Основы суицидологии

Ефремов В.С.

Основы суицидологии

УДК 616.89-008.441-039.13.44 ББК 56.14 Е92 Рецензент д. м. н., проф. А. В. Гнездилов Ефремов В. С. Е92 Основы суицидологии.- СПб.: «Издательство «Диалект», 2004. - 480 с: ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие....................................................... 6

Введение ....................................................... 11

Глава 1. Определение понятий: самоубийство, суицид, суицидальное

и аутоагрессивное поведение, парасуицид................. 16

Гл а в а 2. Отношение к самоубийству в истории. Некоторые аспекты

исследования и концепции суицидального поведения...... 50

Гл а в а 3. Детерминанты суицидального поведения................ 107

Гл а в а 4. Динамика суицидального поведения.................... 162

Гл а в а 5. Субъективное значение (психологический смысл) суицидального поведения ...................................212

Гл а в а 6. Суицидальное поведение лиц с пограничной психической

патологией и психически здоровых ..................... 247

Гл а в а 7. Суицидальное поведение и аффективные расстройства

настроения (депрессии)................................ 313

Гл а в а 8. Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых

расстройствах......................................... 370

Гл а в а 9. Некоторые особенности работы с суицидентом. Оценка

суицидального риска ..................................432

Заклюгение ..................................................... 456

Summary ..................................................... 461

Список литературы ............................................... 464

CONTENTS

Introduction......................................................... 11 Chapter 1. Definition of concepts of suicide and parasuicide, suicidal and auto-aggressive behavior.............................. 16

ПРЕДИСЛОВИЕ

Согласно данным Госкомстата Российской Федерации за январь-сентябрь 2002 г., самоубийство как причина смерти граждан РФ, составляя 2,5 % от общего числа, находится на пятом месте в ряду других причин (после болезней системы кровообращения, несчастных случаев, онкологических, инфекционных и других заболеваний). Для сравнения: в США самоубийство среди причин смерти занимает восьмое место, составляя 1,4 % всех смертей. В большинстве стран Европы оно входит в число десяти наиболее распространенных причин смерти.

Наиболее простым и наглядным показателем уровня самоубийств в той или иной стране, регионе или среди различных контингентов населения является количество завершенных самоубийств на 100 тыс. населения (реже — на 1 млн). Уровень самоубийств в стране рассматривается как низкий при количестве завершенных суицидов до 10 на 100 тыс., как средний — при аналогичном показателе от 10 до 20. Если этот показатель превышает цифру 20, то уровень самоубийств считается высоким. Рост числа самоубийств на протяжении последних десятилетий отмечается практически во всех странах мира (данные частично будут приведены в «статистическом» разделе).

Однако число завершенных самоубийств и их динамика за последние годы в России могут поразить воображение человека, знакомого с аналогичными показателями большинства европейских стран. Достаточно привести официальные данные из справочного издания, включающего законы и подзаконные акты РФ. В «Методических рекомендациях по организации региональной суицидологической службы» (Приложение 6. Приказ Минздрава России от 6 мая 1998 г. № 148) отмечается: «В последние годы число завершенных самоубийств в России составляет более 40 на 100 тыс. населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, уровень самоубийств более 20 на 100 тыс. населения является критическим. В ряде экономических районов России (Волго-Вятский, Западно-Сибирский, Восточно-Сибирский, Дальневосточный, Уральский) этот показатель достигает 65-81, в Республиках Коми, Удмуртия — 150-180 на 100 тыс. населения»

Предисловие

(Психология и психотерапия в России-2000: Справочное издание. СПб., 2000. - С. 251).

По данным Московского НИИ психиатрии и Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, в течение 1991-1995 гг. число завершенных самоубийств в России увеличилось в 1,6 раза. Большинство специалистов (социологи, врачи и др.) отмечает, что по уровню самоубийств Россия вышла на одно из первых мест в мире. Карта, опубликованная в журнале «Наше здоровье» (осень 2000 г.), весьма наглядно иллюстрирует распределение завершенных самоубийств по странам и регионам планеты. Автор настоящей книги посчитал возможным привести «суицидологическую» карту конца XX в. (рис. 1) вместо общепринятых таблиц и множества цифровых показателей.

В 1999 г. в России было зарегистрировано 57 276 завершенных самоубийств (показатель уровня самоубийств — 39,3). Угрожающим выглядит рост этого показателя за последние годы (в 1994-1995 гг. ежегодно кончали жизнь самоубийством более 60 тыс. человек). В общем числе самоубийств, ежегодно регистрируемых в мире (от 600 тыс. до 1 млн), Российской Федерации принадлежит доля, несоизмеримая с соотношением населения страны и мира. Если учесть, что, по данным многочисленных исследований, на одно завершенное самоубийство приходится от 10 до 20 суицидальных попыток (покушений на самоубийство, не закончившихся смертью), то тенденции, связанные с добровольным уходом из жизни, выглядят просто угрожающими.

Наибольшие цифры роста смертности по причине самоубийства, по данным официальных «Демографических ежегодников России» за 2000-2002 гг., издаваемых Госкомстатом РФ, отмечаются среди населения трудоспособного возраста: 1992 г. - 41,2; 1999 г. - 50,0; 2000 г. - 50,2; 2001 г. — 50, 6. Особенно резкий рост уровня самоубийств на протяжении этих лет отмечается у трудоспособных мужчин: 1992 г. — 62,3; 2001 г. — 88,6 (у женщин — 10,3 и 11,7 соответственно).

По данным Международного независимого центра информации, число самоубийств и попыток самоубийств в России возросло по сравнению с 1985 г. в десять с лишним раз. Невольно вспоминаются слова Ф. М. Достоевского по поводу «усилившихся в последнее время самоубийств»: «Русская земля как будто потеряла силу держать на себе людей». Учитывая, что в канун XXI в. уровень самоубийств в России увеличился в десятки раз по сравнению со временем написания этих горьких слов, по-видимому, уже пришло то время, когда высказанное гениальным писателем можно понимать в буквальном смысле, опустив «как будто». Достаточно привести три цифры уровня само-

 

Рис.1. Распространенность самоубийств в мире

Предисловие

убийств (число самоубийств на 100 тыс. населения): в 1876 г. (время написания «Дневника писателя» с приведенными выше словами) — 2,96; 1992 г. - 31,0; 1999 г. - 39,3.

Все сказанное характеризует самоубийство как один из социальных феноменов, т. е. как относительно устойчивое социальное явление. Но применительно к России и некоторым другим странам понятие «устойчивость» далеко не соответствует реальному положению дел, так как фантастический рост показателей самоубийства за несколько лет с трудом может быть сопоставлен с колебаниями этого достаточно стабильного показателя в других странах. Более полным показателем уровня социальной патологии, по мнению социологов, выступает сумма уровня убийств и самоубийств. С 1988 по 1993 г. этот интегральный индикатор состояния общества в России увеличился более чем в два раза, в то время как в Австрии, Дании, Канаде, Франции и др., в эти же годы отмечалось его уменьшение.

Однако настоящая работа посвящена меньше всего рассмотрению самоубийства как своеобразного индикатора общественного здоровья в условиях глубочайшего кризиса, переживаемого страной и обществом. Автор ставит своей целью анализ индивидуального самоубийства, а не социального феномена, складывающегося, естественно, из отдельных суицидов, но в совокупности образующего некое множество, имеющее свои закономерности и требующее иных подходов к его исследованию. Специфика изучаемых явлений такова, что самоубийство как общественный феномен — это не просто индикатор общественного здоровья, но и своеобразный социально-психологический архетип, который в зависимости от характера его участия в общественном сознании может непосредственно влиять на формирование индивидуального суицида. Здесь речь идет как о своеобразном общественном тонусе, настроении, на которые могут влиять известные факты добровольных уходов из жизни, так и о непосредственном индуцирующем (суицидогенном) влиянии конкретного самоубийства на отдельного человека.

Не вызывает сомнений, что общие закономерности этого социального явления могут в определенной мере быть ориентиром и для врача, и для психолога, и для любого другого специалиста, столкнувшегося с конкретным самоубийством. Однако понятийный аппарат, используемый социологами при анализе проблемы самоубийств, не может быть непосредственно перенесен в сферу индивидуальной работы с суицидентом.

Одной из причин относительного значения статистико-социологи-ческих исследований проблемы самоубийств является тот факт, что

10 Предисловие

в большинстве случаев социология изучает завершенные самоубийства, в отличие от специалистов, дающих оценку и оказывающих помощь человеку, пытавшемуся покончить с собой, но оставшемуся в живых. Как известно, работа патологоанатома имеет важнейшее значение для медицины вообще, но никак не для умершего пациента. Выше уже были приведены ориентировочные цифры соотношения завершенных самоубийств и покушений на самоубийство, не закончившихся смертью. Настоящая книга посвящена вопросам оценки суицидального поведения у лиц, совершивших попытку самоубийства, но по тем или иным причинам оставшихся в живых. Следует подчеркнуть, что в работе в первую очередь рассматриваются суициденты, уже совершившие конкретные действия по добровольному уходу из жизни. Естественно, что это не исключает, а скорее предполагает и необходимость рассмотрения самых различных феноменов, включаемых в понятие «суицидальное поведение».

ВВЕДЕНИЕ

Приведенные в предисловии цифры абсолютного количества завершенных самоубийств и их динамика за последние годы в настоящей книге рассматриваются автором не столько как индикатор общественного здоровья, а как косвенный показатель роста числа людей, нуждающихся в реальной помощи после совершения ими попытки самоубийства. Высоко оценивая значение «телефона доверия», различного рода кабинетов и служб психологической помощи, автор рассматривает, однако, не лиц, обдумывающих самоубийство и ищущих соответствующую помощь, а пациентов, совершивших суицидальную попытку, по тем или иным причинам не закончившуюся смертью.

Как уже указывалось, на одно завершенное самоубийство приходится от .10 до 20 суицидальных попыток. Такой разброс показателей имеет множество причин. В отличие от завершенных самоубийств, регистрируемых соответствующими службами как случаи насильственной смерти, статистика попыток самоубийства (за исключением немногочисленных специальных исследований) подвержена влиянию такого количества искажающих факторов, учесть которые практически невозможно. Отсюда и такой разброс ориентировочных данных о соотношении завершенных самоубийств и суицидальных попыток (некоторые исследователи увеличивают этот показатель еще в большей степени).

Для работ, так или иначе связанных с исследованием проблемы самоубийств, важнейшее значение имеет четкое определение круга относительно однородных суицидальных феноменов, подлежащих изучению. К сожалению, нередко сравниваются те или иные показатели лиц, покончивших с собой и совершивших попытку самоубийства. Общежитейское представление о «самоубийце вообще» у отдельных исследователей приобретает характер молчаливо подразумевающегося изоморфизма психических переживаний, связанных с самоубийством, в случаях завершенных и незавершенных суицидов, отличающихся, в соответствии с подобным пониманием этих феноменов, в лучшем случае только количественно. Однако в работах очень многих суици-

Введение

дологов было показано, что самоубийство, закончившееся смертью, и суицидальная попытка — хотя и соприкасающиеся, но далеко не идентичные явления.

С другой стороны, от попыток самоубийства, включающих определенные действия по прекращению собственной жизни, заведомо отличаются различного рода так называемые антивитальные переживания (о них еще будет идти речь) и даже мысли о нежелании жить, объединяемые часто понятием «суицидальные тенденции». Поэтому самые серьезные статистические выкладки перестают быть корректными при их экстраполяции на группы родственных, но далеко не идентичных феноменов. Социологические показатели завершенных самоубийств и различного рода суицидальные тенденции у лиц, обращающихся за помощью по «телефону доверия», далеко не соответствуют отдельным характеристикам и статусу в целом пациентов, с которыми имеет дело врач «скорой помощи», соматической или психиатрической больницы в процессе диагностики и лечения конкретных суицидентов после совершенной ими попытки самоубийства.

Как уже отмечалось выше, имеются существенные различия даже статистики умерших и оставшихся в живых самоубийц. Не исключая возможности посмертной медико-психологической аутопсии отдельного суицида, следует отметить, что завершенное самоубийство — это уже объект статистики, в то время как человек, пытавшийся уйти из жизни и оставшийся в живых,— пациент для индивидуального анализа, лечебно-диагностической и профилактической работы. Корректная статистика в отношении лиц, совершивших суицидальную попытку, возможна только после индивидуального анализа и последующего подбора однородной группы феноменов. Однако получить однородный статистический материал можно только в рамках единого понятийного аппарата. По крайней мере, до оперирования отдельными терминами в любого рода суицидологических исследованиях следует, по-видимому, указывать, какой круг явлений включается в то или иное понятие в рамках конкретной работы. Только в этих случаях можно проводить адекватный мета-анализ отдельных исследований различных вопросов проблемы самоубийств.

Одну из задач настоящей работы автор видит в том, чтобы показать значение тех или иных характеристик суицидального поведения для анализа попытки самоубийства в процессе лечебно-диагностической работы с суицидентом. При этом для представления этих характеристик используется уже существующий понятийный аппарат суици-дологии с некоторыми уточнениями границ применения или значения отдельных терминов в соответствии с видением автора тех или иных

Введение

аспектов суицидологического анализа покушения на самоубийство. Эти уточнения, возможно, позволят дифференцировать суицидальное (и более широко — аутоагрессивное) поведение и для лучшей индивидуальной работы, и для последующей корректной статистической обработки, что предполагает выделение групп, включающих однородный круг явлений. И, как уже отмечалось выше, речь идет не о создании нового понятийного аппарата, а скорее о более адекватном использовании уже существующих суицидологических и медико-психологических терминов и понятий.

Все эти термины и понятия используются в первую очередь для индивидуального анализа каждого, представленного в так называемых клинических главах, пациента и совершенной им попытки самоубийства. Главная задача автора — утвердить принцип индивидуального анализа каждого человека, пытавшегося покончить жизнь самоубийством и попавшего под наблюдение врачей после случившегося. Понятийный аппарат прежде всего должен способствовать пониманию попытки самоубийства и связанных с ним обстоятельств. И только индивидуальный суицидологический анализ случившегося позволяет адекватно охарактеризовать саму суицидальную попытку и рассмотреть ее в более широком клинико-психологическом контексте. Здесь речь идет и о вероятном диагностическом значении отдельных характеристик суицидального поведения, и о причинных факторах самоубийства у конкретного пациента.

Принцип индивидуального подхода к анализу каждой суицидальной попытки важен не только с позиций непосредственной клинической работы с суицидентом, но и с точки зрения получения однородного статистического материала для последующей исследовательской и организационной деятельности. В настоящее время очень многие работы по тем или иным проблемам суицидологии, выполненные с привлечением сложнейших методов статистической обработки, чрезвычайно интересны и значимы в плане выводов. Однако экстраполяция этих выводов на другой контингент обследуемых зачастую некорректна в силу отсутствия исходных характеристик материала или различий в тех или иных параметрах исследуемых феноменов.

Изложенное выше определило некоторые особенности настоящей книги. В ней относительно небольшой объем статистико-демографи-ческих показателей. Естественно, что это не означает отсутствия в работе статистических данных вообще. В главе, включающей описания различных подходов в исследовании суицидального поведения, приводится достаточно обширный статистический материал. Этот материал иллюстрирует различные аспекты изучения проблемы само-

Введение

убийств и в то же время необходим для понимания развиваемых автором тех или иных положений.

Предлагаемая вниманию читателя книга может быть разделена на две примерно равные части, которые условно можно обозначить как общую и клиническую суицидологию. В главах, посвященных общей суицидологии, рассматриваются ее основные понятия с некоторыми уточнениями значения и области применения тех или иных терминов. Автор в соответствии со своим видением суицидального поведения рассматривает историю развития отдельных понятий, приводит некоторые статистические данные и очень кратко излагает подходы и направления в исследовании различных аспектов проблемы самоубийств. При этом основное внимание уделяется рассмотрению понятийного аппарата, необходимого для суицидологического анализа отдельных самоубийств. Речь идет о таких понятиях, как причины, динамика суицидального поведения, субъективное значение (психологический смысл) суицида для человека, пытавшегося уйти из жизни.

В разделе клинической суицидологии проводится индивидуальный анализ отдельных самоубийств. Каждое из клинических наблюдений — это описание пациента, наблюдавшегося лично автором после совершения попытки самоубийства (в редких случаях на этапе суицидальных приготовлений). Здесь отражен опыт многолетней работы автора в качестве врача психиатрической больницы, консультанта-психиатра в различных соматических стационарах и других службах и учреждениях, связанных с оказанием медицинской помощи населению. Систематизация клинического материала осуществлялась в соответствии с Международной классификацией болезней последнего пересмотра (МКБ-10). Все анализируемые пациенты разделены на три группы: 1) лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые, 2) лица с аффективными расстройствами и 3) страдающие шизофренией и коморбидными заболеваниями. В отдельных случаях включение пациента в ту или иную группу расстройств носило достаточно произвольный характер (причины этого будут изложены ниже).

Автор посчитал необходимым уточнить используемые им отдельные термины, которыми оперируют специалисты не только в суицидологии, но и в психиатрии. Уточнение используемых автором понятий необходимо для избежания возможных диагностических споров и разночтений представленных клинических наблюдений, как известно, нередко встречающихся в психиатрии. В определенной мере это связано еще и с тем, что в работе, по существу, отражен в первую очередь клинический опыт работы самого автора, поэтому его понимание

Введение

отдельных вопросов может не совпадать с представлениями других специалистов.

В главах, рассматривающих вопросы так называемой общей суици-дологии, достаточно широко использован внеклинический материал, включая эпистолярное наследие, отдельные моменты биографий известных личностей, а также художественную литературу. Естественно, что ссылка на источник, из которого получена та или иная информация суицидологического характера, в данном случае является обязательной.

Использование художественной литературы автор считает не только возможным, но и целесообразным. Талантливому писателю удается показать такие стороны жизни и влияние обстоятельств, связанных с суицидальным поведением, которые нередко скрыты в условиях клини-ко-психологического анализа реальных самоубийц. Понимание и оценка той или иной стороны суицида существенно облегчается, когда представляется возможность соучаствовать в переживаниях суицидента.

Как представитель медицинской науки и практики, автор прежде всего стремится использовать в своей работе известные ему достижения и наработки суицидологии. Однако он не хотел бы полностью игнорировать и высказанную Г. К. Честертоном мысль, что наука не способна постичь мир по той простой причине, что «мир не чертеж, а рисунок художника». В целом, художественные образы — это прекрасный способ иллюстрации тех или иных положений и возможность представления внутреннего мира человека.

ГЛАВА 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ:

САМОУБИЙСТВО, СУИЦИД, СУИЦИДАЛЬНОЕ

И АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ, ПАРАСУИЦИД

Термин «суицид» впервые был использован в книге Thomas Brown's «Religio Medici», написанной в 1635 г. и напечатанной в 1642 г. (цит. по: Alvarez A.,… Приведенная выше терминология в значительной степени отражает отношение… Определение основных понятий

ГЛАВА 1

(бездействия), непосредственно приводящих к смерти, существенно ограничивает виды саморазрушающего поведения, могущего подорвать здоровье человека и даже привести к трагическому исходу. Предложенные автором критерии самоубийства — отправной пункт (по крайней мере, должны использоваться как обязательное условие) изучения и дифференциации любого рода аутоагрессивных (и более широко — аутодеструктивных) действий, как направленных на прекращение дальнейшей жизни, так и имеющих другие цели, отдельных поступков и поведения в целом.

Намеренность прекращения собственной жизни как критерий определения самоубийства отмечалась еще задолго до Э. Дюркгейма. В трактате «Семахота», посвященном смерти и трауру, отсутствие четких доказательств намеренности покончить жизнь самоубийством служило основанием для исключения подобного поведения из разряда суицидального (и, соответственно, исключения каких-либо карательных мероприятий религиозного или законодательного характера). При этом подозрение в наличии психической болезни тоже исключало суицид. «Кто ж совершает самоубийство в здравом рассудке? Если человек залез на дерево или на крышу и разбился насмерть, это еще не самоубийство, а самоубийством его смерть будет признана, если перед этим он сказал: «Вот лезу на дерево или на крышу и оттуда брошусь вниз», а затем и поступил по своему слову при свидетелях... Тот же, кого нашли повесившимся или бросившимся на меч, будет признан умертвившим себя в помрачении рассудка» (цит. по: Чхар-тишвили Г., 1999).

Термины «суицид» и «самоубийство» употребляются автором настоящей книги как синонимы. Как завершенные, так и незавершенные действия, направленные на прекращение собственной жизни, обозначаются терминами «суициды» или «покушение на самоубийство». При этом клинико-суицидологический анализ наблюдений включает только незавершенные самоубийства и термин «суицид» (или его синонимы) применяется по отношению к лицам, поступившим в больницы различного профиля после неудавшегося суицида.

Изложенное выше вовсе не исключает необходимости разграничения различных аутоагрессивных действий у анализируемых больных. В первую очередь здесь идет речь именно о покушениях на самоубийство. С помощью тех или иных характеристик суицида необходимо, с одной стороны, определить его диагностическое значение, а с другой — отграничить покушение на самоубийство от смежных с этим феноменом явлений. Решающий критерий Э. Дюркгейма для определения самоубийства — наличие намерения прекращения собственной

Определение основных понятий

жизни — позволяет с достаточной уверенностью проводить это разграничение. По вполне понятным причинам выяснение наличия этого намерения существенно облегчается в случае неудавшегося самоубийства и дальнейшего наблюдения суицидента, человека, пытавшегося покончить с собой, в условиях того или иного стационара.

Констатация наличия намерения прекращения собственной жизни в случае любых аутоагрессивных действий позволяет ограничить круг явлений, определяемых понятием «покушение на самоубийство». В этом случае не рассматриваются как суициды множество операционально совпадающих с этим феноменом актов поведения. Там, где это намерение заведомо отсутствует, а поведение человека определяется другими мотивами в процессе клинико-суицидологической оценки того или иного пациента, исключается и наличие суицида. Так, человек, бравируя собственной смелостью, пытается ходить по краю балкона, срывается и получает тяжкие телесные повреждения (в отдельных случаях приводящие к инвалидности и даже смерти). Несмотря на возможную оценку его окружающими как «самоубийцы», здесь нет основного критерия покушения на самоубийство.

Подобные примеры аутоагрессивного поведения, совпадающего по характеру выполняемых действий с поведенческими актами при покушении на самоубийство, клиническая практика представляет врачам достаточно часто. К сожалению, реальная суицидологическая подготовка врачей общей практики, мягко говоря, оставляет желать лучшего, поэтому оценка действий, операционально совпадающих, но различающихся по своей мотивировке, часто оказывается неадекватной. А эта оценка определяет характер и лечебно-диагностических, и других мероприятий. Ошибки в характере аутоагрессивных действий (с точки зрения наличия или отсутствия суицида) всегда чреваты самыми серьезными последствиями.

В отдельных случаях определить наличие намерения добровольного ухода из жизни не удается в силу особенностей состояния, наблюдающегося в процессе тех или иных действий, связанных с нанесением самоповреждений, приводящих к инвалидности и даже смертельному исходу. Так, больной в сумеречном состоянии сознания может спрыгнуть с высоты, нанести себе порезы и даже повеситься, однако в этих случаях невозможно определить наличие намерения прекратить собственную жизнь. С другой стороны, тяжесть психопатологических расстройств вовсе не исключает возможности намеренного ухода из жизни, в том числе и под влиянием психотических переживаний.

Поэтому при психических заболеваниях достаточно часто констатируется покушение на самоубийство или несчастный случай, как в выше

ГЛАВА 1

приведенном примере с больным в сумеречном состоянии. При психических расстройствах с выраженной психотической симптоматикой (типа галлюцинаторно-бредовых переживаний) суицидальный акт может осуществляться в условиях так называемой произвольной или непроизвольной реализации суицидальных намерений.

В первом случае суицид определяется отношением больного к ситуации, создаваемой болезненными переживаниями, носящими для него реальный характер (угроза жизни, преследование и проч.). Выход из ситуации, по его мнению, возможен только через самоубийство. Непроизвольная мотивация связана с наличием императивных галлюцинаций соответствующего содержания, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов, непосредственно определяющих действия больного по прекращению собственной жизни. Некоторые специалисты склонны расценивать отмеченный выше вариант аутоагрессивных действий с непроизвольной их мотивацией как несчастный случай. В любом случае суицидологическая оценка случившегося здесь важна и с точки зрения диагностики, и для профилактики возможного повторения суицида.

Даваемое некоторыми юристами определение самоубийства как намеренного лишения себя жизни во «вменяемом состоянии» вряд ли отражает адекватное использование термина «вменяемость». Сама по себе постановка вопроса предполагает наличие чего-то уголовно наказуемого. Как известно, уголовное преследование за покушение на самоубийство в настоящее время отсутствует в большинстве стран. Необходимость констатации «вменяемости» при самоубийстве, по нашему мнению, отпадает автоматически, если суицидальный акт рассматривается в рамках этого вида насильственной смерти, при котором потерпевший и субъект действий, вызвавших прекращение жизни, совпадают. Это обстоятельство исключает возможность применения норм уголовного права, так как субъект не может находиться в правовых отношениях с самим собой.

От других видов насильственной смерти (убийство, несчастный случай) самоубийство отличается обязательным наличием прямого умысла на прекращение жизни и обязательным совпадением субъекта действий и потерпевшего. Поэтому при самоубийстве уголовная ответственность и вопросы вменения возникают только в случае доведения до самоубийства. В отличие от самоубийства при несчастном случае смерть наступает в результате собственных неосторожных действий погибшего, невиновного причинения смерти человеку в особых обстоятельствах (необходимая оборона, выполнение приказа и проч.) или связана с силами природы (в том числе с животными). Тогда возникает

Определение основных понятий

необходимость выявления лиц и обстоятельств, связанных со смертью человека. При убийстве — противоправном умышленном или неосторожном лишении жизни другого человека — причинение смерти служит основанием для уголовной ответственности. При всех видах насильственной смерти необходимо и обязательно выяснение причин и обстоятельств, способствующих наступлению смерти. Совершенно очевидно, что объект, субъективная сторона и субъект существенно различаются при самоубийстве, несчастном случае и убийстве.

Хорошо известно (из специальной литературы, а еще в большей степени — из детективов), что определение вида насильственной смерти нередко становится весьма сложной задачей для любого рода специалистов. В плане суицидологического анализа случившегося в первую очередь возникает необходимость разграничения самоубийства и несчастного случая. В реальной клинической практике выясняют «движущие силы» действий, связанных с самоповреждениями, в зависимости от оценки субъективной стороны которых лечебно-организационные мероприятия носят различный характер.

Основной критерий выделения самоубийства из всех аутоагрессив-ных действий — наличие намерения прекращения жизни. Однако степень осознания этого намерения может существенно различаться: от ясно осознаваемой цели покончить жизнь самоубийством (с возможной борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций) до импульсивного акта или аффективного состояния, в рамках которых возникновение действий, направленных на самоубийство, может не осознаваться субъектом. В отдельных случаях, совершая действия, заведомо приводящие к смерти при отсутствии постороннего вмешательства, человек не может определить характер мотивов, лежащих в их основе (как в момент их совершения, так и после случившегося).

Женщина на протяжении нескольких лет живет в условиях постоянных моральных и физических издевательств со стороны ее мужа-алкоголика, неоднократно угрожавшего ей убийством. Однажды, явившись домой поздно вечером в состоянии опьянения, он стал придираться к супруге: она его встречает не «как должно». В ответ на возражения и упреки жены муж ведет ее на кухню, берет нож и начинает ее «воспитывать», постепенно разрезая на ней одежду и белье с соответствующими комментариями и «планами дальнейших действий».

Зная, что он в опьянении «бывает совсем дурной и однажды уже порезал своего знакомого», женщина испытывает страх и не может найти выход из этой угрожающей ситуации. Как только муж отошел взять сигареты, жена хватает бутылку уксуса, стоящую на подоконни-

22 ГЛАВА 1

ке, выпивает ее, затем начинает лихорадочно глотать все лекарства, имеющиеся в настенном шкафчике. У нее начинается рвота и спазмы горла, она хрипит и на глазах у мужа теряет сознание. «Воспитательная работа» прекращается, муж вызывает «скорую помощь». После оказания помощи в токсикологическом центре больная никак не может объяснить, с какой целью она нанесла себе «преднамеренное самоотравление». Ее переводят в психиатрическую больницу. В условиях больницы пациентка, несмотря на стремление врачей выяснить мотивы ее действий, сообщает только, что «очень боялась и не знала, что делать, может, хотела умереть, а может, и нет, не помню».

Врач, оценивающий характер аутоагрессивных действий пациентки, испытывает затруднения в плане их оценки как покушение на самоубийство. Ситуация, в которой женщина выпивает сначала уксус (к счастью, сильно разбавленный), а затем множество самых различных лекарств, включая и сильнодействующие, может в данном случае привести и к суициду, и к его демонстрации с целью прекращения издевательств и угрозы жизни. В любом случае это преднамеренное самоотравление. Однако в данном примере характер «намерения» вряд ли вообще когда-либо может быть выяснен до конца.

Не вызывает сомнений наличие у пациентки во время совершения действий, которые могли вызвать ее смерть, состояния аффективно суженного сознания. Но выяснить характер побуждений, мотивы этих действий не удается не только вследствие выявляющихся в дальнейшем и характерных для синдромов нарушенного сознания элементов амнезии, но и вследствие отсутствия в тот период осознанной мотивации поведения вообще. Относительная целесообразность совершаемых аутоагрессивных действий, с точки зрения демонстрации или действительного намерения прекращения жизни, не говорит о наличии в данном случае побуждений, определяющих внешне адекватное (с учетом ситуации) поведение.

Исключительная быстрота перехода к самоповреждающим действиям (по скорости формирования это так называемый «молниеносный суицид»), по нашему мнению, скорее говорит об автоматических действиях, протекающих вне осознанной мотивации поступков и без четко определяемого намерения ухода из жизни или демонстрации этого с целью изменения ситуации. В данном случае для клинической квалификации поведения больной, по-видимому, важнее характер совершаемых ею аутоагрессивных действий, связанных с непосредственной угрозой жизни, нежели возможность констатации у пациентки осознанного намерения самоубийства. Но, в соответствии с приведенными выше определениями суицида (Дюркгейма, Farber M., ВОЗ), в пред-

Определение основных понятий 23

ставленном наблюдении у больной нет основных критериев суицида в строгом значении этого термина. Вместе с тем поведение пациентки несет реальную угрозу для ее жизни и может быть названо, как это ни звучит парадоксально, суицидальным. Однако в клинической практике подобные наблюдения, в которых четкое определение наличия сознательного намерения прекращения собственной жизни оказывается практически невозможным, встречаются относительно редко.

И тем не менее любого рода «суицидологическая казуистика» позволяет исследователям суицидального поведения достаточно обоснованно выделять так называемые «возможные», «субнамеренные», «двусмысленные» и прочие суициды (Weisman M., 1974 и др.), само название которых говорит об особом характере субъективной стороны подобного рода аутодеструктивных действий. Необходимость выделения этих форм суицидального поведения определяется задачами клинико-психологического анализа встречающихся в практике суицидов. Вместе с тем приведенный выше «двусмысленный» суицид показывает трудности однозначной оценки некоторых видов преднамеренных самоповреждений как суицидальных феноменов. В этом наблюдении представлены действия человека, заведомо определяемые как агрессия в отношении самого себя. Основная трудность в данном случае связана с выяснением наличия или отсутствия здесь осознанного намерения прекращения жизни.

Однако возможны и варианты аутодеструктивного поведения, при которых или не удается установить мотивы тех или иных действий, даже приводящих к самоповреждениям, или намерения человека не связаны непосредственно с желанием собственной смерти. По мнению автора настоящей работы, варианты суицидального поведения, при которых мотивы действий пациента или не могут быть четко верифицированы, или не связаны с четким и однозначным намерением самоубийства, должны разграничиваться с суицидами, полностью соответствующими приведенным выше критериям.

Не случайно по мере формирования суицидологии как науки и развития суицидологических исследований появились такие понятия, как «хронический», «серьезный», «несерьезный» и другие суициды, субсуицидальные феномены (Меннингер К., 1938; Rosen A. et al., 1954). Суицидальные попытки делят в зависимости от выраженности намерения прекращения жизни: минимальное, умеренное и максимальное (Hendin H., 1950). Термином «скрытый суицид» американский суицидолог А. М. Meerloo (1933) считал возможным обозначать такие феномены, как неосторожное вождение машины, занятия опасными

24 ГЛАВА 1

видами спорта типа скалолазания или подводного плавания, чрезмерное курение и даже переедание.

В работе одного из виднейших суицидологов современности N. L. Far-berow (1950), посвященной так называемому «непрямому саморазрушению», автор включает в это понятие такие феномены, как алкоголизм, курение, наркомания, деликвентные поступки, пренебрежение врачебными рекомендациями, «трудоголизм», безудержный азарт, неоправданная склонность к риску и т. д. Отрицательное воздействие упомянутых форм поведения на человека проявляется как в минимальных, так и в максимальных вариантах (крайняя степень последнего — смерть). Непрямое саморазрушение отличается от прямого суицида двумя моментами: протяженностью во времени и неосознанностью его последствий. Концепция N. L. Farberow позволяет рассматривать в рамках суицидологии не только завершенные самоубийства, но и другие виды аутодеструктивного поведения. В соответствии со своей концепцией автор разработал принципы профилактики самоубийств и стал инициатором создания суицидологических центров, занимающихся изучением и оказанием помощи пациентам с ауто-агрессивным поведением.

Наиболее свободная и последовательная экстраполяция суицидальных феноменов на самые различные моменты жизни и поведения человека отмечается в работах одного из выдающихся суицидологов современности — президента Американской ассоциации психоанализа Карла Меннингера. В соответствии с концепцией 3. Фрейда о существовании инстинктов жизни и смерти К. Меннингер называет их конструктивными и деструктивными тенденциями личности — каждый человек предрасположен к самоуничтожению. Когда же воедино сводится целый ряд обстоятельств и факторов, это приводит к самоубийству. По мнению автора, «вполне логично рассматривать все формы самоуничтожения с точки зрения доминирующих принципов».

Руководствуясь этим подходом, К. Меннингер в каждом из разделов своей книги «Война с самим собой» (2000) анализирует различные формы саморазрушающего поведения. В первом разделе рассматриваются глубинные причины самоубийства в привычном смысле слова. Во втором рассматриваемые причины не так очевидны, а в третьем внимание акцентируется на тех случаях самоубийства, где «признаки хронических искажений имеют косвенную направленность».

К хроническим формам самоубийства автор относит аскетизм и мученичество, неврастению, алкогольную зависимость, антиобщественное поведение и психоз (в последнем случае «разрушение личности становится очевидным, когда человек теряет связь с реальностью»).

Определение основных понятий

Локальное самоубийство включает членовредительство, симуляцию, полихирургию («человек не занимается саморазрушением, но отдает себя в руки хирурга»), преднамеренные несчастные случаи, импотенцию и фригидность. В качестве органического самоубийства считаются болезни, являющиеся «носителями саморазрушительного элемента, который проявляется в разнообразных формах самоуничтожения, таких как самоубийство, то есть в самой очевидной и необратимой форме, органических и истерических заболеваниях, а также в таких «нормальных» привычках, как курение и т. д.».

Изложенные выше представления (воспринимаемые с известным скепсисом вне концепций психоанализа) в рамках учения 3. Фрейда логичны и явились основанием для разработки клинических методов восстановления (социальной адаптации). Сам К. Меннингер расценивал свою попытку соотнесения теории саморазрушения и клинической патологии как «гипотетическое допущение». В отношении методов и техники лечения автор отмечает необходимость целостного подхода к человеческому организму и пишет: «Этиология нарушения (саморазрушения) не определяет соответствующего лечения; психологическая терапия не исключает физической или химической терапии». Несомненный интерес вызывает выделение К. Меннингером трех составляющих самоубийства:

• желание убить;

• желание быть убитым;

• желание умереть.

