Современные клинические проявления и профилактика внутригрудного туберкулеза у детей

Современные клинические проявления и профилактика внутригрудного туберкулеза у детей В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу крайне напряженная во всем мире. Ежегодно на планете заболевает 9 млн. человек, из них каждый ЗО-й больной живет в России.Социально-экономические изменения в регионе бывшего СССР способствовали быстрому ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Прирост показателя заболеваемости составляет ежегодно не менее 10 Шилова M.B 1999. Нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие значительно изменились клинические проявления туберкулеза у взрослого населения.

Так, по данным Богадельниковой И.В. 1997 более, чем у половины больных наблюдается острое течение с гектической температурой, выраженными изменениями в периферической крови. Участились осложнения туберкулеза легких, Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.

Все это приводит к снижению эффективности лечения и росту инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивизацией туберкулезного процесса по данным Г.Б. Соколовой 1999 возросло на 24,4 и составляет 8,2 на 100 тыс. населения. Сохраняющаяся напряженная эпидемиологическая ситуация среди взрослого населения свидетельствует о возможном продолжении увеличения числа заболевших детей.Заболеваемость детей туберкулезом в России составила в 1989 г 7,4на 100 тыс. детского населения в 1990 - 7,8 в 1995г 11,4 в 2003г 160 Произошли изменения клинического течения туберкулеза у детей. Поражение лимфатической системы, выраженные бронхоадениты наблюдались как в доантибактериальный период, так и в первые годы антибактериального лечения.

Однако в силу различных причин лимфатическая система не могла служить барьером и задерживать распространение инфекции, наступало поражение лгких и других органов.

Теперь в условиях систематического проведения противотуберкулзной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей, ярче выявляется защитная роль лимфатической системы, инфекция в ней длительно задерживается в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других - наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы вс чаще встречаются малые формы бронхоаденитов Аксенова В.А 2001г Ряд авторов отмечает достаточно большое количество распространенных осложненных форм, в структуре которых отмечается рост бронхо-лгочных осложнений, главным образом, неспецифических Довгалюк И.Ф 2001. Таким образом, данные литературы свидетельствуют об изменении в современных условиях структуры впервые выявленного туберкулеза легких, как у взрослых, так и у детей. Целью нашего исследования было изучение особенностей клинического , проявления туберкулеза у детей в условиях ухудшения социально-экономической ситуации в стране.

С этой целью нами проведен анализ архивных данных в ряде территорий России Брянская, Рязанская и Белгородская области, Краснодарский Край, Республика Саха. Установлено, что в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей в настоящее время преобладают лимфоадениты ВГЛУ - 49, на долю первичного туберкулзного комплекса ПТК приходится до 25 на плевриты - 12 случаев.

Крайне редко встречаются распространенные диссеминированные генерализованные формы туберкулеза с распространением процесса на другие органы не более 3-5 случаев в год на территории.

Клиническое течение заболевания характеризовалось преобладанием туберкулзного поражения ВГЛУ, нередко при отсутствии острого начала заболевания и скудности клинической симптоматики.Тем не менее, ежегодно выявлялись дети с осложннными формами туберкулза, течение которых было тяжлым, с наклонностью к генерализации и формированию выраженных остаточных изменений в легочной ткани, создающих угрозу реактивации заболевания в будущем.

В структуре всех диагностируемых форм туберкулза органов дыхания осложненное течение легочного процесса у детей имело место в 17,6-37,8 и проявлялось распадом легочной ткани, ателектазом, плевритом, бронхо-легочным поражением, очаговой диссеминацией и другими осложнениями. Такие высокие показатели осложненных форм туберкулеза обосновывали необходимость детального изучения причин их возникновения и особенностей проявления в современных условиях.Для решения этих задач нами проанализированы клинические проявления , внутригрудного туберкулеза.

