ОСТРЫЙ БРОНХИТ И ПНЕВМОНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

 

 

Утверждено на заседании кафедры

протокол № ___ от «__»_______ 2011

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Бакалец Н.Ф.

 

Т Е М А:

 

ОСТРЫЙ БРОНХИТ И ПНЕВМОНИЯ.

АМБУЛАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ,

ВРАЧЕБНАЯ ТКТИКА, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА,

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической терапии   IV курс

I. Актуальность темы

Диагностика и выбор рациональной тактики антибактериальной терапии пневмоний с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания являются одной…  

II. Цель занятия

Научить студентов диагностике, современному лечению в условиях поликлиники, экспертизе временной утраты нетрудоспособности больных с острым бронхитом и внебольничной пневмонией.

 

III. Задачи

1. Этиологию, патогенез острого бронхита и пневмонии. 2. Клиническую характеристику острого бронхита и пневмонии. 3. Современную клиническую классификацию острого бронхита и пневмонии.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ:

1. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров. – 2-е изд., перерб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

3. Конспект лекций.

4. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. рук. Том 1 / А.Н. Окороков –– Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. – 552 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Козловский, И.В. Поликлиническая работа врача терапевта / И.В. Козловский. – Мн. Высш. Школа, 2004 – 343 с.

2. Платошкин, Э.Н. Поликлиническая терапия: уч-метод. пособие для студентов 4 курса / Э.Н. Платошкин, Н.В. Василевич. – Гомель, 2009. – 32 с.

3. Клинические протоколы диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях, утвержденные приказом МЗ РБ № 484 от 13.06.2006 г.

4. Постановление №21, 43 и 65 от 17.09.03г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств» Мн.2003.

5. Соринсон, С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство для врачей. – СП., 1993 г.

6. Справочник врача общей практики: в 2 т. Том 2 / Под ред. Н.А. Агаджаняна – М.: Эксмо, 2010. – 832 с.

 

V. Вопросы для самоподготовки:

1. Определение понятия «острый бронхит». Этиология, патогенез, клиническая картина.

2. План обследования пациентов с острым бронхитом. Формулировка диагноза. Показания к госпитализации. Лечение в амбулаторных условиях.

3. Внегоспиальная пневмония. Определение. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. План обследования в амбулаторных условиях. Формулировка диагноза.

4. Показания к госпитализации больных пневмонией. Лечение в амбулаторных условиях.

5. Осложнения пневмонии. Врачебная тактика участкового терапевта при осложнениях пневмонии. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при инфекционно-токсическом шоке.

6. Медико-социальная экспертиза при остром бронхите, пневмонии. Диспансеризация и реабилитация больных, перенесших острый бронхит и пневмонию. Профилактика этих заболеваний.

 

Темы для УИРС

1. Дифферециальная диагностика пневмонии.

2. Атипичные пневмонии. Эпидемиология, этиология, особенности клинического течения, рациональная антибактериальная терапия.

3. Инфекционно-токсический шок. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

 

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

· Рентгенограммы органов грудной клетки.

· Результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты, мазков из зева и носа.

· Фонендоскопы.

· Медицинские карты амбулаторных больных

· Учебные таблицы, схемы.

· Ситуационные задачи

· Тесты.

 

VI. Ответы на вопросы темы

Острый бронхит (ОБ) — это остро возникшее воспаление бронхов, основным клиническим признаком которого является кашель (сухой или с мокротой),… Бронхиолит рассматривается как особая тяжелая форма острого бронхита, при…

Классификация ОБ

Этиологический фактор

1. инфекционный ОБ: вирусный, бактериальный, микоплазменный, хламидийный смешанный вирусно-бактериальный;

2. неинфекционный ОБ: токсико-химический (указать токсическое или ядовитое химическое вещество); физический (тепловой, холодовой, пылевой, радиационный, др.)

3. смешанный ОБ: в результате различного сочетанного действия инфекционных и неинфекционных факторов;

4. Неуточненной этиологии.

 

Патогенез

1. Первичный бронхит

2. Вторичный бронхит (при наличии первичной инфекции дыхательных путей другой локализации) –– нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (корь, коклюш, брюшной тиф, хронический синусит, пневмония и др.), либо на фоне острых нарушений кровообращения, нарушений обмена веществ (уремия, билирубинемия и др.), хронического алкоголизма и курения, аллергических заболеваний и др.