В первых двух составляющих предполагается наличие элемента жестокости, в то время как «процесс умирания сопровождается добровольной сдачей жизненных позиций... кроме того, тяга к смерти может принимать различные формы, подобно тому как это происходит с другими упомянутыми побуждениями». К. Меннингер считает, что в целом самоубийство можно квалифицировать как специфический вид смерти, подразумевающий три неотъемлемых элемента: умирания, убийства и жертвы убийства. Каждый из этих элементов требует детального анализа, ибо представляет как сознательные, так и бессознательные мотивы. Одновременное наличие всех трех элементов, как правило, приводит к трагическим последствиям, а отсутствие какого-либо компонента или их временная разнесенность обусловливает относительно более «мягкие» формы аутоагрессивного поведения.

Выделение трех обязательных составляющих самоубийства — это не просто «игра разума», своеобразный мысленный конструкт в рамках развиваемых автором положений, но и возможная отправная

ГЛАВА 1

точка для анализа некоторых сторон суицидального поведения. К. Меннингер считает, что анализ глубинных мотивов самоубийства подтверждает гипотезу о нескольких факторах, толкающих человека на крайность. Самоубийство возникает в тех случаях, когда стечение обстоятельств, при которых примитивные инстинкты саморазрушения и желание убить проявляются во взаимодействии с более сложными мотивировками, что значительно усиливает тенденцию к самоуничтожению. Естественно, эти представления могут быть соотнесены и с многочисленными феноменами, связанными с саморазрушающим поведением, рассматриваемым автором в рамках так называемого «хронического суицида».

Еще ранее Э. Дюркгейм (1897) назвал подобного рода аутодеструк-тивное поведение «символическим суицидом». В современном понимании саморазрушающее поведение выступает как совершение любых действий, над которыми у человека имеется реальный или потенциальный волевой контроль, способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти. Термины, характеризующие так называемое непрямое самоубийство, весьма многочисленны: «частичное», «полунамеренное», «полупреднамеренное», «скрытое самоубийство», «бессознательное суицидальное поведение» или «суицидальный эквивалент». Во всех случаях непрямого самоубийства люди совершают действия, направленные на саморазрушение или причинение себе вреда при отрицании стремления к этому. Внешне смерть в подобных случаях всегда кажется случайной.

Одним из самых распространенных непрямых самоубийств («скрытых суицидов») является так называемый «автоцид». Этот термин используют полицейские некоторых стран для обозначения смертей, при которых транспортные средства (в абсолютном большинстве случаев автомобиль) используются как инструмент совершения суицида. В случае аварии со смертельным исходом ответить на вопрос, что обусловило в данном случае ДТП (стремление уйти из жизни, невнимание, превышение скорости и другие причины), практически не представляется возможным. Дорога и автомобиль в совокупности обеспечивают идеальные условия для совершения самоубийства. Поэтому в каждом случае тяжелых дорожно-транспортных происшествий возникает необходимость выяснения, насколько «случайными» были действия водителя, приведшие к несчастному случаю.

В исследовании, проведенном Центром профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе, было выявлено, что 25 % обследованных жертв несчастных случаев вследствие автокатастроф находились перед ДТП в подавленном состоянии или говорили о чувстве беспомощности, что

Определение основных понятий

характерно для лиц с суицидальными тенденциями. О наличии весьма специфического состояния перед автокатастрофой у этих лиц свидетельствует и присутствие у них в тот период фантазий о смерти и саморазрушении (подобные «фантазии» характерны для так называемого пресуицидального синдрома).

Однако достоверная оценка субъективной стороны «автоцида» в случае смерти водителя практически невозможна, что крайне затрудняет как статистический учет подобных самоубийств, так и их анализ. Но оценка окружающих бесшабашных и рискованных действий водителя («Самоубийца! Он хочет покончить с собой!») весьма часто недалека от истины. По мнению специалистов дорожно-транспортных служб, 25 % водителей, погибших в автокатастрофах, намеренно или полунамеренно сами способствовали наступлению аварии своей бесшабашностью и чрезмерно рискованными действиями во время управления автомобилем.

Сложность установления мотивов того или иного смертельно опасного поведения в случае наступления смерти в результате собственных действий погибшего возникает не только в случае «автоцида» (в данном контексте — это смерть в автокатастрофе с высокой вероятностью наличия намерения покончить с собой). Это относится к таким формам поведения, как «суицид-игра», так называемая «русская рулетка», «игра со смертью» в рамках отдельных видов деятельности или экстравагантных поступков, далеко выходящих за границы повседневного опыта.

Введение понятий и терминов, относящихся к так называемому непрямому самоубийству, или «субнамеренному и скрытому суициду», позволило существенно расширить круг аутодеструктивных феноменов, подлежащих изучению в рамках суицидологии. Естественно, что при этом произошло определенное «размывание» границ объекта изучения относительно молодой науки. По существу, суицид как таковой в рамках четко сформулированных критериев его выделения (были приведены выше) оказался только одним из видов саморазрушающего поведения. Не случайно несколько десятков лет назад один из ведущих американских суицидологических центров в Лос-Анджелесе был преобразован в Институт по изучению аутодеструктивного поведения.

В то же время существует и точка зрения, в соответствии с которой к области суицидологии как науки относятся только завершенные суициды и покушения на самоубийство. Истинность суицидальных намерений и серьезность предпринимаемых действий по прекращению жизни — это основные признаки суицида. Только там, где есть объективная опасность для жизни, поведение должно считаться суицидаль

ГЛАВА 1

ным. Между суицидальными мыслями и конкретными действиями лежит огромная пропасть. Приведенные выше положения, ограничивающие понятие «суицид» достаточно четкими критериями, развивал швейцарский суицидолог Р. В. Schneider (1954). По мнению отдельных исследователей, только летальный исход, безусловно, подтверждает истинность суицидальных намерений, поэтому объектом суици-дологии должны являться только завершенные суициды (Halbwachs М., 1930).

Приведенные выше две крайние точки зрения на понимание границ суицидальных феноменов (любые формы аутодеструктивного поведения и даже соматических заболеваний и только завершенные самоубийства) отражают сложность оценки очень многих явлений, смыкающихся с суицидом в его «классическом» понимании. Для последнего является обязательным наличие истинного намерения прекращения жизни. Однако оценка «истинности» этого намерения в действительности нередко оказывается далеко не простым делом, особенно в случаях как раз завершенного самоубийства. И даже при покушении на самоубийство не всегда удается дать адекватную объективную оценку намерениям суицидента. Так называемый «истинный» суицид в силу самых различных причин и обстоятельств может не привести к тяжелым последствиям, а демонстративно-шантажное поведение, при котором заведомо нет намерения прекращения жизни, может закончиться трагически.

Своеобразная «свободная экстраполяция» суицидологических понятий, приводящая к практическому исчезновению объекта суицидо-логии как науки, наблюдается в тех случаях, когда понятие «суицид» распространяют на любого рода деятельность, связанную с опасностью для жизни. Однако трудно себе представить, что человек, выполняющий свой профессиональный долг в условиях смертельной опасности, имеет намерение покончить жизнь самоубийством. Но даже добровольное умышленное лишение себя жизни, совершенное в состоянии крайней необходимости (в том числе в условиях боевой обстановки, для спасения других людей, предотвращения возможного ущерба государству и в других обстоятельствах), не может расцениваться как самоубийство (в клиническом значении этого понятия). Операциональное совпадение тех или иных действий в этих условиях и суицидального поведения не говорит о совпадении мотивов. В этом случае добровольный уход из жизни связан с установками не личного, а общественного плана. В соответствии с этим любого рода героические поступки, связанные с самопожертвованием, и профессиональная деятельность, протекающая в условиях смертельной опасности, не мо-

Определение основных понятий

гут рассматриваться как самоубийство (при безусловном наличии и в этих случаях элементов так называемого альтруистического суицида).

Как писал еще в начале XIX в. один из основоположников научной психиатрии Эскироль, «тот, кто, внимая только голосу благородства и великодушия, подвергает себя заведомой опасности или же неминуемой смерти во имя закона, веры или спасения своей родины, не может называться самоубийцей». Однако автор, как и большинство психиатров его времени, отстаивал, мягко выражаясь, несколько упрощенную точку зрения на самоубийство, которая сводилась к тому, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь и «все самоубийцы — душевнобольные люди». Отсюда понятно стремление Эскироля вывести из разряда душевнобольных лиц, добровольная смерть которых никак не могла быть объяснена наличием психического расстройства. Но, как писал Дюркгейм, «между смертями, внушенными исключительно великодушием, и смертями, вызванными чувствами менее возвышенными, не существует резкой границы... И если первые из этих случаев называть самоубийством, то почему бы не квалифицировать таким же образом и вторые».

Изложенное выше приводит к пониманию того, что обстоятельства ухода из жизни, его мотивы имеют существенное значение для адекватной оценки тех или иных действий, связанных с добровольной смертью. Традиционно в рамках суицидального поведения в первую очередь рассматриваются случаи намеренного прекращения жизни по личным мотивам. Такого рода самоубийства и покушения на самоубийство, суициды в собственном смысле слова — это один из видов аутодеструктивного поведения, требующий полного и адекватного суицидологического анализа в силу наибольшей опасности в плане летального исхода и возможности повторения.

«Персональные» самоубийства (суициды по личным мотивам) не исключают возможности добровольного прекращения жизни в соответствии с теми или иными традициями, обычаями и принятыми в тех или иных социальных и религиозных сообществах нормами и правилами поведения. Так называемый «институциональный» суицид (по: Farberow N. L., 1961) был хорошо известен с древнейших времен и, к сожалению, сохранился до наших дней. Речь идет о самоубийстве как социальном императиве: самосожжение вдов и слуг в Индии и Китае, жертвенное мученичество ранних христиан, харакири в Японии, массовые самоубийства побежденных в религиозных войнах. Самоубийство у некоторых народов древности (кельты, германцы, зулусы) считалось естественным способом достойной смерти. В историю

ГЛАВА 1

России вошли знаменитые «гари» раскольников, их самозакапывания, добровольный уход из жизни путем прекращения приема пищи («запоститься») и другими способами. На массовых самоубийствах раскольников следует, по нашему мнению, остановиться подробнее, как на классических примерах «институционального» суицида.

Можно отметить разнообразие суждений об анализируемых явлениях. Одни исследователи объясняли «гари» преследованием раскольников правительством, другие — ожиданием прихода антихриста (как проявление фанатизма среди низших слоев населения при введении новшеств), по мнению третьих, самосожжение было результатом болезненного состояния группы лиц, известного в медицине своего времени как религиозная мания. Однако зависимость массовых самоубийств от преследования старообрядцев правительством не объясняет массовые самоубийства в XIX в., когда любого рода карательные меры практически уже отсутствовали.

По мнению одного из исследователей этого вопроса, проанализировавшего большой фактический (включая архивный) материал, Д. И. Сапожникова, понимание изучаемых феноменов как проявлений психопатологии — это только один их возможных вариантов их оценки. В работе «Самосожжение в русском расколе» (1891) автор писал, что в русском народе религиозные понятия о вере несовместимы с покойным и холодным размышлением о ней, что делает понятным, почему «пошли стеной против никониан люди старого покроя», которые решились непоколебимо отстаивать свою веру.

Д. И. Сапожников считал важнейшим моментом возникновения подобного рода самоубийств деятельность по защите старой веры главы раскола Аввакума, доказывавшего, что насильственная смерть за веру вожделенна: «Эти самые мысли Аввакума не оставались мертвыми буквами, а проявлялись кровавыми чертами... одни раскольники сожигались самопроизвольно, без всяких побудительных причин со стороны блюстителей закона; другие с предвзятой мыслью о близости конца мира упорно искали возможности умереть за веру старую и сожигались, когда надежда их исполнялась; третьи сожигались при том условии, если нарушался их обыденный порядок жизни гонителями их, и напротив не сожигались, когда их оставляли в покое». Автор отмечал, что подробные исследования дел о самосожжении показали, что не все люди прямо соглашались покончить жизнь таким образом, и их сжигали наставники, «люди избранные, руководители скопищ, большей частью сожигавшиеся со своими овцами». Исследование Д. И. Сапожникова и приведенные выше его слова — это общий взгляд на хорошо известную из истории проблему оценки «гарей раскольников».

Определение основных понятий

В работе известного психиатра конца XIX - начала XX в. А. И. Си-корского «О двадцати пяти заживо погребенных в Терновских хуторах (близ Тирасполя) в 1896-1897 гг.» (1897) дается описание и анализ четырех случаев коллективных самоубийств в старообрядческой общине. Сам по себе избранный самоубийцами способ ухода из жизни и естественное внимание общества (и прежде всего средств массовой информации того времени) по вполне понятным причинам вызвали интерес к случившемуся со стороны психиатрии. Потребовалась даже судебно-психиатрическая экспертиза (а в последующем и лечение) оставшегося в живых непосредственного исполнителя изуверских действий, связанных с коллективными самоубийствами в среде раскольников.

В этой работе автор наряду с анализом конкретных событий, случившихся в указанные годы, дает и общую оценку коллективных самоубийств среди старообрядцев. Он подчеркивает, что события, случившиеся в Терновских хуторах, несмотря на их необычный характер, представляют собой далеко не редкое явление в нашей истории и неоднократно происходили в течение XVII и XVIII веков и в текущем столетии. Описывая различные способы коллективных самоубийств (самосожжение, морение голодом, самоутопление и закапывание), А. И. Сикорский не видел существенных различий между подобным уходом из жизни в предшествующие века и в текущем столетии:

«Обстановка, при которой происходили самоистребления в два последних столетия, до такой степени напоминает обстановку Терновских событий даже до подробностей, что нам невольно приходит мысль, что в самоистреблениях мы встречаемся не просто с историческими или бытовыми явлениями, но в известной степени с явлениями патологигескими (здесь и далее выделено нами.— В. £.), относящимися к разряду так называемых психигеских эпидемий». Принадлежностью подобных коллективных самоубийств к явлениям патологическим автор объясняет их малую изменчивость во времени, в отличие от явлений бытовых или исторических. А. И. Сикорский писал: «Бред помешанных, галлюцинации алкоголиков гораздо менее подлежат изменяющему действию времени и обстоятельств и остаются в течение веков шаблонными и стереотипными. Этой именно особенностью отличается самоистребление в русском народе».

Приведенные выше слова показывают наличие определенных расхождений в понимании причин этих явлений у автора и их объяснением с позиций психиатрической науки своего времени. А. И. Сикорский считал возможным присоединиться к заключению официально-

ГЛАВА 1

го донесения о случившемся в 1684 г. самосожжении. Это донесение заканчивается словами: «Крестьяне сожгли сами себя, а для чего то учинили, про то никто не ведает». По мнению автора этой монографии, подобные самоубийства представляют собой сложные явления, которые невозможно объяснить одной исторической точкой зрения, в то время как психологические и психиатрические данные в этом случае являются важным источником разъяснения.

В случаях коллективных самоубийств А. И. Сикорский подчеркивал крайне негативную роль так называемых учителей, или расколо-учителей (их официальное наименование), которым удавалось «объединить субъектов болезненного и психопатического типа к общей цели», т. е. к самоубийству. Эти «религиозные агитаторы» пользовались существующей в населении склонностью, старались ее развить и придать ей более широкий размах. Автор писал, что очень часто «агитаторы» сами не участвовали в самосожжениях, но ограничивались тем, что, «увлекши множество жертв в роковую засаду, сами незаметно ускользали от опасности, оставались в живых и даже пользовались имуществом сгоревших». Случалось, что эти «агитаторы» и сами участвовали в общей гибели, но чаще они организовывали смерть других, а сами оставались в живых. Это не всегда делалось из корыстных побуждений (захват имущества и проч.), а скорее с целью сохранения себя для дальнейшей деятельности.

Коллективные самоубийства старообрядцев и оценка этих феноменов отдельными исследователями достаточно наглядно, по нашему мнению, иллюстрируют наличие в рамках этого религиозного движения своеобразного института смерти, традиционно существующих способов добровольного прекращения жизни в случае тех или иных неблагоприятных воздействий. При этом оценка характера «воздействия» определялась в первую очередь «пастырями» этих сообществ в соответствии с их видением мира и религиозными установками.

Понятно, что специфический социальный императив вовсе не является «привилегией» одного из общественно-религиозных движений в России и следствием повышенной религиозности русского народа вообще (как это считали некоторые исследователи). История сохранила множество коллективных самоубийств, совершаемых в соответствии с религиозными установками и средовыми факторами. Подобного рода массовые добровольные уходы из жизни совершались в глубокой древности и продолжают совершаться до нашего времени в рамках самых различных религий, отдельных конфессий, религиозных движений и, в особенности, у представителей так называемых тоталитарных сект.

Определение основных понятий 33

Известно предание об одновременном самоубийстве пятисот монахов, последователей Конфуция, бросившихся в море после того, как по приказу императора Хикоан-ти были сожжены их священные книги. Лозунг «Сгорим, но не отречемся!» прозвучал задолго до церковных реформ патриарха Никона. История сохранила немало примеров добровольной гибели за веру, перечислить которые и тем более подробно описать практически невозможно даже в рамках книги, специально посвященной этим необычным социально-психологическим феноменам. Поэтому приведу только отдельные примеры.

Отвергнув уговоры отречься от своей веры, вечером 16 марта 1244 г. 215 катаров вышли из крепости Монсегюр и, взявшись за руки и распевая гимны, добровольно поднялись на костер, зажженный для них инквизиторами и солдатами Людовика Святого. С того дня место их гибели зовется во Франции Полем Погибших в Пламени, а на месте костра высится каменная стелла с равносторонним крестом и надписью: «Катарам — мученикам за чистую христианскую любовь». Вряд ли есть необходимость комментировать это коллективное самоубийство, совершенное по чисто религиозным мотивам.

В ноябре 1978 г. весь мир был потрясен Гайанской трагедией — коллективным самоубийством членов возглавляемой Джонсом секты «Народный храм». Погибло 912 человек, строивших в джунглях Гайаны под руководством своего лидера «идеальный город» Джонстаун, а затем по его приказу совершивших самоубийство путем отравления или с помощью огнестрельного оружия. Патологоанатомы установили, что не менее 700 из 912 погибших были убиты (не оказав никакого сопротивления охранникам «живого Бога» Джонса), остальные ушли из жизни «добровольно». 276 жертв среди «покончивших с собой» были детьми. Потом будут коллективные самоубийства членов таких общин, как «Храм солнца», «Ветвь Давида», «Небесные врата» и других, но именно Гайанская трагедия стала своеобразным символом опасности тоталитарных сект (Дворкин А., 2000).

Эти примеры коллективных самоубийств подлежат оценке в первую очередь как явления социально-психологического характера. Однако, безусловно, в оценке массовых добровольных уходов из жизни определенную роль может сыграть и суицидологический, и даже медико-психиатрический анализ тех или иных моментов происходящих трагедий. Это может быть анализ личности лидера и рядовых членов той или иной общины, методов психологического воздействия, состояния, в котором находились люди, добровольно прекращающие свою жизнь. В рамках настоящей работы коллективные самоубийства

2 Зак. 4760

ГЛАВА 1

приводятся только как иллюстративный материал, как примеры суицидов, обусловленных так называемым социальным императивом. Эти суициды выступают как контраст «персональным» самоубийствам, мотивы которых носят личный характер.

Самоубийства по мотивам личного характера и составляют основную массу суицидов, требующих клинико-психологической оценки. Но и в этих случаях суицидологический анализ бывает затруднен в силу разнообразия форм суицидального поведения. Исследователи используют самую различную терминологию, отражающую различные стороны покушения на самоубийство и связанные с этим обстоятельства. В этой главе речь идет не столько о теоретических концепциях самоубийства (и соответствующем понятийном аппарате), сколько об определении понятия суицида и его месте в ряду аутодеструктивного поведения. Однако далеко не всегда используемая терминология позволяет однозначно судить о характере конкретных суицидальных проявлений.

До середины XX в. люди, покончившие с собой и оставшиеся в живых после покушения на самоубийство, рассматривались в одной рубрике «суицид» и различия между ними считались несущественными. Только в 50-х гг. Е. Stengel (1958, 1962, 1964) определил эпидемиологические различия между этими группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Однако он для каждой из этих групп считал обязательным моментом наличие суицидального намерения, в результате выжившие после суицидальной попытки оказались такими же самоубийцами, как и покончившие с собой, так как их смерть не наступила в результате случайных причин.

В 60-е гг. все больше и больше стала утверждаться мысль, что покончившие с собой и лица, совершившие суицидальную попытку, существенно различаются между собой именно по кардинальному признаку — выраженности намерения покончить с собой (суицидальной интенции). При этом большинство лиц, предпринявших попытку самоубийства, не имели намерения прекращения жизни, а их ауто-агрессивное поведение определялось другими мотивами. В силу этого суицидальные намерения в этой группе лиц стали рассматривать как несущественные. Большинство лиц, предпринявших суицидальную попытку, были уверены в своей безопасности при выполнении соответствующих действий.

В 1965 г. было предложено заменить термин «суицидальная попытка» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение» (Kessel N.. 1965). Эти термины, по мнению автора, ясно указывали на преднамеренный характер аутоагрессивных дей-

Определение основных понятий

ствий, но при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. В 1979 г. предложено общее понятие, объединяющее различные формы саморазрушающего поведения (прежде всего отмеченные выше самоотравления и самоповреждения),— «умышленное причинение себе вреда» (Morgan H. G., 1975, 1979). Отмечается частичное совпадение умышленного причинения себе вреда и самоубийства, различие между этими явлениями не абсолютно. Особенно наглядно своеобразное «взаимопересечение» этих феноменов отмечается в случае наличия так называемых амбивалентных установок во время совершения аутоагрессивных действий, когда лица, наносящие себе любого рода повреждения, не могут осознавать в тот период, хотят они умереть или нет. Важно, что летальный исход в случае любого рода действий, связанных с умышленным причинением себе вреда, не доказывает обязательное наличие намерения прекращения жизни. В то же время ясное и недвусмысленное желание покончить жизнь самоубийством не всегда приводит к смерти суицидента.

Так, в работах по суицидологии такие термины, как «возможный», «абортивный суицид» и другие, достаточно часто используются для характеристики «незавершенных» покушений на самоубийство, т. е. не закончившихся смертью. Но эта «незавершенность» можетбыть обусловлена самыми различными причинами, и, по мнению некоторых авторов, среди этих причин могут фигурировать такие субъективные моменты, которые исключают отнесение этих феноменов к так называемому истинному самоубийству. В частности, если человек не совершал конкретных действий, направленных на прекращение жизни («передумал в последний момент»), совершенно нецелесообразно, для избежания путаницы понятий, расценивать эти суицидальные проявления как «незавершенное» покушение на самоубийство. Другое дело — «незавершенность» суицида, связанная с выполнением конкретных действий по прекращению жизни и определяемая другими обстоятельствами (выбор техники, способа самоубийства, вмешательство посторонних лиц и т. д.).

Вряд ли подойдет под определение «абортивный суицид» следующий эпизод из биографии И. И. Мечникова.

В его личной жизни, еще в годы пребывания в Одессе, произошло несчастье: после длительных страданий умерла его первая жена — Людмила Васильевна Федорович. После смерти жены он потерял интерес к жизни, не мог ни о чем думать и был близок к самоубийству. Кроме того, обострилось заболевание глаз. В крайне подавленном состоянии Мечников, проходя по мосту через Рону, неожиданно увидел насекомых, летающих вокруг пламени фонаря. Это были финго-

ГЛАВА 1

ны, но он издали принял их за поденок (эфемер) и неожиданно подумал: «Как применить теорию естественного отбора к этим насекомым, которые живут всего несколько часов, вовсе не питаясь, следовательно, не подвержены борьбе за существование и не имеют времени приспособиться к внешним условиям». По словам О. Н. Мечниковой, описавшей этот эпизод, его мысль обратилась к научным вопросам, связь с жизнью восстановилась, и он был спасен (Мечникова О. Н. Жизнь Ильи Ильича Мечникова, 1926).

По мнению автора настоящей книги, в подобных случаях нет покушения на самоубийство, так как нет конкретного действия (или осознаваемого бездействия) человека, направленного на уход из жизни. Суицидальные тенденции здесь останавливаются (как это бывает достаточно часто) на этапе так называемых антивитальных тенденций, мыслей о самоубийстве и даже замыслов. Различного рода суицидальные феномены при специально проведенных исследованиях достаточно часто обнаруживаются в общей популяции, т. е. среди людей, не покушавшихся на самоубийство (Schwab J. J. et al., 1972; Paykel E. S. et al, 1974 и др.). Шведский исследователь Т. Hallstrom (1977) отмечал наличие суицидных мыслей у 14,9 % обследованных им здоровых женщин, а 22, 3 % из них говорили, что «жить вообще не стоило».

В 1977 г. английский суицидолог N. Kreitman и соавторы предложили термин «парасуицид» для квалификации действий субъектов, которые «не ставят себе задачей самоуничтожение и поведение которых редко можно определить как ориентированное на прекращение жизни». Со времени появления этого термина и до настоящего времени существует несколько точек зрения на взаимоотношение терминов «суицидальная попытка» и «парасуицид». Согласно одной из них, суицидальная попытка — один из видов парасуицидов, для которого характерно наличие высокой интенции смерти (выраженного намерения ухода из жизни). В этом случае парасуицид — широкий класс поведенческих аутоагрессивных феноменов, в том числе не связанных с намерением прекращения жизни. Другая точка зрения состоит в понимании парасуицида как варианта суицидальных попыток с низкой суицидальной направленностью. Третья точка зрения предполагает, что парасуицид и суицидальная попытка — взаимоисключающие понятия. Каждый из этих феноменов имеет противоположную суицидальную направленность: низкая интенция смерти в случае парасуицида и высокая — при суицидальной попытке.

По мнению Е. В. Ласого (1997), современное определение пара-суицида пересекается с классическим в акцентировании фактора намеренности поступка,но расходится в трактовке целей.Здесь в каче-

Определение основных понятий

стве цели выступает не смерть субъекта, а изменение его жизненной ситуации. Автор считает, что использование единых критериев пара-суицида и суицидальной попытки обеспечивает единство клинического подхода, снижает риск пренебрежения манипулятивными суицидальными действиями при оказании помощи, а также унифицирует критерии включения и исключения в исследовательской деятельности.

Вряд ли можно согласиться со всеми приведенными выше аргументами за использование понятий «парасуицид» и «суицидальная попытка» как синонимов. Пренебрежение манипулятивными суицидальными действиями при оказании медицинской помощи любого рода — вопрос, относящийся к законодательству и врачебной этике, но никак не гарантирующий невозможность этого «пренебрежения» при любой оценке суицидальных действий. Однако не вызывает сомнений, что характер лечения (включая и методы психотерапии) может существенно меняться в соответствии с дифференцированной оценкой суицидального поведения. Это же относится и к «унификации критериев включения и исключения в исследовательской деятельности». История развития практики помощи суицидентам и теоретических представлений в этой области говорит не только о расширении понятия суицидального поведения до аутоагрессивного и аутодеструктивного. Параллельно идет и разграничение различных форм и вариантов суицидального поведения, в том числе и по характеру намерений, связанных с выполнением тех или иных опасных для жизни действий.

Естественно, не вызывает сомнений возможность аутоагрессивного поведения, при котором четко и недвусмысленно определить выраженность намерения прекращения жизни практически невозможно (выше уже было приведено наблюдение, в котором сама пациентка не могла сообщить, для чего она совершила преднамеренное самоотравление). Однако наличие трудно квалифицируемых (с точки зрения мотивации) действий и даже вариантов суицидального поведения, в котором выраженность желания умереть колеблется по своей интенсивности, не может исключить принципиальную необходимость (и возможность) адекватной оценки случившегося. Тем более, что в большинстве случаев определение характера субъективной стороны тех или иных аутоагрессивных действий вполне возможно с учетом обстоятельств случившегося и весьма нередких сообщений самих этих лиц о причинах и мотивах их «нестандартных» форм реагирования на ситуацию. Сведения, получаемые врачом в процессе консультативной или лечебной работы, далеко не всегда полностью правдивы, но как раз искусство врача и состоит в умении сопоставления сообщаемого «здесь и сейчас» с тем, что случилось «там и тогда».

ГЛАВА 1

Тяжесть последствий различного рода самоповреждений (и даже летальный исход) не всегда может быть доказательством выраженности намерения ухода из жизни. При аутоагрессивных действиях может наблюдаться и обратная зависимость: внешне безопасный и даже неоднократно «проверенный» способ демонстративно шантажного самоубийства в силу рокового стечения обстоятельств приводит к очень тяжелым последствиям и даже смерти. В целом, смертельный исход может отмечаться как при наличии намерения покончить жизнь самоубийством, так и при его отсутствии. Между намерением и исходом нет однозначной зависимости. Непонимание этого обстоятельства нередко приводит к неадекватной оценке различного рода суицидальных проявлений, что, в свою очередь, отражается на лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях в работе с пациентом.

Учитывая трудность разграничения в силу отсутствия четких и однозначных критериев их определения и терминологическую путаницу, в 1982 г. ВОЗ рекомендовала использовать термины «суицидальная попытка» и «парасуицид» как равные по значению. В соответствии с определением ВОЗ термин «парасуицид» применяется в том случае, если диагностируется «несмертельное намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий». Таким образом, это определение содержит самые существенные характеристики этого вида аутоагрессивных действий: отсутствие намерения прекращения жизни и достижение тех или иных желаемых субъектом изменений действительности (ситуации).

Как отмечает R. Diekstra (1991), многочисленные исследования показали, что суицидальное поведение в виде парасуицидов является одним из самых важных факторов риска для самоубийств в будущем. От 10 до 14 % совершивших суицидальную попытку умирают от следующей попытки, и это увеличивает риск самоубийства более чем в 100 раз по отношению к общей популяции. Вместе с тем автор считает, что по определенным причинам термин «суицидальная попытка» (парасуицид) вводит в заблуждение, так как большинство таких актов не предназначены для достижения смерти или даже физического вреда и являются только отдельными вариантами мотивов такого поведения. Ссылаясь на различные исследования, R. Diekstra объединяет все эти мотивы в три категории:

1. Смерть — сознательное прекращение жизни.

2. Перерыв — временное прекращение сознания (чувствования).

3. Призыв с целью изменения поведения других людей и привлечения внимания к себе.

Определение основных понятий

По мнению автора, большинство суицидальных попыток (парасуици-дов) основано на сочетании «перерыва» и «призыва». Следовательно, такое поведение предпочтительнее называть «поведением борьбы», если это подходит к контексту ситуации.

Однако наличие высокой интенции смерти, четкого намерения прекращения жизни на определенном этапе суицидального акта, еще не говорит о том, что стремление покончить жизнь самоубийством всегда сохраняется до завершения действий, направленных на самоуничтожение. В процессе выполнения суицидальных действий под влиянием самых различных причин (включая и изменение содержания психики суицидента) покушение на самоубийство может быть прекращено самим самоубийцей. Иногда для этого достаточно самого незначительного внешнего воздействия.

Например, спасатели пытаются предотвратить самоубийство человека, собирающегося броситься с крыши высотного дома. Уговоры не помогают, и как последнее средство предлагают самоубийце выпить перед смертью пива. Человек заявляет, что он передумал кончать жизнь самоубийством и спускается вниз. Короткая газетная заметка подается как некий курьез под заглавием «Горьковатый вкус жизни». В течение многолетней врачебной практики автор настоящей книги сталкивался с подобными «курьезами», при которых решение о прекращении суицидальных действий принимается под влиянием причин, малозначимых с точки зрения важнейшего для человека намерения добровольного прекращения дальнейшей жизни.

Молодая медсестра после разрыва с любимым человеком решает покончить жизнь самоубийством. С этой целью она за несколько часов до случившегося принимает таблетки аспирина и тиклида («чтобы уменьшить свертываемость крови»), а затем в теплой ванне наносит себе несколько глубоких порезов в локтевых сгибах. Когда кровь начинает смешиваться с водой в виде «мясных помоев», у самоубийцы появляется чувство «отвращения и мерзости». Женщина «передумывает» умирать, вылезает из ванны и просит соседей «срочно вызвать "скорую помощь"».-В качестве контраста: автору довелось видеть и труп самоубийцы, плавающего в ванне, в которой кровь была смешана с фекалиями (к вопросу о влиянии эстетических чувств на суицидальное поведение).

По мнению немецкого психиатра Райнера Телле (1999), суициды и суицидальные попытки разделяются не только по видам и исходам, но и психологически по мотивам, «хотя и без резких границ». Эти мотивы пересекаются. Он отмечает, что суицидальность может быть одновременно «саморазрушительной и тенденциозной, направленной

ГЛАВА 1

против себя и против других, от суицидальности нечетко отличается парасуицидальность». По мнению автора, определение цели часто остается открытым, причем суицидальная попытка приобретает характер «вызова судьбе» (Штенгель). Многие суицидальные попытки совершаются под действием алкоголя, который устраняет торможение и страх. Нередко суицидент хочет «напиться мужества».

Р. Телле отмечает, что в целом суицидальные действия допускают тенденции, поддерживающие жизнь (жизнь как таковую, даже если речь не идет об этой жизни), и одновременно признают тенденции, разрушающие ее, поэтому приходится констатировать как пассивность (отречение и бегство), так и активность (завладение, деструкция, агрессия). Исходя из этой точки зрения, автор выделяет типы суицида и парасуицида: вызывающее поведение, которое воздействует своей демонстративностью; амбивалентная установка, оставляющая выход из этого состояния; отчаявшаяся суицидальность, которая не должна быть бескомпромиссной, и упорствующее суицидальное поведение, которое непреклонно в поиске смерти. В соответствии с изложенными выше положениями Р. Телле приводит графическую схему Хенслера, отражающую различные тенденции мотивационной структуры суицидальных действий и включающую пересекающиеся тенденции и мотивы (бегство и призыв, аутоагрессия и агрессия). Эта схема в какой-то мере перекликается с приведенными выше тремя составляющими самоубийства К. Меннингера (желания: убить, быть убитым и умереть). В соответствии с представлениями автора одновременное наличие всех трех составляющих, как правило, приводит к смерти суицидента, а отсутствие какого-либо элемента или временная разнесенность этих компонентов самоубийства обусловливает относительно более «мягкие» и менее трагические формы аутоагрессивного поведения. Схема Хенслера представлена ниже (рис. 2).

Схема отчетливо показывает наличие разнонаправленных тенденций в рамках любого покушения на самоубийство. В зависимости от преобладания тенденции к бегству от ситуации или призыва к ее изменению можно говорить о наличии в каждом из этих случаев суицида или парасуицида, различающихся по целям аутоагрессивных действий.

При этом далеко не всегда мотивационная составляющая суицидальных действий в виде призыва к изменению ситуации фигурирует в высказываниях и оценке человеком «неудавшейся» суицидальной попытки. Более того, можно предположить, что этот мотив остается вне рамок сознания, на «закадровом» уровне. Однако анализ ситуации, предшествующей суициду, ее оценка человеком, пытавшимся покончить с собой, позволяют с достаточными основаниями предпо-

Определение основных понятий

Рис. 2. Мотивационная структура суицидальных действий

лагать наличие неосознаваемых мотиваций в качестве одного из элементов субъективной стороны аутоагрессивного поведения.

Но даже в постсуицидальном периоде человек может по-прежнему полностью не осознавать наличия элемента призыва в его покушении на самоубийство как одну из составляющих мотивационной структуры его суицидальных действий. Здесь важно, что бессознательное побуждение к деятельности по прекращению жизни может выступать в качестве существенного компонента формирования осознаваемого мотива суицидального поведения. Поэтому клинико-суицидологичес-кий анализ случившегося никак не может игнорировать эту составляющую субъективной стороны покушения на самоубийство, необходимую для адекватной оценки суицида, организации лечебной и профилактической работы.

В качестве примера неоднородной мотивационной структуры суицидального поведения приводится клиническое наблюдение.