Из 275 наблюдаемых больных в детской клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 207 человек 75,3 имели осложннные формы туберкулза. Это объясняется тем, что в институт госпитализировались дети с наиболее распространнными формами, лечениекоторых в стационарах по месту жительства было затруднено. У большинства больных имелось два и более осложнений специфического процесса всего выявлено 361 осложнение.Как у детей младшего возраста, так и в старшие возрастные периоды преобладала лгочная локализация 93,7 и 98,6 соответственно.

В структуре всех диагностируемых осложнений ведущее место занимали распадлегочной ткани308, осеменение 23,6, хгондчески текущий туберклз225 и ателектаз12,1. Несколько реже поражение лгких и лимфатических узлов сопровождалось экссудативным плевритом 3,4 и внелгочной диссеминацией туберкулза 3,4- При бронхоскопическом обследовании 210 детей активный туберкулз бронха выявлен у 15 больных, что составило 7,1 9,1 у детей и 4,4 у подростков. Частота различных осложнений зависела от возраста больного чем моложе ребнок, тем чаще возникали осложнения со стороны лимфатической системы.

С увеличением возраста появлялись осложнения с распространением на лгочную ткань, особенно в период наиболее бурного е развития в 12-14 лет. Нами отмечены существенные различия в характере осложннного туберкулза по сравнению с предыдущими годами.Если в доантибактериальный период у.детей преобладали осложнения в виде острой лгочной и внелгочной диссеминации, в 1960-1970 гг. Фирсова В.А.7 1972 осложнения чаще имели экссудативный характер с поражением плевры и туберкулзом бронхов, то в настоящее время в структуре осложнений увеличилось число детей с поражением лимфатических узлов средостения, часто приобретающим хроническое течение с формированием кальцинатов.

У детей старшего возраста и подростков, как и в прежние годы, для осложннного туберкулза характерно прогрессирующее течение с возникновением распада и обсеменения лгочной ткани. С целью изучения причин возникновения осложннных форм туберкулза нами проведн анализ сведений сведений о специфической профилактике туберкулза, методах выявления заболевания и длительности лечения до поступления в институт.

Установлено, что 72 больных с осложннным туберкулзом имели рубцы после вакцинации БЦЖ. Однако при оценке этих данных в разных возрастных группах отмечено, что 39 детей в возрасте 3-6 лет с осложннным туберкулзом не имели рубцов после вакцинации, из них 19,5 не вакцинированы в роддомах в связи с наличием противопоказаний, что могло повлиять на возникновение осложнений туберкулза из-за низкой общей сопротивляемости организма.

У детей старшего возраста и подростков этой зависимости не выявлено.Наблюдения позволили подтвердить существующее положение о том, что давно инфицированные дети и подростки подвергнуты наибольшему риску заболевания 57,2 больных с осложннным туберкулзом были инфицированы более 2 лет назад 25,9 - от 1 до 2 лет. В 16,9 у детей специфический процесс выявлен одновременно с диагностированием первичного инфицирования микобактериями туберкулза.

При этом заболевание быстро прогрессировало с образованием различных осложнений, что было обусловлено массивностью инфекции и снижением общей сопротивляемости организма к различным болезням.В процессе исследования установлено, что преемственность в работе педиатров и фтизиатров с детьми и подростками в условиях контакта с больными туберкулзом была неудовлетворительной. Так, из 207 наблюдаемых нами больных с осложннным процессом 101 человек проживал в семьях с больным туберкулзом 48,8 , а выявлено диспансерами при профилактических осмотрах IY группы учта лишь 16 человек 7,7 . К причинам возникновения осложннных форм относится и отсутствие своевременной правильной диагностики туберкулза в поликлиниках и стационарах врачами общей лечебной сети, особенно среди детей и подростков с хроническими неспецифическими заболеваниями. Так, несмотря на то, что 38,8 наблюдаемых нами больных состояли на диспансерном учте в поликлиниках по поводу различных заболеваний, ни один из них в течение последних двух лет и более не обследовался на туберкулз.

