История болезни по инфекции

Національний медичний університетім. акад. О. О. Богомольця Кафедра дитячих інфекційних хвороб Зав. кафедрою, професор Крамарєв С. А. Керівник групи асистент: Євтушенко В. Історія хвороби Красуна Олексія Миколайовича, 4 роки Клінічний діагноз: Вірусний гепатит А, типова форма, середній ступінь тяжкості. Ускладнення основного діагнозу: немає. Супутні захворювання: ГРВІ:гострий фарингіт. Куратор-студентка Священко О.В. 21 групи 5 курсу, ІІ лікувального факультету Київ 1. Паспортна частина:  ПІБ: Красун Олексій Миколайович  Вік: 4 роки  Домашня адреса: Шевченківський район, вул. Щербакова 59а , кв. 31  Який колектив відвідує: дитячий садок  Місце роботи батьків: батька немає, мати – Красун Антоніна Федорівна, 23 роки, не працює.  Дата госпіталізації: 28.09.04, 1330  Ким направлена: дитяча клінічна лікарня №8  Діагноз установи, що направила: Вірусний гепатит А  Діагноз при госпіталізації: Вірусний гепатит А Анамнез хвороби: Зі слів матері: дитина захворіла гостро, 25.09.04 хлопчик став апатичним, поскаржився на головний біль, біль у животі, нудоту, було блювання.

Дитина стала вередливою, порушився сон, знизився апетит.

Мама пов’язала стан дитини з отруєнням їжею для кішок “Віскас”, яку з’їв хлопчик разом із братом напередодні. Мама разом з дітьми знаходилась в селі Бондарівка Чернігівськоі області, до лікаря не звернулася, спробувала надати медичну допомогу самостійно(давала “Регідрон” та панкреатин). Додому повернулися 27.09.04 вранці, стан дитини погіршився, піднялася температура до 38С і мама викликала КШД, яка доставила дитину до дитячої клінічної лікарні №8 з діагнозом харчове отруєння. В лікарні на фоні інфузійної терапії з’явилася жовтушність шкіри та ектеричність склер. Було проведено додаткові дослідження та встановлено діагноз – вірусний гепатит А. На наступний день температура піднялася до 380С, з’явився сухий кашель, біль у горлі при ковтанні, дещо ускладнене носове дихання. 9.10.2001 була госпіталізована до лікарні №9 м. Київ. В цій лікарні був виставлений діагноз: Інфекційний мононуклеоз.

З цим діагнозом дитину було направлено до цієї лікарні. хворої Хвору непокоїть біль у горлі при ковтанні, дещо ускладнене носове дихання, підіймання температури тіла до 390 С. Також є скарги на загальну слабкість, поганий апетит, апатію, поганий сон. Епідеміологічний анамнез В контакті з хворими на інфекційний мононуклеоз, також іншими інфекційними хворобами за останній місяць не була. Анамнез життя В 4 років хворіла на вітряну віспу. В 5 років перехворіла на вірусний гепатит.

З трьохрічного віку розвинувся птоз правої верхньої повіки. Відмічає алергію на септифріл, а також харчову алергію на цитрусові. Імунологічний анамнез Щеплена згідно віку. Реакції після щеплень були відсутні. Об’єктивний статус Стан хворої на момент курації – сон. Температура тіла – 37,2. Положення в ліжку активне. Поведінка спокійна. Свідомість ясна. Пульс: 86 уд/хв. ЧДР: 20 рух/хв. АТ 125/65 мм. рт. ст. Шкірні покрови блідо-рожевого кольору, чисті, висипань, крововиливів немає. Порушень пігментації не виявлено.

Підшкірно-жировий прошарок розвинутий помірно, розподілений рівномірно. Слизова ротоглотки рожевого кольору.