Характер воспаления

1. катаральный;

2. гнойный;

3. геморрагический;

4. фибринозный

5. гнилостный;

6. гнойно-некротический;

Уровень поражения бронхиального дерева (преобладающая локализация)

1. проксимальный (поражение трахеи, крупных и средних бронхов);

2. дистальный или обструктивный (при вовлечении в процесс мелких бронхов);

3. бронхиолит (поражение бронхиол)

Варианты течения

1. острое (2-3 нед)

2. затяжное (от мес и более)

3. рецидивирующий (до 3 и более раз в течение года)

 

Функциональная характеристика

2. обструктивный.   Этиология. В большинстве случаев ОБ — это инфекционное заболевание. Наиболее частыми причинами ОБ являются: вирусы…

Клиника ОБ

ОБ может развиваться в течение нескольких часов, но может нарастать и постепенно, в течение нескольких дней (3–5 дня). Если ОБ является следствием… Клиническая картина ОБ состоит главным образом из симптомов: 1. Симптомов раздражения чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов (упорный…

Диагностика ОБ

Выявление этиологического фактора ОБ основано на применении экспресс-методов диагностики (иммунофлюоресцентного, цитологического), серологического… Исследование мокроты: окрашенной по Грамму, исследование на чувствительность к… Рентгенологическое исследование: рентгенограмма грудной клетки чаще без изменений, в тяжелых случаях могут выявляться…

Диагностические критерии ОБ

1. Признаки остротекущего диффузного, обратимого воспаления бронхов и (или) бронхиол, подтвержденные результатами бронхоскопического исследования (в… 2. Быстрая динамика в течение короткого времени (дни, 1–2 нед) клинико-инстру… · повышенная чувствительность нервных окончаний в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов — упорный болезненный…

Дифференциальный диагноз ОБ

  Дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии Признаки ОБ …  

Лечение ОБ

Немедикаментозное лечение: 1. Устранение воздействия факторов окружающей среды (отказ от курения,… 2. Применение средств, уменьшающих кашель и улучшающих отделение мокроты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

· Str pneumonia

· Mycoplazma pneumoniae

· Chlamidia pneumoniae

· Legionella spp.

· Influenza virus

· Hemophilus influenzae

· В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Грамположительная флора:

· Staphylococcus aureus (деструкция-некроз легочной ткани)

· Streptococcus pneumoniae

Грамотрицательная флора:

· Pseudomonas aeruginoza

· Klebsiella pneumoniae

· Echerichia coli

· Proteus mirabilis

· Legionella pneumophila

· Hemophilus influenzae

· Анаэробы

· Вирусы

· Aspergilus, Candida

· Pneumocystis carini

По клинико-морфологическим признакам:

а) паренхиматозные: крупозные (лобарная) и очаговые (альвеолы+смежные бронхи);

б) интерстициальные;

в) смешанные.

По течению:

а) остротекущие;

б) затяжные (более 4 нед).

По наличию осложнений:

а) неосложненные;

б) осложненные: легочные и внелегочные:

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые.

Тяжесть состояния больных пневмонией оценивается по выраженности общей интоксикации, наличию и степени дыхательной недостаточности (ДН), по осложнениям со стороны ССС (шок, коллапс), местным осложнениям (плеврит, деструкция легочной ткани, пневмоторакс и т.п.), инфекционно-аллергическим осложнениям со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, миокардит, эндокардит и др.).

Группа I. Легкая пневмония отличается отсутствием выраженных симптомов интоксикации, незначительными отклонениями со стороны ССС. ДН, как правило, не выявляется. Имеет место у лиц без тяжелых фоновых заболеваний, не получавших антибактериальную терапию (АБТ) в течение 3 последних месяцев. Возбудители гл.о. – пневмококк, микоплазма и хламидия

Группа II. невмония средней тяжести характеризуется фебрильной лихорадкой, головной болью, слабостью и другими проявлениями умеренно выраженной интоксикации. ДН не выражена, обнаруживается при инструментальном обследовании, физической нагрузке. Осложнений нет. Имеет место у лиц на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, ХНЗЛ. Возбудители: пневмококк, микоплазма, хламидия, энтеробактер, клебсиелла, золотичтый стафилококк, синегнойная палочка.

Группа III. Тяжелаяпневмония характеризуется резко выраженной интоксикацией, сопровождающейся гипертермией, адинамией, острой сосудистой и сердечнососудистой недостаточностью (коллапс, шок, предотечные состояния и отек легких), резко выраженной ДН. Возможно развитие осложнения со стороны бронхолегочной системы (плеврит, деструктивные процессы, дыхательная недостаточность).