Женщина 59 лет, в прошлом рабочая, последние годы пенсионерка, поступила в психиатрическую больницу после самоповешения с выраженной странгуляционной бороздой. При поступлении и в первые две недели отмечалось отчетливое тревожно-депрессивное состояние. Однако с первых дней больная сожалела о совершенной ею суицидальной попытке, была доступна контакту, охотно принимала лекар-

ГЛАВА 1

ства и рассказывала о случившемся, причинах и обстоятельствах, связанных с покушением на самоубийство.

Со слов больной и родственников, за два месяца до суицидальной попытки у ее мужа была диагностирована «непонятная болезнь желудка» и предложено обследование в онкологическом институте, от которого муж отказался, считая, что «врачи преувеличивают». Учитывая, что на протяжении нескольких последних месяцев муж сильно похудел («на пять-шесть килограмм, как минимум»), больная считала, что у него рак, и настаивала на продолжении обследования и его обязательном согласии на операцию. Просила сына и невестку, чтобы они тоже убеждали его в необходимости лечения.

Однако домашние, занятые своими делами, несмотря на ее настойчивые обращения, практически «отмахивались» от необходимости воздействия на отца («ничего серьезного у него нет»). «Борьба» с мужем («чтобы дал согласие на лечение») и семьей («чтобы участвовали») продолжалась на протяжении месяца без какого-либо успеха. Постепенно у больной стало снижаться настроение, временами отмечалась тревога, а затем появились идеи самообвинения и раннее пробуждение. Обвиняла себя в том, что она «никого не может убедить». «Проснусь среди ночи или рано утром и все время думаю, что делать. Днем и к вечеру становилось лучше, так как чем-то себя занимала. Постепенно настроение становилось все хуже, временами начинала себя обвинять в присутствии сына, невестки и внучки».

За три дня до суицида по утрам стали возникать мысли о самоубийстве. «Проснусь часа в четыре и думаю, что выхода нет и я в этом виновата: отец серьезно болен, а они не верят и даже не выслушивают, остается только один выход — умереть. Однако сразу же начинала думать о сыне и внучке, и мысль о самоубийстве пропадала, хотя и продолжала себя винить. Днем все проходило, а на следующее утро темные мысли появлялись вновь. И снова мысли о самоубийстве останавливала любовь к детям. Сама спрашивала себя, что я им докажу самоубийством, кроме того, что я виновата. А на третий день мысли о детях уже не возникали в сознании, думала только о том, что виновата и не должна жить. Окончательно решила все кончить. Часа два думала об этом, а потом пошла в ванную, увидела висящие колготки и, привязав их к сушилке, повисла под углом к полу». Под тяжестью веса больной петля затянулась, больная на какое-то время потеряла сознание.

Ее спасли случайные обстоятельства: петля из мокрых колготок не затянулась полностью, и пациентка, очнувшись, сразу же «передумала умирать». Освободившись из петли, она повесила колготки на преж-

Определение основных понятий

нее место и снова легла, чтобы домашние не узнали о ее суицидальной попытке. Однако во время приготовления ужина тщательно маскируемая ею странгуляционная борозда была обнаружена невесткой, и тогда больная заявила домашним, что если они ей «не помогут с отцом, а он не будет обследоваться и лечиться», то она покончит с собой. Затем, уйдя к себе в комнату, стала демонстративно привязывать веревку к оконному карнизу. «Раньше никогда не было мыслей пугать домашних самоубийством, чтобы они помогали заниматься отцом, даже когда привязывала петлю к сушилке, просто считала себя виноватой». Больная была госпитализирована. Ее манипулятивное отношение к суициду с элементами демонстративно-шантажного поведения в постсуицидальном периоде увенчалось успехом — сын и невестка активно занялись отцом и преуспели в этом больше матери. Безусловно, определенную роль в изменении поведения мужа и домашних сыграла и «жизнь в тени самоубийства» — специфическое влияние суицидальной попытки, которая, несмотря на «незавершенность» суицида, не может оставить равнодушными близких суицидента.

В плане задач настоящей главы важен не анализ постсуицидального периода и особенностей отношения больной к совершенной ею попытке самоубийства, а мотивация суицида. Четко осознаваемый и высказываемый больной призыв к изменению ситуации появляется только после неудавшейся суицидальной попытки. Однако исключить в данном случае наличие неосознаваемого побуждения в виде призыва о помощи в процессе формирования мотива самоубийства не представляется возможным. Отчетливо звучит только самообвинение, но уже и в нем фигурирует вопрос «Что я им докажу самоубийством?». Обращенность к «ним», желание что-то «доказать» фактом самоубийства и говорит, безусловно, о наличии элемента призыва, «крика о помощи». Однако в сознании в пресуицидальном периоде эта составляющая мотивационной структуры суицидальных действий не фигурирует. Поэтому осознаваемый мотив самоубийства прост и однозначен: «Я виновата и должна умереть».

В целом, приведенное выше наблюдение достаточно наглядно демонстрирует наличие разнонаправленных тенденций в суицидальном поведении. Здесь эта «наглядность» связана с тем, что после суицида «все тайное становится явным»: неосознаваемый в пресуицидальном периоде призыв (в виде побуждения) превращается после покушения на самоубийство в средство влияния на окружающих с целью изменения ситуации. Однако рентное отношение к суицидальной попытке и даже угрозы повторения суицида в данном случае связаны именно с осознанием одной из составляющих суицидального акта.

ГЛАВА 1

Не вызывает сомнений, что возможное превращение истинного самоубийства в демонстративно-шантажное аутоагрессивное поведение и закрепление в психике подобных рентных установок здесь выступает как своеобразная «мишень» психотерапевтической работы с пациенткой. Любого рода психотерапевтическая работа не снимает необходимости и медикаментозной терапии депрессивного расстройства. Сложность суицидологического анализа, внешне понятного с точки зрения мотивов самоубийства, состоит в том, что отношение к суициду и соотношение различных составляющих его мотивационной структуры существенно различаются до и после суицидальной попытки.

Кроме того, в представленном наблюдении речь идет фактически о двух вариантах суицидального поведения, один из которых включает непосредственное намерение прекращения собственной жизни, а другой — демонстрацию этого намерения как призыва с целью изменения поведения других людей. Разграничение этих вариантов по характеру мотивационной составляющей, по мнению автора настоящей монографии, целесообразно для непосредственной клинической работы с пациенткой.

Необходимость краткого представления одного из клинических наблюдений в главе, относящейся к разделу так называемой общей суицидологии, диктуется тем, что здесь рассматривается важнейший параметр самоубийства. Этот параметр одновременно выступает и как важнейший критерий выделения, отграничения суицида от ряда других феноменов аутоагрессивного поведения. Однако сложность определения субъективной стороны суицидального акта многократно увеличивается в случае наличия неосознанных побуждений как существенного момента формирования мотива самоубийства. Учитывая, что в данном наблюдении мотивационная структура суицидальных действий раскрывается в более полном виде после суицида, по нашему мнению, эта «иллюстрация» развиваемых выше положений представляется оправданной.

Интерес автора к приведенному наблюдению объясняется в определенной мере и наличием в данном случае неосознаваемой составляющей субъективной стороны суицида, выступающей как побуждение к суицидальным действиям. По мнению некоторых исследователей суицидального поведения, побуждение — это более четкое понятие, чем мотив или причина. «С его помощью можно лучше определить соотношение внешних и внутренних связей в аутодеструк-тивном действии или самоубийстве... побуждение... обусловливает мотивы, которые руководят действиями аутодеструкции, или самоубийства» (Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д. Й., 2000). Авторы считают, что рациональность, присутствующая в сознании самоубийцы, дает

Определение основных понятий 45

возможность выполнить намерение, но не определяет побуждения. В соответствии с приведенными выше представлениями авторы определяют самоубийство как «намеренное уничтожение собственной жизни под влиянием внешних, видимых или внутренних, таинственных побуждений в рациональном состоянии».

Такое понимание самоубийства, по нашему мнению, ни в коей мере не противоречит данному еще Дюркгеймом, классическому определению суицида и критерия, лежащего в основе его отграничения от смежных феноменов, составляющих широкую область аутоагрессивного поведения. Этот критерий в виде обязательного наличия осознанного намерения лишения себя жизни, выступающий как важнейший признак суицида, выявляется в большинстве истинных покушений на самоубийство. Однако это не исключает принципиальной возможности существования аутоагрессивного поведения с недостаточно осознаваемыми или амбивалентными тенденциями.

Поэтому понимание самоубийства как намеренного лишения себя жизни под влиянием внешних (видимых) или внутренних («таинственных») побуждений «в рациональном состоянии» — это попытка уточнения механизмов формирования «намерения», возникающего при дальнейшем развитии суицидальных тенденций в сознании самоубийцы. Но представленные выше возможные основания генеза суицидальных замыслов и намерений вряд ли помогут в дифференциации различных форм аутоагрессивного поведения и выделении в их ряду самоубийства как самостоятельного социально-психологического и клинического феномена. Это ни в коей мере не относится к общей оценке весьма интересных выводов о значении бессознательных побуждений для развития представлений о механизмах суицидального поведения.

В наибольшей степени задачам практической работы, по нашему мнению, соответствует классификация суицидальных проявлений, разработанная в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством профессора А. Г. Амбрумовой. В основе этой классификации лежит понимание самоубийства как намеренного (осознанного) лишения себя жизни. В соответствии с этой систематикой суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Таким образом, из понятия суицида исключаются те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти. Это аутодеструктивные явления, примыкающие к сфере суицидальной активности, но не являющиеся таковыми, так как здесь отсутствует важнейший критерий — осознанное намерение лишения себя жизни.

46 ГЛАВА 1

Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Суицидальное поведение, по этой классификации, определяется как любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В рамках этой концепции суицид рассматривается как проявление социально-психологической дезадаптации личности (на непатологическом или патологическом уровнях) при наличии неразрешимых (с точки зрения индивидуального видения ситуации) микросоциальных конфликтов.

Учитывая, что в реальной суицидологической практике чаще всего приходится иметь дело с последствиями незавершенного суицида, исключительное значение имеет уже приведенное выше понимание суицидальной попытки как целенаправленного оперированиясредствами лишения себя жизни, не закончившегося смертью. Критерий наличия конкретной деятельности (оперирования) позволяет с достаточной определенностью решать практически значимый вопрос — имел ли место переход от суицидальных тенденций к непосредственному покушению на самоубийство.

В частности, таким образом удается отличать конкретные суицидальные попытки от тех или иных приготовлений, не связанных с непосредственными действиями по прекращению жизни (накопление лекарств, изготовление или поиск режущих предметов и огнестрельного оружия и т. п.). Понятно, что как выбор орудия самоубийства, так и характер подготовки суицида (открытый или закрытый) отражают намерения человека, обнаруживающего признаки аутоагрессив-ного поведения. Критерий обязательности конкретных действий исключает оценку в качестве попытки самоубийства различного рода суицидальных приготовлений, прекращаемых самим субъектом до начала оперирования средствами лишения себя жизни.

После приведенных выше многочисленных определений и уточняющих формулировок, характеризующих различные стороны ауто-деструктивного поведения, следует, по-видимому, дать некоторые общие черты самоубийства. Эти черты, как пишет Э. Шнейдман (2001), «отмечаются, по крайней мере, у 95 из 100 лиц, совершивших суицид, и касаются мыслей, чувств или форм поведения, наблюдаемых почти в каждом случае самоубийства».

Десять общих черт суицида (по Э. Шнейдману):

1. Общей целью суицида является нахождение решения.

2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.

Определение основных понятий 47

3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.

4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности.

5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность.

6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.

7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы.

8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия).

9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.

10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Все представленные выше общие черты самоубийства, по мнению автора, относятся к самоубийству вообще, вне зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, психиатрического диагноза и других обстоятельств и характеристик суицидального поведения. Как пишет Э. Шнейдман, эти черты помогают понять личность самоубийцы и причины, заставившие его совершить этот экстремальный поступок. Нам представляется, что суицидологический анализ должен иметь в качестве своеобразной «опорной решетки» сформулированные автором положения, отражающие общие черты любых самоубийств.

Подводя итог представленным в настоящей главе литературным данным, следует отметить неоднократно подчеркиваемую выше неоднозначность используемых различными авторами терминов, характеризующих суицидальное поведение. Это обстоятельство вынуждает автора назвать некоторые особенности истолкования им основных понятий, используемых для дальнейшего суицидологического анализа клинических наблюдений и различных характеристик суицидальных и смежных с ними феноменов. Большинство используемых автором терминов полностью совпадает с «классическим» их пониманием, с некоторыми уточнениями, даваемыми суицидологическим центром Московского НИИ психиатрии. Это относится к таким понятиям, как суицид и суицидальная попытка. Каждый из этих феноменов включает в качестве обязательного критерия наличие осознанного намерения и действия (в редких случаях — бездействия), направленных на прекращение собственной жизни.

ГЛАВА 1

Наибольшее расхождение у различных исследователей обнаруживает понимание термина «парасуицид». Возможно, именно это обстоятельство определяет нежелание отдельных суицидологов его использовать. Однако автор настоящей работы считает возможным его применение для характеристики, с одной стороны, так называемого демонстративно-шантажного суицидального поведения, а с другой — в случаях, когда точная верификация намерения пациента невозможна, но характер совершаемых им действий может привести к смертельному исходу при отсутствии постороннего вмешательства. Термин «парасуицид» также может быть использован в том случае, когда при отсутствии прямого намерения умереть обнаруживается своеобразный «косвенный» умысел («ничего не чувствовать, заснуть, отключиться, отдохнуть на время» и т. п.). Последний свидетельствует об аффективно суженном сознании, обусловливающем недостаточное осмысливание своего поведения и его последствий (так называемый «парасуицидальный перерыв»).

Характер преднамеренных самоповреждений (нанесение себе умышленного вреда) в случае демонстрации суицидальных намерений, невозможности верификации намерений пациента или при наличии описанного выше «непрямого» умысла прекращения собственной жизни диктует необходимость выделения подобных вариантов аутоагрессив-ного поведения в отдельную форму. Употребление для характеристики этих видов самоповреждающих действий термина «парасуицид» показывает, с одной стороны, их относительную близость к истинному суициду, а с другой — существенное отличие от последнего. Не вызывающая сомнений клиническая значимость различий отдельных форм аутоагрессивного поведения, по мнению автора монографии, определяет необходимость проведения их разграничения в процессе суицидологического анализа.

В этом плане представляется недостаточно адекватным использование терминов «суицидальная попытка» или «парасуицид» для характеристики аутоагрессивного поведения, заведомо исключающего какую-либо связь с намерением прекращения собственной жизни и имеющего цели призыва к другим людям или привлечения внимания к самому себе. Трудности разграничения вариантов аутоагрессивного поведения в отдельных случаях (встречающихся, как показывает клинический опыт, относительно редко) не могут быть основанием для объединения в одну рубрику принципиально различающихся феноменов. Слишком различаются между собой отрезанная и отнесенная в публичный дом мочка уха и роковой выстрел Ван Гога с последними строками его предсмертного письма: «Я заплатил жизнью за свою работу...»!

Определение основных понятий

В соответствии с развиваемыми выше положениями автор настоящей работы предлагает следующую систематику аутоагрессивных действий, связанных с суицидальным поведением и исключающих его. Суицидальное поведение (суицидальная попыткав случае, не закончившемся летальным исходом) включает:

Суицид:действия человека непосредственно имеют целью ясно осознаваемое намерение прекращения собственной жизни.

Парасуицид:

А. Действия, которые могут привести к смертельному исходу, но или не имеют прямого умысла на прекращение собственной жизни, или их мотивы не могут быть четко верифицированы (ни самим субъектом, ни анализирующим случившееся специалистом). И в том и в другом случае своеобразие мотивационной составляющей определяется в первую очередь особенностями психического состояния человека во время совершения аутоагрессивных действий.

Б. Действия человека, связанные с демонстрацией намерения прекращения собственной жизни при его отсутствии (так называемый «демонстративно-шантажный суицид», наиболее часто используемый в подобных случаях термин).

Аутоагрессивные действия, не связанные с суицидальным поведением,могут быть обусловлены самыми различными мотивами и намерениями субъекта, за исключением намерения прекращения собственной жизни, невозможности однозначного исключения этого или его демонстрации. Наряду с призывом для изменения поведения других людей или привлечения внимания к себе здесь может присутствовать самая различная мотивация: снятие эмоционального напряжения, абстиненции и т. д. и т. п., вплоть до экспериментов с собственной жизнью в процессе научного исследования.

Необходимо учесть, что умышленные самоповреждения занимают одно из первых мест по потерям потенциальных лет жизни с высоким качеством в ряду других психиатрических проблем. По данным ВОЗ (1993), в целом по всем странам мира у мужчин самонанесение травм на втором (после алкоголизма) месте (17,5 % от общих потерь), у женщин — на третьем (13,9 %) (сб. «Охрана психического здоровья в мире», 2001). Эти цифры определяют важность дифференцированного подхода к преднамеренным самоповреждениям и включения в их систематику показателей характера субъективной стороны ауто-агрессивного поведения.

Гл а в а 2

ОТНОШЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ В ИСТОРИИ.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Общественный резонанс, сопровождающий практически любые самоубийства в истории отдельных общественных формаций, вынуждал давать оценку этому… Сама специфика изучаемых феноменов, связанных с суицидальным поведением, не… Уже при определении таких основополагающих понятий, как суицид и суицидальная попытка, в предшествующей главе была…

Интенсивность самоубийств в 20-е г. XX в.

Количество и уровень завершенных самоубийств в СССР, России и Ленинграде (Санкт-Петербурге) (1965-1996 гг.) Годы СССР …   Абсолютное   Абсолютное   … Истогник: Девиантность и социальный контроль в России (XIX-XX вв.): Тенденции и социологическое осмысление. - СПб.,…

Общие показатели самоубийств и распространенность суицида среди мужчин и женщин в некоторых странах

          Страна свежие из среди     … Истогник (за исклюгением Индии и Китая): неопубликованные статистические… Динамика показателей уровня самоубийств в России XX в. может отслеживаться только с 80-х гг. и до нашего времени.…

ГЛАВА 2

А. В. Лихачева, класс мотивов, объединяемых понятием «любовь», включающий несчастную любовь, ревность и внебрачную беременность, по частоте встречаемости вообще находится на восьмом (последнем) месте в ряду других мотивов самоубийств. Проанализировав данные по Петербургу за 1866-1880 гг. и по Москве за 1871-1880 гг. (в Москве это данные и самоубийств, и покушений на самоубийства), автор расположил восемь классов мотивов в следующей последовательности (в скобках — процент от общего числа, включающий и неизвестные мотивы (44, 56 %): 1) душевные болезни (19,00), 2) пьянство (9,76), 3) материальные потери, неудачи (7,67), 4) утомление жизнью (5,52), 5) горе и обиды (4,49), 6) физические страдания (3,54), 7) стыд и страх наказания (3,36), 8) любовь (2,10).

Со временем изменилось и само содержание этой классификационной рубрики, и процент так называемых неизвестных мотивов. Но в целом неудачная любовь как мотив суицида в процентном отношении от общего числа обследованных, по С. В. Бородину и А. С. Михлину (1980), составляет среди покончивших с собой 4,2 %, среди покушавшихся — 8,9 %. Однако само это понятие «неудачная любовь» включает столько возможных оттенков и индивидуальных обстоятельств, что, по мнению автора, сравнение статистических данных по этой рубрике всегда будет недостаточно корректным. Другое дело — сравнение отдельных самоубийств, обстоятельства которых известны с исчерпывающей полнотой. Но как раз в случаях неудачной любви получить исчерпывающие данные нередко не удается не только от самого покушавшегося на самоубийство, но и от его ближайшего окружения.

Здесь возможны любые варианты искажения реальных мотивов: их сокрытие по тем или иным причинам или подстановка существующих «архетипов» обыденного мышления, согласно которым «любовная лодка» — основная движущая сила не только жизни, но и добровольной смерти. Хорошо известен так называемый эффект Вертера, но даже никогда не слышавшие этих слов люди с детства усваивают, что в молодом и зрелом возрасте неудачная любовь — основной мотив самоубийства. Однако, как свидетельствуют статистические данные весьма обширных и серьезных исследований, публикуемых в конце XIX и XX вв., в ряду других суицидогенных факторов «любовь» (при любом содержании этой рубрики) занимает далеко не первое место в ряду других мотивов суицидального поведения.

Так, согласно данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1980), в ряду обширной группы мотивов, связанных с семейными конфликтами, эти конфликты и развод занимают первое место и составляют 37 % от общего числа. Другие мотивы этой же рубрики — это болезнь

Отношение к самоубийству в истории 79

и смерть близких (11,4 %), одиночество (6,5 %), неудачная любовь, несправедливые отношения со стороны окружающих, половая несостоятельность, ревность, супружеская измена, потеря «значимого другого», недостаток внимания и т. д. Этот список может быть продолжен и другими неблагоприятными ситуациями. Однако, как уже было показано выше, лично-семейные отношения и переживания нередко надо рассматривать в контексте более широкого взаимодействия суициден-та с его окружением. И только в этом контексте семейные конфликты и отношения со «значимым другим» получают адекватную оценку. Это вовсе не исключает, что лично-семейные конфликты могут быть непосредственными детерминантами суицидального поведения, но возможен и вариант, когда ближайшее окружение — это только повод и мотивировка суицидальных тенденций, формирующихся в других «ситуационных зонах».

Однако в целом самоубийства, связанные с лично-семейными конфликтами, наиболее часто фигурируют как ведущие мотивы суицидального поведения. Это относится как к суицидам, закончившимся смертью, так и к покушениям на самоубийство. По данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1978,1980), около ²/з всех самоубийств происходит под влиянием мотивов лично-семейного характера. Вместе с тем, сравнивая свои данные (был обследован очень большой контингент самоубийц) с данными статистики 1925 г., эти авторы подчеркивают, что в то время лично-семейные мотивы в суицидальном поведении встречались намного реже (18 % против 62,9 % в исследовании 1978 г.). Сами авторы отмечают неполную сопоставимость классификационных групп мотивов. В 1925 г. фигурируют такие мотивы, как разочарование, недовольство жизнью, горе и обиды и прочее, часть которых, несомненно, была связана и с конфликтами лично-семейного плана.

В свете сказанного выше о возможных расхождениях классификационных рубрик, несомненный интерес представляет оценка одного из мотивов самоубийства у двух авторов: А. В. Лихачева и П. Г. Розанова (1891). Речь идет о весьма специфической причине самоубийства, которая у авторов XIX в. называлась «утомление жизнью». А. В. Лихачев пишет, что отвращение к жизни (состояние, когда жизнь становится в тягость) приводит человека к самоуничтожению и может быть принято за расстройство психической деятельности. Автор ссылается на работу Бриера де Буамона, считавшего, что подобный мотив самоубийства может наблюдаться и при отсутствии каких бы то ни было признаков душевного расстройства. П. Г. Розанов не считает необходимым выделять отдельную рубрику мотивов, обозначаемую термином «утомление жизнью» или отвращение к ней, и поэтому источни-

ГЛАВА 2

ки, в которых фигурировали выражения, характеризующие состояния самоубийц типа «скучал, жаловался на тяжесть жизни» и т. п., рассматривает в разделе, включающем душевнобольных. По мнению автора, желание смерти, доходящее до самоубийства, «не может не характеризовать болезненной слабости воли». Подтверждение наличия душевной болезни у лиц с «утомлением жизнью» П. Г. Розанов видит в факте наследования этого болезненного состояния, представляющего «несомненные следы психического вырождения».

По вопросу соотношения психических расстройств и самоубийства П. Г. Розанов считает, что «беспочвенно и неосновательно стоять на возможности самоубийства в здоровом состоянии, в состоянии, так сказать, полной осмысленности (здесь и далее выделено нами.— В. Е.) и правильности оценки своего поведения, приписываемых некоторым самоубийцам». Даже по отношению к самоубийцам, которые, согласно статистике самого автора, не включались в рубрики «помешательство» и «пьянство» (18,15 % наблюдений), П. Г. Розанов вполне разделяет точку зрения Крафт-Эбинга на самоубийство, в соответствии с которой этих лиц следует «сгитатъ психигески больными, пока не будет доказано противное» (выделено нами.— В. Е.).

Предвидя возможные упреки в расширении понятия помешательства, сливающегося, по существу, со здоровым состоянием, автор считает необходимым обосновать собственную точку зрения на возможность отнесения к душевнобольным группы самоубийц, размещенных «по примеру других сюисидологов по разным рубрикам мотивов» (упомянутые выше 18,15 % наблюдений). По мнению П. Г. Розанова, эти лица покончили с собой не вследствие «горя или обиды», «расстройства дел», «боязни суда», но по причинам наличия «прирожденной (наследственной) или приобретенной душевной подавленности, гнетущего состояния духа, замешательства, которое выбивает человека из обычной умственно-нравственной колеи, и вследствие действительной или, гораздо чаще, кажущейся безысходности, безвыборности положения».

П. Г. Розанов, не используя специальных терминов и рассматривая состояния аффективно суженного сознания для доказательства наличия у самоубийцы психического расстройства, описывает те особенности психической жизни суицидента, которые уже в наше время были названы выдающимся суицидологом современности Э. Шнейдманом (2001) «констрикцией души» (сужением сознания). П. Г. Розанов пишет: «Освети, блесни ему идея противоположного свойства в виде луча надежды, возможности лучшего — и человек, нередко, излечен, спасен, возвращен к жизни. Но в том-то и беда, что не всякий раз само-

Отношение к самоубийству в истории

убийце является на помощь эта благодетельная «борьба противоположных представлений», он раб охватившей его идеи и потому-то собственно должен быть рассматриваем как умственно нездоровый человек».

Таким образом, приведенное выше выражение, несмотря на его известную метафоричность, определенно показывает, что уже во второй половине XIX в. в исследовании проблемы самоубийств методы социально-статистического анализа сочетались с психолого-аналитическимподходом к исследованию каждого суицида (выражение автора работы «О самоубийстве в нормальном и болезненном состоянии» П. Лебедева, 1888). Различные исследователи подчеркивали, что уже для статистики самоубийств важное значение имеет субъективизм исследователя, что определяет необходимость индивидуализации (Н. И. Пирогов) каждого конкретного случая, так как «материал не представляет требуемой однородности».

Однако статистический подход на протяжении двух веков служил и продолжает служить задачам исследования проблемы самоубийств. С помощью статистического анализа все возможные ситуации и мотивы самоубийства систематизируются, сводятся в определенные рубрики, вычисляется частота их встречаемости, уточняются критерии отнесения отдельных суицидов в ту или иную группу. По существу, определяются инварианты индивидуальных переживаний, позволяющие говорить об общности ситуационных суицидогенных факторов. И хотя выше подчеркивалась недостаточная корректность сравнения данных разных эпох и даже исследований, ориентировочные данные по этому аспекту суицидального поведения, безусловно, важны для понимания и оценки даже отдельно взятого покушения на самоубийство.

Семейные конфликты наиболее часто определяют мотивы суицидального поведения, но характер этих конфликтов различен у разных людей и определяется таким множеством факторов, что их трудно свести в какие-то таблицы и схемы, которые отразили бы все параметры и нюансы конкретной ситуации, детерминирующие суицид, связанный с мотивами, лежащими в сфере личностных отношений. Здесь и этнокультуральные особенности суицидентов, и конкретные условия жизни, и их пол, возраст, семейное положение и т. д. и т. п. Хорошо известно, что подростки наиболее часто совершают покушения на самоубийство по мотивам несправедливого отношения со стороны окружающих. Неудачная любовь чаще выступает как мотив суицида у молодых людей 16-20 лет, различного рода семейные конфликты — у лиц в возрасте 30-40 лет, потеря близких и одиночество часто определяют формирование суицидальных тенденций у пожилых людей.

ГЛАВА 2

Известно, что семейные ссоры больше приводят к смерти вследствие суицида мужчин, чем женщин, но последние гораздо чаще совершают покушения на самоубийство вследствие неудачной любви, болезни и смерти близких или одиночества. Так называемый коэффициент летальности(отношение числа завершенных самоубийств и суицидальных попыток) существенно различается в разных категориях суицидентов. Отмечается, что в самоубийствах по мотивам болезни, потери близких людей (коэффициент летальности 4,4) или одиночества (3,1) удельный вес завершенных самоубийств заведомо выше, чем в суицидах по мотивам несчастной любви (0,5) (Бородин С. В., Мих-лин А. С, 1978). Приведенные выше цифры достаточно наглядно показывают степень выраженности суицидальных намерений (интенцию) у суицидентов, мотивы суицидального поведения которых определялись лично-семейными конфликтами.

Статистические методы анализа используются для оценки очень многих параметров суицидального поведения, рассмотреть которые (и тем более провести сравнительно-исторический анализ данных различных эпох) не представляется возможным. Поэтому в дальнейшем приводятся только некоторые характеристики суицидального поведения, полученные в рамках достаточно корректных и объемных исследований.

К сожалению, по нашему мнению, нередко встречаются работы, представляющие собой скорее упражнения в арифметике, интересные для авторов, но практически не несущие никакой полезной информации для понимания тех или иных сторон суицидального поведения. («Мы наблюдали находящихся, выписанных, пролеченных в таком-то месте в таком-то году, а контрольная группа [неизвестно, в какой степени совпадающая по своим параметрам с анализируемой] «была старше, моложе, имела другие диагнозы» и проч. и проч.»). При чтении этих работ невольно всплывают слова классика: «Иван Иванович несколько боязливого характера. У Ивана Никифоровича, напротив того, шаровары в таких широких складках...» Сказанное выше никак не бросает тень на чрезвычайно интересные исследования прошлого и настоящего, в которых методы статистики используются для изучения различных аспектов проблемы самоубийств.

При изучении эпидемиологии и некоторых особенностей самоубийств населения Санкт-Петербурга были получены интересные данные по возрастному составу лиц, покончивших с собой.

Материалы табл. 5 показывают, что суициды лиц трудоспособного возраста составляют около 70 % от общего числа завершенных самоубийств. В возрастной группе 40-49 лет отмечается наибольший пик

Отношение к самоубийству в истории 83

Таблица 5

Структура завершенных самоубийств по основным возрастным группам населения Санкт-Петербурга (1993-2001 гг.)

Возраст	Абсолютное число	%
Менее 19 лет	41,4	4,2
20-29 лет	121,4	12,4
30-39 лет	160,0	16,1
40-49 лет	221,5	22,3
50-59 лет	184,1	18,4
60-69 лет	133,5	13,7
70 и более лет	127,8	12,9
Всего	991,8	100,0

Истогник: Рыбников В. Ю., Рыбникова И. Л. Сб. Клинические Павловские чтения. - Вып. 5: Кризисные состояния. Суицидальное поведение. - СПб., 2002.

суицидальной активности, а на возрастную группу 20-49 лет приходится более 50 % завершенных самоубийств. Доля лиц молодого возраста (менее 19 лет) невелика, эти суициды составляют чуть более 4 % от общего числа завершенных самоубийств.

По данным этих авторов, наибольший уровень самоубийств, который рассчитывается на 100 тыс. населения аналогичного возраста, обнаружен в возрастных группах 70 и более лет (44 на 100 тыс.), затем идет возраст 60-69 лет и 50-59 (соответствующие показатели — 35 и 33). В ходе исследования, проведенного В. Ю. Рыбниковым и И. Л. Рыбниковой, были выявлены ряд особенностей суицидов лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее важные среди них: высокая летальность, отягощенность нервно-психической патологией, в частности депрессивными расстройствами, частые предшествующие контакты с врачами или социальными работниками непосредственно перед суицидом, чувство одиночества и беспомощность на фоне значительных материально-бытовых и социально-психологических проблем (низкий уровень жизни, тяжелые утраты, смерть близких).

Еще один вывод, сделанный авторами после проведенного исследования, хотя и выходит за пределы статистических выкладок, несомненно, заслуживает внимания: «В ходе исследования также было установлено, что уровень теоретической и практической подготовки врача общей практики, психологов и социальных работников в области суй-

ГЛАВА 2

цидологии и оказания помощи суицидентам крайне низок. Это определяет необходимость его кардинального повышения в рамках существующей системы подготовки, переподготовки и повышения квалификации указанных специалистов».

По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы, в 1999 г. в Санкт-Петербурге покончили с собой 916 человек, при этом наибольшее число суицидов (177) приходится на возраст 41-50 лет. В этом же году в НИИ «Скорой помощи» имени Джанелидзе поступило 2704 человека с суицидальными попытками, не закончившимися смертью (из них после оказания первичной медицинской помощи 1121 суицидент был переведен в психиатрические клиники) (Полетаева О. О., 2001). Приведенные цифры не могут отражать действительное соотношение завершенных суицидов и суицидальных попыток. Как уже писалось выше, это соотношение в действительности колеблется в широких диапазонах (от 1 к 7 до 1 к 20-25). Эти цифры носят условный характер, так как относительно четкий учет самоубийц сочетается с громадным числом нерегистрируемых суицидальных попыток или аутоагрессивных действий вообще.

Интересно сравнить данные по Санкт-Петербургу и данные возрастного состава самоубийц в других странах. Приведенная ниже табл. 6 в какой-то мере позволяет это сделать.

В монографии взяты только отдельные показатели, представляющие, по мнению автора, определенный интерес. Так, по данным швейцарской статистики, минимальный суицидальный риск существует для служителей церкви, затем идут почтовые служащие, лица технических профессий, ремесленники имеют средние показатели, за исключением мясников, у которых суицидальный риск очень высок. Далее по уровню увеличения суицидального риска следуют: коммерсанты, медики и дантисты, ветеринары, владельцы гостиниц и ресторанов и сельскохозяйственные рабочие. И хотя в целом прослеживается характерная и для других стран закономерность, в соответствии с которой «высший класс» дает и наиболее высокие показатели самоубийства, это не носит абсолютного характера (Tetaz N., 1971).

Данные проведенного в Англии (Манчестер) в 1990-1991 гг. исследования подтверждают это. Суицидальный риск для различных профессий (оцениваемый в баллах от 1 до 10) выглядит так: на первом месте музыкант (8,5 балла), далее следуют медсестра (8,2); зубной врач (8,2); финансист (7,2); психиатр (7,2) (восьмое место в списке). Замыкают список библиотекарь (3,2) и продавец (2,1). В результате комплексного обследования студентов Оксфордского университета было установлено, что основной причиной смерти были несчастные случаи и само-

Отношение к самоубийству в истории

Таблица 6 Показатели самоубийств среди молодых и пожилых людей

В некоторых странах

убийства. Отмечался ненормально высокий процент самоубийств студентов, в 11 раз превышающий количество самоубийств среди соответствующей возрастной… ГЛАВА 2 процент был также существенно выше, чем в той же возрастной группе молодежи, принадлежащей к тем же социальным…

Гл а в а 3

ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

В соответствии с традиционно используемой в суицидологии терминологией настоящая глава должна бы быть названа «Мотивы и причины самоубийства» или… Однако мотив, независимо от степени его адекватности имеющимся у человека… 108 ГЛАВА 3

Гл а в а 4

ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Как уже отмечалось выше, суицидальное поведение —это любые внутренние (включая вербальные) и внешниеформы психических актов, направляемые… Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению… Динамика суицидального поведения

Гл а в а 5

СУБЪЕКТИВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ) СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Однако в контексте суицидального поведения само понятие «смысл» имеет несколько аспектов применения. Прежде всего следует отметить, что очень многие… Утрата смысла жизни выступает скорее как результат взаимодействия всех… Субъективное значение суицидального поведения

ГЛАВА 5

ная съемка или стоп-кадр: и бутылка, которой меня хотели ударить, а только облили водкой, и убегающий этот гад, и почему-то медленно едущая машина. А потом, когда стали говорить, что я пьяный и что сопротивлялся милиции, сразу возникла мысль, что в колонию ни за что не пойду. Но не знал, как это сделать, а когда выяснили, что я условно освобожденный, то сразу решил повеситься. Больше уже ни о чем не думал: ни о судах, ни о милиции. Все закрыла мысль, что в колонию ни за что не пойду, хотя потом, когда уже очнулся после петли, понял, что еще неизвестно, как это все обернется и повеситься всегда успею».