Диагноз устанавливался лишь через 3-5 мес. от начала жалоб, после исключения всех других возможных болезней.

При наблюдении за клиническими признаками заболевания и течением процесса у 231 больного, закончивших полный курс антибактериальной терапии в институте, выявлены различия между осложннным у 168 больных и неосложннным у 63 туберкулзом.

Больные с осложннными формами, особенно дети, в 56,4 случаев выявлялись по обращаемости и при поступлении в институт имели выраженную 1 разнообразную клиническую симптоматику с признаками туберкулзной интоксикации у 71 Д и жалобами на кашель у 50,6. Катаральные явления в лгких определялись у 36,9, чувствительность к туберкулину - почти у всех больных у 78 была высокой, что также подтверждало активность процесса. Изменения в анализе крови отмечены у 36,9о, бацилловыделение - у 45,2 больных, причм у 16,8 из них имели устойчивость к 1-4 антибактериальным препаратам.

У подавляющего большинства больных процесс занимал от нескольких сегментов до целого лгкого, двустороннее доражедие имжГме-сто у 24,4 больных.У 92 наблюдаемых нами больных у 39,82огп2еделя-лись деструктивные изменения в лгочной ткани у 32 детей и ЫТподростков. Сопоставлени1обенностей1трШСБления внутригрудного туберкулеза в зависимости от наличия осложнений показало, что в отличие от больных с осложннным туберкулзом, при неосложннных формах большинство 63,5 больных выявлены при профилактическом обследовании.

При поступлении в институт они не предъявляли никаких жалоб, признаки интоксикации, как правило, отсутствовали у 63,5 или были умеренными у 36,5. В единичных случаях наблюдались изменения в анализе крови у 12,0 и бактериовыделение у 15,9, что в 3 раза реже, чем при осложннных формах.

Чувствитель1тотт кгуберкулину в этой группе, как и при осложннном туберкулзе, также была высокой или умеренной.Несмотря на это, у больных с неосложннными формами умеренная чувствительность выявлена в 2 раза чаще у 42,9 при неосложннном и у 22 при осложннном туберкулзе Р 0,001. Рентгенологически у детей преобладали процессы с поражением одного сегменхаилиздаюй группы лимфатических узлов, у детей старшего возраста изменения в лгких имели несколько большую протяжнность до двух и более сегментов лгкого.

При бронхологическом исследовании могли выявляться патологические изменения в бронхах различные фазы туберкулеза бронхов, а также ограниченный катаральный эндобронхит, который отмечают более чем у 35 детей с малыми формами туберкулеза внутригруд-ных лимфатических узлов.При проведении антибактериальной терапии у детей и подростков с осложннным туберкулзом часто возникали трудности, обусловленные распространнностью процесса, наличием тяжлых сопутствующих заболеваний у 38,8. У 39,9 при лечении возникли пообчные реакции, частота которых находилась в прямой зависимости от характера течения туберкулза и длительности прима препаратов.

У больных с неосложннным туберкулзом в 2 раза реже встречались как сопутствующие заболевания у 22, так и побочные реакции у 25,4, которые обусловили даже при неосложннных формах наклонность к торпидному течению.Таким образом, в современных условиях учащение случаев ускоренного течения туберкулза может быть связано лишь с увеличением в структуре заболеваемости неосложннных его форм. Течение же осложннного туберкулза до настоящего времени остатся тяжлым, с наклонностью к прогрессированию и медленному восстановлению в процессе лечения всех функций организма.

Несмотря на наличие в структуре впервые выявленного туберкулеза распространенных осложненных форм, малая неосложненная форма туберкулеза сопровождается нерезкой гиперплазией 1-2 групп лимфатических узлов. Малые формы диагностируются только по сочетанию клинических и рентгенологических признаков заболевания.