Мигдалики дещо гіпертрофовані, набряклі, лакуни вільні, нальоту немає. Підщелепні та задньошийні лімфатичні вузли збільшені до 1-1,5 см в діаметрі, не спаяні між собою, помірно чутливі при пальпації, шкіра над ними не змінена. Інші групи лімфатичних вузлів не збільшені. Грудна клітина нормостенічної форми, обидві половини симетрично приймають участь в акті дихання.

Додаткова мускулатура участь в акті дихання не приймає. Ритм дихання правильний.При порівняльній перкусії на симетричних ділянках легень визначається ясний легеневих звук. При топографічній перкусії межі легень відповідають віковим нормам. Аускультативно – везикулярне дихання.

Патологічних шумів не вислуховується. При огляді ділянки серця патологічних вип’ячувань, деформацій не виявлено. Пальпаторно – верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер’ї на 0,5 см назовні від l. medioclavicularis sinistra. Він є помірно резистентний, середньої сили. При перкусії: відносна на абсолютна серцева тупість в межах вікової норми. При аускультації серця ритм правильний, вислуховуються два тони, звучні, шуми не вислуховуються.Живіт звичайної форми, обидві половини його симетричні. При поверхневій пальпації м’яких, безболісний. При аускультації живота над ділянкою кішківника вислуховується перистальтичний шум. При пальпації: печінка за край реберної дуги не виступає, край її гладенький, безболісний, м’якоеластичний.

Селезінка пальпується нижче реберної дуги на 1,5 см. щільної консистенції, чутлива при пальпації. Нирки про пальпувати не вдалося.Симптом Пастернацького негативний с обох сторін. Добовий діурез в нормі. Дізурічні розлади відсутні. Патологічних змін з боку кістково-м’язевої системи не виявлено.

Менінгеальних симптомів не виявлено.Попередній діагноз На основі скарг при госпіталізації (на в’ялість, слабкість, підвищення температури, головна біль,затрунене носове дихання, біль в горлі при ковтанні, припухлість в ділянці шиї); даних анамнезу (захворіла гостро, швидко піднялася температура, з’явився біль в горлі при ковтанні); даних об’єктивного дослідження (носове дихання забруднене, голос з носовим відтінком, задня стінка набрякла, мигдалики гіпертрофовані, підщелепні та задньошийні вузли збільшені, плотноавті, чутливі при пальпації, Селезінка пальпується нижче реберної дуги на 1,5 см. щільної консистенції, чутлива при пальпації) можна припустити, що у хворої інфекційний мононуклеоз, типова форма.

План дослідження хворої. 1. Загальний аналіз крові 2. Загальний аналіз сечі 3. Біохімія крові 4. Мазок з ротоглотки на флору 5. Реакція Хоффа – Бауєра 6. Кал на яйця гельмінтів 7. Консультація ЛОР – лікаря. Дані лабораторного дослідження 2. Загальний аналіз крові за 10.10.2001: Гемоглобін 150 г/л Еритроцити 4,0*1012/л Лейкоцити 9,5*109/л Базофіли 1% Паличкоядерні 6% Сегментоядерні 20% Лімфоцити 43% Моноцити 11% Атипові нуклеоцити 19% Тромбоцити 260*109/л ШОЕ 5 мм/год Заключення: Лейкоцитоз, лімфоцитоз, нейтропенія, атипові мононуклеари. 2. Загальний аналіз сечі за 10.10.2001: Кількість 100 мл. Колір солом’яно-жовтий Прозорість прозора Реакція Слабо кисла Питома вага 1027 Білок сліди Жовчні пігменти невиявлені Мікроскопія осаду: Епітеліальні клітини: одиничні в полі зору Лейкоцити 2 в полі зору Еритроцити не виявлені Заключення: патологічні зміни в сечі відсутні Диференційний діагноз В клінічній картині даного захворювання у хворої можна виділити наступні симптоми: - інтоксикаційний - лімфаденопатії - астеновегетативний - гострого тонзиліту - спленомегалії - в крові: лейкоцитоз, лімфоцитоз, нейтропенія, атипові мононуклеари. 1) Симптом інтоксикації, астенізації та лімфаденопатії присутній при ангіні. Однак при ангіні збільшуються тільки регіональні лімфовузли, в клініці немає спленомегалії, в крові відсутні атипові мононуклеари, визначається нейтрофільний лейкоцитоз.