Естественно, что врач «скорой помощи» (он же автор настоящей книги) выяснил, что никаких чрезвычайных причин невозможности вторичного отбывания наказания у этого неудавшегося самоубийцы не было («на зоне отношения были нормальные, и я всегда за себя сумею постоять»), что особых претензий к милиции у него также нет («они свое дело делали, а я, вместо того чтобы уйти или убежать, с учетом моего положения, от этих пьяниц, стал выяснять отношения и довыяс-нялся до нового срока»). В дальнейшей беседе с врачом пациент говорил о том, что «не знаю, как дальше, но сейчас уже вешаться не хочу, а когда привезли в милицию, очень уж сильно не хотел, чтобы снова судили».

Относительная сложность медико-психологической оценки приведенной выше попытки самоубийства состоит в необходимости четкого разграничения психологического смысла совершаемых человеком ауто-агрессивных действий. Что это — протест против несправедливого задержания, тяжелая по возможным последствиям для жизни демонстрация самоубийства с целью избежания наказания или действительный суицид, личностный смысл которого также совпадает с упомянутой выше целью? При этом представляется понятным, что элемент своеобразного протеста, наверное, может присутствовать как составляющая глубинного мотива (возможно, и не всегда осознаваемого) намерения избежать наказания. Но, несмотря на действительную неопределенность последующего наказания, в высказываниях человека совсем не звучат слова о несправедливости и протесте. Поэтому «протестный» характер данного суицида приходится отвергать с самого начала его анализа.

Не касаясь юридической стороны, можно с достаточной определенностью сказать, что правильная квалификация произошедшего с задержанным определяет здесь не просто медико-психологическую оценку этого суицидального феномена, но и конкретные организационно-практические мероприятия. Опасность для жизни избираемого

Субъективное значение суицидального поведения

способа самоубийства, приобретающая характер доминирующего переживания мысль-чувство, изменившееся переживание времени говорят не просто об отсутствии в данном случае какой-либо демонстративности, но о весьма существенном сдвиге психофизиологического функционирования человека.

Этот сдвиг обусловлен доминирующей мыслью о невозможности нового осуждения, о необходимости избавления от неизбежного, по его мнению, наказания. Возможно, это обусловлено непроизвольно возникшими или даже неосознаваемыми аналогиями со случившимся в прошлом. Здесь достаточно обоснованно можно говорить о вполне определенном намерении ухода из жизни. Целью же этого неудавшегося самоубийства для самого человека, личностным смыслом суицида выступает именно желание избежания наказания, о чем сам пациент говорит четко и недвусмысленно. Однако именно в подобных случаях адекватная оценка затруднена вполне понятным «ситуационным» видением случившегося тем или иным специалистом (врачи и психологи здесь вовсе не являются исключением). И только сопоставление картины и тяжести суицида, обстоятельств случившегося, оценки суицидентом своих действий с характером психического состояния человека в тот период позволяет понять и дать достаточно адекватное объяснение анализируемому суицидальному (или смежному) явлению. Существенным моментом правильного понимания произошедшего выступает именно оценка личностного смысла самоубийства.

Если изложенный выше вариант личностного смысла самоубийства имеет своей целью добровольное прекращение жизни для избежания возможного наказания, то ниже рассматривается вариант прямо противоположной психологической направленности суицида. В этом случае человек сам хочет уйти из жизни, для того чтобы путем самоубийства наказать себя. Понятно, что здесь агрессия человека на самого себя — это начало и конец смысла данного психического феномена, так как отсутствует элемент призыва, обращенности к окружающим для изменения ситуации, помощи или наказания действительных или мнимых виновников.

Суицид-самонаказаниевсегда происходит на фоне различной степени сниженного настроения, но далеко не всегда это снижение четко укладывается в клинически очерченное понятие депрессивного синдрома. В этом случае сама диагностика и правильная квалификация подобного аффективного расстройства может иметь в качестве важнейшего диагностического признака оценку личностного смысла суицида. Хотя и здесь, как и в предшествующих вариантах суицидов

228 ГЛАВА 5

с различной психологической направленностью, прямое сопоставление ситуации с самоубийством и связанное с этим «ситуационное» мышление специалиста, анализирующего произошедшее, может затруднить адекватную оценку состояния человека, пытавшегося совершить самоубийство. В подобных случаях только учет всех обстоятельств произошедшего и квалифицированный суицидологический анализ могут помочь в правильной медико-психологической и юридической оценке случившегося.

ПРИМЕР. Тридцатитрехлетняя женщина проживает вместе с мужем и двумя детьми (тринадцатилетним сыном и десятилетней дочерью). В прошлом работала инженером, однако, когда ее производство закрылось, она достаточно успешно включилась в торговый бизнес. Взаимоотношения в семье всегда были очень хорошие, хотя последнее время муж и чувствовал себя несколько ущербным, так как его бизнес не приносил ожидаемых доходов и он был вынужден несколько раз менять характер деятельности. Некоторое время муж вообще не работал, а ухаживал за детьми и вел домашнее хозяйство. На взаимоотношениях в семье это не сказывалось, доходов жены вполне хватало на приемлемый уровень жизни. Со слов жены, они стали жить намного лучше, чем в те времена, когда оба работали инженерами. По поводу тех или иных «успехов» мужа в ведении домашнего хозяйства жена иногда шутила, что он в дальнейшем сможет всегда найти работу «бебиситора и хаусмайе-ра». Однако, с ее слов, всегда щадила его самолюбие («знала еще со студенческих лет, какое оно у него, и понимала, что мужчинам, особенно таким, как он, сейчас даже труднее вписаться в этот чертов рынок»). Со слов жены, с началом перестройки они даже стали ближе друг к другу, хотя «обоим приходилось так вертеться, что вместе были меньше».

Алкоголь в семье употреблялся в самых минимальных дозах по праздникам, вели здоровый образ жизни, муж и дети делали физзарядку и занимались бегом. Жене «хватало бега и зарядок на работе». Однако в последние год-два жена эпизодически, и опять же в минимальных дозах («чисто символически»), стала употреблять алкоголь с партнерами по бизнесу. В один из удачных с точки зрения доходов дней она употребила все такую же минимальную дозу, но достаточно крепкого напитка. Находясь в состоянии легкого алкогольного опьянения и некоторого подъема настроения в связи с удачным ходом коммерческих дел, женщина встретила своего однокурсника, который предложил «отметить» и его успехи в бизнесе. Встреча завершилась интимной близостью. Вернувшись домой, «почувствовала, что произошло что-то ужасное». В первый день вообще не могла найти себе места, потом немного успокоилась.

Субъективное значение суицидального поведения 229

В дальнейшем пыталась как можно больше занять себя на работе и дома. «Через два дня как-то все стало уже забываться, но когда нашла нечаянно в сумочке телефон этого однокурсника, опять начала думать о том, что бы произошло, если бы этот телефон нашел муж. Порвала и выбросила этот телефон, так как уже уходя от того человека, знала, что больше никогда с ним не встретится. Однако страх, что муж может узнать, перешел в какой-то ужас, избавиться от которого уже не могла. Возникла мысль, что станет легче, если сама расскажет мужу о том, что случилось. Рассказала о том, что произошло, мужу, много плакала, умоляла простить ее, ужас исчез, и стало вначале легче».

Однако постепенно появилось и стало нарастать все больше и больше чувство вины перед детьми и мужем. Все это происходило на фоне усиливающегося отчуждения в семье, так как с момента ее признания в измене муж стал общаться с ней только формально, прекратились интимные отношения. Муж стал требовать, чтобы она периодически вновь и вновь просила у него прощения и каялась. Однажды он заставил жену повторить признание в измене в присутствии детей, которые в дальнейшем также стали общаться с матерью чисто формально и во всем, касающемся отношений в семье поддерживали только отца. Женщина на фоне все усиливающегося чувства вины расценивала как совершенно адекватные и изменившееся отношение к ней со стороны мужа и детей, и отдельные мероприятия «карательно-воспитательного» характера. В течение месяца она по-прежнему занималась бизнесом, «для успокоения», по совету знакомой, пыталась принимать небольшие дозы транквилизаторов и нейролептиков, но какого-либо уменьшения чувства вины, как и восстановления обычных отношений в семье, за это время не произошло. «Муж и дети по-прежнему держались на расстоянии».

Продолжая испытывать все усиливающееся чувство вины, женщина «поняла», что не только муж, но и она сама никогда не простит себе того, что произошло. Возникла мысль, что она должна умереть, чтобы наказать себя за разрушение семьи и собственного счастья. «Дети и муж как-то отошли на второй план, а все время думала о том, что надо себя наказать. Хотела сделать так, чтобы они и вообще все окружающие думали, что я просто умерла».

Выбрав специально время, когда муж с детьми уехал на выходные к его родителям, женщина, закрывшись, приняла сразу все находящиеся дома лекарства, составившие несколько смертельных доз, и осталась жива только благодаря счастливой случайности. Соседка сообщила пришедшей ее навестить подруге, что она дома и никуда из квартиры не выходила. Подруга сумела открыть дверь и обнаружила ее

ГЛАВА 5

в коматозном состоянии. Пациентка скрыла от врача «скорой помощи» и в стационаре факт попытки самоубийства, заявив, после того как пришла в сознание, что она случайно передозировала лекарства, и просила как можно быстрее выписать ее домой.

Вернувшийся домой муж не обнаружил лекарств, но жена заявила ему, что она их выбросила, так как после случайной передозировки поняла, что «это гадость, которой могут случайно отравиться и дети». Однако спустя неделю после этой неудавшейся попытки отравления дочь случайно обнаружила под бельем у матери очень крепкую хозяйственную веревку и, удивившись, рассказала об этой находке отцу. И хотя женщина категорически отрицала в разговоре с ним какие-либо суицидальные тенденции, муж решил обратиться к ее подруге, так как «с женой происходит что-то не то», но скрыл факт нахождения веревки в совершенно неподходящем для ее хранения месте. Подруга, зная о факте вызывающей сомнения «случайной передозировки», заставила женщину идти к врачам, угрожая в противном случае рассказать о факте отравления ее мужу.

Беседа с пациенткой на первом этапе ее нахождения в стационаре вызывала определенные трудности, так как женщина категорически отрицала наличие каких-либо суицидальных тенденций в прошлом и настоящем, пытаясь дать психологически понятное объяснение не только «передозировке» лекарств, но и нахождению хозяйственной веревки среди белья. «Наверное, дочь сама решила подшутить, так как они с братом всегда так игрались — то подложат друг другу что-нибудь страшное, то наоборот, а тут, наверное, меня решили вовлечь в свои игры».

Это заявление противоречило факту, который не отрицала и сама больная, что дети последнее время не играли с ней и стали, как и муж, относиться весьма сдержанно. И этому обстоятельству пациентка давала внешне вполне логичное объяснение: «Я сама в этом виновата, так как, занимаясь бизнесом, стала слишком мало времени уделять семье, вот дети и перестали общаться со мной». В ответ на возражения врача о том, что бизнесом она занимается уже в течение нескольких лет, а изменение отношений в семье наблюдается только на протяжении последнего месяца, больная могла ответить только: «Я сама во всем виновата». Сложность этого случая определялась еще и тем, что за все время нахождения жены в больнице ее муж категорически отказывался что-либо сообщать врачам о характере их семейных отношений вообще и о случившемся за последнее время.

На фоне проводимой медикаментозной терапии и постоянных психотерапевтических встреч больная стала несколько более контактной,

Субъективное значение суицидального поведения

охотно беседовала о работе, взаимоотношениях с мужем и детьми, родственниками, но по-прежнему не раскрывала причины изменившегося психологического климата в семье, ее «передозировки» лекарств и нахождения веревки в ящике с бельем. И только после того, как персонал стал замечать, что пациентка выпрашивает у больных таблетки, и у нее был обнаружен тщательно скрываемый «набор» различных лекарств, больная спустя некоторое время сообщила врачу приведенную выше историю, взяв с него слово, что муж никогда не узнает от врача об этом, так как «во всем виновата только одна она».

Рассказ больной о ситуации и характере ее вины в процессе психотерапевтических бесед постепенно стал заканчиваться выводом, к которому она пришла сама, что, совершив самоубийство, она наказывает не только себя, но и любимых ею мужа и детей и что жизнь в этой ситуации — гораздо большее наказание для нее самой. «И тогда и сейчас уверена, что ничего исправить уже невозможно, что я должна себя наказать, но тогда другого наказания, кроме самоубийства, не видела, а сейчас считаю, что жить так, как я жила последний месяц, — это тоже наказание». Муж, достаточно регулярно посещавший больную, хотя и отказывался беседовать с врачом о его семейной жизни и во время свиданий обращал на себя внимание определенной сдержанностью и формальностью, но в то же время заметил, что он чувствует, что за время нахождения в больнице «жене стало лучше».

Анализируя приведенный выше случай суицида, следует, по-видимому, отметить отсутствие какой-либо демонстративности на протяжении всего периода состояния пациентки, связанного с наличием суицидальных тенденций. Об этом говорят и мероприятия по подготовке первого суицида (отсутствие посторонних, закрытая квартира), чрезвычайно большая дозировка принятых лекарств, желание скрыть попытку самоубийства от кого бы то ни было (не только от мужа, но и от подруги). И в дальнейшем у пациентки не отмечается каких-либо попыток использования имеющихся у нее суицидальных намерений для кардинального изменения (или хотя бы улучшения) ситуации. Более того, ситуация, сложившаяся после ее сообщения мужу об измене, при всей ее психологической понятности и сама по себе могла бы вызвать весьма непростые переживания и последствия, но тем не менее практически не определяет суицидальную мотивацию.

Пациентка соглашается сообщить врачу о случившемся и связанных с этим переживаниях, только взяв с него слово, что он никогда не сообщит мужу о раскрытии ею семейной тайны. Однако в контексте разбираемых в данной главе характеристик суицидальных феноменов важно отметить не столько истинный характер суицидальных намере-

232 ГЛАВА 5

ний в данном случае, сколько их внутренний, психологический смысл. Здесь решающим моментом в совершенной попытке самоубийства или планируемых действиях по уходу из жизни выступает желание наказать себя таким образом за действительно неблаговидный, с точки зрения семейной жизни, поступок, который, в силу ее индивидуального видения случившегося, приобретает характер катастрофы.

Естественно, что исключить у данной пациентки переживания, в том числе связанные с настоящими сожалениями и обвинениями самой себя по поводу факта сообщения мужу об измене, не представляется возможным. Скрывает она или действительно не считает себя виновной в том, что муж оказался осведомленным об этом прискорбном факте,— не столь существенно с точки зрения тяжести суицидальных тенденций и их психологического смысла для больной. Здесь важнее другое: личностный смысл суицида в виде стремления самонаказания свидетельствует не просто о чувстве вины, но и о стоящем за этим выраженном изменении психической деятельности, определяемом понятием «депрессивное состояние». Однако особенности клинической картины в данном случае (ближе всего сюда подходит термин «скрытая депрессия»), при всей неопределенности конкретного содержания этого термина, не дают общеизвестных признаков депрессивного расстройства. Таким образом, опорным пунктом диагностики здесь выступают прежде всего характеристики самого суицида. Личностный смысл суицида здесь становится важнейшим компонентом уже не оценки суицидального феномена, а состояния больной в целом.

Значение оценки суицида в контексте целостного психического состояния, а не в плане рассмотрения суицидального феномена самого по себе позволяет не просто прийти к более адекватному пониманию случившегося, но и рассматривать вопросы терапии с учетом индивидуального содержания в рамках даже хорошо известных диагнозов: «ситуационная реакция» или «расстройство регуляции». И сам суицид должен быть оценен с точки зрения его самых различных характеристик не только со стороны его психологического смысла, но и в плане понимания, для чего, кто, в каких условиях, каким способом и почему попытался покончить жизнь самоубийством.

Настоящая монография имеет своей целью раскрытие этих опорных понятий для понимания того, в каком контексте и с каких сторон следует рассматривать суицидальные феномены. Понятно, что непосредственное содержание ответов на эти вопросы всегда будет носить индивидуальный характер, определяемый сложным переплетением социальных, личностных и психопатологических явлений. В этом плане содержание психотических расстройств всегда отличается гораздо боль-

Субъективное значение суицидального поведения

шей стереотипностью, однообразием высказываний больных, несмотря на развитие болезни в самых различных социально-психологических условиях.

Самонаказание может выступать и как психологический смысл покушения на самоубийство человека, совершившего убийство. Однако можно выразить определенные сомнения в том, что подобный способ ухода из жизни - это всегда суицид-самонаказание.Судебно-психиатрический опыт автора, связанный с общением с людьми, совершившими убийство, позволяет с достаточными основаниями говорить о существенных различиях в характере переживаний людей после случившегося. При этом отрицать возможность самонаказания и соответствующих переживаний не решится никто. Но возможен вариант, при котором суицид выступает именно как способ избежания наказания. Неадекватность такого способа (прекращение собственной жизни) часто бывает связана с тем состоянием выраженной дезорганизации психической деятельности («смятение чувств»), которое может наступать после совершения человеком убийства.

В большинстве случаев отсутствие предсмертных записок и тяжесть выбираемого способа самоубийства приводят к летальному исходу суицидов, совершаемых после убийства. Поэтому тайну субъективного значения подобного суицида самоубийцы уносят с собой. Очень короткий пример, иллюстрирующий сказанное выше. Узнав об измене жены, молодой инженер-химик, только что окончивший институт и начавший работать, разбивает ей голову гантелью и вешается над ее трупом (для этого потребовалось переместить его в центр комнаты под люстру, на которой повесился самоубийца). Какого-либо объяснения своему поведению самоубийца не оставил. Естественно, что субъективная сторона этого суицида осталась за занавесом. Представление о том или ином психологическом смысле этих самоубийств нередко является экстраполяцией собственных представлений анализирующих суицид людей о том, что должен переживать после случившегося убийца. Однако между представлениями и фантазиями на тему убийства и реальным фактом — «дистанция огромного размера».

Еще одним вариантом личностного смысла суицида может выступать отказ от жизни.В этом случае намерения человека покончить жизнь самоубийством связаны непосредственно с отказом от дальнейшей жизни. Независимо от того, что лежало в основе подобных замыслов и намерений (конкретная ситуация или те или иные логические построения, непосредственно не связанные с текущим моментом), в данном случае цель конкретных действий, направленных на самоуничтожение, и значение этого самоубийства для личности пол-

ГЛАВА 5

ностью совпадают. Суицид здесь не служит каким-то лежащим вне самого суицидального феномена целям (типа призыва, протеста, мести), а замыкается в своей психологической направленности на самого себя, на прекращение жизни. В этом плане рассмотренный выше суицид-самонаказание все же имеет элемент специфической обращенности к окружающему («вина перед кем-то», своеобразное понимание наказания в виде самоубийства как элемента восстановления нарушенной по вине самоубийцы «справедливости»).

При суициде, личностный смысл которого состоит в отказе от жизни, не предполагается какое-либо воздействие на ситуацию и окружение путем самоубийства, даже в виде своеобразного «последействия», как в случае мести или самонаказания. Но здесь ситуация вовсе не исчезает из переживаний человека, именно индивидуальное видение невозможности ее изменения чаще всего и обусловливает совершение суицида, в высшей степени несущего опасность для жизни. Не случайно в суицидологической литературе подобные самоубийства получили название «холодные суициды». Они протекают чаще всего на фоне внешне невыраженного аффекта. Однако здесь скорее наблюдается не отсутствие аффекта вообще, переживаний, связанных с ситуацией, а отсутствие «крика о помощи» или иной формы обращения суицидента к окружению.

Действительно существующая (или только связанная с индивидуальным видением) непреодолимость ситуации обусловливает выбор способа самоубийства, время, место и другие обстоятельства, влияющие на возможность прекращения жизни. Как правило, выбираются наиболее действенные способы самоубийства, в данных конкретных обстоятельствах, по мнению суицидента, с наибольшей вероятностью приводящие к смерти. Безусловно, на выбор этого способа влияет множество факторов: от религиозных, профессиональных и личностных характеристик до конкретной ситуации и связанных с нею переживаний.

В целом, самоубийцы, личностный смысл суицида которых имеет форму отказа от жизни, гораздо реже попадают в поле зрения врачей, чем лица с иной психологической направленностью самоубийства. В абсолютном большинстве случаев этот суицид, с точки зрения замыслов человека, «удается». Поэтому оценку подобного самоубийства чаще всего дают не врачи, а знающие ситуацию и переживания человека его близкие или лица, производящие дознание по факту насильственной смерти. Хотя в отдельных случаях адекватная оценка произошедшего может быть дана только после проведения судебно-психи-атрической или комплексной медико-психологической экспертизы.

Субъективное значение суицидального поведения

Отказ от жизни и связанное с этим самоубийство может происходить в тех случаях, когда возникающие переживания становятся неприемлемыми с точки зрения их возможного сосуществования с другими элементами психической жизни человека. Это может быть непереносимость существующих страданий или их ожидания в будущем, невозможность существования в конкретных условиях, вступивших в противоречия с имеющимися ценностными ориентациями. При этом экстремальность ситуации и связанных с этим переживаний («Бытие только тогда и начинает быть, когда ему грозит небытие» [Достоевский]) выявляет не обнаруживающуюся в условиях обычного функционирования важную особенность психической жизни, связанную с отражением времени. Будущее, включаемое в контекст настоящего, приводит к тому, что психологические переживания могут влиять на человека в степени не меньшей, чем самые тяжелые физические страдания. Знание и ожидание будущего могут оказаться более тягостными и непереносимыми для человека, чем самая неблагоприятная текущая действительность,

Одна из таких возможных ситуаций может быть связана с наличием тяжелой неизлечимой болезни. Интуитивное понимание тяжести болезни и постепенного ухудшения своего состояния может сочетаться с реальными знаниями о дальнейшем течении, возможностях лечения и исходе существующего заболевания. В подобных случаях возможно самоубийство, смысл которого, отказ от дальнейшей жизни, связан не просто с осознанием невозможности изменения ситуации, но и с непереносимостью, недопустимостью включения ситуационных переживаний в контекст текущего содержания психики. Самоубийство по мотивам отсутствия перспективы дальнейшего существования необязательно связано с наличием в настоящем какой-либо тяжелой болезни, но в первую очередь именно с невозможностью избавления от возникающих в сознании, но неприемлемых для его текущего содержания мыслей. Подобные самоубийства весьма характерны для гериатрических пациентов или лиц более молодого возраста, у которых мысли о неизбежности грядущей старости и смерти приобретают навязчиво-непреодолимый характер. Как пример подобного самоубийства можно привести хорошо известный факт смерти супругов Лафаргов.

В самоубийствах по мотивам отказа от жизни сама по себе мысль о прекращении дальнейшего существования чаще всего формируется постепенно, что способствует более продуманной организации суицида. Однако в отдельных случаях отказ от жизни возникает как ауто-хтонная мысль, не связанная с предшествующим содержанием психики, но и здесь последующие за этим суицидальные действия также

ГЛАВА 5

отличаются достаточной целенаправленностью. В предшествующей главе подобный вариант возникновения суицидальной идеации назван импульсивным.

ПРИМЕР. Сорокасемилетняя женщина проживает одна. Несколько месяцев назад умерла ее племянница, с которой она периодически общалась. Проживает в коммунальной квартире вместе с соседкой-пьяницей, отношения с которой далеки от идеала. Страдает тяжелым заболеванием почек, в связи с чем одна почка удалена, а из второй выведена стома. Получает мизерную пенсию как инвалид первой группы. Близкая подруга переехала к детям в другой город, а ее оставшиеся родственники живут очень далеко. Пенсии хватает только на хлеб и самые необходимые лекарства, временами не имеет денег, чтобы заплатить за квартиру и коммунальные услуги. Эпизодически общается с соседями по двору или навещающей ее работницей службы социальной помощи.

В один из вечеров женщина занималась достаточно привычным для нее занятием, рассматривала один из альбомов с фотографиями артистов театра и кино (наряду с чтением книг это было ее основным времяпрепровождением по вечерам). Неожиданно она перевела взгляд на висевшую у нее на поясе на куске бинта перчатку, выполняющую роль мочеприемника, а затем вновь стала смотреть на какую-то фотографию. Как рассказывала в дальнейшем пациентка, в этот момент у нее совершенно неожиданно возникла мысль, что дальше жить не стоит. «Раньше, хотя и была неверующей, считала, что надо нести свой крест до конца, а здесь пришла мысль, и я уже не смогла от нее избавиться, что лучше покончить жизнь самоубийством, чем так жить».

Женщина на протяжении некоторого времени обдумывает способ самоубийства. «Ни о чем другом уже не думала. Если и раньше ничего меня с жизнью не соединяло, а здесь как-то физически почувствовала, что одна на свете и дальше ничего хорошего меня не ждет». Она решает умереть от потери крови и с этой целью принимает несколько таблеток аспирина, «чтобы уменьшить свертываемость». Ожидает несколько часов, пока уснет соседка и подействуют лекарства, пишет записку («никого не виню, дальнейшая жизнь не имеет смысла»), напускает в ванну теплую воду и, погрузившись в нее, наносит себе глубокие порезы в области локтевого сгиба на обеих руках и достаточно быстро теряет сознание вследствие большой кровопотери.

Ее спасает случайность: соседка, выходя в туалет, увидела, что из ванной течет кровь (самоубийца не закрыла плотно кран, и вода с кровью стала переливаться через край). Соседка, имеющая сама в прошлом опыт самопорезов, оказала ей весьма квалифицированную по-

Субъективное значение суицидального поведения

мощь и вызвала «скорую». После кратковременного пребывания в реанимации больная в связи с высказываниями о нежелании жить была переведена в психиатрическую больницу, а оттуда, в связи с ухудшением соматического состояния (падение гемоглобина, нарастание остаточного азота крови и ухудшение других показателей), отправлена в соматическую больницу.

В отличие от нередко наблюдающегося при неожиданных спасениях своеобразном катарсисе, связанном с освобождением человека от мыслей о самоубийстве (в отдельных случаях он сопровождается даже элементами эйфории и переоценкой очень многих фактов и обстоятельств), у данной больной как непосредственно после суицида, так и спустя несколько дней продолжают существовать суицидальные тенденции. При этом охваченность переживаниями, направленными на отказ от жизни, настолько велика, что больная не способна диссимулировать, скрывать мысли о самоубийстве.

Важным моментом, на который следует обратить внимание в процессе клинико-суицидологического анализа, выступает тот факт, что в данном случае мотивация самоубийства совпадает с психологическим смыслом суицида. Вопрос почему эта женщина совершает суицид — здесь практически сливается с вопросом для чего она хочет уйти из жизни. Во всех вариантах описанных выше самоубийств отмечался какой-то элемент обращенности к окружающим. Конечно, выраженность этого «крика о помощи» или характер диалога существенно различались у отдельных суицидентов. Однако там, где личностный смысл суицидального поведения связан с отказом от жизни, обращения к окружению, по существу, нет. Эти самоубийства в силу выраженности намерения ухода из жизни и тяжести выбираемого способа самоубийства в абсолютном большинстве случаев заканчиваются летально. И только случайность, как в приведенном выше наблюдении, может предотвратить трагический исход. В случае сохранения жизни эти пациенты представляют собой самый тяжелый контингент для лечебно-психотерапевтической работы.

Во всех представленных выше наблюдениях суицидального поведения при всем их различии есть общий момент: в каждом из них можно говорить о наличии того или иного психологического смысла, который обнаруживается в процессе клинико-суицидологического анализа случившегося. Здесь субъективная сторона самоубийства раскрывается самим суицидентом. Ранее было приведено наблюдение, в котором пациентка не может четко определить сама, для чего она в экстремальной ситуации (издевательства с угрозой убийства со стороны пьяного мужа) выпила вначале уксус, а потом стала лихорадочно гло-

ГЛАВА 5

тать все имеющиеся под рукой лекарства. В этом случае ни сама пациентка, ни анализирующий случившееся врач не могут определить, для чего она это сделала. Ответ на вопрос «почему?» лежит на поверхности, «для чего?» — ответить не может никто. Личностный смысл этого суицидального поведения не может быть верифицирован (в соответствии с предлагаемой автором систематикой это парасуицид).

Однако возможен вариант суицидального поведения, при котором наличие намерения прекращения собственной жизни не вызывает сомнений, но сам суицидент не может определить, для чего, с какой целью было совершено это покушение. Это происходит в случае возникающей в дальнейшем антероградной амнезии. Однако все обстоятельства случившегося, тяжесть избираемого способа самоубийства и даже возникающие последствия суицида свидетельствуют о несомненном наличии в данном случае вполне определенного намерения прекращения собственной жизни. Здесь сам врач может с достаточными основаниями считать, что субъективная сторона суицидального поведения может быть охарактеризована как суицид. Это относительно редкий случай, когда характер субъективной стороны покушения на самоубийство определяет не сам суицидент, а врач (и только на основании отмеченных выше косвенных признаков). Кратко приведенное ниже клиническое наблюдение иллюстрирует подобный вариант суицида.

Женщина 28 лет, продавщица, но уже три года не работает, ухаживает за двумя детьми (девяти и трех лет). Последние пять лет состоит в фактическом браке. В течение предшествующего суициду года отношения с мужем ухудшились в связи с его алкоголизацией. («Ушел из строительной фирмы, шабашит в бригаде, но стал больше пить, несколько раз не приходил домой, ночевал у друзей, потом просил прощения».) Однако накануне случившегося не приходил домой три ночи и не давал о себе знать. В первую ночь женщина плохо спала («несколько раз просыпался ребенок»), а затем две ночи не спала совсем, так как «не знала, что и думать, в голову лезли самые темные мысли: убили, попал под поезд; ничего хорошего придумать не могла, ведь раньше этого никогда не случалось».

Поведение мужа после прихода домой существенно отличалось от обычного в подобных ситуациях. В ответ на упреки, вместо извинений, стал ругаться и оскорблять жену. Спустя какое-то время после начала ссоры женщина вышла из дома, пошла в сарай и повесилась. К счастью, муж сразу пошел за ней, снял ее и начал делать искусственное дыхание, а затем позвал живущую недалеко медсестру. Женщина была госпитализирована в реанимационное отделение. Спустя несколько дней автор консультировал ее как врач-психиатр. На шее у суици-

Субъективное значение суицидального поведения

дентки отмечалась выраженная странгуляционная борозда. Выявлялась тотальная антеро-ретроградная амнезия («помню, как начали ссориться, а потом очнулась уже в машине»). Сожалела о совершенном ею суициде, просила объяснить, что на нее «нашло, что даже о детях не подумала». Охотно контактировала. Признаков депрессии не отмечалось. Заявила, что «просто выгонит его, как уже было с первым мужем, а там мы были зарегистрированы; буду жить с бабкой и детьми, они ходят в школу и детсад, а я пойду работать, мне уже подыскали место». Категорически отрицала суицидальные тенденции и во время беседы, и в прошлом («У меня неприятностей было выше крыши, я и в тюрьме была, и с алкоголиком жила, и родителей схоронила, и никогда в мыслях не было вешаться»). Категорически отказывалась от обследования в условиях психиатрического стационара, ссылаясь на необходимость ухода за детьми и устройства на работу («могу потерять хорошее место»). Заявила, что после пребывания в течение нескольких дней в соматической больнице стала чувствовать себя «в тонусе» и «никаких глупостей больше делать не собираюсь». В результате комиссионного осмотра было вынесено заключение, что пациентка в госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке не нуждается в связи с отсутствием непосредственной опасности для себя в настоящее время.

В плане рассматриваемого в данной главе аспекта суицидального поведения не столь важно, следствием чего здесь явилась амнезия всего случившегося: патологического аффекта, предшествующего суициду, или механической асфиксии, связанной с самоповешением. В данном случае несомненные трудности вызывала оценка самого состояния, в котором совершено покушение на самоубийство. Остающаяся в пределах психологически понятных форм реагирования реакция эгоцентрического переключения или настоящее сумеречное состояние сознания? По мнению автора, ответить вполне определенно на этот вопрос не представляется возможным.

Более значимым в конкретной ситуации является решение вопроса о госпитализации в недобровольном порядке. Психотравмирующая ситуация, безусловно, сохраняется, но адекватное отношение к ней и покушению на самоубийство, отсутствие суицидальных тенденций и признаков депрессии, реальные планы на будущее позволяют исключить необходимость этой госпитализации. Естественно, что определенную роль в принятии такого решения играет и оценка характера суицида, совершаемого, в любом случае, в состоянии измененного сознания, с последующим выходом из него при отсутствии признаков психического расстройства в постсуицидальном периоде.

ГЛАВА 5

Приведенное выше наблюдение иллюстрирует относительно редкую ситуацию, когда не столько пациент, сколько врач оценивает смысловое содержание суицидального поведения как суицид, несмотря на отсутствие данных о субъективном значении этого покушения на самоубийство. Выше уже отмечалось, что об этом свидетельствуют и обстановка суицида, и тяжесть избираемого способа самоубийства, и выраженные соматические и психические последствия его, и отсутствие элементов манипулятивного использования случившегося в постсуициде. В любом случае, и до, и после суицида здесь нет ни демонстративности, ни «крика о помощи» в межличностном конфликте и создавшейся ситуации. Это наблюдение, как и ряд других приведенных выше, не позволяет согласиться с точкой зрения авторов, отмечавших, что у лиц, не страдающих психическим заболеванием, во время суицида отсутствует истинное желание смерти. Несмотря на отсутствие в данном случае психического заболевания (по меньшей мере, до и после покушения на самоубийство), вряд ли здесь могут возникнуть сомнения в истинности намерения ухода из жизни.

Достаточно большим разнообразием отличается психологический смысл суицидального поведения и в случаях, которые автором настоящей работы обозначены термином «парасуициды» (в главе, посвященной определению понятий, необходимых для суицидологического анализа, он уже рассматривался). Различные формы суицидального поведения диктуют необходимость их разграничения с аутоагрессивным поведением. Несомненным подспорьем в этом разграничении может являться субъективная сторона тех или иных действий. Естественно, рассмотреть все возможные варианты умышленных самоповреждений не представляется возможным. Из этих вариантов в настоящей работе рассматривается только суицидальное поведение, т. е. формы ауто-агрессии, направленные непосредственно на прекращение жизни или смыкающиеся с ними (парасуициды).

Различные варианты психологического смысла парасуицидов еще будут рассматриваться в соответствующих клинических главах. Речь идет о таком субъективном значении суицидального поведения, как «временный уход из ситуации», «отдых», «выключение сознания, или парасуицидальный перерыв», «снятие аффективного напряжения», «крик о помощи». Каждый из этих вариантов психологического смысла требует детального рассмотрения в рамках клинико-психологиче-ского анализа, подтверждающего или отвергающего наличие психического расстройства в каждом конкретном случае. Однако в настоящей главе автор считает необходимым рассмотреть только так называемый демонстративно-шантажный суицид. В случае подобного рода

Субъективное значение суицидального поведения

суицидального поведения, с одной стороны, заведомо отсутствует намерение ухода из жизни, а с другой — обнаруживается демонстрация этого с целью изменения ситуации в благоприятную для себя сторону. Ниже кратко приводится подобный вариант суицидального поведения.

Девятнадцатилетняя секретарь-машинистка одного из учреждений постоянно конфликтует со своими сотрудницами, часто опаздывает на работу или уходит раньше времени, что вынуждает других сослуживиц срочно выполнять порученные ей задания. При попытках индивидуальной воспитательной работы с ней грубит и оскорбляет сотрудниц. Однако боится администрации предприятия, так как после одного из нарушений дисциплины ее пригрозили «уволить по статье» и не давать справку о стаже для поступления в вуз. Так как нарушения с ее стороны продолжались, то администрация вместе с парткомом и профкомом назначила разбор ее поведения на общем собрании коллектива.

