СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКая экспертиза

(для внутрикафедрального пользования)

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

 

Утверждено на заседании кафедры протокол №___ от «___»___ 2004 г.   Зав. кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины, д.м.н. _____________ О.А. Голубев

 

 

Тема:

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКая экспертиза

Отравлений а также смерти от действия высоких и низких температур, электричества и других физических факторов

Учебно-методическое пособие для преподавателей    

Цели занятия

 

Раскрыть студентам вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия высокой и низкой температур.

Показать основные этапы работы судебно-медицинского эксперта при исследовании электротравмы, смерти от изменений барометрического давления.

Сформировать понятие о яде и вызываемых им изменениях в организме, условиях протекания отравлении

Дать судебно-медицинскую классификацию отравлений.

Показать основные принципы судебно-медицинской диагностики:

- отравлений едкими ядами.

- отравлений резорбтивными ядами.

Ознакомить с особенностями судебно-медицинского осмотра трупа на месте его обнаружения (происшествия) при подозрении на отравление, порядком изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование.

 

3. Задачи

В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:

выявлять, описывать и оценивать морфологические признаки на трупе в случаях смерти от действия крайних температур, электричества и изменения окружающего барометрического давления;

• по совокупности морфологических признаков диагностировать поражение электричеством, действие высоких и низких температур, изменения окружающего барометрического давления;

• выбрать необходимые лабораторные методы исследования;

• сформулировать судебно-медицинский диагноз и экспертные выводы в случаях смерти от действия крайних температур и электричества, изменения окружающего барометрического давления.

• проводить осмотр трупа на месте его обнаружения при подозрении на смерть от отравления;

• выявлять и оценивать морфологические признаки отравлений различными веществами;

• давать экспертную оценку предварительным сведениям при подозрении на отравление;

• определять рациональный комплекс дополнительных и лабораторных методик исследования и направляемых на них объектов в связи с подозрением на отравление;

• оценивать всю совокупность следственных и медицинских документов, результатов судебно-медицинского исследования трупа, дополнительных и лабораторных исследований для установления (исключения) отравления;

• производить экспертизу алкогольного опьянения (интоксикации) по результатам освидетельствования живых лиц и исследования трупа.

 

 

4. Содержание

Основные учебные вопросы

2. Условия действия ядовитых веществ 3. Классификация ядовитых веществ. 4. Группа едких ядов

Хронокарта занятия

1. Методика проведения занятия и достижения учебно -целевых задач Занятие проводят в секционном либо в аудиторном зале. Перед началом занятия и…  

Теоретическая часть

 

ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ НА Организм

Общее действие высокой температуры на организм проявляется в виде теплового и солнечного удара. Тепловой удар - наблюдаются в условиях,… Такие условия могут иметь место в горячих цехах, среди солдат, идущих… При тепловом ударе температура тела повышается до 44С. Одновременно развивается слабость, усиление, а потом…

Особенности наружного осмотра трупа в случаях смерти от действия высоких температур

На каком расстоянии от них, лежит свободно или придавлен, указать чем и какая часть тела придавлена), а также отмечаются признаки действия на эти… Следует указать следователю, что извлечение трупа из-под обуглившихся частей… В протоколе осмотра описывается поза трупа, состояние одежды, отмечается наличие специфического запаха от одежды…

Поражение техническим и атмосферным электричеством

1.Травмы, связанные с нарушениями нормальной работы электрических установок, при которых возникает электрическая цепь через тело человека 2.Травма вследствие побочных явлений электротока, не проходящего через тело… 3.Травмы смешанные от первых двух условий.

ДЕЙСТВИЕ электрического ТОКА НА ОРГАНИЗМ

Электрический ток является раздражителем для всех тканей и органов, поэтому при прохождении электрического тока наблюдаются тонические (общие)… 2. Электрохимическое действие Это электролиз, когда происходит поляризация клеточных мембран в результате наступает свертывание белка, некроз…

ДЕЙСТВИЕ изменений БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ на организм и его СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ диагностика

Наблюдениями и опытами доказано, что организм может переносить повышение давления до 4 атм. и выше. На глубине 10 метров гидростатическое давление… Вследствие значительной разницы между внешним и внутренним (в тканях и… Происходящее вследствие резкого повышения давления нагнетание воздуха в кровеносные сосуды приводит к газовой эмболии…

Понятие о яде и вызываемых им изменениях в организме

Судебно-медицинская токсикология - наука о ядовитых веществах и вызываемых ими отравлениях. Она изучает химические и физические свойства ядов, их… В токсикологии принято следующее определение яда: Яд - вещество, которое, будучи введено в организм извне и в малых количествах, способно при определенных условиях…

Классификация отравлений по происхождению

 

По происхождению все отравления делятся на следующие группы:

* Случайные отравления:

* Бытовые. Возникают в результате небрежного хранения и неправильного применения ядовитых и сильнодействующих веществ в быту.