Ранняя диагностика таких форм имеет большое значение, так как в некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, они могут иметь прогрессирующее течение и сопровождаться развитием осложнений, а также быть основанием для генерализации туберкулеза.Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов ВГЛУ отличаются незначительной выраженностью клинических и рентгенологических проявлений. При исследовании гемограммы и протеинограммы патологические изменения, как правило, не определяются.

В промывных водах бронхов, редко обнаруживают микобактерии туберкулеза как бактериоскопическим, так и бактериологическим методами. Течение терсдожь1еншлхмалых форм, как правило, гладкое, с быстрой благоприятной динамикой под влиянием лечения.При наблюдении за данными больными нами не отмечалось волнообразного течения, не было обнаружено туберкулзного процесса в бронхах и выделения микобактерии туберкулза. Следующей важной проблемой фтизиатрии является неэффективная химиопрофилактика осуществляемая детям и подросткам, впервьшмфТщи-рованным туберкулезом и из групп риска по заболеванию, и проводимая, как правило, амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом, без учета факторов риска.

Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирования является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение туберкулезной инфекции, поэтому наиболее эффективным является прерывание распространения инфекции в этот период, т.е. до перехода латентного микробизма в заболевание.

К сожалению, проводимая химиопрофилактика не всегда в полной мере эффективна. Это требует дифференцированного и комплексного подхода к проведению профилактического лечения с учетом факторов риска заболевания туберкулезом и состояния иммунологической реактивности организма детей, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза.Проведенное на территории Брянской области исследование на примере иммунопрофилактики пневмококковой инфекции доказало высокую эффективность и необходимость защиты детей из групп рискуотдберкулезу от управляемых инфекций ГаГт акже показалоБ5врдностьприменения у них вакцинных препаратов.

Данные литературы свидетельствуют о том, что возможность возникновения туберкулезного процесса и тяжесть течения в большой мегезависят от состояния иммунной системы организма. В этой связи весьма перспективным является разработка методов повышения эффективности химиопрофилактики путем е сочетания с иммунокорригирующей терапией.

По данным О.Ю.Карповой 2003, 2004 для этих целей хорошо зарекомендовал себя у впервые инфицированных детей иммунокорректор вакцинного типаИРСЛ2. SOLVEY PHARMA. В составе препарата имеются антигены всех основных 19 возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. При этом лизис микроорганизмов выполнен с использованием оригинальной методики, которая позволила сохранить их антигенные и иммуногенные свойства.Эти антигены непатогенны, однако их состав, количество 1 мл лизата содержит материал от 15 миллиардов микробных клеток и свойства обеспечивают достоверный устойчивый эффект у детей при профилактике и лечении ринитов, синуситов, отитов, ларингитов, тонзиллитов, бронхитов, а также вазомоторного ринита.

Выбор данного препарата определялся его эффективностью в педиатрической и ЛОР-практике, удобством использования у детей назальный спрей.Сравнительная оценка эффективности профилактического лечения показала более выраженную положительную динамику туберкулиновой чувствительности в группе детей, в комплекс санаторно-курортного лечения которых, наряду с химиопрофилактикой, был включн сезонный курс ИРС19. Дети, получившие сезонный курс ИРС19, впоследствие достоверно реже болели респираторными инфекциями, по сравнению с контрольной группой 2,80,2 и 4,30,3 соответственно p O,OOJ. После проведения курса имму-нокоррекции в слюне у них нормализовались показатели системы местного иммунитета.

Кроме того, у детей, получавших иммунокоррегирующую терапию, отмечено более выраженное улучшение адаптивных возможностей организма, зарегистрированное с помощью функциональных проб в динамке, и наблюдения в катамнезе 2 лет. Таким образом, включение в комплекс лечебно-профилактических меро-риятий у детей с латентной туберкулезной инфекцией ИРС19 и других бакте-нальных препаратов, содержащих антигены бактерииГнаиболее часто вызы-ющих инфекции дыхательных путей, является эффективным и оправданным.