В обеденный перерыв, в день, назначенный для собрания, девушка, которую собирались «воспитывать», не пошла со всеми на обед, а перед возвращением сотрудниц повесила на двери объявление: «Театра не будет. Я сама закрою занавес!» Затем стала вводить себе шприцем «воздух в вену, чтобы умереть» (так она заявила увидевшим ее манипуляции женщинам). Нанесла себе несколько подкожных уколов и, как она говорила в дальнейшем в психиатрической больнице, «очень боялась попасть в какой-нибудь сосуд — вдруг не остановишь кровотечение». «Вводить воздух и тем более умирать не собиралась, но надо было как-то не допустить этого разбирательства с воспитательными целями». Пациентка, таким образом, добилась изменения ситуации: «театр» не состоялся.

Комментарии к случившемуся, по-видимому, излишни. Суицидальное (по характеру действий) поведение здесь заведомо не имеет целью прекращение собственной жизни, но демонстрируется суициденткой с целью изменения неблагоприятной ситуации. В данном случае характер мотивационной составляющей и психологический смысл ауто-агрессивных действий пациентка и не пытается скрыть во время ее беседы с психиатром. К сожалению, такого рода «открытость» смысловой нагрузки демонстративно-шантажного суицидального поведения встречается не так часто. В данном случае это показатель определенного инфантилизма, сопровождающегося незрелостью суждений и эмоциональных реакций.

Подводя итог рассмотрению в данной главе некоторых вариантов психологического смысла суицидального поведения, следует отметить, что во второй половине XX в. положение о неоднородности и сложности субъективной стороны покушений на самоубийство стало обще-

242 ГЛАВА 5

признанным (Stengel E., Cook N. G., 1958; Henseler H., 1974; Hense-ler H., Reimer Ch., 1981; Poldinger V. W., Hole C, 1971; Тихоненко В. А., 1978, 1984; Конанчук Н. В., 1989, и др.). Сложность мотивационно-смысловой составляющей суицидального поведения, возможность наличия в нем разнонаправленных и даже недостаточно осознаваемых тенденций подчеркивают многие исследователи. Множество клинических наблюдений, представленных в настоящей монографии, по мнению автора, достаточно часто показывают наличие в отдельных покушениях на самоубийство элементов своеобразной «непроясненное™» в субъективной стороне суицидального поведения, невозможность использования в полном объеме механизмов атрибуции смысла (Нал-чаджян А., 2000).

Эта тайна, которую в случае завершенного самоубийства суици-дент уносит с собой, в отдельных случаях сопровождает и покушения на самоубийство, не закончившиеся смертью. При этом часто бывает гораздо легче ответить на вопрос, почему был совершен тот или иной суицид, нежели понять, для чего, с какой целью человек совершал действия, которые могли вызвать его смерть. Поэтому именно психологический (личностный) смысл суицидального поведения в первую очередь и может составлять упомянутую выше «тайну самоубийства», которую в отдельных случаях суицидент даже не может полностью вербализовать.

Эту «тайну самоубийства», недостаточную ясность субъективной стороны суицида очень хорошо чувствовал и гениально отобразил в своих произведениях Ф. М. Достоевский еще во второй половине XIX в. Писатель задолго до профессионалов-суицидологов представил и упомянутую выше «тайну», и двойственность характера переживаний, связанную с наличием прямо противоположных тенденций в субъективной стороне суицида. На примере одного из суицидов, представленных Ф. М. Достоевским на страницах его знаменитого «пятикнижия», как ни на каком клиническом наблюдении, можно иллюстрировать схему суицидального поведения Н. Henseler (1974), приведенную в первой главе настоящей монографии, которая включает такие разнонаправленные тенденции, как ауто- и гетероагрессия, бегство и призыв. Однако в контексте настоящей главы представленное ниже покушение на самоубийство это не столько непосредственная иллюстрация тех или иных положений, сколько вопросы, возникающие в связи с этим суицидом.

Речь идет о попытке самоубийства Ипполита, одного из персонажей романа «Идиот». Это юноша («семнадцати, может, восемнадцати лет»), страдающий чахоткой, которому, по мнению врачей, осталось

Субъективное значение суицидального поведения

жить две-три недели («в любом случае, не больше месяца»). Чтобы услышать «голую правду, не нежничая и без церемоний», он встречается со студентом Кислородовым («по убеждениям своим он материалист, атеист и нигилист»). Студент сообщил «даже с некоторой щеголеватостью бесчувствия», что больному осталось жить «месяц и никак не более», а может быть, смерть наступит «и гораздо раньше... даже, например, завтра». «Молодая дама в чахотке... собиралась идти на рынок, но вдруг почувствовала себя дурно... и умерла».

Вместо предсмертной записки Ипполит пишет большую статью «Мое необходимое объяснение», в которой он развивает «идею о том, что не стоит жить несколько недель...», возникшую уже с месяц, но совершенно овладевшую им три дня назад, после того как «вздумал сделать последнюю пробу жизни»: «Хотел видеть людей и деревья... мечтал, что все они вдруг растопырят руки и примут меня в свои объятия, и попросят у меня в чем-то прощения, а я у них... И вот в эти-то часы и вспыхнуло у меня «последнее убеждение». Удивляюсь теперь, каким образом я мог жить целые шесть месяцев без этого «убеждения»! Я положительно знал, что у меня чахотка, и неизлечимая; я не обманывал себя и понимал дело ясно. Но чем яснее я его понимал, тем судорожнее мне хотелось жить».

Статья, которую читает окружающим Ипполит непосредственно перед покушением на самоубийство, включает множество логических аргументов и переживаний, отражающих характер психической жизни, включая эмоциональные переходы от любви к ненависти, сновидение со знаменитым «отвратительным тарантулом» и проч. «Окончательному решению способствовала, стало быть, не логика, не логическое убеждение, а отвращение. Нельзя оставаться в жизни, которая принимает такие странные, обижающие меня формы. Это приведение меня унизило. Я не в силах подчиняться темной силе, принимающей вид тарантула... Я положил умереть в Павловске, на восходе солнца... Мое «Объяснение» достаточно объяснит все дело полиции... Завещаю свой скелет в Медицинскую академию для научной пользы... Природа до такой степени ограничила мою деятельность своими тремя неделями приговора, что, может быть, самоубийство есть единственное дело, которое я еще могу успеть начать и окончить по собственной воле моей. Что ж, может быть, я и хочу воспользоваться последнею возможностью дела? Протест иногда не малое дело...» (это последние слова «Объяснения»).

Сразу после чтения и поднявшегося по поводу этого шума («...этак расстегиваться...», «не застрелиться; балует мальчишка!» и проч.), требования отдать пистолет и завтра же отправиться «куда угодно» «вдруг

ГЛАВА 5

в правой руке Ипполита что-то блеснуло... маленький карманный пистолет очутился вплоть у его виска... в ту же секунду Ипполит спустил курок. Раздался сухой щелчок курка, но выстрела не последовало. Когда Келлер обхватил Ипполита, тот упал ему на руки... Ипполит сидел, не понимая, что происходит, и обводил всех бессмысленным взглядом... Осечка?.. — Капсюля совсем не было, — возвестил Келлер... Первоначальный и всеобщий испуг быстро начал сменяться смехом... Ипполит рыдал как в истерике, ломал себе руки, бросался ко всем... забыл совсем нечаянно, а не нарочно положить капсюль... капсюли в жилетном кармане... он не насадил ранее, боясь нечаянного выстрела в кармане, рассчитывал всегда насадить, когда понадобится, и вдруг забыл... умолял, чтобы ему отдали назад пистолет... теперь обесчещен навеки!.. Он упал наконец в самом деле без чувств».

В соответствии с заявлением самого несостоявшегося самоубийцы психологический смысл этого суицида — протест против ситуации, в которой он вынужден пассивно ждать уже известного ему срока смерти. Непереносимость этой ситуации в первую очередь и объясняется знанием этого срока и необходимостью что-то делать. К сожалению, единственно доступным и полностью зависящим от самого суициден-та делом в данном случае оказывается добровольное прекращение жизни. И вместе с тем не вызывает сомнений наличие здесь «крика о помощи»: все «растопырят руки» и примут его в объятия. Однако и подобное поведение окружающих (чего, впрочем, трудно ожидать от людей, весьма непохожих на нравственного гения — князя Мышки-на) не может решить главную проблему Ипполита. Сам Мышкин может сказать на обращение умирающего к нему только: «Пройдите мимо нас и простите нам наше счастье». Однако уговаривает Ипполита переехать на свою дачу, так как зелень и чистый воздух приведут к тому, что волнение и сны «переменятся» и, может быть, «облегчатся». Естественно, это не решает проблему в целом.

Каков бы ни был психологический смысл представленного в романе суицидального поведения персонажа, он в той или иной форме фигурирует в предсмертном объяснении. Но одну несомненную тайну этого суицида Ф. М. Достоевский оставил, будучи, как он выражался о самом себе, не психологом, а «реалистом в высшем смысле». Почему в пистолете не было капсюля? Для чего этот эпизод (вовсе не решающий с точки зрения сюжетной линии романа) имеет такой финал? («Ипполит скончался в ужасном волнении и несколько раньше, чем ожидал, недели две спустя после смерти Настасьи Филипповны»). Гениальный писатель поступил здесь, с точки зрения автора настоящей книги, именно как реалист, понимающий сложность и противоречи-

Субъективное значение суицидального поведения

вость переживаний, которыми охвачен человек, кричащий своим суицидом о помощи и не находящий решения трагической ситуации, выход из которой только один — смерть.

Князь Мышкин обладает способностью понимать характер переживаний умирающего. Но обнаруживается одна интересная деталь: в этой конкретной ситуации «просто понимания» оказывается недостаточно. В этом плане исключительный интерес представляет диалог Аглаи и князя спустя короткое время после неудавшейся попытки самоубийства. Князь сообщает Аглае, что Ипполит не умер, так как пистолет не выстрелил, и рассказывает подробности случившегося. Девушка расценивает это так:

«— Об Ипполите я думаю, что пистолет у него и должен был не выстрелить, это к нему больше идет. Но вы уверены, что он непременно хотел застрелиться и что тут не было обману?

— Никакого обману.

— Это и вероятнее. Он так и написал, чтобы вы мне принесли его исповедь? Зачем же вы не принесли?

— Да ведь он не умер. Я у него спрошу.

— Непременно принесите, и нечего спрашивать. Ему, наверно, это будет очень приятно, потому что он, может быть, с тою целью и стрелял в себя, чтоб я исповедь потом прочла. Пожалуйста, прошу вас не смеяться над моими словами, Лев Николаевич, потому что это очень может так быть.

— Я не смеюсь, потому что и сам уверен, что отчасти это очень может так быть.

— Уверены? Неужели вы тоже так думаете? — вдруг ужасно удивилась Аглая.

Подтверждение князя, что Ипполит застрелился для того, чтоб она прочла его исповедь, очень ее удивило.

— Конечно,— объяснил князь,— ему хотелось, чтобы, кроме вас, и мы все его похвалили...

— Как это похвалили?

— То есть это... как вам сказать? Это очень трудно сказать. Только ему, наверное, хотелось, чтобы все его обступили и сказали ему, что его очень любят и уважают, и все бы стали его очень упрашивать остаться в живых. Очень может быть, что он вас имел всех больше в виду, потому что в такую минуту о вас упомянул... хоть, пожалуй, и сам не знал, что имеет вас в виду.

— Этого уж я не понимаю совсем: имел в виду и не знал, что имел в виду. А впрочем, я, кажется, понимаю: знаете ли, что я сама раз тридцать, еще даже когда тринадцатилетнею девочкой была, думала

ГЛАВА 5

отравиться, и все это написать в письме к родителям, и тоже думала, как я буду в гробу лежать, и все будут надо мной плакать, а себя обвинять, что были со мной такие жестокие... С Ипполитом я увижусь сама; прошу вас предупредить его. А с вашей стороны я нахожу, что все это очень дурно, потому что очень грубо так смотреть и судить человека, как вы судите Ипполита. У вас нежности нет: одна правда, стало быть,— несправедливо.

Князь задумался.

— Мне кажется, вы ко мне несправедливы,— сказал он,— ведь я ничего не нахожу дурного в том, что он так думал, потому что все склонны так думать; к тому же, может быть, он и не думал совсем, а только этого хотел... ему хотелось последний раз встретиться, их уважение и любовь заслужить; это ведь очень хорошие чувства, только как-то все тут не так вышло; тут болезнь и еще что-то! Притом же у одних все всегда хорошо выходит, а у других ни на что не похоже... Вы давеча вдруг сказали одно слово очень умное. Вы сказали про мое сомнение об Ипполите: «Тут одна только правда, а стало быть, и несправедливо». Это я запомню и обдумаю».

«Обдумывать» эти слова, по-видимому, подлежит не только князю Мышкину. В беседе с пациентом, покушавшимся на самоубийство, всегда приходится «обдумывать», как надо подавать «правду», чтобы это не выглядело «несправедливо» с точки зрения человека, только что пытавшегося добровольно уйти из жизни.

Гл а в а 6

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЛИЦ

С ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

И ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ

Это объясняет выделение отдельных групп психических расстройств, различающихся по уровню и характеру психопатологии. Использование этих понятий… Отдельные понятия и некоторые общие закономерности, необходимые для… ГЛАВА 6

P

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 277

рована, объясняя свое настроение совершенными и непонятными для нее самой суицидальными действиями. «Когда увидела их, сразу отключилась, а потом помню, что говорила врачу «скорой помощи», но все было абсолютно все равно и все воспринималось как издалека, а я себя не чувствовала».

Из собранного анамнеза стало известно, что серьезных заболеваний и черепно-мозговых травм она не переносила, ранее каких-либо судорожных пароксизмов или эпизодов измененного сознания не отмечалось. ЭЭГ не показало наличие судорожной готовности. Психологическое исследование также не выявило нарушений отдельных сфер психической деятельности, не обнаружено и акцентуации личности по какому-то типу. На протяжении нескольких дней в отделении вела себя упорядоченно, общалась с окружающими, помогала в уходе за больными, участвовала в различного рода работах. В беседах с врачами обнаружила адекватное отношение к случившейся с ней драмой личного характера, категорически отрицала суицидальные намерения в прошлом и настоящем, высказывала реальные планы на будущее, была обеспокоена перерывом в учебе. Общалась с навещавшими ее подругами, просила ни в коем случае не сообщать родителям о суицидальной попытке и ее нахождении в психиатрической больнице. Каких-либо психотических расстройств за время ее нахождения в стационаре не обнаружила. Вместе с тем по-прежнему выявлялась частичная амнезия на период времени, относящийся к суициду. Спустя несколько дней была выписана, медикаментозной терапии за время нахождения в больнице не получала.

В приведенном выше наблюдении можно с достаточной определенностью говорить о наличии во время совершения суицида состояния измененного сознания, развившегося по типу реакции «короткого замыкания». Естественно, что после завершения этой реакции патологического аффекта, сопровождающегося относительно более длительным состоянием оглушения, пациентка, по существу, не нуждается в какой-либо терапии, и даже любого рода психотерапия и мероприятия по профилактике повторного суицида представляются в данном случае практически ненужными.

Итак, в данном случае для понимания причин возникновения, т. е. детерминирующего фактора суицида, необходима адекватная оценка психического состояния суицидента во время попытки самоубийства. Считать в качестве ведущего фактора возникновения этого суицида описанный выше микросоциальный конфликт не представляется возможным, так как сама пациентка до и после случившегося расценивает произошедшее вполне адекватно и каких-либо количественных или

278 ГЛАВА 6

качественных сдвигов в ее психическом функционировании в это время не отмечается. Еще в большей степени представляется ясным, что и организационно-лечебные мероприятия должны ставить во главу угла именно оценку состояния этой пациентки во время суицидальных действий. Только адекватная оценка этого состояния позволяет не только понять сам суицид, но и правильно подойти к организации диагностических и лечебных мероприятий.

В другом наблюдении, выступающем в какой-то степени как контраст приведенному выше с точки зрения состояния, наблюдавшегося во время суицида, можно говорить об определенном сходстве переживаемого суициденткой микросоциального конфликта. Речь идет о девушке 22 лет, работнице, которая также проживает в общежитии и учится на вечернем отделении одного из вузов. Она собирается вступать в брак с молодым человеком, с которым последние полгода поддерживает интимные отношения. Родственники жениха оказывают энергичное противодействие, так как, по их мнению, она недостаточно красива, хрупкая и «не справится с ролью ни жены, ни матери». Используя временный отъезд жениха, одна из родственниц сообщает ей, что у жениха есть «серьезная невеста, а с ней он встречается просто так, потому что настоящая невеста не позволяет ему вступать в интимные отношения до брака». В связи с отъездом жениха девушка не может выяснить истинность полученного сообщения. Сразу после разговора с этой женщиной девушка подумала о том, что она поступила неправильно, начав половую жизнь до брака. Постепенно у нее снижается настроение, она начинает плохо спать. Спустя несколько дней после этого разговора «уже не могла ни о чем другом думать». Однако продолжала выходить на работу. Периодически плакала, уединившись от подруг, резко снизился аппетит. К трудностям засыпания и поверхностному сну спустя две-три недели присоединилось раннее пробуждение. Подруги по комнате вызвали к девушке врача, который поставил диагноз «вегетососудистая дистония», выдал больничный лист и назначил транквилизаторы.

Однако улучшения состояния не наступило, и спустя несколько дней после визита врача девушка, оставив записку: «Виновата сама», принимает все имеющиеся у нее лекарства (в том числе и принесенные от кого-то «более сильные успокаивающие»). Попытка самоубийства была предпринята утром, когда соседки по комнате ушли на работу. Но одна из девушек по каким-то своим причинам вскоре вернулась и, зайдя в комнату, обнаружила, что их подруга находится в коматозном состоянии. В токсикологическом центре на протяжении всего периода нахождения больная говорила о нежелании жить, периодически плакала,

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 279

отказывалась объяснять причину суицида, большую часть времени лежала в постели, не проявляя интереса к происходящему вокруг. В связи с выявленными психическими и поведенческими расстройствами была переведена в психиатрическую больницу с диагнозом «ситуационная реакция».

В больнице в первые две недели была несколько заторможена, много времени проводила в постели, о своем состоянии и совершенном ею суициде ничего не говорила врачам и персоналу («Сейчас это не имеет значения, мне все равно»). Ела только после напоминаний и даже уговоров персонала. Отмечалось раннее пробуждение и временами трудности засыпания. На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно стала активнее, жаловалась врачам на тоску и чувство непонимания, «что будет дальше», связывала с этим свое нежелание жить. Совершенный ею тяжелый суицид объясняла тем, что она «виновата во всем случившемся».

В ответ на слова врача о том, что в отношении ее будущего брака до приезда жениха нет никакой достоверной информации и ее реакция никак не соответствует реально произошедшим событиям, девушка заявила, что для нее ситуацию ожидания «неизвестно чего» с точки зрения планируемого бракосочетания «невозможно перенести» («мне это гораздо тяжелее, чем если бы он сам сказал о том, что мы расстаемся»). Непереносимостью ситуации ожидания объясняла и совершенный ею суицид («ни о чем другом не могла думать и не находила выхода»).

Однако спустя две-три недели после поступления в больницу настроение повысилось, стала общаться с больными и персоналом, включилась в различного рода трудовые процессы на отделении. Начала сожалеть о том, «какую сделала глупость, когда пыталась отравиться, не зная толком, будет у нас свадьба или нет». «А сразу после поступления в больницу ни о чем не могла думать, было просто плохо, и даже не знаю, хотела я жить или нет, но уже через неделю думала, что буду жить, даже если мы расстанемся, но только говорить об этом не хотела, а вопросы об этом только раздражали». Процесс выздоровления резко ускорился после приезда и появления в больнице жениха, который, вопреки давлению на него родственников («она сумасшедшая»), заявил о твердом намерении зарегистрировать «как можно скорее» их брак (что и произошло в действительности спустя два месяца после выписки невесты из больницы). В дальнейшем на протяжении нескольких лет депрессивных состояний и суицидальных тенденций у пациентки не отмечалось.

В приведенном выше наблюдении речь идет о развитии депрессивного состояния у тревожно-мнительной личности в ситуации неопреде-

280 ГЛАВА 6

ленности и ожидания. Личностные особенности пациентки, отчетливо выявляющиеся уже при анализе анамнестических данных и при анализе совершенной ею попытки самоубийства, подтверждены и материалами психологического исследования, проведенного дважды за время нахождения в психиатрической больнице. И если исследование, выполненное спустя неделю после поступления, установило наличие депрессии (что еще более четко улавливалось клинически), но не выявило каких-либо личностных характеристик, то второе исследование (перед выпиской из больницы) однозначно подтвердило чисто клинические выводы об особенностях личности пациентки.

При несомненной значимости особенностей личности в развитии суицидальных тенденций в описанном выше наблюдении для понимания попытки самоубийства и, самое главное, для лечения суицидент-ки важна именно адекватная оценка состояния, наблюдающегося у этой девушки как непосредственно перед суицидом, так и после него. Для выбора оптимального лекарственного и психотерапевтического воздействия ранее поставленных ею диагнозов («вегетососудистая дистония» и «ситуационная реакция») этого явно недостаточно.

Важно, что существенное улучшение состояния отмечается еще до появления жениха (в контексте темы настоящей книги прежде всего следует подчеркнуть исчезновение суицидальных тенденций). Естественно, что приведенное выше наблюдение — это не только возможность демонстрации необходимости оценки состояния суицидента во время попытки самоубийства и непосредственно после нее. Важен и ряд других характеристик описанного суицида. В первую очередь это касается самого микросоциального конфликта. Здесь нет как таковой отвергнутой любви, измены или других, действительно возможных драм любовных отношений. Весь конфликт определяется только призмой индивидуального видения суициденткои ситуации, которая создается воображением тревожно-мнительной девушки. Ключом, открывшим ее переживания, явились провоцирующие слова одной из родственниц жениха. Эти слова не просто подошли к личности (как «ключ к замку», по выражению Э. Кречмера), но оказались действительным психотравмирующим фактором в условиях тех переживаний, которыми охвачена девушка: ожиданий и одновременно самоупреков по поводу начала половой жизни до вступления в брак.

Развивающееся депрессивное состояние в качестве материала субъективного содержания в первую очередь использует именно эту сторону ее текущей психической жизни, а не личностные особенности и связанные с этим тревожные переживания. Этим определяется в значительной степени характер депрессии, скорее апатической, не-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 281

жели тревожной. Тем более что тревожно-мнительный радикал личности как по заключению психолога, так и с точки зрения врача-психиатра скорее говорит об акцентуации, нежели о психастенической психопатии.

Еще одним моментом, обращающим на себя внимание в анализируемом суициде, является то, что здесь психотравмирующая ситуация, ставшая в воображении девушки уже действительностью (мнимая угроза срыва бракосочетания), преломляется в ее депрессивных переживаниях в идеи самообвинения в связи с добрачной половой жизнью. Этот момент, практически незначимый с точки зрения выбора антидепрессанта, играет определенную роль в направленности психотерапевтической тактики на начальном этапе лечения. Однако еще большее значение в плане психотерапевтической работы с больной имеет и четкое представление о дальнейшем поведении жениха в сложившейся ситуации. Состоится брак или нет — это отправная точка направления психотерапевтической работы с пациенткой.

Можно отметить, что в обоих случаях лечебно-диагностические мероприятия во время нахождения суицидентов в больнице определялись именно их состоянием во время попытки самоубийства и непосредственно после нее. В первом из этих наблюдений речь идет о кратковременном сумеречном состоянии сознания типа патологического аффекта. Здесь, по существу, не требуется какого-либо медикаментозного лечения, другое дело — диагностика, направленная на исключение органического поражения головного мозга. Во втором наблюдении адекватная оценка реактивной депрессии — решающий фактор для назначения лечения антидепрессантами. Понятно, что и психотерапия в каждом из вариантов развития ситуации и диагностируемого у больной состояния существенно различается.

Понимание причин появления суицидальных феноменов в каждом из описанных выше наблюдений также невозможно без анализа состояний, развившихся непосредственно или существующих на протяжении какого-то времени перед попыткой самоубийства. В случае развития патологического аффекта трудно сказать что-либо определенное как о возможности его развития, так и о содержании переживаний или поведении человека во время развития этого сумеречного состояния. Совершенно иначе эти моменты выглядят в рамках реактивной депрессии, развивающейся у человека, ранее не обнаруживавшего каких-либо психических расстройств. Содержание переживаний, «логическое» развитие идей самообвинения до вывода о необходимости самоубийства позволяют и в рамках обычных психологических закономерностей понять и возникновение суицидальных феноменов,

ГЛАВА 6

и характер необходимых лечебных мероприятий. Естественно, что при развитии депрессивного состояния еще до начала всякой терапии должен быть решен вопрос о необходимости госпитализации.

Правильная оценка состояния суицидента возможна только при сочетании в диагностическом процессе нозо- и нормоцентрических установок в мышлении врача, пытавшегося понять возникновение того или иного суицидального феномена. При этом преобладание нормо-центризма приводит к тому, что игнорируются заведомо психотические состояния, развивающиеся после воздействия стрессогенного фактора, а на первый план выступает анализ психосоциальных моментов, которые всегда могут быть обнаружены («У любого человека всегда найдется повод для самоубийства», как заметил Чезаре Повезе). К сожалению, анализом этих психосоциальных факторов нередко и начинается, и заканчивается понимание самой попытки самоубийства.

С одной стороны, подобный (чисто генетический) подход к суициду часто приводит к чрезмерной психологизации произошедшего, когда с «психологически понятными связями» обращаются к анализу психотических состояний. С другой — обязательным моментом при подобном подходе выступает необходимость выявления выраженного стрессогенного фактора и преувеличенное значение реальных обстоятельств жизни суицидента, в действительности не являющихся микросоциальным конфликтом, обусловившим попытку самоубийства.

Итак, при нормоцентрическом подходе основным «виновником» суицида выступает «среда» (особенно при самоубийствах «замечательных» людей). В то же время ориентировка на объяснение произошедшего с точки зрения обязательного нахождения в каждом самоубийстве психического расстройства (нозоцентризм) не просто исключает психосоциальный фактор как одну из возможных детерминант суицида, но и в какой-то мере может способствовать тенденции к «утяжелению» диагноза. Последнее обстоятельство объясняется тем, что в рамки диагноза психического расстройства врач пытается уложить как можно больше феноменов из психической жизни и отдельных поступков суицидента. Только разумное соотношение нормо- и но-зоцентрического подходов в диагностическом мышлении врача приводит к адекватному пониманию произошедшего и оценке состояния. А адекватная оценка состояния и ситуации — это одновременно и решающее звено диагностики в целом. Здесь речь может идти как об острых психотических состояниях, так и об аномалиях зрелой личности и расстройствах, носящих затяжной или хронический характер (типа дистимии, пролонгированной депрессивной реакции и проч.).

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 283

Однако исключение диагноза хронического психического расстройства или даже аномалии зрелой личности еще не говорит, что сама попытка самоубийства была совершена психически здоровым человеком, вне психотического расстройства непосредственно в период суицида и что в ближайшем постсуицидальном периоде также не отмечается болезненных феноменов, обусловливающих необходимость терапевтического вмешательства. В контексте данной книги речь идет о возможном наличии в ближайшем постсуициде именно психопатологических феноменов, а не общесоматических явлений, связанных с последствиями суицидальной попытки.

Правильный подход — это комплексная терапия, включающая и саногенез психических расстройств. Как можно более раннее назначение адекватной медикаментозной терапии — это и одновременная возможность лечения болезненного состояния, и создание более благоприятных условий как для лучшего понимания случившегося, так и для психотерапевтического контакта. Важно, что в процессе этого контакта врач имеет одновременно возможность уточнения некоторых сторон не только психиатрической, но и «суицидологической» диагностики. Последняя включает не просто оценку состояния во время самоубийства, но и выяснение всех психосоциальных факторов, а также и диагностику особенностей личности суицидента. Речь идет не только о необходимости психиатрической диагностики аномалий зрелой личности, но и о выявлении личностных характеристик вообще. Изучение особенностей личности (достигающих степени акцентуации или нет) исключительно важно для совокупной оценки произошедшего. При этом каждая из характеристик (независимо от степени ее выраженности) может оказаться существенной с точки зрения комплексной суицидологической диагностики.

Особенности личности, в первую очередь у лиц, считающихся психически здоровыми до и после совершения суицида, во многом определяют не просто «призму индивидуального видения ситуации», но нередко и создание самой этой ситуации. В конкретных психосоциальных условиях самые противостоящие личностные характеристики могут способствовать возникновению суицидальных тенденций. Вязкость, ре-гидность аффекта или эмоциональная лабильность, чрезмерная зависимость или, наоборот, отгороженность от окружающих, повышенная ранимость или эмоциональная холодность и другие полярные качества личности могут оказаться суицидогенными моментами в рамках той или иной ситуации.

В плане личностных особенностей, участвующих в формировании суицидальных феноменов, важнейшим моментом выступает то обсто-

284 ГЛАВА 6

ятельство, что наибольшая суицидогенность выявляется в тех случаях, когда та или иная характеристика выходит за пределы так называемой статистической нормы и личность в плане ее оценки по тем или иным параметрам занимает краевое положение по соответствующим показателям. Отсюда чрезвычайное значение в суицидологии знания самых различных вариантов акцентуации при четком понимании того, что акцентуация — это краевые варианты нормы, а совершенный суицид не является доказательством аномалий зрелой личности. Поэтому суицидологическая диагностика всегда должна выходить за пределы чисто личностных характеристик.

Для наиболее полной суицидологической диагностики, т. е. понимания произошедшего и отражения его в понятиях, существующих в настоящее время всех связанных с суицидом моментов у лиц, считающихся психически здоровыми до и после попытки самоубийства, привычного «одномерного» психиатрического диагноза оказывается недостаточно. С учетом сказанного выше, наряду с личностными особенностями и отдельными составляющими самого суицидального феномена, необходимы также и другие критерии. В рамках существующего понятийного аппарата в наибольшей степени для этих целей подходят критерии многоосевой диагностической системы ДСМ-4, вошедшей в практику с 1994 г. и все шире используемой в психиатрии наряду с МКБ-10. Хотя эта система является прежде всего «психиатрическим инструментарием», она с успехом может быть использована и врачом любого профиля, столкнувшимся с необходимостью оценки суицидального феномена.

Согласно критериям многоосевой диагностики, анализ больного проводят по следующей схеме, включающей пять главных осей.

• Ось 1 — клинические синдромы или состояния, имеющие значение для исследования и лечения больного.

• Ось 2 — расстройства личности; умственная отсталость.

• Ось 3 — соматические заболевания

• Ось 4 — психосоциальные проблемы.

• Ось 5 — наивысший уровень социальной адаптации в течение года.

Представляется очевидным, что применительно к оценке суицидента каждая из этих осей приобретает свою «суицидологическую» направленность. Так, даже такой, казалось бы, однозначный критерий, как клинический синдром или состояние, важен с точки зрения и его выраженности, и времени его начала, и наличия в нем суицидальных тенденций различного уровня. При этом в отдельных случаях суицидологический анализ, по существу, требует оценки не только клиниче-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 285

ски выраженного синдрома, но и отдельных симптомов или их аналогов даже в рамках состояний, не включаемых МКБ-10 в понятие психического или поведенченского расстройства. Эти отдельные симптомы или их аналоги, неразвернутые синдромы, клинически незначимые с точки зрения возможной медикаментозной терапии, имеют существенное значение для понимания генеза суицидального феномена, для адекватной оценки случившегося.

Например, с точки зрения критериев МКБ-10, для диагностики депрессивного состояния обязателен минимальный двухнедельный срок его существования, однако уловить точное время развития так называемой отставленной реактивной депрессии практически невозможно, как невозможно определить, когда душевная боль (психалгия), связанная с теми или иными стрессогенными факторами, перешла в клинически очерченный депрессивный синдром. Поэтому для суицидологического анализа важен даже не столько синдром как клинически достаточно четкое и однозначное понятие, сколько оценка именно состояния. Только при анализе состояния врач может учесть не только отдельные клинические симптомы (или их совокупность), но и оценить значение тех или иных параметров психического функционирования, остающихся в пределах нормальной психики, для возникновения суицидальных феноменов.

Суицид — это всегда проявление деятельности личности. Поэтому совокупность всех возможных характеристик личности выступает как важнейший фактор понимания случившегося. Это относится даже к суицидам, совершаемым лицами с тяжелыми психотическими расстройствами. В одной из глав уже отмечалось, что любые из этих детерминант имеют в качестве обязательной составляющей личность суи-цидента. При этом личность рассматривается в самых различных аспектах: здесь и этнокультуральные характеристики, и духовно-нравственное содержание, и психофизиологические особенности, и любого рода деформации этих составляющих психосоциальными или другими патогенными воздействиями.

В этом плане суицидологический анализ личности, необходимый для понимания случившегося, всегда должен быть шире чисто психопатологического анализа, направленного на диагностику конкретных психических или поведенческих расстройств в соответствии с существующей систематикой. Эта систематика включает прежде всего специфические расстройства личности (ранее определяемые понятием психопатии), а также смешанные и другие расстройства, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга. Естественно, что диагностика той или иной формы расстройства личности и поведения

ГЛАВА 6

зрелой личности у суицидента уже является существенным моментом суицидологического анализа. Однако подведение личности суицидента под одну из этих рубрик ни в коей мере не может быть исчерпывающим моментом понимания и объяснения попытки самоубийства.

Даже констатация конкретной формы специфического расстройства личности требует определенного уточнения некоторых характеристик этой диагностической рубрики. Исключительное значение для возможности возникновения суицидальных тенденций имеют такие моменты, как степень сформированности аномальных (психопатических) форм реагирования, выраженность того или иного радикала, наличие смешанных и «нестандартных» реакций. Важно, что большая суицидальная готовность отмечается при менее жестких и однозначных формах реагирования на этапе формирования и при наличии мозаичной психопатии. Здесь, как и в случае чисто личностных характеристик, прослеживается общая тенденция: наибольшая суицидогенность характерна для краевых форм расстройств личности, отклоняющихся от того или иного клинического «стандарта».

Изложенное выше показывает, что в плане суицидологического анализа личности диагностики тех или иных форм психопатии недостаточно. Эта диагностика должна быть дополнена теми характеристиками личности суицидента, которые как раз отличают анализируемого конкретного человека от присущих тем или иным специфическим личностным расстройствам и характерным для них преобладающим формам поведенческих проявлений. При этом, как уже отмечалось, самые разные характеристики личности могут выступать и как суицидальный, и как антисуицидальный фактор.

Поэтому для понимания случившегося необходимо не просто вычленение определенного кластера психопатологических феноменов, включаемых в понятие расстройства зрелой личности, но как можно более полная оценка личности в целом, в том числе и ее особенностей, остающихся, как правило, вне клинического анализа. Исключительное значение имеет тот факт, что любого рода личностные характеристики (включая этнокультуральное содержание, духовно-ценностные ориентации, психологические и психофизиологические особенности) никак не могут выступать раз и навсегда заданным фактором риска суицидального поведения. Все эти особенности обнаруживают себя только в рамках определенного микросоциального конфликта.

Суицидологический подход к тем или иным характеристикам личности, выявляющимся в процессе клинического наблюдения и психологического исследования, обязательно должен учитывать и момент «текучести» человека. Эта «текучесть» определяется не только суще-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 287

ственным изменением ситуации, фактом совершения попытки самоубийства и связанным с этим пересмотром некоторых ценностных ориентации, но и возможностью динамики психофизиологических характеристик под влиянием очень многих факторов. Могут отмечаться и стрессогенное влияние психосоциальных факторов, и воздействие такого, внешне далекого от суицидального поведения, момента, как наличие соматической болезни в период времени, непосредственно предшествующий попытке самоубийства. При этом сама по себе болезнь далеко не всегда выступает как психотравмирующий фактор (в ее нозогенном влиянии).