* Медикаментозные. Происходят вследствие неправильного применения лекарственных средств.

* Профессиональные. Возникают при работе с токсическими веществами.

* Пищевые. Возникает в связи с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов. Пищевые отравления в свою очередь также делятся на две группы:

- Истинные - отравление продуктами всегда ядовитыми по своей природе,

- Косвенные - отравление продуктами, содержащими ядовитые примеси растительного или химического происхождения.

· Преднамеренные отравления:

· привычные (токсикомании),

· убийства,

· самоубийства.

Судебно-медицинская классификация отравлений

 

Существуют различные классификации ядов и ядовитых веществ: по гигиеническому принципу (по количественной шкале опасности ядов), патохимическому (по механизму взаимодействия с ферментами) и т.д.

В судебной медицине принята классификация отравлений, основанная на патофизиологическом действии ядов. По этой классификации каждое отравление рассматривается как болезнь с поражением всего организма, но с преимущественным избирательным действием на отдельные ткани, органы или системы органов.

· Согласно этому, выделяют следующие группы ядов:

Едкие яды.

К группе едких ядов относят вещества (едкие щелочи и кислоты, пары аммиака и йода, фенол и т.д.) с резко выраженным действием, в области первичного контакта с тканями. Местное действие является основным и определяющим в симптомокомплексе отравления. Смерть наступает в результате повреждений внутренних органов, развития явлений шока, кровотечения из эрозированных сосудов.

Действие этих ядов, разумеется, не ограничивается только местным поражением, всасываясь, они вызывают также и общетоксическое действие на весь организм.

Резорбтивные яды.

Токсический эффект этой группы ядовитых веществ проявляется лишь после всасывания. Все резорбтивные яды подразделяются на:

· Деструктивные яды.

Вызывают значительные морфологические изменения во внутренних органах (печень, почки, сердце, кишечник и т.д.)

· Яды крови.

Разнообразные в токсико-динамическом отношении вещества, вызывающие изменения состава и свойств крови.

· Функциональные яды.

Вызывают главным образом функциональные поражения, без существенных нарушений морфологии органа.

 

Отравления кислотами.

 

Токсический эффект развивается за счет действия свободных Н-ионов (путем высокой степени диссоциации), с увеличением которых, возрастает выраженность токсического действия. Водородные ионы отнимают у тканей воду, вызывают денатурацию белка с образованием кислых альбуминов, приводят к коагуляционному (сухому) некрозу. Под воздействием Н-ионов происходит расщепление гемоглобина: за счет образующихся его дериватов (гематопорфирин, метгемоглобин, кислый гематин) ткани приобретают темно-коричневый или буро-черный цвет. Омертвевшие ткани образуют плотные струпы, окруженные участками воспаления.

Морфологическая картина при отравлении различными кислотами имеет схожие черты: ожоги кожи вокруг рта, ожоги слизистой ЖКТ, полнокровие внутренних органов, отечность входа в гортань.

Если смерть наступила не сразу, воспалительные явления выражены более отчетливо и обнаруживаются в месте приложения яда, а именно: в серозных оболочках брюшины - гнойно-фибринозный перитонит, в легких - фокусы пневмонии, в почках - нефрозонефрит, тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов.

Дифференциальная диагностика отравлений различными кислотами начинается уже при секционном исследовании. Так, серная кислота вызывает глубокий некроз слизистой желудка, приобретающей угольно-черный цвет, азотная кислота придает тканям отчетливый желтоватый оттенок, при отравлении соляной кислотой слизистая желудка грязно-серая и т.д.

Смертельная доза кислоты зависит от ее концентрации. Для крепкой серной кислоты она составляет около 5 мл, азотной 5-10 мл, соляной 10-15 мл, уксусной эссенции - 15-20 мл.

 

Отравления щелочами.

 

В отличие от кислот, действуя на белок большими массами гидрооксильных ионов, вызывают его набухание, затем расплавление и разжижение с образованием щелочных альбуминатов, легко растворимых в воде. Благодаря растворяющему действию щелочи легко проникают внутрь тканей, образуя толстый слой влажного (колликвационного) некроза. Границы некроза выходят далеко за пределы непосредственного действия щелочи, поэтому в поврежденных тканях отсутствует демаркационная зона.

Кровь, выходя из поврежденных сосудов, не сворачивается, образующийся при этом щелочной гематин придает пораженным тканям зеленовато-бурый цвет.

Распознаванию отравления щелочами помогает наличие белого суховатого струпа на коже и слизистых, и характерный "щелочной" запах от внутренних органов.

Щелочи вызывают более тяжелые отравления, чем кислоты, однако их резорбтивное действие невелико.

Смертность при отравлении едкими щелочами достигает 50%, смертельная доза 10-20 г.

 

Отравление деструктивными ядами.

 

Деструктивные яды представляют собой многочисленную группу веществ: это все тяжелые металлы, металлоиды и многие их соединения. Помимо резорбтивных свойств обладают и местным действием.

