Коморбидность в психиатрии

Коморбидность в психиатрии взгляд на проблему Проблеме коморбидности в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет Сам по себе термин коморбидность может быть дословно переведен как соболезненность, что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов.

Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя.В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии.

В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности.Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией 4, 15 депрессивных и тревожных расстройств сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства тревожных расстройств и соматизации сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством 2 - 3, 6 - 10, 13, 14. Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран.

Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью.

Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории.

Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности.

Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов.Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза невроз вообще уже не существует. Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются расстройства настроений и тревожные расстройства, для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния.

Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные.Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет - В.К т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.

Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены.

Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение. В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике.Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72 больных с диагнозом большого депрессивного расстройства 9, 10, 13. Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки 6, 13. Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80 случаев имеются указания на большой эпизод 6, 13. В хронологическом аспекте тревога предшествует депрессии у 15 - 33 больных 13. Другая разновидность тревожных расстройств - генерализованное тревожное расстройство ГТР возникает раньше депрессивного расстройства в 54 случаев 13. Социальная фобия представляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств.

Существенно, что у 35 - 70 больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии 13. Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства 8. Так в исследовании Lopez-Ibor 14 показано, что соматоформное расстройство встречается у 59,7 больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические состояния - у 45,8 больных и хронические соматические жалобы - у 48,6 больных паническим расстройством.

При анализе рассмотренных типов симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66,7, 23,3 и 50 14. Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств.

Так, в упомянутом исследовании Lopez-Ibor 14 частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40,3. Подчеркивается, что чистые варианты генерализованного тревожного расстройства ГТР встречаются значительно реже, чем коморбидные 12, 13, 14. Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии.

Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80 больных ОКР 6. Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях.

Установлено, что имеется перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только тревожных расстройств, но и депрессии.Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство 13. Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии.

Так, тест дексаметазонового подавления выявляет отсутствие супрессии подавления примерно у одной трети больных паническим расстройством 7, 13. В исследовани Gulley и Nemeroff 11 было установлено отсутствие подавления кортизола у 50 больных большой депрессией и 27 больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у подобных больных.

Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга 5, 13. Исходя из этого, можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга 5, 13. Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации С.Н. Мосолов, 1996 также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.

Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают булимию, алкоголизм, наркомании 12. Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты, механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики.

Действительно, данный механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии.

Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому состоянию общего дистресса 10, лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния явилось фактически прямым ответом на это предположение.

При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой. Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение.Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов.

Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами 9, 13, а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам 13. В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация 6, 13. Таким образом, рассмотренные данные показывают, что коморбидность психопатологических феноменов главным образом тревоги и депрессии фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое значение.

Сам по себе термин коморбидность применительно к этим случаям, на наш взгляд, нельзя считать удачным, поскольку речь скорее идет о сочетании симптомокомплексов, а не болезней.Иная система отношений складывается при сочетании психических растройств с соматическими заболеваниями.

В этих случаях действительно можно говорить о коморбидности, поскольку каждое из заболеваний расстройств имеет самостоятельную причину и отличия в патогенезе, хотя это нуждается в подтверждении в специальных исследованиях.В данном контексте можно указать на сочетание депрессивных расстройств с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, деменцией, инсультом, болезнью Паркинсона и раком 6. Частота подобных сочетаний достигает 20 - 50 6. Подобное сочетание следует иметь в виду, как психиатрам, так и интернистам, поскольку эти состояния часто своевременно не распознаются и не лечатся 6. Депрессия сама по себе может ухудшать прогноз соматического заболевания, в частности, инфаркта миокарда. При этом в постынфарктном периоде частота летальных исходов выше среди больных с депрессией, чем без нее. С другой стороны, у больных, перенесших инсульт, высок риск развития депрессии в интервале от 6 месяцев до 2 лет после инсульта 6. Лечение коморбидных тревожных и депрессивных состояний представляет большые трудности, что уже отмечалось выше. Тем не менее не лечить подобные расстройства нельзя.

В этой связи возникает задача по своевременному выбору адекватной терапии. Депрессивный симптомокомплекс представляет собой терапевтическую мишень для лечебных мероприятий.

В настоящее время психиатры имеют в своем распоряжении большое число антидепрессантов, различающихся между собой по механизму действия.При выборе конкретного препарата следует иметь в виду, что прогностически релевантными т.е. имеющими значение для прогноза эффективности терапии для конкретного типа препарата являются не признаки, образующие психопатологическое ядро синдрома, а признаки, примыкающие к ним из других регистров, т.е. лежащие в зоне перекрытия, маргинальные характеристики синдромов.

В соответствии с этим правилом, прогностически значимыми признаками для антидперессантов при депрессиях является выраженность тревожной симптоматики отрицательное прогностическое значение, фобические опасения и обсессии положительное прогностическое значение.

Напротив, прогностически релевантными показателями для назначения бензодиазепинов при лечении панического расстройства является не тревога, а депрессия, фобические опасения, агрессивность имеют положительное прогностическое значение 1. Конкретно можно рекомендовать назначение кломипрамина и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях, сопровождающихся выраженной обсессивно-компульсивной и фобической симптоматикой.

При паническом расстройстве с депрессией препаратами выбора также будут кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина сертралин, флувоксамин, пароксетин. При паническом расстройстве, коморбидном с соматоформным расстройством более целесообразным назначение алпразолама или клоназепама.Завершая рассмотрение проблемы коморбидности в психиатрии, можно сказать, что она родилась в ответ на наши неполные знания о закономерностях образования сложных психопатологических феноменов.

Тем не менее именно эта проблема способствовала пересмотру значения и роли некоторых психотропных препаратов, применяемых в психиатрии. В этом аспекте кломипрамин, равно как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина предстают перед нами не просто как антидепрессанты, но в то же время и как эффективные антиобсессивные и антифобические средства.Аналогично этому алпразолам является не просто традиционным анксиолитиком бензодиазепиновой структуры, но и антидепрессантом.

Все это в конечном счете позволяет проводить более эффективную терапию коморбидных тревожно-депрессивных состояний. Литература 1. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами. Автореф. дисс.докт. мед. наук. М 1996 46 с. 2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов, С-П 1995 556 с. 3. Смулевич А.Б Дубницкая Э.Б Тхостов А.Ш. и др. Под ред. А.Б. Смулевича.Депрессии и коморбидные расстройства. М 1997 С. 28 - 53. 4. Ясперс К. Общая психопатология пер. с немецкого.

М 1997 1053 с. 5. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 198950270-1. 6. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues.XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20. 7. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 19881453293-300. 8. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al. Psychosomatics 1990313351-353. 9. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatry 19834418-11. 10. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacology 1992106Suppl.82-6. 11. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 199354Suppl.116-9. 12. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 19901476552-64. 13. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety, November, 19934476-81. 14. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 199051962-4.