Прежде всего, болезнь с ее самыми обычными проявлениями и жалобами меняет психофизиологическое функционирование мозга и, таким образом, оказывает непосредственное влияние на восприятие, оценку и формы реагирования на происходящее. Это диктует необходимость учета такого фактора, как наличие или отсутствие соматической болезни в пресуицидальном периоде и непосредственно во время совершения суицида. Существенную роль здесь могут играть как хронические, так и относительно кратковременные, преходящие соматические болезни.

Именно с учетом «текучести», постоянных изменений содержания психической жизни человека под влиянием самых различных факторов (в том числе и физиогенного характера) соматическая болезнь может выступать той самой каплей, которая позволяет суициденту «шагнуть за грань». В этом плане игнорирование возможных вариантов влияния соматической болезни на человека в пресуицидальном периоде исключает возможность адекватной оценки случившегося и понимания причин анализируемого суицида.

Пытаясь выявить более или менее устойчивые предиспозиционные суицидальные факторы (типа личностных характеристик) или психопатологическую симптоматику в постсуицидальном периоде, врач нередко просто игнорирует именно физиогенное влияние соматической болезни непосредственно перед самим суицидом и возможное изменение состояния после случившегося.

Для суицидологической диагностики нередко важен учет и преходящих, относительно кратковременных сдвигов в психофизиологическом функционировании, обусловленных как наличием весьма частых «банальных» заболеваний (типа гриппа, ОРЗ и т. п.), так и привычными для пациента приступами и обострениями имеющихся хронических болезней. Однако в повседневной психиатрической диагностике, как правило, учитываются только соматические болезни, определяющие генез психических расстройств или существенно влияющие на их

288 ГЛАВА 6

клиническую картину. При наличии различного рода дополнительных факторов, таких как личностные характеристики, носящие характер акцентуации или аномалий зрелой личности, роль соматической болезни как пускового фактора может существенно возрастать.

Упомянув о «пусковом факторе», автор имел в виду не непосредственный «запуск» тех или иных суицидальных проявлений, но, в первую очередь, важнейшую роль соматического заболевания в формировании того фона, на котором даже малозначимых психосоциальных влияний оказывается достаточно для суицида. И если для окружающих именно психосоциальные факторы выступают как решающее звено объяснения случившегося, то суицидологический анализ всегда должен ориентироваться на принципы многоосевой диагностики. В соответствии с этими принципами необходим переход от лежащего на поверхности фактора «среды» к пониманию, в каком состоянии находился конкретный человек во время воздействия данного «фактора».

Поэтому суицидологическая диагностика не может не опираться как на оценку состояния во время попытки самоубийства, так и на особенности личности индивида и его физиогенные статусные характеристики. В этом состоит одно из существенных отличий суицидологической оценки (диагноза) от диагностики психического расстройства вообще, при которой генетическое значение тех или иных дополнительных факторов нередко сводится к минимуму. Вместе с тем следует учитывать, что даже адекватная оценка состояния суицидента во время попытки самоубийства очень часто не может объяснить причин случившегося, если не опираться на личностные характеристики самоубийцы.

Ниже приводится пример покушения на самоубийство, которое по обстоятельствам его совершения может быть отнесено к разряду так называемых маломотивированных суицидов.

Речь идет о 18-летнем юноше, заканчивающем среднюю школу. Он был впервые направлен в психиатрическую больницу из реанимационного отделения, где находился в течение нескольких дней после тяжелой попытки отравления бытовым газом. Родители, многократно посещавшие сына в больнице, просили объяснить им, что заставило его, уединившись на кухне, включить газ в духовке и сунуть туда голову. Это случилось после самых обычных слов матери о необходимости помощи в домашних делах и полушутливого заявления отца, что «в армии всему научится». При этом вопрос о призыве в армию в ближайшее время вообще не стоял. Тем более что сын никогда не заявлял о своем нежелании служить и говорил, что если не поступит

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 289

в институт, то пойдет в армию или сразу попытается поступить в военное училище. (Все происходило еще в те времена, когда вопрос о «горячих точках», боевых действиях и альтернативной воинской службе не стоял так остро, как это случилось в последние годы.) Тяжелый суицид (с последующими дисмнестическими расстройствами по типу корсаковского синдрома, к счастью, с благополучным исходом в выздоровление), отсутствие каких-либо реальных мотивов его совершения, ретро- и антероградная амнезия, которую обнаруживал пациент, крайне затрудняли оценку случившегося и диагностику в целом.

Со слов родителей известно следующее: родился в срок, беременность протекала нормально. Наследственной отягощенности не отмечается. Раннее развитие протекало без особенностей. Ходить и говорить начал в срок. До трехлетнего возраста уход за ребенком осуществляли мать и бабушка. Каких-либо странностей или особенностей поведения до поступления в детский сад не обнаруживал («был очень тихий и спокойный ребенок, мог оставаться один»).

Однако с первых дней нахождения в детском саду начались неприятности, связанные с тем, что ребенок не мог играть в группе, предпочитал всегда находиться один или контактировал только с одним из мальчиков. Мог проявить агрессию, но чаще убегал или плакал при попытках его вовлечения в те или иные коллективные мероприятия. Трудности адаптации к коллективу продолжались на протяжении трех лет («по совету опытных воспитателей и психологов его просто оставили в покое»). С поступлением в детский сад начались трудности и дома: ранее тихий и спокойный, ребенок стал проявлять повышенную возбудимость и даже агрессивность по отношению к домашним. Не терпел каких-либо замечаний в свой адрес, при отказе в чем-либо мог «даже кусаться». Не любил играть с ребятами во дворе, но неожиданно стал дружить со сверстником из подъезда. Охотно играл только с ним в футбол и другие игры, приглашал домой. Этот мальчик всегда был инициатором игр, хотя и был «не более развит, чем наш, но сын всегда был во всем зависим от него». По этой причине отношение родителей к этой дружбе было двойственным.

Весьма избирательный контакт, трудности общения со сверстниками и домашними сочетались с весьма успешным интеллектуальным развитием. Очень рано начал читать, еще до школы считал, как первоклассник. Однако не любил рассказывать прочитанное, особенно когда его об этом просили или говорили, что он ошибся или не понял чего-то. В связи с характером его общения со сверстниками и повышенной возбудимостью последний год не ходил в детский сад и зани-

ЮЗак. 4760

290 ГЛАВА 6

мался с педагогом-психологом по специальной подготовительной программе. По ее совету в школу пошел почти на год позже обычного возраста.

В школе с первого класса и на протяжении всего периода учебы учился очень хорошо. Близко с товарищами по классу не сходился, но каких-либо чрезвычайных моментов в его общении со сверстниками не отмечалось. Дома не любил говорить о происходящем в школе, предпочитая обсуждать программные и внепрограммные художественные произведения и те или иные разделы истории. Иногда часами мог решать задачи по математике из учебников для старших классов. Продолжал дружить с мальчиком из своего подъезда, хотя последний весьма часто мог играть во дворе с другими ребятами. Серьезно спортом не занимался, но на уроках физкультуры всегда был активен и специально готовился к этим занятиям, разучивая те или иные движения с мячом или тренируясь в беге дома и на даче. Неохотно контактировал с новыми людьми из окружения родителей, но достаточно спокойно и тактично беседовал на различные темы с друзьями и знакомыми. Интереса к девушкам не проявлял, на связанные с этим вопросы родителей говорил: «Девушки будут потом».

По мнению родителей, большинство негативных моментов его поведения, отмечавшихся в детском саду, практически не обнаруживались во время учебы в школе. Однако в 13 и 14 лет после каких-то замечаний родителей летом на даче дважды пытался наносить себе самопорезы, объясняя это «несправедливостью» сказанных в его адрес слов. Сам пациент, объясняя эти действия, говорил врачу (во время нахождения в психиатрической больнице), что, «может, просто нашла злость, а может, и хотел умереть». Говорил об этом крайне неохотно и при попытках выяснения деталей ссылался на плохую память. После первой попытки консультировался психологом, после второй — просил никому об этом не говорить, обещая «никогда больше не резать себя».

Действительно, в дальнейшем, до настоящей госпитализации, каких-либо аутоагрессивных проявлений не отмечалось, хотя крайне легко раздражался и мог накричать на родителей. При этом, с их слов, «почти никогда не извинялся» и отказывался что-либо говорить на эту тему. При попытках вернуться к обсуждению его поведения уходил или снова раздражался. За время учебы в школе близких товарищей не появилось, но при необходимости звонил кому-либо из одноклассников или сам отвечал на их звонки. На дискотеки и школьные вечера не ходил.

Внешне не обнаружил какой-либо реакции на переезд его единственного приятеля, ранее жившего с ним в одном подъезде, в другой

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 291

район. Однако, со слов родителей, «если видел его случайно, буквально прыгал от радости, как маленький ребенок». Хотя приятель приходил общаться с другими ребятами, пациент стремился зазвать его домой, показывал ему книги и диски с музыкальными новинками. Вместе с тем, весьма неожиданно для родителей однажды довольно пренебрежительно отозвался об интеллекте своего единственного приятеля. Эта своеобразная полярность оценок и реагирования относилась не только к приятелю, но и к родственникам и даже родителям. При этом сожаления по поводу своих достаточно грубых (а часто и несправедливых) высказываний практически никогда не выявлял.

За неделю до описанного выше суицида перенес грипп, после чего «стал какой-то тихий» и во всем соглашался с родителями. Начал ходить в школу, вел обычный образ жизни. К радости родителей, начал сам обсуждать с ними, в какой институт ему лучше поступать, и даже интересовался, нужен ли специальный репетитор при имеющемся у него уровне знаний. Если ранее участие в домашних работах было минимальным, то на протяжении последнего года учебы в школе практически был избавлен от каких-либо забот по дому.

В один из дней мать попросила сына выполнить несколько простейших домашних дел. Неожиданно (по крайней мере, для последнего времени) он раздраженно бросил, что занят, и ушел к себе. Спустя некоторое время мать, уже в присутствии отца, вновь сказала про это и спросила (в полушутливом тоне), как он будет жить дальше, если ничего не умеет делать по дому. Так как сын «выглядел крайне раздраженным, но ничего не говорил», отец, чтобы разрядить ситуацию, сказал: «В армии всему научится». Сразу после этих слов сын вскочил со стула и вышел из комнаты, сильно хлопнув дверью. Затем зашел на кухню, включил газ в духовке и сунул туда голову. Его спасла случайность: мать, считая, что сын ушел к себе в комнату, спустя некоторое время зачем-то пошла на кухню и обнаружила его лежащим без сознания. «Помню только, что он не подавал признаков жизни».

Трудности понимания этого суицида усугублялись тем, что выяснить личностный смысл самоубийства не удалось в силу обнаружившейся после случившегося тотальной амнезии с четкими элементами корса-ковского синдрома в дальнейшем. Реконструкция динамики внутренних переживаний суицидента в пре- и постсуицидальном периодах здесь невозможна. Микросоциальный конфликт (если только считать таковым весьма осторожные слова матери о необходимости участия в элементарных домашних работах или заявления отца об армии) в данном случае тоже не объясняет произошедшее. А понять и объяснить эту попытку самоубийства необходимо и врачу, и родителям юноши.

292 ГЛАВА 6

Понимание суицида здесь невозможно без адекватной оценки личности суицидента. И хотя «безмотивные» самоубийства могут наблюдаться в рамках самых различных психических заболеваний (типа шизофрении), здесь речь идет именно об особенностях личности. По аналогии с так называемыми инициальными деликтами или суицидами больных шизофренией (действия, выявляющие для окружающих исподволь развивающуюся болезнь) здесь можно говорить о варианте своеобразного выявления и диагностики аномалий зрелой личности (если можно считать зрелым 18-летнего юношу). Упомянув выше слово «диагностика», автор вовсе не считает проделанный им краткий анализ личности пациента и ее оценку окончательной и бесспорной. Осторожность в окончательном диагностическом вердикте связана именно с возрастом пациента и возможностью определенной динамики личностных особенностей и тем более социального эффекта дисгармонии личности.

Не вызывает сомнений, что в данном случае речь идет о глубоких личностных расстройствах, определяющих поведение этого юноши на протяжении всей его жизни. Представляет определенный интерес то обстоятельство, что особенности поведения и характера психической жизни обнаружились уже в раннем детстве, но только в процессе самой ранней социализации индивидуума (если слово «социализация» применимо к необходимости адаптации трехлетнего ребенка к младшей группе детского сада). Выявившиеся в условиях, требующих приспособления к определенным социальным нормам, особенности поведения в дальнейшем обнаруживаются в общении с родителями. Понятно, что достаточно формальный контакт с одноклассниками и знакомыми по дому ребятами тоже говорит о существенных отклонениях психической жизни пациента от стандартного («усредненного») поведения подростка и юноши.

На первый план среди особенностей личности выходят неспособность контролировать свои эмоциональные реакции и неустойчивость настроения. Ригидность форм эмоционального реагирования сочетается с их заметной неадекватностью как по силе, так и по характеру ответных реакций. Среди них в первую очередь отмечаются реакции гнева, обнаружившиеся в раннем детском возрасте и в определенной мере сгладившиеся в процессе общения в школе. Эта своеобразная компенсация достигается путем резкого ограничения контактов. Однако речь идет именно о временной компенсации в особых социальных условиях. Здесь нет настоящей динамики психофизиологического функционирования по мере взросления индивидуума, проявляющейся в существенном сглаживании так называемых психо-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 293

патических форм реагирования на личностные и социальные ситуации. В домашних условиях вспышки немотивированного и весьма выраженного гнева сохраняются и в подростковом, и в юношеском возрасте и возникают при осуждении со стороны домашних или «несправедливости» по отношению к пациенту.

О выраженной эмоциональной неустойчивости говорят и попытки самопорезов в подростковом возрасте, и «детская радость» при встрече его единственного приятеля, и частая полярность оценок одних и тех же людей. Неспособность контролировать свои эмоциональные реакции, выраженная импульсивность могут быть определены как ведущие компоненты, обусловливающие дисгармоничный строй личности. Однако можно отметить и наличие других черт, позволяющих говорить и о так называемой «мозаичной» психопатии. Это такие черты, как замкнутость, относительная эмоциональная холодность по отношению к родителям, сочетающаяся с непонятной для окружающих привязанностью к его единственному приятелю при отсутствии близких друзей и даже желания к установлению каких-либо связей со сверстниками, пониженная сексуальность. И все это на фоне крайне низкой толерантности к фрустрации, неспособности контролировать свои реакции, склонности к самоповреждениям и агрессии. И, как это часто бывает, в силу известной социализации, воспитания в обычной этнокультуральной среде (в известной мере это даже специальный, «щадящий» режим, рекомендованный психологом) реакция гнева в первую очередь обращена не на окружающих (исключение — родители), а приводит к аутоагрессии (по-видимому, без четкого намерения лишения себя жизни).

В целом, не вызывает сомнений диагностика у анализируемого пациента психического расстройства, относимого, по современной классификации, к разряду расстройств зрелой личности. Выше уже писалось об относительной «зрелости» 18-летнего юноши, но по формальным признакам возрастного критерия этот диагноз представляется вполне адекватным. Конкретная форма — это эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный или пограничный тип, уточнение возможно при анализе достаточно длительного отрезка дальнейшей жизни). Здесь обнаруживаются черты и шизоидного, и диссоциального, и инфантильного круга, что позволяет говорить о смешанном типе расстройства личности. Первый контакт с психиатрами пациентов со специфическими, смешанными и другими личностными расстройствами, особенно после покушения на самоубийство с тяжелыми осложнениями, не может уточнить все «диагностические нюансы». Но эта задача и не являлась целью проводимого анализа.

294 ГЛАВА 6

Цель состояла в том, чтобы попытаться понять и объяснить суицид у пациента, психические нарушения которого были диагностированы как личностные расстройства. Совершенный им акт аутоагрес-сии принципиально стоит в одном ряду с имевшими место в подростковом возрасте попытками самоповреждений. Однако здесь уже возникает новое качество — достаточно четкое намерение лишения себя жизни (об этом свидетельствует прежде всего способ самоубийства). Это уже крайний вариант аутоагрессии. И хотя этот суицид из разряда так называемых «молниеносных», при которых момент принятия решения об уходе из жизни и его реализация практически совпадают (все это длится секунды), необходима его адекватная оценка с точки зрения участия различных факторов.

Прежде всего следует отметить, что с точки зрения личностного смысла этого суицида, здесь исключен какой-либо призыв, крик о помощи. В суициде, по существу, отсутствуют обращенность к окружению, попытки с помощью самоубийства изменить или хотя бы как-то повлиять на ситуацию. По характеру совершенных самоубийцей действий и предшествующей этому ситуации можно предполагать протест или даже отказ от жизни. В любом случае эта внутренняя мотивировочная составляющая свидетельствует о несомненной выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Другое дело, что этот молниеносный аффективный суицид, по сути дела, лишен настоящей борьбы мотивов, какие-либо антисуицидальные факторы здесь просто не успевают включиться. В качестве средства реализации выбирается первый же попавшийся в поле зрения предмет кухонной обстановки (газовая плита), и выбранный пациентом способ самоубийства практически не оставляет каких-либо шансов на спасение.

Характер совершаемых пациентом аутоагрессивных действий как с точки зрения силы аффективного напряжения (вне этого подобный суицид невозможен), так и со стороны скорости и самого способа реагирования (свидетельствующих о заведомой неадекватности аффекта) не может быть объяснен только личностными особенностями суици-дента. Хотя выше уже писалось, что пациент обнаруживает специфические расстройства личности, объяснить возникающий патологический аффект только личностными аномалиями не представляется возможным. Безусловно, характер личностных расстройств, своеобразная мозаичность психопатических черт, наличие элементов смешанного расстройства личности при несомненном преобладании клиники эмоциональной неустойчивости объясняют многое в моделях поведения этого юноши. Однако выраженность аффекта, тяжесть совершенного суицида в какой-то мере могут быть связаны и с некоторыми прехо-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 295

дящими моментами, не относимыми к категории постоянных личностных характеристик, выступающих как предиспозиционные суицидо-генные факторы.

По мнению автора, существенным фактором, обусловившим в данном случае возникновение эмоционального взрыва по типу патологического аффекта, является наличие у пациента в тот период выраженного астенического состояния после перенесенного гриппа. Сами родители отметили изменения в психической жизни сына («стал какой-то тихий и во всем соглашался»). Не вызывает сомнений, что подобное «стирание» присущих ему на протяжении всей жизни личностных особенностей, делающих его весьма трудным в общении,— это вовсе не благоприятная динамика психофизиологического функционирования, а показатель болезненного состояния мозга.

Без привлечения соматогении, действующей в данном конкретном случае в качестве непосредственного физиогенного фактора, понять и объяснить этот суицид не представляется возможным. Покушение на самоубийство здесь не вытекает ни из личности, имеющей несомненные признаки личностного расстройства, ни из психосоциальных воздействий. Тем более что как таковой психосоциальный фактор в данном суициде, по существу, отсутствует, и нет вполне осознаваемого мотива самоубийства. Этот молниеносный суицид скорее должен рассматриваться не в связи с характером психосоциальных воздействий и соответствующих мотивировок, а в связи с особенностями состояния самоубийцы (его статуса) во время суицидальной попытки. По мнению автора, именно в статусе суицидента в период времени, непосредственно предшествующий покушению на самоубийство, заключена основная причина этого суицида.

Особенности личности, ее привычный тип реагирования определили только направление реакции юноши на сказанные в его адрес практически индифферентные слова матери и отца. Однако по своему характеру форма реагирования, обусловившая тяжелый суицид, заведомо выходит за рамки его поведенческого стереотипа пациента, связанного с неприятием каких-либо «ущемляющих свободу» или осуждающих слов и действий окружающих (в первую очередь родителей). Поэтому данный суицид в контексте настоящей работы, по-видимому, может быть достаточно ярким примером своеобразного физиогенного влияния преходящей соматической болезни на статусные характеристики суицидента. Возникающее при этом состояние выступает уже как ведущая детерминанта самого суицида.

Естественно, что, наряду со своеобразным «физическим» влиянием соматической болезни, любого рода заболевания нередко несут в себе

ГЛАВА 6

еще и определенный психотравмирующий момент. Выраженность этого так называемого нозогенного влияния соматических, заболеваний определяется множеством факторов. Среди них можно упомянуть и «призму индивидуального видения», восприятие индивидуумом внутренней картины болезни, его отношение к проявлениям заболевания, перспективам лечения и исходу. Понятно, что неизлечимые тяжелые болезни (типа неоперабельного рака) — это один вариант соматического заболевания, а другой — преходящие расстройства или хронические болезни, которые сплошь и рядом не лишают возможности адаптации человека к прежнему образу жизни или к новым условиям существования.

По нашим наблюдениям, совпадающим с выводами исследователей этого вопроса, наиболее часто покушения на самоубийство при диагностике неизлечимого онкологического заболевания происходят в так называемой «фазе бунта» (Гнездилов А. В., 1995). Это первая стадия адаптации к заболеванию, связанная с активным неприятием диагноза. И хотя диагностика того или иного онкологического заболевания далеко не всегда в действительности является «приговором», реально существующие у большинства людей представления об обязательном неблагоприятном исходе любого «рака» не позволяют адекватно воспринимать даже «деонтологически выдержанные» сообщения врачей.

По литературным данным, у большинства соматических больных, совершивших самоубийство, в картине болезни присутствовали депрессивные расстройства различной степени выраженности (в том числе и у больных, находящихся в терминальной стадии неизлечимого заболевания). Однако, по нашему мнению, говорить об обязательном наличии во всех этих случаях клинически очерченного депрессивного синдрома вряд ли правомерно. Вполне понятное и адекватное ситуации снижение настроения вряд ли правомерно отождествлять с депрессией как достаточно очерченным психическим расстройством.

Нередко в подобных случаях абсолютно неверно говорить о нарушениях адаптации вообще, а тем более — связанных с наличием психического расстройства. Подобные суициды, по-видимому, можно расценивать как адекватный выбор человека, находящегося в экстремальной ситуации, предполагающей только один исход. К счастью, среди всех лиц, совершивших суицидальную попытку, эти суициденты составляют ничтожно малый процент. Но это их сознательный выбор и своеобразная форма адаптации к сложившимся обстоятельствам. Эти так называемые «холодные» самоубийства, как правило, заканчиваются летальным исходом, поэтому подобные суициденты исключи-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 297

тельно редко попадают в поле зрения врачей после совершения неудавшейся (по тем или иным причинам) суицидальной попытки.

Чаще здесь возникает вопрос о посмертной медико-психологической аутопсии, не вызывающей, впрочем, в большинстве случаев особых затруднений в понимании психологического смысла этих суицидов: отказ от жизни при невозможности ее продолжения в сложившихся обстоятельствах. Подобная мотивация суицидальных действий (психологический или личностный смысл суицида) по вполне понятным причинам сочетается с наибольшей летальностью. Сказанное выше вовсе не исключает необходимости обследования и медико-психологической помощи этим пациентам как до, так и после суицида, если они оказываются в поле зрения врачей.

Тема настоящей работы и ее объем не позволяют в достаточно полном виде обсуждать сложнейшие вопросы об эвтаназии неизлечимо больных, рассматриваемые в настоящее время как в теоретическом, так и в практическом аспектах. Естественно, что упомянутые выше «холодные» суициды совершают не только неизлечимо больные люди, но и гериатрические пациенты, а также люди, находящиеся в особых (как правило, экстремальных) ситуациях, исключающих возможность продолжения жизни для них (приговор суда, реальная угроза мучительной смерти и проч.). В соответствии с существующими клинико-диагностическими критериями поведение этих лиц не может быть отнесено к какой-либо рубрике психических и поведенческих расстройств. Наличие стрессовой ситуации здесь вовсе не приводит к появлению клинически значимых признаков болезни (психического расстройства, по современной терминологии). Как отмечалось выше, число этих суицидентов относительно невелико. В медицинской практике чаще всего речь идет о лицах, сознательно желающих прекратить жизнь вследствие выраженных страданий и отсутствия каких-либо надежд на улучшение.

В плане своеобразной иллюстрации сказанного выше весьма показательными являются обстоятельства последних лет жизни и смерти одного из самых известных людей XX в. — Зигмунда Фрейда.

Как известно, первые симптомы болезни, сопровождавшей Фрейда на протяжении последних 16 лет жизни, появились в феврале 1923 г., когда он обнаружил пятнышко крови на хлебе, который жевал. Через два дня кровотечение возобновилось, а через несколько недель он отметил, что кровавое пятно позади последнего зуба превратилось в припухлость, распространяющуюся на нёбо. Это обстоятельство заставило его обратиться к одному из ведущих отоларингологов (его старому приятелю). Специалист сказал, что это лейкоплакия, обус-

298 ГЛАВА 6

ловленная курением. Отвечая на вопрос больного о дальнейшем развитии этой опухоли, доктор бросил фразу: «Никто не может жить вечно»,— и посоветовал удалить ее, так как «это очень легкая операция».

Через несколько дней другой доктор (Дойч), посетивший Фрейда по личным делам, осмотрел по его просьбе это новообразование, узнал рак и посоветовал вырезать опухоль. Тревогу врача вызвала просьба Фрейда помочь ему «достойно покинуть этот мир», если он обречен умереть в страдании. Дойч принял эти слова за прямую угрозу самоубийства и сказал, что это обычная лейкоплакия, которую желательно удалить. Операция оказалась достаточно сложной, сопровождалась обильным кровотечением, и Фрейд смог уйти домой только на следующий день. Исследование удаленной опухоли показало, что это рак, но пациенту об этом ничего не сообщили. Это была первая из перенесенных на протяжении последующих лет 33 операций.

Уже после первой операции возникли осложнения, вызвавшие определенные неудобства для пациента: произошло настолько значительное стягивание тканей, что это сильно сократило ротовое отверстие и причиняло большие неудобства при приеме пищи. В дальнейшем было проведено несколько сеансов облучения (в том числе и радием в капсулах), сопровождавшихся выраженным токсическим эффектом. Даже спустя четыре месяца после этого он писал, что не было ни одного часа, чтобы он не чувствовал боли. После первой операции, несмотря на очевидность гистологического заключения, ни хирурги, ни его друзья и соратники не решились сказать больному правду. Когда спустя много лет, уже в Лондоне, Фрейд узнал это обстоятельство, он возмущенно спросил только: «По какому праву?»

Уже в начале октября 1923 г. была проведена радикальная операция после обнаружения злокачественной язвы на твердом нёбе, поразившей также соседние ткани, включая нижнюю челюсть и щеку. Операция проходила в два этапа с недельным перерывом. Первая операция — перевязка наружной сонной артерии и удаление подчелюстных желез, во время второй удалили верхнюю челюсть и нёбо на поврежденной стороне, что соединило в одно целое носовую и ротовую полости и потребовало изготовления специального протеза. Операции проходили под местной анестезией. После второй операции Фрейд в течение нескольких дней не мог говорить и его кормление осуществлялось через зонд. Правая щека оставалась парализованной, на ночь ему делали инъекцию морфия для сна, а в середине ночи сестра повторяла укол.

Для отделения рта от носовой полости был изготовлен протез, причинявший больному на протяжении всех последующих 16 лет

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 299

исключительные неудобства. Чтобы выполнять свои функции, протез должен был входить плотно. Однако чем плотнее он подгонялся, тем больше раздражались окружающие ткани. Когда боль становилась нетерпимой, протез приходилось снимать, но облученные ткани быстро стягивались, что крайне затрудняло постановку протеза на прежнее место. Он посещал кабинет оперировавшего его доктора Пихлера, где подгоняли протез так, чтобы он плотно закрывал отверстие. Иногда конструкцию так заклинивало, что, когда Фрейд хотел закурить сигару, приходилось прибегать к помощи бельевой прищепки, чтобы развести челюсти. Из-за разрезанной губы его голос стал хриплым, носовым, и Фрейд очень хорошо понимал, как это оценивают его пациенты. Прием пищи становился мучением, и Фрейд не любил есть в компании.

Уже в ноябре доктор Пихлер при очередном осмотре пациента, заметил пятно на мягком нёбе. Биопсия показала, что это раковая ткань. Хирург, объясняя это, сказал, что он хотел сделать рану поменьше, но теперь он должен удалить большую часть правого мягкого нёба пациента. 12 ноября доктор сделал очередную операцию, сопровождавшуюся обильным кровотечением и тяжелыми послеоперационными осложнениями. 17 ноября — новая операция, к сожалению, не облегчившая страдания больного и не остановившая страшную болезнь. В дальнейшем Фрейд вынужден перенести еще тридцать операций различной степени сложности. Все это сопровождалось почти ежедневными визитами к врачу и постоянными попытками улучшить протез. Через некоторое время он перестал считать число операций, электроприжиганий и сеансов рентгеновского облучения.

В 30-х гг. к страданиям, связанным с болезнью, присоединились и переживания, обусловленные как потерями близких (в том числе смерть друга и ближайшего соратника Абрахама от рака), так и создавшейся общественно-политической ситуацией (аншлюс Австрии, угроза репрессий, вынужденная эмиграция и проч.). Во время одной из многочисленных операций был поврежден слуховой нерв, и Фрейд стал плохо слышать, что особенно тяжело переживалось творцом психоанализа. Но на протяжении всего периода болезни он обнаруживал адекватное отношение к происходящему.

В одном из своих писем конца 20-х гг. Фрейд писал: «Количество различных моих телесных недугов заставляет меня интересоваться, сколь долго еще смогу я продолжать свою профессиональную работу, особенно с тех пор, как отказ от сладостной привычки курить вызвал у меня в результате значительное снижение интеллектуальных интересов. Все это нависает грозной тенью над ближайшим будущим. Един-

300 ГЛАВА 6

ственное, чего я действительно страшусь,— это длительной инвалидности без возможности работать, или, выражая то же самое более ясно, без возможности зарабатывать... Вы поймете, что при таком сочетании — угроза неспособности работать в связи с ухудшенными речью и слухом и с интеллектуальным ослаблением — меня не может серьезно огорчать работа моего сердца, особенно потому, что болезнь сердца открывает перспективу не слишком долгой задержки и не слишком жалкого исхода... Естественно, я знаю, что неопределенность диагноза в подобных случаях имеет в себе две стороны, что это может быть лишь преходящее предупреждение, что катаральное воспаление может пройти, и так далее. Но почему все должно совершаться так приятно в возрасте 70 лет?.. Не примите это ошибочно за то, что я нахожусь в состоянии депрессии. Я считаю победой сохранение ясного суждения во всех обстоятельствах в противовес бедному Абрахаму, который позволил себе обманываться эйфорией. Я также знаю, что, если бы не беспокойство по поводу возможной неспособности работать, я считал бы себя человеком, которому следует завидовать. Дожить до таких лет, находить столь много теплой любви в своей семье, среди друзей, иметь столь значительное ожидание успеха в таком рискованном предприятии, если не сам успех. Кто еще достиг столь многого?»

По рекомендации Мари Бонапарт в 1929 г. домашним врачом Фрейда стал специалист по внутренним болезням (обученный также и психоанализу) Макс Шур. Во время их первой беседы пациент поставил важнейшим условием их общения то, что доктор никогда не должен скрывать от него правду, какой бы печальной она ни была. Фрейд добавил: «Я могу выдержать очень много боли и ненавижу обезболивающие средства, но я надеюсь, что вы не заставите меня страдать напрасно». Шур оставался лечащим врачом Фрейда на протяжении последующих 10 лет, вплоть до самой смерти пациента. Этот врач и дочь Анна остались основными людьми, вынесшими все бремя ухода за больным и пытавшимися, насколько это возможно, облегчить его страдания.

Как писал один из его друзей и ближайших сотрудников Эрнест Джонс, Фрейд был «образцовым пациентом», сердечно признательным за любое облегчение и на протяжении всех лет абсолютно не высказывавшим каких-либо жалоб. Он никогда не проявлял признаков раздражения или нетерпимости, какой бы ни была боль, никогда не жаловался на то, что ему приходилось терпеть. Его любимым выражением было: «Бесполезно ссориться с судьбой». Никогда не нарушалась его любезная вежливость, внимание и благодарность по отношению к своему врачу.

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 301

После переезда в Лондон летом 1938 г., спустя несколько месяцев, Фрейду вновь пришлось перенести еще одну операцию. В одном из своих писем после этого он писал, что это была самая тяжелая операция после радикальной первоначальной операции 1923 г., что он все еще чувствует себя смертельно слабым и усталым и ему трудно писать и говорить.

В последний год его жизни многие из его друзей и соратников старались не смотреть на страдания их учителя и друга. Стоически выдерживали все происходящее только доктор Шур и дочь Анна, самоотверженно ухаживающие за умирающим в муках Фрейдом. Мучительные боли, не стихающие ни днем, ни ночью, не давали уснуть и полностью лишали какой-либо возможности работать. Анна была вынуждена вставать каждую ночь по нескольку раз, чтобы опрыскивать полость рта обезболивающими препаратами. Опухоль окончательно была признана неоперабельной. Все лицо больного покрывали многочисленные рубцы от разрезов, часть из которых оставляли постоянно открытыми, чтобы обеспечить доступ к разлагающейся опухоли. Сетка, закрепленная на щеке, прикрывала незаживающие разрезы от мух. Отвратительный запах шел от ран. Запах был настолько силен, что, когда к нему принесли его любимую чау, собака отбежала от хозяина в дальний конец комнаты. Услышав о начале войны, Фрейд заметил: «Так или иначе, это моя последняя война».

При всей мучительности своей агонии Фрейд никогда не проявлял ни малейшего признака нетерпения или раздражительности. Еще за три дня до смерти он пытался читать «Шагреневую кожу» Бальзака и заметил: «Эта книга как раз для меня. В ней речь идет о голодной смерти». До самой своей смерти он узнавал окружающих, и все его поведение свидетельствовало о четком осознании происходящего и принятии своей дальнейшей судьбы.

21 сентября 1939 г. Фрейд сказал своему лечащему врачу: «Мой дорогой Шур, вы помните нашу первую беседу. Вы обещали мне не оставить меня, когда придет мое время. Теперь все это лишь пытка и больше не имеет смысла». Шур пообещал, что даст ему седативное средство. Поблагодарив, Фрейд через некоторое время добавил: «Поговорите с Анной и, если она не возражает, покончите с этим делом». Его просьба была исполнена. На следующее утро Шур сделал первую подкожную инъекцию двух сантиграммов морфия, а через 12 часов повторил укол. Этой минимальной дозы наркотика оказалось достаточно для истощенного организма больного. По словам врача, «он вошел в состояние комы и больше не проснулся». Как пишет Пол Феррис (2001), фактически это была эвтаназия, и перед тем как пи-

ГЛАВА 6

сать отчет об этом эпизоде, Шур посоветовался с юристом. Смерть наступила в 3 часа утра 23 сентября. Как отметил Эрнест Джонс, «страдания кончились. Фрейд умер, как и жил, реалистом».

Приведенная выше история жизни последних лет и смерти (точнее, мучительного умирания при полном осознании отсутствия надежд на улучшение состояния и тем более выздоровление) — это вовсе не аргумент в вопросе об эвтаназии. Автор не ставил свой задачей обсуждение сложнейших медицинских, юридических и морально-этических аспектов этой проблемы. Цели автора лежат в плоскости суицидологии. Хорошо известные обстоятельства смерти Фрейда — пример так называемого реалистического суицида человека, находящегося в ситуации, адекватным выходом из которой становится его добровольная смерть. Мы можем сочувствовать выпавшим на его долю страданиям. Вместе с тем следует признать, что в сложившейся ситуации эта смерть действительно выступает как наиболее адекватная форма адаптации. Для понимания этой смерти как формы адаптации и были в достаточно развернутой форме приведены многочисленные симптомы болезни Фрейда, ставшие на протяжении последних лет определяющим фактором его жизни.