 

Отравление ртутью и ее соединениями.

 

По химическому составу различают металлическую ртуть, ее окислы, соли и органические соединения. Из неорганических соединений ртути наибольший интерес для судебной медицины представляют сулема и некоторые медицинские препараты: цианид, оксацианид ртути и т.п.

Соединения ртути относятся к наиболее сильным ядам, что объясняется их способностью связывать сульфгидрильные группы белков, в том числе и ферментов, и таким образом подавлять биологическую активность всех живых тканей. Наиболее токсичными из неорганических соединений ртути является нитрат ртути и хлорид ртути (сулема).

На вскрытии при ртутном отравлении зависит от путей проникновения и длительности интоксикации. Наиболее выраженные морфологические изменения в органах выделения яда, слабее - в месте введения. При остром пероральном отравлении отмечается резкая гиперемия слизистой оболочки глотки и пищевода с образованием в некоторых случаях плотного белесовато-серого струпа. В желудке резкое полнокровие, очаговые некрозы слизистой оболочки, геморрагический отек подслизистого слоя. Слизистая желудка сероватая, плотная, напоминает шагреневую кожу.

Если смерть наступила спустя несколько дней после поступления яда в организм, то основные морфологические изменения локализуются в почках и толстом отделе кишечника. Почки вначале увеличены, полнокровны, затем бледнеют ("большая белая почка") и в дальнейшем становятся сморщенными, вследствие спазма сосудов и некробиотических изменений. В почках развивается "сулемовый" некроз, характеризующийся тотальным некрозом эпителия извитых канальцев с полным распадом и дальнейшим обызыствлением некротизированых масс.

В толстом кишечнике изменения напоминают дизентерийные ("сулемовая дизентерия"). В основном они локализуются в поперечной ободочной кишке. Кишечник вздут, стенки утолщены. Складки кишечника отечны, слизистая полнокровная со множественными очагами кровоизлияний и участками некрозов различной глубины, воспалительная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев.

В случаях хронической интоксикации основные изменения локализуются в ЦНС. В сосудах головного мозга выраженное воспаление, глубокая дистрофия нейронов, главным образом центральных и лобных извилин, поражение нервных клеток мозжечка.

При судебно-химическом исследовании помимо учета абсолютного количества ртути в органах, чрезвычайно важно знать ее содержание в печени и почках в перерасчете на 100 г органа. В норме, относительное содержание ртути в почках превышает аналогичный показатель в печени, при отравлении это соотношение меняется наоборот.

 

Отравление мышьяком и его соединениями.

 

Вследствие нерастворимости в воде, чистый мышьяк отравления не вызывает и поэтому токсикологического значения не имеет, однако его соединения являются достаточно сильными ядами. Наиболее опасны отравления мышьяковистым ангидридом (белый мышьяк), случаются случаи отравления медикаментозными препаратами, содержащими мышьяк - сальварсан, новарсенол, миарсенол и т.д.

Соединения мышьяка относятся к капилляротоксическим ядам. Наступающие при отравлении парезы и параличи капилляров приводят к развитию сосудистого коллапса. За счет этого падает артериальное давление, возникает гиперемия органов брюшной полости с выпотеванием большого количества жидкости в кишечник и появлением жидкого хлопьевидного холероподобного стула с примесью крови и слизи.

Механизм токсического действия заключается в способности вступать в реакции с сульфгидрильными группами ферментов, образуя циклические соединения по типу арсенидов. аступающая при этом инактивация тиоловых ферментов приводит к резкому нарушению ряда жизненно важных процессов и развитию деструктивных изменений в различных внутренних органах.

Токсическая доза при приеме внутрь (в перерасчете на чистый мышьяк) равна 0,01 г., смертельная доза наиболее токсического соединения - мышьяковистого ангидрида (белого мышьяка) равна 0,1-0,2 г.

* Различают две формы отравления мышьяком:

* Желудочно-кишечная: развивается по типу азиатской холеры. Отмечается сухость кожи, потеря ею тургора, густая, темная кровь в полостях сердца и сосудов. В желудке, слизистая набухшая, с множественными кровоизлияниями, большое количество вязкой, густой слизи. В глубине складок можно иногда обнаружить крупицы яда, слизистая в этих участках некротизирована, изъязвлена. Содержимое тонкой кишки жидкое, с белесоватыми хлопьями, слизистая отекшая, лимфоузлы набухшие. Серозный покров кишок розоватого цвета, клейкий из-за выпадения фибрина.

* Паралитическая форма: развивается при приеме больших доз яда или при парентеральном его введении. Патологоанатомические изменения минимальны и сводятся к отеку головного мозга и его оболочек.

 

Яды, действующие на кровь

Кровяными ядами являются: · Вещества, вызывающие гемаглютинацию (фазин). · Нарушающие процесс кроветворения (бензол, свинец, талий).