

· Пассивное сгибание шеи.

· Усиленное медиальное вращение бедра.

· Усиленное приведение бедра.

· Измененное положение позвоночника (в качестве примера – подъем левой ноги «активизируется» при помощи латерального сгибания позвоночника вправо).

Проводите тест ППН и используйте каждое из возможных активизирующих дополнений для диагностики изменений симптомов, новых симптомов, ограничений и пр.

Можно ли так же легко и свободно поднять ногу, без усилий и ощущения симптомов (старых или новых), возникающих при подключении активизирующих дополнений?

ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ ППН

· Менее известен тот факт, что при ППН каудальное движение (относительно механического интерфейса) совершает также и большеберцовый нерв, ближе… · Общий малоберцовый нерв плотно прикреплен к головке малоберцовой кости (еще…

Упражнение 6.2.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение в каждом из положений (1 и 2).

ТЕСТ СО СГИБАНИЕМ КОЛЕНА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ (СКЛЖ)

1. Пациент лежит на животе и сгибает колено, стараясь достать пяткой до ягодицы. Это позволяет диагностировать имеющиеся симптомы или иные аномальные проявления, в том числе, ограничения диапазона движения (в норме пятка должна легко доходить до ягодицы). Во время проведения теста колено лежащего на животе пациента согнуто, а бедро и талия – стабилизированы. Это позволяет совершать движение нервам и корешкам в L2, 3, 4 и, в особенности, бедренному нерву и его ветвям.

2. Если тест проводится так, что пациент лежит на боку, бедро во время тестирования все равно следует удерживать в разогнутом состоянии (такое альтернативное положение считают более удобным при идентификации ущемления латеральной части бедренного кожного нерва).

При тесте СКЛЖ растягивается прямая мышца бедра, а таз разворачивается вперед, это разгибает поясничный отдел позвоночника, что может затруднять интерпретацию симптомов ущемления нерва.

Для лучшей интерпретации применяются активизирующие маневры. Они включают в себя (как в положении лежа на животе, так и на боку):

· Шейное сгибание

· Принятие «согнутого положения» (упражнение 6.3.) – только в варианте теста «лежа на боку».

· Вариации с отведением, приведением и вращением бедра.

Упражнение 6.3.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.

ТЕСТ В «СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ»

Данный тест рассматривается Батлером как самый важный в этом наборе. Он связывает компоненты нервной и соединительной ткани от моста до стоп и требует осторожности при выполнении и интерпретации (рис. 6.1.).

Рекомендуется для выявления любых нарушений в позвоночнике, большинства нарушений в нижних конечностях и некоторых нарушений в верхних конечностях (особенно тех, в которых, предположительно, участвует нервная система).

Тест подразумевает совершение пациентом (моделью) следующей последовательности движений на сгибание:

· Грудное, а затем поясничное сгибание, после которого идет

· Сгибание шеи

· Выпрямление колена

· Подошвенное разгибание стопы

· Иногда проводится со сгибанием бедра (выполняется либо подачей туловища к бедрам, либо при помощи дополнительного ППН).

Активизирующие маневры во время «тестирования в согнутом положении» как правило делаются за счет изменения конечных положений суставов. Батлер приводит следующие примеры:

· Если «согнутое положение» должно воспроизвести (к примеру) боль в пояснице, иррадиирущую в бедра, то изменение положения головы – скажем, назад от исходного полного шейного сгибания – может в результате дать полное исчезновение симптомов.

· Изменение положений лодыжки и колена может сильно изменять картину боли в области груди или головы.

В обоих случаях имеется подтверждение наличия НМН, хотя точное его положение может оставаться неясным.

· В согнутом положении могут применяться и другие активизирующие маневры, например, можно использовать такие модификации как дополнительный наклон туловища в сторону, его поворот и даже разгибание; приведение, отведение или поворот бедра и различные положения шеи.

Тест в «согнутом положении» работает в большей степени с напряжением в нервной системе, чем с движением.

ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ В СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ

· Батлер говорит, что многие ограничения, выявленные при помощи теста «в согнутом положении», можно корректировать только при помощи специальных… · Батлер подчеркивает, что для выявления напряжения в пояснично-крестцовом… · Возможно, что при ППН результаты являются положительными (т.е. симптом проявляется), а при тесте «в согнутом…

Упражнение 6.4.

Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты для каждой из вариаций.

ТЕСТ С ПАССИВНЫМ СГИБАНИЕМ ШЕИ (ПСШ)

Как и при ППН, при выполнении этого теста слабина выбирается только с одного конца.

Этот тест позволяет произвести движение нервно-менингеальных тканей относительно спинномозгового канала, который в данном случае играет роль механического интерфейса (МИ).

Во время проведения обследования на промышленных объектах положительные результаты при тесте ПСШ показывали 22% обследованных.

В целях скрининга НМН следует использовать такие варианты теста как разгибание шеи, боковое сгибание и ПСШ в сочетании с другими тестами.

 

Рис. 6.1. При тесте в согнутом положении происходит растяжение всей нервной сети от моста до стоп. Отметьте направление растягивания твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Стрелками показано движение большеберцового нерва относительно большой берцовой кости и бедра при переходе ноги из положения А в положение В. Выше колена или на уровнях С6, Т6 или L4 движения нет («точки напряжения»).