Таким образом, в данном случае желание уйти из жизни у неизлечимо больного и испытывающего мучения пациента не свидетельствует о расстройстве адаптации в клиническом значении этого слова, включающем различные формы эмоциональных и поведенческих нарушений. Несмотря на несомненное наличие здесь более чем выраженного стрессового фактора, затрагивающего как самого больного, так и его микросоциальное окружение. Выраженность физических и душевных страданий пациента в данном случае не приводит к качественному сдвигу психического функционирования. Вместе с тем здесь вряд ли можно говорить о полном психическом здоровье (по крайней мере, в соответствии с определением ВОЗ). С другой стороны, состояние пациента не может быть расценено и как одна из клинически определенных форм психических и поведенческих расстройств в соответствии с существующей в настоящее время их систематикой (МКБ-10). Это скорее «стресс, нигде более не классифицируемый».

При оценке суицидов, совершаемых вне рамок психических расстройств, упомянутая выше диагностика, по нашим наблюдениям, почти не встречается. Объяснение этому автор видит прежде всего в высокой летальности этих «холодных» самоубийств «отрицательного баланса», а для посмертной аутопсии специалисты-суицидологи привлекаются исключительно редко. Однако не меньшее значение имеет и своеобразная нозоцентрическая установка врача, дающего оценку

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 303

случившегося. Априорная установка на те или иные формы психической патологии приводит к тому, что так называемые суициды практически здоровых всегда рассматриваются в рамках «малой» психиатрии только как острые реакции на стресс или расстройства адаптации.

Автор настоящей работы считает, что подобное рассмотрение суицидов психически здоровых лиц или имеющих пограничную патологию в абсолютном большинстве случаев целесообразно. Однако вряд ли оправдано понимание всех суицидов как форм нарушения адаптации в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Исходя из такой постановки вопроса, следует специально подчеркнуть, что сам по себе суицид принципиально может быть одной из форм адаптации, не связанной с психической патологией. Однако подобные суициды — исключительно редкое явление в клинической практике. По-видимому, вне больниц, в повседневной жизни их несколько больше.

В клинической практике врачи чаще всего сталкиваются именно с патологическими формами острых стрессовых или адаптационных реакций. Одним из выраженных стрессогенных факторов может выступать сама диагностика и в дальнейшем наличие тяжелой соматической болезни. Однако тяжелая, особенно прогностически неблагоприятная, соматическая болезнь — это в первую очередь выраженный психогенный фактор (так называемый нозогенный компонент воздействия). Поэтому уже при первых сообщениях о характере болезни возможны острые психогенные реакции с нарушением эмоций и поведения, с неприятием болезни, истерическими и депрессивными реакциями (фаза бунта), в рамках которых возможны и суицидальные проявления.

По материалам хосписной службы, у лиц, находящихся в последней стадии заведомо некурабельной болезни, суициды — относительно редкое явление (по крайней мере, по сравнению с частотой самоубийств в процессе постановки и уточнения диагноза и соответствующей неопределенности прогноза во многих случаях онкологического заболевания). Понятно, что неопределенность прогноза — это выраженный психогенный фактор, суицидогенное значение которого, при соответствующем сочетании других моментов (особенности личности, психофизиологическое состояние в тот период и проч.), может быть не меньшим, чем достаточно ясное представление о дальнейшей динамике болевого синдрома и умирания в течение ближайшего года или нескольких месяцев. По мере прогрессирования болезни ее нозогенное влияние существенно снижается, хотя расстройства адаптации встречаются и здесь, в том числе и по типу пролонгированной депрессивной реакции с теми или иными суицидальными феноменами. Однако

ГЛАВА 6

взаимодействие депрессивных расстройств и суицида — сложный вопрос, требующий специального рассмотрения (этому будет посвящена отдельная глава монографии).

Как уже писалось выше, нозогенное (в контексте настоящей работы — суицидогенное) влияние характерно не только для онкологических заболеваний, но и для соматических расстройств самого широкого спектра. По-видимому, не имеет смысла обсуждение вопроса о выраженном психогенном влиянии тяжелых инвалидизирующих заболеваний, травм и других расстройств, обусловливающих в соответствии с системой ценностных ориентации личности действительный или мнимый ее крах. Начиная с первых суицидологических работ XIX в. и до настоящего времени известны самоубийства молодых женщин при неизгладимом обезображивании лица тем или иным воздействием. В то же время можно отметить относительную редкость подобной «суицидо-гении» у мужчин.

В качестве примера нозогенного влияния диагностируемой болезни, обусловливающего покушение на самоубийство, можно привести совершенный двадцатилетней девушкой достаточно тяжелый суицид после подтверждения специалистами диагноза эпилепсии.

Каких-либо выраженных особенностей развития, тяжелых соматических заболеваний в детстве у пациентки не отмечалось. Первые годы своей жизни она жила с родителями в деревне, там же закончила школу. Училась очень хорошо, участвовала в самодеятельности, занималась спортом. Считалась «первой невестой» среди девушек близлежащих деревень. Ходила на дискотеки, принимала активное участие в их организации. Однако среди местных ребят пары себе не видела: «все пили». После окончания школы уехала в другой район, где поступила в сельскохозяйственный техникум. Училась хорошо. В техникуме встретила несколько «серьезных» ребят, отслуживших в армии и желающих приобрести профессию, завести семью, нормально жить и работать.

Однако вскоре после поступления в техникум во время краткой поездки домой у девушки неожиданно (после участия в свадьбе брата) развился судорожный припадок. Со слов матери, при первом припадке никто не присутствовал, но ее нашли лежащей без сознания. Сама она ничего о припадке не помнила («неожиданно стало как-то жарко, а потом отключилась, хотя почти ничего не пила»). Родители и сама девушка посчитали случившееся обмороком или даже сотрясением мозга в результате случайного падения. Тем более что в дальнейшем, на протяжении года, она чувствовала себя хорошо, училась, начала встречаться с одним из «серьезных» парней. Съездили к его родителям,

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 305

встреча закончилась «взаимным удовлетворением сторон». С молодым человеком шел разговор о свадьбе («после окончания учебного года, перед поездкой на практику»). Однако спустя полтора года после первого «падения» дома развивается большой судорожный припадок, свидетелем которого уже были родители. («Вскрикнула, а потом упала в судорогах», «помню только, что стало как-то тепло в груди, а потом отключилась, очнулась с сильной головной болью».)

Под предлогом необходимости поездки к заболевшей тете была привезена родителями в Ленинград, где проходила обследование в одном из медицинских учреждений. Был установлен диагноз эпилепсии, назначено лечение, даны рекомендации, включая необходимость повторного обследования и решения вопроса о возможном нейрохирургическом вмешательстве. Родители восприняли диагноз и необходимость лечения достаточно адекватно, активно интересовались и характером терапии, и возможным прогнозом операции.

Однако девушку с момента подтверждения диагноза «как подменили». «Думали, что через какое-то время поймет и начнет привыкать, тем более что все врачи говорили о том, что ее припадки очень редкие и могут даже просто на таблетках пройти, это подтверждали и больные». Несмотря на отсутствие припадков на протяжении полугода, настроение становилось все хуже и хуже, ни о чем другом не могла думать. Отложила свадьбу под каким-то предлогом, стала меньше общаться с женихом, «даже на свиданиях с ним и на занятиях думала только о том, что может снова развиться припадок».

Тайно от подруг по комнате принимала лекарства, перестала ходить на дискотеки и разного рода встречи, прекратила занятия спортом. Начала покупать и читать книги по медицине, много думала о том, что «эта болезнь хроническая и лечение не всегда успешное». Однако поведение в целом было упорядоченным, ходила на занятия, ездила домой, общалась с родственниками и знакомыми, активно помогала старушке, у которой она жила вместе с подругами. Вместе с тем чувствовала, что «все перестало радовать, не хотела никого видеть, на свиданиях с парнем тоже почти ничего не чувствовала, куда-то пропали мысли о будущей совместной жизни, но все это совсем не огорчало». Временами настроение улучшалось, но мысли все равно вращались вокруг того, что у нее эпилепсия и в любой момент может развиться припадок. Периодически возникало желание поговорить с кем-то об имеющейся у нее болезни. «Даже во время занятий эти мысли приходили, но сдерживала себя». Дважды ездила в Ленинград, чтобы «поговорить и посоветоваться» с консультировавшим ее ранее врачом. На протяжении четырех месяцев каких-либо судорожных явлений не отме-

ГЛАВА 6

чалось, но периодически болела голова. Девушка связывала это с действием противосудорожных препаратов.

Поездки и общение с врачами, отсутствие припадков и хорошее самочувствие в целом, успешная учеба, встречи с родными, подругами и женихом не привели к прекращению постоянных мыслей о наличии у нее хронической болезни и возможности новых припадков. «Даже если сама переставала об этом думать и чем-то отвлекалась, мысли сами приходили в голову, и избавиться от них уже было невозможно, как ни пыталась бороться. Иногда возникало чувство, что схожу с ума, а потом снова могла думать о чем-то другом. Но все же чаще всего думала о болезни». Когда к размышлениям о наличии эпилепсии начали присоединяться и картинки-воспоминания, увиденные в каком-то медицинском учебнике и изображающие различного рода припадки и их стадии, неожиданно возникла мысль о возможности прекращения «будущих припадков и самой болезни» путем самоубийства. Однако на протяжении двух-трех недель при появлении этих мыслей сразу же возникало «чувство жалости» к родителям, жениху и самой себе, и уходить из жизни «уже не хотела». Но, проснувшись однажды рано утром, приняла окончательное решение о самоубийстве, так как чувствовала себя плохо и болела голова. Сославшись на болезнь и дождавшись ухода подруг на занятия, девушка написала предсмертную записку, в которой просила прощения за самоубийство у родителей и жениха, и приняла несколько упаковок антиконвульсантов и феназепама.

К счастью, была очень рано обнаружена хозяйкой дома, в котором они жили. Последняя вызвала живущую недалеко медсестру, сумевшую промыть желудок самоубийце и организовать ее госпитализацию. После кратковременного пребывания в реанимации была переведена в психиатрическую больницу. Как было указано в направлении, «не отрицает попытку самоубийства, но ничего не говорит о причинах этого и не обнаруживает раскаяния».

В психиатрическом отделении в первые дни вела себя упорядочение, ела, избирательно контактировала с больными и медперсоналом и сразу же обнаружила «раскаяние», носящее, впрочем, чисто формальный характер. Ничего не говорила о причинах случившегося. «Раньше хотела умереть, сейчас не хочу, о причинах самоубийства говорить не буду». Отчетливые психопатологические или соматовеге-тативные признаки депрессивного состояния не улавливались. Отмечались только трудности засыпания и раннее пробуждение. Не сообщала и о наличии в анамнезе судорожных припадков.

Состояние резко изменилось спустя несколько дней, сразу после того, как родители сообщили о наличии у нее эпилепсии. При вопро-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 307

сах об этом неожиданно начала плакать, заламывала руки, кричала, что ей ничто не поможет. Просила не спрашивать об этом, так как «в груди и в горле появляется комок и не могу дышать». Однако уже на следующий день контактировала с врачом и начала рассказывать о болезни, припадках и динамике ее переживаний, возникших после диагностики эпилепсии, появлении и развитии суицидальных тенденций. Отрицала желание умереть «после того, как откачали», но здесь же спрашивала, как жить дальше, если у нее «такая болезнь».

Наряду с идеями самообвинения, связанными с суицидальной попыткой («сколько горя принесла родителям»), неожиданно начала обвинять себя в том, что вообще была груба и с родителями, и с другими людьми. Последнее, со слов всех знавших ее, полностью не соответствовало действительности. Отрицала желание умереть, но говорила, что и сейчас на душе очень тяжело. Спустя короткое время рассказала о том, что и в отделении бывают навязчивые мысли о ее болезни и припадках, хотя последний месяц перед больницей «ко всему стала какая-то равнодушная, кроме мыслей об эпилепсии». На слова врача о наличии этой болезни у некоторых великих людей бросила: «Я не Цезарь и не Достоевский», — и заплакала.

Состояние начало существенно улучшаться после назначения антидепрессанта. Уже через неделю стала отмечать, что «на душе легче». Улучшение связывала с тем, что она очень часто говорит о своей болезни, а «после того как выговорюсь, становится уже не так обидно и тоскливо». Постепенно стала говорить о совершенной ею суицидальной попытке. Вначале высказывала сожаление, что этим она причинила боль близким людям, а затем что вообще хотела умереть, «хотя неизвестно, как дальше будет протекать болезнь, из всех книг запоминалось только самое плохое, и потом вообще все видела только в черном свете». С ее слов, сразу после постановки диагноза никаких мыслей о возможности самоубийства не появлялось, просто было чувство бессилия и обиды. Хотелось, чтобы кто-то пожалел и успокоил («раньше никогда не любила, чтобы меня жалели»), но ни с кем, кроме родителей, говорить об этом не могла, а они жили отдельно. Временами чувствовала слабость, стала плохо спать, но заставляла себя больше обычного что-то делать и даже подругам не показывала, что плохо спала. А потом наступила апатия и «какое-то равнодушие ко всему, но мысли о болезни все равно никуда не уходили, и ничего с ними уже сделать не могла».

О совершенном ею суициде говорила, что несколько недель мысль о том, как жить дальше, и о возможности самоубийства всегда заканчивалась «чувством жалости», в результате которого четкого намере-

308 ГЛАВА 6

ния умереть никогда не возникало и конкретный способ ухода из жизни никогда не обдумывался. «Пока однажды утром на глаза не попались мои лекарства, которые сама с вечера сложила все вместе». Сама начала приводить аргументы в пользу продолжения жизни даже при наличии припадков в дальнейшем, вспомнила о том, что знает женщину, у которой «и припадки, и дети, и муж, и работа».

Таким образом, в данном случае можно говорить о развернутом варианте формирования суицидального замысла. Здесь понимание причин развития суицида, особенностей состояния самоубийцы в пре-и постсуицидальном периодах невозможно без оценки детерминирующих факторов этого покушения. И психотерапевтическая работа в отделении, и мероприятия по профилактике повторного суицида у данной пациентки не могут строиться без учета этих факторов. Тем более что психотравмирующая ситуация после суицида вовсе не исчезает, а только приобретает новые нюансы: к диагностированной эпилепсии возможно присоединение и переживаний, связанных с совершенным покушением на самоубийство, и пребывание в «сумасшедшем доме». Речь идет и о возможном возобновлении судорожных припадков, и о связанных со всем случившемся изменением негласного статуса «первой невесты», а также необходимостью определенной смены как привычного образа жизни, так и ценностных ориентации.

Любого рода анализ этого суицида не может не принимать во внимание безусловное наличие сильного стрессового события и соответствующего изменения жизни человека, связанного с необходимостью приспособления к новым жизненным обстоятельствам. Хотя сама по себе диагностированная болезнь (эпилепсия), особенно проявляющаяся очень редкими припадками, как у анализируемой больной, сплошь и рядом не вызывает столь выраженной и неадекватной реакции. Но оценка стрессогенного воздействия того или иного явления определяется «призмой индивидуального видения». Как бы то ни было, но здесь эта «призма» привела к тому, что болезнь обнаружила себя только в плане ее нозогенного (психогенного) воздействия на человека. Пси-хотравмирующий фактор (а таковым здесь является диагностируемая болезнь) выступает в данном случае как решающее звено формирования суицидальных феноменов.

Психофизиологические особенности личности или состояния пациентки в пресуицидальном периоде не могут здесь выступать как сколько-нибудь значимый фактор. Другое дело — ее личностные установки и ориентации, определяющиеся особенностями этнокультураль-ной среды и конкретными условиями воспитания. Последние и определили ту самую «призму индивидуального видения», которая обус-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 309

ловливает отмечавшееся здесь расстройство адаптации. В данном случае речь идет об остром стрессовом событии, которое становится существенным фактором дальнейшей жизни, требующим безусловного приспособления к появившимся обстоятельствам. Однако это приспособление возможно только в условиях открытия тайны ее болезни жениху и окружающим, что противоречит имеющимся установкам и ее самооценке. Здесь необходима как своеобразная социально-ролевая адаптация, так и внутреннее, интрапсихическое, отреагирование возникшего горя.

Отсутствие в данном случае острой реакции на стресс, по-видимому, и послужило одним из моментов формирования эмоционально-смыслового комплекса, приобретающего в дальнейшем форму сверхценного образования. Однако до определенного времени характер реагирования на болезнь не выходит за пределы психологически понятной реакции в конкретной этнокультуральной среде. И только спустя определенный промежуток времени переживание горя и соответствующая пессимистическая оценка случившегося начинают менять психофизиологическое функционирование мозга, и возникают формы реагирования, которые могут быть отнесены к разряду психических и поведенческих расстройств. Указать точное время появления психической патологии здесь невозможно. Переход от душевной боли к душевной болезни практически незаметен.

Однако при применении для суицидологической оценки случившегося критериев многоосевой диагностики обнаруживается достаточно хорошая социальная и профессиональная адаптация пациентки на протяжении последнего года и даже месяцев, прошедших со времени официального подтверждения диагноза. Более или менее отчетливая патология (скорее невротического круга) формируется постепенно на протяжении нескольких месяцев перед суицидом. Некоторые ограничения (типа прекращения занятий спортом или посещения дискотек) или изменения общего эмоционального тона, как объяснила сама девушка, вполне логичны в плане готовящегося вступления в брак, в связи с подтвержденной специалистами болезнью и связанными с этим переживаниями. Однако можно говорить и о постепенном формировании вначале астеноневротической симптоматики (навязчивые явления, бессонница, головные боли), а затем и невыраженных признаков отставленной реактивной депрессии (пессимистическая оценка настоящего и будущего, «все перестает радовать», раннее пробуждение, суицидальные мысли).

В целом, относительная успешность ее социального функционирования сохраняется до самого суицида. Некоторые изменения поведе-

310 ГЛАВА 6

ния определяются реальными жизненными обстоятельствами, а не нарушениями психического функционирования. Поэтому психические расстройства в непосредственном пресуицидальном периоде обнаруживают себя только в сфере переживаний. К сожалению, как это происходит очень часто в случаях суицидов, оценка по так называемой 5-й шкале, рассматривающей уровень социальной адаптации, ее успешность, возможна только в рамках ретроспективного анализа. Однако и при подобном подходе этот анализ — несомненное подспорье в суицидологической диагностике. Рассмотрение уровня социальной адаптации, глобальная оценка успешности деятельности (от социального до интрапсихического функционирования) облегчают дифференциальную диагностику патологических и непатологических форм реагирования на тот или иной суицидогенный фактор (в конкретном случае это нозогенное влияние болезни).

Разграничение ситуационной реакции, остающейся в пределах психического здоровья, и психического расстройства по типу отставленной реактивной депрессии прежде всего необходимо с точки зрения терапии. Здесь с достаточной долей определенности можно говорить о наличии непосредственно перед суицидом депрессивного состояния, клиническая картина которого, как это бывает нередко при реактивных депрессиях, носит стертый характер. Однако и раннее пробуждение, и выраженные суицидальные тенденции, и даже отдельные истерические проявления говорят в пользу этого диагноза. Об этом же свидетельствует и характер реагирования пациентки на слова, связанные с психотравмирующей ситуацией, и факт хорошего терапевтического эффекта назначенного в данном случае антидепрессанта, и влияние психотерапии на болезнь.

В данном случае целям дифференциальной диагностики может служить и оценка уровня социальной адаптации в пресуицидальном периоде. В соответствии с приведенной выше расшифровкой 5-й оси многоосевой диагностики у анализируемой больной можно констатировать следующую динамику глобальной оценки по шкале успешности. Вначале возникают легкие и умеренные нарушения: некоторое снижение настроения, бессонница, уплощение аффекта, оцениваемые по этой шкале от 70 до 51 балла (баллы являются одновременно соответствующим кодом оценки). Затем появляются четкие навязчивые суицидальные мысли, усиливается расстройство сна (код 50-41). И наконец, наступает тяжелое покушение на самоубийство, резко меняющее характер ее социальной адаптации в связи с угрожающей опасностью для себя — крайняя степень дезадаптации (код 10-1).

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 311

Сохраняющееся в условиях психиатрического отделения на протяжении определенного времени состояние больной по-прежнему отражается и на характере ее адаптации, но уже к условиям больницы и возникшей после суицида ситуации. Об этом свидетельствуют такие особенности клинической картины, как некритическое отношение к суициду, идеи самообвинения и чувство бесперспективности дальнейшей жизни, раннее пробуждение, отдельные истерические проявления при напоминании о психотравмирующем факторе. Таким образом, и сам суицид, и отношение к нему после случившегося — это в данном случае эпизод отставленной реактивной депрессии. Психологическим смыслом анализируемого суицида является отказ от жизни: до поступления в больницу не было отмечено каких-либо «призывов, крика о помощи». Это подтверждают обстоятельства совершения суицидальной попытки, предсмертная записка, тяжесть избираемого способа самоубийства (заведомо смертельная доза лекарств). Хотя окончательное решение покончить с собой принимается достаточно быстро, вряд ли этот суицид может быть охарактеризован как «молниеносный». Самоубийца проходит практически все стадии развития суицидальных тенденций: от аргументов за и против суицида до принятия решения и вполне целесообразных действий с точки зрения успешности задуманного ухода из жизни.

Интересно, что уже после суицида у больной обнаруживаются отдельные невыраженные истерические проявления, но это скорее только кратковременные истерические компоненты, а не истеродепрессив-ный вариант психогенной депрессии. Но, по нашему мнению, как раз наличие истерических проявлений (особенно при их провокации словами, связанными с психотравмирующей ситуацией) и говорит о реактивной депрессии, развивающейся по типу отставленной психогении. В роли последней здесь выступают соматическая болезнь и ее нозогенное воздействие на личность.

В целом, приведенный выше суицид может служить достаточной иллюстрацией необходимости всесторонней оценки как самого покушения на самоубийство, так и всех связанных с этим обстоятельств, включая диагностику состояния как в пре-, так и в послесуицидальном периодах. Если узкий суицидологический анализ направлен на оценку факторов, обусловливающих возникновение суицида, и на выяснение характера отношения к совершенной попытке самоубийства, то целостный подход к суициденту не может не включать чисто клиническую оценку всех анализируемых явлений. Подобный подход, безусловно, служит целям взаимного обогащения как суицидологического, так и клинического анализа. Естественно, что это «обогащение» имеет сво-

312 ГЛАВА 6

ей целью медикаментозное лечение (там, где это необходимо), психотерапевтическую работу с суицидентом и организацию мероприятий по профилактике повторных суицидов.

Как и другие проанализированные в настоящей главе суициды, рассмотренное выше покушение на самоубийство девушки, отреагировавшей таким образом на установление диагноза эпилепсии, показывает недостаточность для клинико-социальной работы с суицидентом применяемых в настоящее время диагнозов: ситуационная или реакция адаптации. И даже уточнение, в соответствии с МКБ-10, клинической формы этих реакций не отражает множество факторов, обусловивших настоящий суицид и выступающих в качестве предикторов возможного повторения суицидальной попытки. Учет всех обстоятельств случившегося, в том числе и субъективной стороны суицидального поведения, может существенно облегчить как оценку самого суицида, так и диагностику психического расстройства в целом.

 

Гл а в а 7

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ

Не вызывает сомнений, что можно говорить о снижении настроения у абсолютного большинства лиц с теми или иными суицидальными феноменами. В этих… В монографии «Принципы и практика психофармакотерапии» (Яни-чак Ф., Дэвис Д.,… По различным данным, частота диагностики депрессии у лиц, обнаруживших те или иные суицидальные феномены, колеблется…

Гл а в а 8

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Хорошо известно, что в среднем половину психиатрических коек занимают больные шизофренией (это усредненные показатели по всем странам). Уже этот… Необходимость изучения проблемы «суицид и психическая патология… Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 371

Гл а в а 9

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С СУИЦИДЕНТОМ. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Различие в тяжести соматических последствий и отношении к случившемуся, неоднородность социально-психологической ситуации и других составляющих… Однако индивидуальный подход вовсе не исключает общих моментов в работе с… Говоря о воздействии на суицидента, автор ни в коей мере не собирается представлять здесь различные…

Уровни суицидального риска

Ниже среднего уровня.Констелляция суицидогенных факторов приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Антивитальные переживания,… Средний.Наряду с кошмарными сновидениями, в сознании также возникают сцены… Выше среднего.Начинает все более четко осознаваться «безвыходность» ситуации. В сознании все чаще появляются образы…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В схематичном виде аутоагрессивное поведение может быть представлено как состоящее из суицидального, включающего непосредственный суицид и… Ниже представлены основные варианты характера субъективной стороны… В этом случае рубрики Х60-Х69, включающие преднамеренные самоотравления различными веществами, должны быть дополнены…

FUNDAMENTALS OF SUICIDOLOGY

SUMMARY

Auto-aggressive behavior is divided as follows: suicidal and non-suicidal. Suicidal behavior includes suicide itself and parasuicide. The author… Introduction of the concept of suicidal determinant is explained from the need… Determinants differ from the motives and direct reasons given by the victim of the suicide attempt and explicitly…

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамовиг Н. Я. Самоубийство: Сб. общественно-философских и критических статей «Самоубийство». — М., 1911. — С. 95-114.

Агафонов С. К. Клинико-катамнестические исследования эффективности профилактики суицидальных действий больных с непсихотическими расстройствами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1985.

Агибалова О. В. и др. Клинико-психологическое изучение суицидентов с пограничными психическими расстройствами. Современная психиатрия: теория и практика. - СПб., 2002. - С. 227-230.

Акопов Г. В. и др. (ред.) Методы профилактики суицидального поведения. — Самара-Ульяновск, 1998.

Акутагава Р. Жизнь идиота. Новеллы. — М., 1974. — С. 634-649.

Акутагава Р. Слова пигмея. Рассказы. Воспоминания. Эссе. Письма. — М.: Прогресс, 1992.

Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. — М.: Медицина, 1976.

Амбрумова А. Г. Роль личности в проблеме суицида. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981. - С. 35-48.

Амбрумова А. Г. Непатологические ситуационные реакции в суицидологической практике. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1983. - С. 40-51.

Амбрумова А. Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1986. - С. 7-25.

Амбрумова А. Г., Бородин С. В. Суицидологические исследования в СССР: состояние и проблемы. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1981. - С. 6-25.

Амбрумова А. Г., Бородин С. В., МихлинА. С. Предупреждение самоубийств. — М., 1980.

Амбрумова А. Г., Постовалова Л. И. Анализ предсмертных записок суицидентов. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1983. -С. 53-74.

Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1978. - С. 6-26.

Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации. — М., 1980.

Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Клинико-психологический анализ суицидов, совершенных в состоянии простого алкогольного опьянения. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981. - С. 203-209.

Амбрумова А. Г., Гилод В. М. и др. Клинико-статистический анализ суицидальных попыток по г. Москве за 1996 год// Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - № 5. - С. 76-81.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 465

Антохин Г. А. Диагностика суицидального поведения при шизофрении. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981. - С. 168-176.

Айхенвальд Ю. И. О самоубийстве: Сб. общественно-философских и критических статей «Самоубийство». — М., 1911. — С. 119-126.

Бантыш-Каменский Н. Н. Московские письма в последние годы Екатерининского царствования// Русский архив. — 1876. — Ч. 3. — С. 257-284.

Багериков Н. Е. (ред.) Клиническая психиатрия. — Киев: Здоров'я, 1989. — С. 456-479.

Бек А., Раш А. и др. Когнитивная терапия депрессии. — СПб.: Питер, 2003.

Бердяев Н. О самоубийстве. - М.: МГУ, 1992.

Бехтерев В. М. О причинах самоубийства и о возможной борьбе с ним. Тр. съезда русского союза психиатров и невропатологов. — М., 1914. — С. 84-117.

Бланшо М. Смерть как возможность// Вопросы литературы. — 1994. — Вып. III. - С. 191-213.

Блейлер Е. Руководство по психиатрии. — Берлин: Т-во «Врач», 1920.

Блох С, Чодофф П. (ред.) Этика психиатрии. — Киев: Сфера, 1998. — С. 185-200.

Бородин С. В., Кузнецов В. Е. Проблема самоубийства и его предупреждения с позиций правового подхода (исторический аспект). Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1984. - С. 35-47.

Бородин С. В., Михлин А. С. Самоубийства за рубежом. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1983. - С. 20-32.

Булацелъ П. Ф. Самоубийство с древнейших времен и до наших дней. Исторический очерк философских воззрений и законодательств о самоубийстве. — СПб., 1900.

Бруханский Н. П. Самоубийцы. — Л., 1927.

Ван Тог. Письма. - Л.- М.: Искусство. - 1966. - С.220-222, 526.

Ведрин Ж., Вебер Д. Можно ли оценить риск суицида?// Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - № 3. - С. 69-73.

Вертоградова О. П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессия (психопатология, патогенез). Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1980. - С. 9-16.

Веселовский К. С. О самоубийствах в России. Опыт нравственной статистики// Журнал Министерства внутренних дел. — 1847. — Кн. V. — С. 179-242.

Вольтер Ф. М. О самоубийстве. Избранные произведения по уголовному праву и процессу. — М.: Юридическая литература, 1956. — С. 226-227.

Войцех В. Ф. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с суицидальными наклонностями. Аффективные и шизоаффективные психозы. - М., 1998. - С. 11-19.

Войцех В. Ф. К проблеме раннего прогноза суицидального поведения. Клинические павловские чтения: Сб. раб. — Вып. V «Кризисные состояния. Суицидальное поведение». - СПб., 2002. — С. 13-18.

Ганнушкин П. Б. Постановка вопроса о границах душевного здоровья. Избранные труды. - М.: Медицина, 1964. — С. 97-108.

Гвоздев И. О самоубийстве с социальной и медицинской точек зрения. — Казань, 1889.

Гельдер М., Тэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. — Киев, 1997. - Т. 2. - С. 64-85.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гернет М. Н. Преступность и самоубийства во время войны и после нее. — М., 1927.

Гете И. В. Собрание сочинений в 10 томах. — Т. 3. — М.: Художественная литература, 1976. - С. 487-505.

Гилинский Я. И. Самоубийство как социальное явление. Проблемы борьбы с девиантным поведением. — М., 1989. — С. 44-68.

Гилинский Я. И. Основные тенденции динамики самоубийств в России. Девиантность и социальный контроль в России (Х1Х-ХХ вв.): тенденции и социологическое осмысление. — СПб.: Алетейя, 2000. — С. 289-317.

Гнездилов А. В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. — СПб.: Клинт, 1995.

Голант М., Голант С. Если тот, кого вы любите, в депрессии. Помоги себе — помоги другому. — М.: Институт психотерапии, 2001. — С. 158-166.

Гордон Г. И. Современные самоубийства// Русская мысль. — 1912. — № 5. — С. 74-93.

Гордон Г. И. Предисловие к русскому изданию книги Э. Дюркгейма «Самоубийство» и библиографический указатель русской литературы о самоубийстве. - СПб., 1912.

Городцев С. Мысли о самоубийстве. — Тифлис, 1908.

Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция. Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийств в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. — М.: Ко-гито-Центр, 2001. - С. 270-352.

Губский М. Самоубийство. Энциклопедический словарь. Издатели: Ф. А. Брокгауз (Лейпциг) и И. А. Ефрон (С.-Петербург). — СПб.: Типография Акционерного общества «Издательское дело», 1900. — 56 полутом. — С. 233-239.

Данилова М. Б., Пепеляева Т. И., Цупрун В. Е. Особенности суицидального поведения больных шизофренией на инициальных этапах заболевания. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1986. - С. 93-98.

Данилова М. Б., Пепеляева Т. И. Диагностика и профилактика суицидального поведения больных шизофрении. Методические рекомендации. — М., 1987.

Дежарле Р., Айзенберг Л. и др. Охрана психического здоровья в мире. Проблемы и приоритеты в развивающихся странах. — Киев: Сфера, 2001.

Демографические ежегодники России. Официальное издание. (2000-2002 гг.). - М., 2000, 2001, 2002. - С. 214-311.

Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике врачей. — Минск: Вышейшая школа, 1981.

Джонс Э. Жизнь и творения Зигмунда Фрейда. — М.: Гуманитарий, 1997.

Дзедушицкий М. Самоубийство. — Киев, 1877.

Доказательная медицина. Ежегодный международный справочник. — М.: Медиа Сфера, 2003. - Ч. 2. - С. 899-900.

Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — Женева, 2002.

Достоевский Ф. М. Полное собрание сочинений в 30 томах. — Л., 1972-1990. - т. 6, 8, 13, 23, 24.

Дубровская О. В. и др. Особенности мышления молодых людей с суицидальными мыслями. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. — СПб., 2001. — С. 157.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Дюркгейм Э. Самоубийство. — СПб.: Изд-во Н. П. Карбасникова, 1912.

Елисеев И. М. Алкоголизм и аутоагрессия. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981. - С. 185-195.

Епископ Михаил. Побежденный Христос и «лунные муравьи»: Сб. общественно-философских и критических статей «Самоубийство». — М., 1911. - С. 7-40.

Ефремов В. С. Аперсонализация как симптом в дебюте и как характеристика самосознания в исходных состояниях шизофрении. Проблемы син-дромообразования в психиатрической клинике. — Л., 1987. — С. 73-79.

Ефремов В. С. Об этиопатогенетических механизмах индуцированных бредовых расстройств и их диагностике в МКБ-10. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. — СПб., 2000 - С. 46-47.

Ефремов В. С. Об оценке психического состояния суицидента во время попытки самоубийства. Актуальные вопросы клинической, социальной и судебной психиатрии. — СПб., 2001. — С. 100-104.

Ефремов В. С, Тогилов В. А. Депрессия и суицид. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. — СПб.: Военно-Медицинская академия, 2000. — С. 158-162.

Жариков Н. М., Иванова А. Е. и др. Самоубийства в Российской Федерации как социопсихиатрическая проблема// Журн. неврол. и психиатр. — 1997. - Т. 97. - № 6. - С. 9-15.

Зигмунд Фрейд: Хроника-хрестоматия (сост. Вал. А. Луков и Вл. А. Луков). - М.: Флинта, 1999.

Зильбер А. П. Трактат об эвтаназии. — Петрозаводск: Петрозаводский университет, 1998.

Иванов-Разумник. Принятие и непринятие мира: Сб. общественно-философских и критических статей «Самоубийство». — М., 1911. — С. 139-150.

Иванова А. Е., Ермаков С. П. Социальное самочувствие российского населения в статистике самоубийств. — М., 1995. — С. 28-36.

Игумен Евмений. Пастырская помощь душевнобольным. — Иваново: Свет Православия, 1999. - С. 282-382.

Каменева Е. Н. О незавершенных параноидных феноменах при шизофрении. Тр. 1-й Московской психиатрической б-цы. — М., 1938. — С. 85-90.

Камю А. Миф о Сизифе. Эссе об абсурде. Камю А. Бунтующий человек. — М., 1990 - С. 23-92.

Канон о самовольно живот свой скончивших. — СПб.: Штиль, 1997.

Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. — М.: Медицина,

1994. - Т. 2. - С. 18-30.

Кареев Н. И. Отрывки по поводу юношеских самоубийств: Сб. общественно-философских и критических работ «Самоубийство». — М., 1911. — С. 129-138.

Катастрофы сознания. Самоубийства религиозные, ритуальные, бытовые, способы самоубийств (подготовка текста Ревяко Т. И., Трус Н. В). — Минск: Литература, 1996.

Кожемяко В. Жизнь и смерть Юлии Друниной// Советская Россия», 1999. — 13.05. - № 54.

Ковалевский П. И. Психиатрические эскизы из истории. — М.: ТЕРРА,

1995. - Т. 2. - С. 213-44, 485-524.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Козлов Н. И. Замечания о сужении яремной дири у людей умопомешан-ных и самоубийц// Друг здравия. — 1844. — № 41. — С. 325-326.

Комер Р. Патопсихология поведения: нарушения и патологии психики. — СПб.- М.: Прайм-Еврознак-Нева-ОЛМА-Пресс, 2002. - С. 228-255.