 

В настоящее время в соответствии с консенсусом (международное Европейское респираторное общество и Американское общество торакальных врачей) рекомендуется к использованию классификация легочных воспалений, учитывающая те условия, в которых развилось заболевание, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Именно эти факторы в наибольшей мере определяют вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмоний при сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

• Аспирационная пневмония(категория 1 –– употребляющие алкоголь, категория 2 –– больные с нарушением функции ЦНС)

• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный им­мунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

• Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония при условии отсутствия пневмонии в течение первых 4 часов пребывания в стационаре. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

• Внегоспитальная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная, внебольничная, первичная. 2 синдрома:

Классические пневмококковые пневмонии протекают в виде острого очагового заболевания, характеризующегося внезапным началом, высокой температурой, ознобами, продуктивным кашлем с гнойной мокротой, болями в грудной клетке, аускультативными признаками очагового поражения легочной ткани (уплотнение легочной ткани: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание и хрипы), нейтрофильным лейкоцитозом, наличием рентгенологического очага и затемнения и положительным цитобактериологическим анализом мокроты.

Атипичные пневмонии характеризуют постепенное нарастающее начало, лихорадка, не сопровождающаяся ознобами, непродуктивный сухой кашель, преобладание внелегочных симптомов (головные боли, миалгии, тошнота, рвота и понос), диффузные крепитирующие хрипы, незначительный лейкоцитоз, наличие интерстициальных инфильтратов, отрицательный бактериологический анализ мокроты, нередко отмечается инфекция верхних дыхательных путей. Их этиологическими агентами являются внутриклеточные возбудители (Муcoplasma рneumoniae, Сhlamidia рneumoniae и др.) или вирусы. Внелегочные проявления микоплазменной инфекции: гемолиз, катаральный панкреатит, катаральный менингит, менингоэнцефалит, нейропатия, церебральная атаксия, макуло–папулезные поражения кожи (описывается связь с синдромом Стивенса–Джонсона), миокардит (не часто), гломерулонефрит (не часто), миалгии, артралгии (без картины истинного артрита). Внелегочные проявления пневмохламидийной инфекции: менингоэнцефалит, Guillain–Barrе синдром, реактивный артрит, миокардит.

ПН, вызываемые вирусами или внутриклеточными возбудителями, могут напоминать клиническую картину типичных пневмоний и, наоборот, заболевания, связанные с внеклеточными агентами, могут имитировать атипичные пневмонии. Таким образом, основываясь на клинической картине, нельзя достоверно определить тип возбудителя. Диагноз атипичных пневмоний основывается на эпидемиологических, клинических данных и доказывается лабораторными методами.

 

Имеется 4 основных патогенетических механизма формирования ПН

· аспирационный. Такая ПН (чаще с локализацией в правой нижней доле) развивается в детстве и у стариков, в связи с массивным попаданием в… · гиповентиляционный (застойный). Данный тип ПН имеет место при кардиогенном,… · гематогенный (эндогенный). Этот вариант возникает при бактериальной или септической эмболизации легкого (обычно ––…

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировке диагноза указывается: клинико-морфологический вариант пневмонии (крупозная, очаговая, интерстициальная), этиология заболевания (в том случае, если ее удалось установить), локализация воспалительного процесса (сегменты, доля, сторона поражения), степень тяжести, осложнения.

Учитывая, что пневмония является острым инфекционным процессом, а диагноз «хроническая пневмония» практически вышел из употребления, в настоящее время признано нецелесообразным использовать сочетание «острая пневмония», заменяя его термином «пневмония».

Крупозная пневмококковая пневмония в С₈, С₉, С₁₀ нижней доли правого легкого с тяжелым затяжным течением, осложненная инфекционно-токсическим шоком (14.08.2001), правосторонним парапневмоническим экссудативным плевритом.

Очаговая пневмония в С₄, С₅, верхней доли левого легкого ср степени тяжести.

Внебольничная крупозная (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого тяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 ст.

 

Диагностический стандарт ПН

· острое начало; · повышение температуры ≥ 37,8оС, продолжающееся более 72 часов; · озноб;

Анализ заболевания и оценка жалоб

У пожилых, а также у больных с острым нарушением мозгового кровообращения может наблюдаться только нарушение сознания или ухудшение общего… Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация Физикальные данные:

Дополнительные объективные критерии

2. Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся… 3. Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме,… 4. Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной…

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

1. Принципы антибактериальной терапии Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям: • лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;