На основі цього можна виключити у хворої ангіну. 2) Симптоми інтоксикації, гострого тонзиліту та астеновегетативний спостерігаються при дифтерії мигдалин.

Однак при дифтерії є на мигдаликах є плівки сірувато-білуватого кольору, що знімаються з складнощами, плівки не розтираються шпателем.

Також в крові немає атипових мононуклеарів, є нейтрофільний лейкоцитоз.

На основі цього можна виключити у хворої дифтерію. 3) Симптоми лихоманки та лімфаденопатії характерні для лімфогранулематозу. Однак при цьому захворюванні протікання більш триваліше, з хвилеподібною температурною кривою. Відсутній симптом гострого тонзиліту, лімфовузли великих розмірів, з часом стають щільні, спаяні між собою.В крові нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, збільшення ШОЕ, еозиноіфлія, можуть виявляти клітини Березовського-Штенберга.

На основі цього можна виключити у хворої лімфогранулематоз. 4) Симптоми інтоксикації, астеновегетативний, спленомегалії, гострого тонзиліту, лімфолейкоза в крові спостерігається при гострому лімфолейкозі. Однак це захворювання має ациклічну течію, прогресування клінічних проявів. При гострому лімфолейкозі відмічається: різка анемізація, геморагічний синдром, приєднання гострого тонзиліту в термінальній стадії, крові – зниження кількості еритроцитів, тромбоцитів, гемоглобіну, збільшення ШОЕ, переважання елементів лімфоцитарного ряду. Дані ознаки хворої відсутні. Це дає нам можливість виключити гострий лімфолейкоз.

Виявлені у хворої симптоми інтоксикаційний, лімфаденопатії, астеновегетативний, гострого тонзиліту, спленомегалії, в крові: лейкоцитоз, лімфоцитоз, нейтропенія, атипові мононуклеари – є ведучими в діагностиці інфекційного мононуклеозу.Заключний діагноз. Ґрунтуючись на попередньому діагнозі, даних лабораторних досліджень, диференційному діагнозі можна виставити заключний діагноз: Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середнього ступеню тяжкості. Лікування Лікування повинно включати: 1. Постільний режим 2. Дієта №5 3. Етіотропна терапія – противірусні препарати (лаферон, цикловір) 4. Стимулятори виробки неспецифічних факторів захисту - рибоксин 1т * 3р, вітамінотерапія, екстракт алое, ехінацея. 5. Дезінтоксикаційна терапія – глюкоза 10% 50,0; vit. C – 5% 2,0; кокарбоксилаза 0,05 – в/в струйно 6. Десенсибілізуючі препарати (діазолін 0,1 * 2р, кларитин, супрастин) 7. Нестероїдні протизапальні засоби – парацетамол, ібупрофен 8. Проти приєднання вторинної інфекції: антибіотики (цефалоспорини (цефтріаксон 1,0 * 2р), пеніциліни, еритроміцин) 9. Полоскання зіву розчином фурациліну чотири рази на добу 10. УФО носа та глотки (7 сеансів) Прогноз Прогноз благоприємний. Виписку з лікарні потрібно проводити при нормалізації температури, зменшення селезінки, покращання аналізу крові (вміст числа атипових мононуклеоцитів не повинен перевищувати 5%). Епікриз Хвора Григораж Дарія Володимирівна, 11 років, поступила в лікарню 10.10.2001 з діагнозом інфекційний мононуклеоз.

При курації виявлено стан хворої середньої важкості. Клінічний діагноз: Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середнього ступеню тяжкості. Було призначене лікування.

Прогноз благоприємний.