Конангук Н. В. Первый психотерапевтический контакт после суицида. Психогигиена и психопрофилактика. — Л., 1983. — С. 92-95.

Конангук Н. В. Психологические особенности как фактор риска суицида у больных с пограничными состояниями. Методические рекомендации. - Л., 1983.

Конангук Н. В. Индивидуальная психотерапия длительно дезадаптированных суицидентов с аффективными расстройствами. Аффективные расстройства (диагностика, лечение, реабилитация). — Л., 1988. — С. 129-132.

Конангук Н. В. О психологическом смысле суицидов// Психологический журнал. - 1989. - Т. 10. - № 5. - С. 95-102.

Кони А. Ф. Самоубийство в законе и жизни. — М., 1923.

Коробейникова О. Р., Лазебник А. И. Этно-культуральные особенности отношения к суициду населения Удмурдской республики. Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб., 2001. - С. 166.

Красненкова И. П. Философский анализ суицида. Идея смерти в российском менталитете. — СПб.: Русский Христианский гуманитарный институт, 1999. - С. 151-174.

Краснов В. Я. Особенности суицидальных проявлений при циркулярных депрессиях. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 19,89. — С. 35-37.

Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. — М.- Петроград, 1923.

Крыжановский Ф. В. Циклотимические депрессии. — Киев: Ассоциация психиатров Украины, 1995.

Крюков А. И. К вопросу о причинах самоубийства// Неврология и психиатрия. - 1923. - Т. 1. - Вып. 1. - С. 286-297.

Крюков В. Н. и др. Самоубийство. — БМЭ, 3 изд. — М.: Советская энциклопедия, 1984. - Т. 22. - С. 470-473.

Кудрова И. В. Гибель Марины Цветаевой. — М.: Независимая газета, 1995.

Кудрова И. В. Путь комет. Жизнь Марины Цветаевой. — СПб.: Вита Нова, 2002.

Кузнецов В. Е. Исторические аспекты исследования самоубийств в России. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981. - С. 26-35.

Кузнецов В. Е. Истоки междисциплинарного подхода в отечественной суицидологии. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1986. — С. 84-93.

Кузнецов М. Т., Гольдинберг Б. М. Некоторые клинико-демографические показатели суицидального поведения среди населения: Материалы III съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. — Минск, 1986. — С. 351-352.

Кьеркегор С. Страх и трепет. — М.: Республика, 1993. — С. 281-283.

Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Анализ суицидального поведения, геронто-логический аспект. Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века. — М., 1997. - С. 38-39.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 469

Лаврин А. Хроники Харона: Энциклопедия смерти. — Новосибирск: Наука, 1995. - С. 409-445.

Ларигев В. П. Комплексная психотерапия суицидентов в амбулаторной практике. Актуальные вопросы социальной психиатрии. — М., 1979. — С. 140-148.

Ласый Е. В. Определение и критерии термина «парасуицид»// Вестник Белорусской психиатрической ассоциации. — 1997. — № 3. — С. 37-39.

Лебедев И. П. О самоубийстве в нормальном и болезненном состоянии. — СПб., 1888.

Леенарс А. А. и др. Анализ предсмертных записок из России и Соединенных штатов// Социальная и клиническая психиатрия. — 2002. — № 3. — С. 22-28.

Лексикон треязычный, сиречь речений славянских, еллино-греческих и латинских сокровище из различных древних и новых книг собранное по славянскому алфавиту в чине расположенное (сост. Федор Поликарпов). — М., 1704. — Лист 89.

Леонгард К. Акцентуированные личности. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.

Леонов И. Рассуждения о грудной железе (glandula thymus) в физиологическом, патологическом и судебно-медицинском отношении// Друг здравия. - 1842. - № 15. - С. 116-118; № 16. - С. 124-126.

Литвак М. Е., Мировиг М. О. Как преодолеть острое горе. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.

Литвинцев С. В. и др. К проблеме агрессивных и аутоагрессивных действий военнослужащих: Сб. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». — СПб., 2000. — С.167-168.

Литвинцев С. В. Суицидальные попытки и состояние самосознания у лиц с патохарактерологическими реакциями: Сб. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». — СПб., 2000. - С. 168-169.

Лихагев А. Самоубийство в Западной Европе и в Европейской России. Опыт сравнительно-статистического исследования. — СПб., 1882.

Лиходей О. А. Культура и суицид. Православие в русской культуре. — СПб., 1998. - С. 96-111.

Лигко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л.: Медицина, 1983.

Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства. — М.: Смысл, 2000.

Лунагарский А. Я. Самоубийство и философия: Сб. общественно-философских и критических статей «Самоубийство». — М., 1911. — С. 67-92.

Лушев Н. Е. Прогнозирование суицидального риска больных алкоголизмом. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1986. - С. 131-136.

Махлейдт В. Суицидальность. Кискер К. П., Фрайбергер Г. и др. (ред.) Психиатрия, психосоматика, психотерапия. - М.: Алетейя, 1999. — С. 226-233.

Меннингер К. Война с самим собой. — М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. — СПб.: АДИС, 1994.

Мегников И. И. Этюды оптимизма. - М.: Наука, 1987.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Мегникова О. Н. Жизнь Ильи Ильича Мечникова. — М.: Госиздат, 1926. - С. 63.

Мисима Ю. Патриотизм. Золотой храм. — СПб.: Северо-Запад, 1993. — С. 310-335.

Мисима Ю. Исповедь маски. — СПб.: Азбука-классика, 2002.

Михайлов А. А. Жизнь Маяковского. Я свое земное не дожил. — М.: Центр-полиграф, 2001.

Монтень М. Опыты. Т. 2. - М.: Голос, 1992. - С. 22-36, 302-309.

Мор Т. Утопия. - М.: Наука, 1978. - С. 231-232.

Мягер В. К. и др. Психотерапия больных с пограничными состояниями, совершивших суицидальную попытку. 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. — М., 1981. — С. 277-279.

Налгаджян А. Загадка смерти (очерки психологической танатологии). — Ереван: Огебан, 2000.

Начала христианской психологии. Учебное пособие для вузов. Авт. коллектив (Братусь Б. С. и др.). - М.: Наука, 1995. - С. 194-233.

Невзоров И. О самоубийстве. — Казань, 1891.

Незнанов Н. Г. Состояние коморбидности депрессии и тревоги. Депрессия в практике психиатра: эпидемиология, клиника, терапия. — СПб., 2002.

Негипоренко В. В. Особенности суицидального поведения у военнослужащих: Сб. «Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф». — СПб, 1997. - С. 29-39.

Негипоренко В. В. и др. К вопросу о деперсонализации в пресуицидальном периоде: Сб. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». — СПб., 1997. - С. 203.

Негипоренко В. В. и др. Некоторые проблемы современной суицидологии. Война и психическое здоровье. — СПб., 2002. — С. 257-266.

Новосельский С. А. Очерк статистики самоубийств. — СПб., 1910.

Огарев Н. П. Избранные социально-политические и философские произведения. Т. 2. — М.: Госполитиздат, 1956. — С. 184.

Ольхин П. О самоубийстве в медицинском отношении. — СПб., 1859.

Ордянская А. Б. и др. Купирование кризисных состояний в условиях специализированного стационара. Методические рекомендации. — М., 1986.

Оршанский И. Самоистребление в русском расколе. Самоистязание. Энциклопедический словарь. Издатели: Ф. А. Брокгауз (Лейпциг) и И. А. Ефрон (С.-Петербург). — СПб.: Типография Акционерного общества «Издательское дело», 1900. — 56 полутом. — С. 211-214.

Осколкова С. Н. Депрессивные состояния в общемедицинской практике. — М.: КРОН-ПРЕСС, 1996.

О грехе самоубийства и самоубийцах. — М.: Изд-во Московской Патриархии, 1999.

Паперно И. Самоубийство как культурный институт. — М.: Новое литературное обозрение, 1999.

Пастернак Б. Люди и положения. Собрание сочинений в 5 т. — М., 1991. — Т. 4. - С. 332-333.

Пащенков С. 3. Ипохондрия. — Ташкент: Медицина, 1974. — С. 136-148.

Пинель Ф. Врачебно-философическое начертание душевных болезней. — М., 1829. - С. 117-121.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Платон. Собрание сочинений в 4 томах. — М.: Мысль, 1994. — Т. 4. — С. 330.

Полетаева О. О. Проблема суицидов в контексте психического здоровья: Сб. «Психическое здоровье». - СПб., 2000. - С. 167-169.

Полетаева О. О., Курпатов А. В. Религиозный аспект психологической и психотерапевтической помощи помощи лицам с суицидальным поведением. V Клинические павловские чтения: Вып. 5. Кризисные состояния. Суицидальное поведение. — СПб., 2002. — С. 51-53.

Полетаева О. О., Курпатов А. В. Проблемы оказания помощи пациентам с суицидальным поведением: Сб. «Современная психиатрия: теория и практика». - СПб., 2002. - С. 233-236.

Полякова И. В. Варианты суицидоопасных психогенных депрессий. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1986. - С. 98-104.

Полякова И. В. Терапия и реабилитация лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями, совершивших суицидальную попытку. Методические рекомендации. — М., 1988.

Помро К., Делорм М. И др. Суицидальное поведение в юношеском возрасте// Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — № 3. — С. 63-68.

Понизовскии А. М. Анализ основных подходов к пониманию суицидального поведения при депрессиях. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1981. - С. 150-167.

Пономарев Н. В. Самоубийства в Западной Европе и в России в связи с развитием умопомешательства (статистическое исследование): Сб. сочинений по судебной медицине. — СПб., 1880.

Попик И. Г. Угроза самоубийства и отношение оставшихся в живых самоубийц к предпринятой ими попытке покончить с собой. Сб.: «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». - СПб., 2000. - С. 171-172.

Попов И. В. Самоубийство. Этико-психологический очерк. — Сергиев Посад, 1898.

Постовалова Л. И. Социально-психологические аспекты семейной диагностики суицидентов. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1981. - С. 103-123.

Постовалова Л. И. Социологические аспекты суицидального поведения. Тр. Моск. НИИ психиатрии. - М., 1983. - С. 33-39.

Постовалова Л. И. Вопросы изучения и профилактики самоубийств в работах дореволюционных исследователей. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1984. - С. 26-35.

Постовалова Л. И. Распространенность самоубийств в СССР. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1989. - С. 24-34.

Постовалова Л. И. и др. Межличностные конфликты в генезе завершенных самоубийств. Тр. Моск. НИИ психиатрии. — М., 1981. — С. 81-102.

Пуриг-Пейаковиг И., Дунъиг Д. Й. Самоубийство подростков. — М.: Медицина, 2000.

Радищев А. Н. О человеке, его смертности и бессмертии. Сочинения. — М.: Художественная литература, 1988. - С. 428-555.

Разин В. М. Между жизнью и смертью (концепции и природа суицида). Идея смерти в российском менталитете. — СПб.: Русский Христианский гуманитарный институт, 1999. — С. 175-214.

472 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Розанов В. В. О самоубийствах: Сб. общественно-философских и критических статей «Самоубийство». — М., 1911. — С. 43-66.

Розанов П. Г. О самоубийстве. — М., 1891.

Руссинов А. Л. К вопросу о суицидальных действиях, совершенных во время алкогольных психозов и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом// Вопросы психоневрологии. — Баку, 1975. — Вып. 6. — С. 86-89.

Рыбников В. Ю., Рыбникова И. Л. Эпидемиологический анализ и особенности самоубийств населения Санкт-Петербурга. V Клинические павловские чтения. «Кризисные состяния. Суицидальное поведение». — СПб., 2002. - Вып. 5. - С. 18-22.

Руссо Ж. Ж. Письмо. О самопроизвольной смерти. Смирнов М. Ответ на письмо Руссо// Академические известия. — 1780. — Ч. IV. — С. 244-266, 267-284.

Рутц В. Профилактика суицида и депрессии (Готландская учебная программа — история, результаты и неудачи)// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1995. — № 2. — С. 130-138.

Саакянц А. В. Жизнь Цветаевой. — М., 2002.

Самоубийства в России. Современное состояние проблемы. Антология социальной работы. Т. 2. Феноменология социальной патологии (сост. М. В. Фирсов). - М.: СВАРОГ-НВФ СПТ, 1995. - С. 281-287.

Сапожников Д. Самосожжение в русском расколе. — М., 1892.

Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. — Киев: Сфера, 1997.

Сед Ж. Тайна катаров. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1998.

Семигов С. Б. Острые аффективные суицидные реакции у мужчин. Психические заболевания. — Л.: Медицина, 1970. — С. 144-154.

Семигов С. Б. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987.

Сенека Л. А. Нравственные письма к Луцилию. — М.: Политиздат, 1977. — С.384-388.

Сидамон-Эристова Е. А. О самоубийстве. — М., 1910.

Сикорский И. А. О двадцати пяти заживо погребенных в Терновских хуторах (близ Тирасполя) в 1896-1897 гг.// Вопросы нервно-психической медицины. - 1897. - Т. 2. - С. 165-258.

Сикорский И. А. Состояние духа перед самоубийством. Сборник научно-литературных трудов. Т. 1. — 1900. - С. 133-169.

Силуянова И. Этика врачевания: современная медицина и православие. — М.: Московское подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, 2001. — С. 225-252.

Скибина Г. А. Тактика ведения суицидентов в ближайшем постсуицидальном периоде. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1981. — С. 237-247.

Скибина Г. А. и др. Комплексный подход к купированию кризисных состояний (по итогам работы кризисного стационара за 5 лет). Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1986. - С. 166-178.

Смулевиг А. Б. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. — М.: Медицина, 1997. - С. 28-53.

Смулевиг А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. — М.: Берег, 2000.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Смулевиг А. Б. Психопатология и клиника депрессий. Депрессия в практике психиатра: эпидемиология, клиника, терапия. — СПб., 2002.

Старшенбаум Г. В. Формы и методы кризисной психотерапии. Методические рекомендации. — М., 1987.

Судаков А. К. Любовь к жизни и запрет самоубийства в кантианской метафизике нравов// Вопросы философии. — 1996. — № 8. — С. 54-65.

Сухомлинов М. Материалы для истории просвещения в России в царствование Императора Александра I// Журнал Министерства народного просвещения. - 1866. - № 11. - С. 1-112.

Телле Р. Психиатрия. — Минск: Вышейшая школа, 1999. — С. 160-165.

Темный В. Причины самоубийств. — М., 1910.

Теодоровиг М. Ф. Самоубийство. Указатель литературы на русском языке. — М.: Приложение к журналу «Социальная гигиена». — 1928. — Сб. № 2-3 (12-13).

Тимофеев Н. Н. Самоубийство. БМЭ, 2 изд. — М.: Советская энциклопедия, 1963. - Т. 29. - С. 158-163.

Тихомиров Е. Бессмертие души и самоубийство. — М., 1879.

Тихоненко В. А. Классификация суицидальных проявлений. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1978. - С. 59-73.

Тихоненко В. А. и др. Комплексная превенция суицидов. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981. - С. 210-227.

Тихоненко В. А., Цупрун В. Е. Факторы суицидального риска в популяции больных психоневрологического диспансера. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1983. - С. 133-141.

Тихоненко В. А. Морально-этические аспекты суицида и вопросы реабилитации. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1984. — С. 47-62.

Тихоненко В. А. Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение// Российский психиатрический журнал. — 1998. — № 3. — С. 21-24.

Трайнина Е. Г. Диагностика и профилактика аутоагрессивных проявлений у больных алкоголизмом и токсикоманиями. Методические рекомендации. - М., 1987.

Трегубое Л., Вагин Ю. Эстетика самоубийства. — Пермь: Капик, 1993.

Толстой Л. Я., Петров Г. О самоубийстве. — М., 1910.

Фастовцев Г. А. Суицидальное поведение, возникающее в условиях дезадаптации: Сб. «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии». - СПб., 2001. - С. 123-125.

Фейфер Л. Марина Цветаева. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.

Феноменов М. Причины самоубийств в русской школе. — М., 1914.

Феррис П. Зигмунд Фрейд. — Минск: Попурри, 2001.

Фома Аквинский. Сумма теологии. — Киев: Эльга-Ника-центр, М.: Эль-кор-М, 2002.

Франкл В. Человек в поисках смысла. — М.: Прогресс, 1990.

Фрай Дж. Распространенные болезни: их природа, частота и лечение. — ' М.: Мир, 1978. - С. 223-235.

Хазанов Б. Вейнингер и его двойник// Октябрь. — 2000. - № 4. - С. 166-175.

Хорошко В. Самоубийства детей. — М., 1909.

Хэзлем М. Т. Психиатрия. — Львов: Инициатива, 1998. — С. 550-551.

Хелл Д. Ландшафт депрессии. — М.: Алетейа, 1999.

474 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Цупрун В. Е. Профилактика суицидального поведения среди контингента больных психоневрологического диспансера. Методические рекомендации. — М., 1986.

Шамиев Р. X. Суицидальные тенденции в картине эндогенных и возраст-но-органических депрессий позднего возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1988.

Швейцер В. Марина Цветаева. — М.: Молодая гвардия, 2002.

Шейдер Р. Психиатрия. - М.: Практика, 1998. - С. 212-221.

Шнайдер К. Клиническая психопатология. — Киев: Сфера, 1999.

Шнейдман Э. Душа самоубийцы. — М.: Смысл, 2001.

Чхартишвили Г. Писатель и самоубийство. — М.: Новое литературное обозрение, 1999.

Элозо Э. П. Суицидальные тенденции при депрессивных психозах позднего возраста// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 1973. — Т. 73. - Вып. 3. - С. 431-434.

Юм Д. О самоубийстве. Т. 2. - М.-Л.: Akademia, 1965. - С. 806-817.

Янигак Ф. Дж., Дэвис Дж. М. и др. Принципы и практика психофармакотерапии. - Киев: Сфера, 1999. - С. 271-275.

Ясперс К. Общая психопатология. — М.: Практика, 1997. — С. 885-889.

Ясперс К. Необусловленные действия, ведущие за пределы наличного бытия. Суицидология: прошлое и настоящее. — М.: Когито-Центр, 2001. - С. 72-88.

CullerreA. Границы сумасшествия. — Харьков: Издание журнала «Архив психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии». — 1889. — С. 51-57.

Alexander F. The need for punishment and the death instinct// Int. J. Psycho-anal. -1929. - 10. - P. 256-269.

Allebeck P. et al. Risk factors for suicide among patients wit schizphrenia// Acta Psychiatr. Scand. - 1987. - 76. - 4. - P. 414-419.

Alvarez A. The Savage God. A Study of Suicide. — London, 1971.

Asberg M. et al. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid A biochemical suicide predictor?// Arch. Gener. Psychiatr. - 1976. - 33. - P. 1193-1197.

Asberg M. et al. Psichobiology of suicide impulsivity and related phenamena. Psychopharmacology. The third generation of progress NY, 1987. — P. 665-668.

Barraclough В. М. et al. A hundred cases of suicide. Clincal aspects// Br. J. Psychiatry. - 1974. - 125. - P. 355-373.

Barraclough В. М. The suicide rate of epilepsy// Ascta Psychatr. Scand. — 1987. - 76. - 4. - P. 339-345.

Beck A. T. et al. Relationship between hoppelesness and ultimate suicide a replication with psychiatric out patients// Am. J. Psychiatry. — 1990. — 147. - P. 190-195.

Becker U. et al. Low CSF-Serotonin (5-HT) as Marker for Acute Suicidality. Word Congress of Psychiatry Abstracts. — Madrid, 1996. — P. 93.

Bartels S.J. et al. Suicidal and Dieth Ideation in Older Primary Care Patients With Depression Anxiety and At-Risk Alcohol Use// Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - 10. - 4. - P. 417-427.

Bennet A. E. Recognizing the potencial suicide// Geriatrics. — 1967. - 22. -5. - P. 175-181.

Bertrand L. Traite du suicide dans ses rapports avee la philosophi la teologie la medicine et jurisprudence. - Paris, 1857.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 475

Brier de Boismont. Du suicide et de la folie suicide. — Paris, 1865.

Brown G. L. et al. Aggression Suicide and Serotonin. Relationships to CSF Amine

Metabolites// Amer. J. Psychiatr. - 1982. - 139. - 6. - P. 741-746. Brown G. L. et al. Impulsivity aggression and associated affects Relationship to

self-destructive behavior and suicide. Assesment and prediction of suicide.

Maris R. W. et al. (eds.). - NY, 1992. Boyer P. Le syndrome dificitaire une entiti transnosologique// J. de medicine

Pratique. - 1988. - 15. - P. 42-43. Boyer P. et al. Anhedonia in deficit syndrome of schizophrenia// Psycho-pathology. - 1999. - 4. - P. 207-219. BoseJ. Depression. Lionells M. et al. (eds.) Handbookof interpersonal psychoanalysis. - NY, 1995. Bourdin C. E. Du suicide considere comme malaidie. — Paris, 1845. Buchsbaum M. S. et al. Suicide attempts platelet monoamine oxidase and the average

evoked response// Acta Psychiat Scand. - 1977. - 56. - 1. - P. 69-79. Caldwell С. В., Gottesman H. Schizophrenia — a high-risk factor for suicide

clues to riskreduction// Suicide Life Threat Behav. - 1992. - 22. - P.

479-493. Canetto S. S., Lester D. The epidemiology of women s suicidal behavior. Canetto

S., Lester D. (eds). Women and suicidal behavior. — NY, 1995. Cheyne G. The English Malady or a Triatise of Nervous Diseases of All Kinds

as Spleen Vapours Lowness of Spirits Hypochondrical and Histerical Distempers. — London, 1733. Chowdhury N., Hicks R. S. Kreitman N. Evalution of an aftercare service for

parasuicide patients// Soc. Psychiat. - 1983. - 8. - 2. - P. 67-81. Conrad K. Die beginnende Schizophrenic Versuch einer Gestaltanalyse des

Wahns. - Stuttgart, 1951. Conwell Y., Pearson J. L. Suicidal Behaviors in Older Adults// Am. J. Geriatr.

Psychiatry. - 2002. - 10. - 4. - P. 359-361. Conwell Y. et al. Access to Firearms and Risk for Suicide in Middle-Aged and

Older Adults// Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - 10. - 4. - P. 407-416. Coryell W., Schlesser M. A. Suicide and the Dexamethasone Suppression Test in

Unipolar Depression//Amer. J. Psychiatr. - 1981. - 138. - 8. - P. 1120-

1121. Daube D. The linguistics of suicide Psychology and Public Affairs, 1972. — 1. -

P. 415-417. Diekstra R. F. W., Hawton K. Suicide in Adolescence. - Dodrecht-N Y, 1987. Diekstra R. F. W. Suicide and parasuicide. A global perspective Suicide and

Attemted Suicide. Risk Factors Monadgement and Prevention. — London,

1991. Diekstra R. F. W. The epidemiology of suicide and parasuicide (Review)// Acta

Psyhiat. Scand, 1993. - 371. - P. 9-20. Diekstra R. F. W. The epidemiology of suicidal behevior: a review of three

continents// World Health Stat Q, - 1993. - 46. - P. 52-68. Drake R. E., Gates С et al. Suicide among schizophrenics. Who is at risk?//

J. Nerv. Ment. Dis. - 1984. - 172. - P. 613-617. Dublin L. Suicide A sociological and statistical Studi. - NY, 1963. EsguirolJ. E. D. Des Maladies mentales. — Paris, 1838. Etkind M. ...Or Not to Be. A Collection of Suicide Notes. - NY, 1997.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ettlinger R. W. Suicide in a group of patients who had previously attemted

suicide// Acta. Psychiat. Scand. - 1964. - 40. - 4. - P. 363-378. FalretJ. P. De 1 hipochondrie et du suicide. — Paris, 1842. FawcettJ. et al Clinical predictors of suiciin patients with major affective disoders:

acontrolled prospective study. — Am. J. Psychiatry. — 1987. — 144. —

P. 35-40. Farberow N. L. Personality patterns of suicide mental hospital patients// Genet.

Psychol. Monogr. - 1950. - 42. - P. 3-79. Farberow N. L., Shneidman E. S. (eds.). The cry for help. — NY, 1961. Farber M. L. Theory of Suicide. - NY, 1968. Fink E. В., Carpenter W. T. Futher Examenation of a Biochemical Test for Suicide

Potential. Dis. nerv. Syst. - 1976. - 37. - 6. - P. 341-346. Galdwell С. В., Gottesman H. Schizophrenia — a high risk factor for suicide clues

to risk reduction// Suicide Life Threat Behav. - 1992. - 22. - P. 479-493. Garftnkel B. D. et al. Suicidal behavior in pediatric population Procedings of

the 10th International Congress for Suicide Prevention. — Ottawa, 1979. Goodwin F. K. The Use of Lithium in Treating Bipolar Disorder CNS. (Reviews)//

Teaching Monografs for Clinicians. — 2002. — 1. - P. 1-11. Halbwachs M. Les causes du suicide. — Paris, 1930. Hallstrom T. Life-weariness suicidal thoughts and suicidal attempts among

women in Gothenburg, Sweden// Acta. Psychiat. Scand. — 1977. — 56. —

P. 15-20. Heisel M.J. et al. Cognitive Functioning and Geriatric Suicide Ideation// Am.

J. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - 10. - 4. - P. 428-436. Hendin H. Attempted suicide a psychiatric and statistical study// Psychiat. Quart.

- 1950. - 24. - P. 39-46. Henseler H. Narcistische Krisen. — Rowohlt Reinbek, 1974. Henseler H., Reimer Ch. Selbstmordgefahrdung. — Stuttgart, 1981. Hirschfeld R. M. A., Russell J. M. Assesment and Treatment of Suicidal Patients//

The New England J of Medicine. - 1997. - 25. - P. 910-916. Kasper S. et al. Risk of suicide in depression and implication for psycho-pharmacological treatment// Review International Clinical Psychophar-

macology. - 1996. - 11. - 2. - P. 71-79. Kellerman A. L. et al. Suicilt in the home in relation to gun ownership// New

Engl. J. Med. - 1992. - 327. - P. 467-472. Kessel N. Self-poisoning// British Medical J. - 1965. - 2. - P. 1265-1266,

1336-1340. Kessel N., Grossman G. Suicide in alcoholics// Brittish Medical J. — 1965. - 2. -

P. 1671-1672. King R. A. et al. Serotonin and suicidally: the impact of acute fluoxetine

administration// Israel Journal of Psychiatry & Related Sciences. — 1994. —

31. - 4. - P. 271-279. Kragh-Sorensen P. Pharmacotherapy of the suicidal patient (Review)// Acta

Psychiat. Scand. - 1993. - 371. - P. 57-59. Krai M. J. Suicide as social logic (Review). Suicide & Life — Threatening

Behavior. - 1994. - 24. - 3. - P. 245-255. Kreitman N. (edit) Parasuicide. - London, 1977. Kriger G. The Plasma Level of Cortisol a Predictor of Suicide. Dis. nerv. Syst. —

1974. - 35. - 5. - P. 237-240.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Lasegue С, FalretJ. La foli a deux ou foli communigue// Ann. med-psychol.

- 1877. - 389. - 321-335. Leenaars A. A. Suicide notes. — NY, 1988. Lehman G. Zur Casuistik des inducierten Irreseins (Folie a deux)// Arch.

Psychiat. - 1883. - 14. - S. 145-154. Lester D., Beck A. T. Completed suicide and their previous attemptes//J. Clin.

Psychology. - 1976. - 32. - 3. - P. 553-555. Lester D. (edit) Current concepts of suicide. - Philadelphia, 1990. Lester D. A Comparison of 15 Theories of Suicide. Suicile and Life-Threatening

Behfvior. - 1994. - 24, (1) . - P. 80-88. Linkowski P. et al. Thyrotrophin Response to Thyreostimulin in Affectively

Women Relationship to Suicidal Behaviour// Brit. J. Psychiatr. — 1983. —

143. - P. 401-405. Lisle E. Du suicide statistigue medicine histoire et legislation. — Paris, 1856. Mann J. J. Arango V. Neurobiology of suicide and attempted suicide. Suicide-

an unnecessary death. — Martin Dunitz, 2001. — P. 29-34. Maris R. W. Pathways to suicide. — Baltimore, 1981. Marsha M. L. Skiiis Training Manual for Treating Bordeline Personality. Disorder

Guiford Press. - NY, 1993. Marzuk P. M. Suicidal behavior among HIV-infekted patients HIV and AIDS-

related Suicidal Behaviour. — Report on a WHO consultation, 1991. Meerloo A. M. Uber die Beurteilung der Selbstmordneigung// Z. Ges. Neurol.

Psychiat. - 1933. - 144. - S. 224-244. Mow De Turs. De La Contagion du suicide a propos de 1 epidemie actuelle. —

Paris, 1875. Morgan H. G. et al. Deliberate self-harm clinical and socio-economic characteristics of 368 patients// Brit. J. Psychat. - 1975. - 127. - 12. - P.

564-574. Morgan H. G. Death wishes? The understanding and monagement of deliberate

selfharm. — London, 1979. Ninan Ph. T, et al. CSF 5-Hydroxyndoleacetic Acid Levels in Suicidal Schizophrenic

Patients// Amer. J. Psychiatr. - 1984. - 141. - 4. - P. 566-569. Okla W. Samobojstwo a Poczucie sensu Zycia// Przeglad Lekarsky. - 1982. -

39. - 11. - 757-760. OstrqffR. et al. Neuroendocrine Risk Factors of Suicidal Behavior. — Amer. J.

Psychiatr. - 1982. - 139. - 10. - P. 1323-1325. Paykel E. S. Stress and life events. Davidson L. & Linnoila M. (eds.). Risk

factors for youth suicide. — NY, 1991. Parnell R. W. Mortality and prolonged illness among Oxford undergraluates//

Lancet. - 1951. - 1. - P. 731-740. Paykel E. S. et al. Suicidal feelings in the general population: a prevalence

study// Br. J. Psychiatry. - 1974. - 124. - P. 460-469. Poldinger V. W., Hole C. Die Selbstmordhandlung als Symptom// Prax.

Psychother. - 1971. - 16. - 4. - S. 185-194. Post R. M. New Findings on suicide risk substance abuse and obesity// Current.

Psychiat. - 2002. - 1. - 8. - P. 27-32. Rassel A.. Suicide. - Toronto, 1968. - P. 110-119. Resnick Ph. J. Recognizing that the suicidal patient views you an adversary//

Current. Psychiat. - 2002. - 1. - 1. - P. 8.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ringel E. Der Selbstmord Abchluss einer krankhaften psychen Entwicklung

eine Untersuchung an 745 geretten Selbstmordern. — Wien: Maudrich.,

1953. Ringel E. Der arztlichen Selbstmordverhutung. — Wien, 1979. Rosen A. et al. Classification of «suicidal» patients// J. Conslt. Psychol. —

1954. - 18. - P. 359-362. Roy A. Family history of suicide// Arch. Gen. Psychiatry. — 1983. — 40. —

P. 971-974. Roy A. (ed.) Suicide. Baltimore: Williams and Wilkins, 1986. Roy A. Genetics biology and suicide in the family. Maris R. W. et al. (eds.).

Assesment and predictionof suicide. — NY, 1992. Roy A. Recent biological studies on suicide (Review)// Suicide & Life-Threatening Behavior. - 1994. - 24. - 1. - P. 10-14. Shaffer J. W. et al. The prediction of suicide in schizophrenia//J. Nerv. Ment.

Dis., 1974. - P. 150-349. Sainsbery P. Suicide in London. — London, 1955. Sainsbery P., Barraclough B. Differences Between suicide rates// Nature. —

1968. - 220. - P. 1252. Schneider P. B. Recherches catamnestigues sur la tennative de suicide// Bull.

schweiz akad. med. Wiss. — 1954. — 10. — 143-155. Scharfetter Ch. Symbiontische Psychosen. Studie uber schizophrenieartige «indu-

cirte Psychosen» . — Bern-Stuttgart-Wien, 1970. Schmidtke A., Hafner H. The Werther effect after television films new evidence

for an old hypothesis// Psychological Medicine. — 1988. — 18. — P. 665-

676. Schwab J. J. et al. Suicidal ideation in a general population// Dis. Nerv. System. —

1972. - 33. - P. 745-748. Shneidman E. Suicide notes reconsidered. Suicidology: contemporary developments (ed. E. Shneidman) . - NY, 1976. - P. 253-278. Shneidman E. Risk writing Special notes about Cesare Pavese and Joseph Conrad//

J. Amer. Academ. Psychoanalysis. - 1979. - 7. - P. 575-592. Shneidman E. Definition of suicide. — NY, 1985. Shneidman E., Farberow N. Some comparisons betwin genuine and simulated

suicide notes// J. General Psychology. - 1957. - 56. - P. 251-256. Shneidman E„ Farberow N. Clues to suicide. — NY, 1957. Simon R. I., Gutheil T. G. A Recurrent Pattern of Suicide Risk Factors Observed

in Litigated Cases Lessons in Risk Managemen// Psychiatric. Annals. —

2002. - 32. - 7. - P. 384-387. Stengel E. Eneguiries into attempted suicide// Proceeedings of the Royal Society

of Medicine. - 1952. - 45. - P. 613-620. Stengel E., Cook N. G. Attempted suicide. — London, 1958. Stengel E. Recent Research into Suicide and Attempted Suicide// Amer. J.

Psychiat. - 1962. - 118. - P. 725-736. Stengel E. Suicide and attempted suicide. — Harmondsworth Penguin, 1964. Stengel E. National and Cultural Aspecta of Suicide and Attempted Suicide.

Symposium on Suicide. — Washington, 1965. — P. 39-46. Stracowski S. M. et al. Suicidality among patients with mixed and manic bipolar

disoder// Am. J. Psychiat. - 1996. - 153. - P. 674-676.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Struve F. A. et al. Electroencefalographic Correlates of Suicide Ideation and

Attempts// Arch. Gen. Psychiat. - 1972. - 27. - 3. - P. 363-367. Szasz T. The etics of suicide// The Antioch Review. - 1971. - 31. - P. 7-17. Tetaz N. Le suicide. — Geneva, 1971. TsuangM. et al. Morbidity risk of schizophrenia and affective disoders and first

degree relatives of patients with schizophrenia mania depression and surgical

conditions// Brit. J. Psychiat. - 1980. - 137. - P. 497-504. Turvey С L. et al. Risk Factors for Late-Life Suicide. A Prospective Community-Based Study// Am. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - 10. - 4. - P. 398-406. Volow M. R. et al. Electroencefalographic Abnormalities in Suicidal Patients//

J. Clin. Psychiatr. - 1979. - 40. - 5. - P. 213-216. Van Ness P. H., Larson D. B. Religion Senescense and Mental Health. The End

of Life Is Not the End of Hope// Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - 10. -

4. - P. 386-397. Weisman M. The epidemiology of suicide attempts (1970-1971)// Arch. Gen.

Psychiat. - 1974. - 30. - 6. - P. 737-746. Whitfield W., Southern D. A. The Prevention of suicide some practical steps

(Review)//J. Royal Society Health. - 1996. - 116. - 5. - P. 295-298. Winslow F. The Anatomy of Suicide. — London, 1840. Wittkower E. D., Fried J. A Cross-cultural approach to mental health problems//

Amer. J. Psycyiat. - 1959. - 116. - P. 423-435. Wolfersdorf M. et al. Suicide risk in suicidal versus nonsuicidal depressed

patients// Crisis. - 1990. - 11. - P. 85-97. Zilboorg G. Suicide amng Civilized and Primitive Races// Am. J. Psychiatry. —

1936. - 92. - 6. - P. 1368-1387. Zilboorg G. Differential diagnostic types of suicide// Arch. Neurol. Psychiat. —

1936. - 35. - P. 270-291.

Наугное издание Владимир Сергеевич Ефремов

ОСНОВЫ СУИЦИДОЛОГИИ

Выпускающий редактор Н. Ю. Фролова Технический редактор О. Ю. Дуоицкая Компьютерная верстка Af. Г. Столяровой