 

Упражнение 6.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение по каждому из вариантов теста.

ТЕСТ НАПРЯЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ТНВК)

Эти тесты называют еще «ППН, только для руки».

В случаях с наличием симптомов в грудном, шейном отделе и верхних конечностях рекомендуется использовать оба варианта теста НВК, даже в том случае, если боль возникает в одном из пальцев.

ТНВК-1 выполняется, когда пациент лежит на спине, в следующей последовательности:

1. Отведение, разгибание и латеральное вращение в плечевом суставе.

2. Супинация предплечья и разгибание локтя.

3. Разгибание кисти и пальцев.

В этом положении активизация проводится за счет:

· дополнительного наклона шеи в сторону, противоположную тестируемой, либо

· дополнительного одновременного выполнения ТНВК-1 другой рукой, либо

· одновременного подключения одностороннего или двустороннего ППН, либо

· использование пронации кисти вместо супинации.

ПРИМЕЧАНИЯ

· «Точки напряжения» верхней конечности находятся в плече и локте. ТНВК-2. Этот вариант теста разработал Батлер, который считает его более… При использовании ТНВК-2 всегда проводится сравнение с другой рукой.

ПРИМЕЧАНИЯ

· Отклонение шеи в противоположную тестированию сторону вызывает усиление симптоматики в руке у 93% людей, а шейный наклон в сторону тестирования – у 70%.

· Батлер говорит, что ТНВК сдвигает теку шейного отдела твердой мозговой оболочки в поперечном направлении (тогда как тест «в согнутом состоянии» сдвигает ее в переднезаднем направлении и растягивает).

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Смотри основные меры предосторожности и противопоказания в отношении вышеописанных упражнений, которые перечислены в таблице 6.1.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Рассмотрение методов облегчения аномальных напряжений не является предметом, рассматриваемым в данной работе, за исключением, пожалуй, одной… Батлер рекомендует при лечении негативных механических напряжений таким… Имеет смысл во время лечения проводить повторные обследования, чтобы наблюдать за увеличением диапазона движения или…

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 6.1 – 6.5.

Я считаю, что как ранее описанные тесты, (гл. 4, на длину мышц) и тесты игры сустава (глава 8 и тематическая вставка к главе 8), так и тесты,… Концепции «конечного чувства», диапазона движения и ограничительных барьеров… Знание того, что Батлер называет точками «напряжения» может быть добавлено к тому, которое мы уже имеем и используем,…

Литература

Butler S 1994 Mobilization of the nervous system. Churchill Livingstone

Butler, Gifford 1989 Adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy, November.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. P.G. Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Korr I 1981 Axonal transport and neurotrophic function in relation to somatic dysfunctions. Spinal cord as organizer of disease processes, Part 4. Academy Applied Osteopathy, March: 451-8.

Maitland G 1986 Vertebral manipulation. Butterworths, London.

 

 

[1] Под термином «внутреннее движение» здесь понимается движение как неотъемлемое состояние материальных тел: органов, клеток и пр. Концепция этого движения имеет много общего с понятием ЦИ (энергия, прана), принятой в традиционной китайской медицине. (Примеч. переводчика).

[2] Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы.

[3] Поясничная боль, возникающая при надавливании на крестец, значимой не считается, так как это действие вызывает движение пояснично-крестцового сочленения, а также некоторое движение во всем поясничном отделе позвоночника.

[4] Важно проводить различие между сегментарным облегчением (гиперчувствительностью) и «шинированием» позвоночника, которое может быть результатом более глубокой патологии, например, туберкулеза позвоночника, вертебральных метастазов (первичных, или вторичных) и остеопороза. «Шинирование» такого типа обычно бывает более широко распространено и затрагивает более двух соседних сегментов, связанных с сегментарной гиперчувствительностью. Редуцировать такое «шинирование» даже пытаться не стоит, так оно является чисто защитным.

[5] В отечественных пособиях по анатомии принято название «грудино-ключично-сосцевидная мышца» (m. sternocleidomastoideus). Однако в данном руководстве эта мышца обозначается как «грудино-сосцевидная (Sternomastoid). В дальнейшем мы будем придерживаться авторской терминологии (прим. переводчика).

[6] Рекомендуется иметь в виду размышления Арбакл при обсуждении в главе 5 исследований Эрлингаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости через трубчатые фибриллы соединительной ткани.

[7] Нет необходимости принимать существование чакр как таковых, чтобы пальпировать их; их можно рассматривать исключительно как места более организованной и плотной циркулирующей энергии, или как зоны, в которых нервная активность создает усиленный ритмический паттерн тонких движений.

[8] Смит настаивает на том, чтобы делать частые отрывы рук (он называет это «разъединением») от пациента при выполнении упражнений на энергетику (или лечения). Иначе происходит потеря чувствительности – он называет это «аккомодацией» - а также вытягивание резервов жизненной силы из самого терапевта.

[9] Упражнение Смита не предназначено для оценки того, хорошо или плохо идут дела, его предназначение – помочь вам обрести чувствительность к тем движениям и энергии, которые не регистрировались ранее.