научное познание

Хронический тонзиллит». Работу выполнила: студентка ВВМУ 41 группы отделение «Лечебное дело» Тихонова Марина Борисовна Работу проверил: Гусев А. В. Оценка: В. Волочёк. 2008год. Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление нёбных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных, вместе взятых, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевается хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах.Хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4- 10, а среди детского - в 12- 15 %случаев.

Предпосылками для возникновения в развитии хронического тонзиллита являются анатомо-топографические (наличие крипт и др.) и гистологические особенности миндалин, наличие и условия вегетированния в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно-приспособителтных механизмов в миндаликовой ткани.При хроническом тонзиллите в глубоких отделах лакун обычно нет большой полиморфности флоры, чаще здесь обнаруживается монофлора-различные формы стрептококков (особенно гемолитического стафилококка), аденовирусы (чаще у детей) и др. Хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным в большинстве слоем аутоинфекцией.

Наиболее чаще хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полное обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму.Редко хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин.

Возникновению и развитию хронического тонзиллита часто способствуют постоянное аутоинфицирование из хронических очагов, таких, как кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и его придаточных пазух, глотки, а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия. Патологоанатомические изменения воспалительного характера локализуются в эпителиальном покрове зевной поверхности и в стенках лакун миндалин, в их паренхиме и строме, а также паратонзиллярной клетчатке.

Симптомы и клиническая классификация хронического тонзиллита.Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе; среди больных хроническим тонзиллитом безангинная форма, встречается в 2-4 % случаев. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов, так как каждый признак может быть обусловлен другим заболеванием глотки, зубов, челюстей, носа и др. Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения ангины, поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хронического его течения.

Лишь через 2-3 недели после обострения целесообразно производить оценку объективных признаков хронического воспаления нёбных миндалин.Чаще всего обострение хронического тонзиллита бывают 2-3 раза в год, однако нередко ангины бывают 6-6 раз в год. В ряде случаев они встречаются относительно редко, 1-2 раза в течение 3-4 лет, однако и такую частоту следует считать большой.

Жалобы больных-частые ангины в анамнезе, неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость, покалывание-встречаются не только при хроническом тонзиллите, но и при различных формах фарингита, кариозных зубов и др. Нередко бывают жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру.У многих больных, кроме ангин в анамнезе, жалоб нет. При осмотре миндалин и окружающей ткани определяют валикообразные утолщения краёв передних и задних дужек, отёчность их, особенно в верхних отделах, гиперемию краёв нёбных дужек, нередко сращение и спайки их с миндалинами и треугольной складкой.

У взрослых в большинстве случаев при хроническом тонзиллите миндалины небольшого размера, у детей чаще миндалины большие, однако для детей и в норме характерна гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и нёбных миндалин.Поверхность миндалин при хроническом их воспалении может быть разрыхлёна, особенно у детей; в большинстве случаев миндалины остаются гладкими.

Важным и одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого казеобразного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, которое иногда имеет неприятный запах. Для получения содержимого лакун с диагностической целью наиболее распространен метод выдавливания содержимого лакун шпателем.Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно частым является увеличение регионарных лимфатических узлов, верхнебоковых шейных, располагающих по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Простая форма хронического тонзиллита характеризуется указанными выше признаками при отсутствии регистрируемых явлений интоксикации и аллергизации организма, связанных с хроническим процессом в нёбных миндалинах. При простой форме в период между ангинами хронический тонзиллит не нарушает общего состояния больного.Токсико-аллергическая форма диагностируется критериями, которые имеются при простой форме, а также симптомами интоксикации и аллергизации: периодическое появление субфебрильной температуры, повышенная утомляемость, ухудшение работоспособности, периодические боли в суставах, в сердце, функциональные расстройства нервной, почечной и других систем.

Выраженность токсико-аллергических изменений, степень их тяжести могут быть разными, поэтому различают 1 и 2 степени токсико-аллергических явлений.При этой форме могут периодически наступать гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения.

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут быть и другие заболевания. Которые классифицируют как сопутствующие или сопряжённые. Сопряжённость общих заболеваний с хроническим тонзиллитом определяется, по наличию или отсутствую единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений.Например, для хронического тонзиллита и ревматизма (нефрита, инфекционного полиартрита и др.) хорошо известен один из этиологических факторов-стрептококк или другой микробный возбудитель. При такой сопряжённости связь между заболеваниями выражается в виде периодического или постоянного непосредственного воздействия одного заболевания на другое, особенно в периоды обострения каждого и них. Именно это положение обусловливает хирургическую тактику в отношении лечения хронического тонзиллита при одновременном течении других хронических инфекций.

Если у больного хроническим тонзиллитом имеется сопряжённое с тонзиллитом заболевание, то хронический тонзиллит следует всегда классифицировать как токсико-аллергический 2 степени.

Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных часто бывают другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связанны с ним через общую реактивность организма.К таким сопутствующим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др. При наличии сопутствующего заболевания хронический тонзиллит может быть постой либо токсико- аллергической формы соответственно наличию или отсутствию токсико-аллергических реакций Течение сопутствующих заболеваний отягощается наличием хронического инфекционного очага в миндалинах, однако здесь патогенетическая связь осуществляется через общую реактивность организма.

Лечение и диспансеризация.Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловливается его формой: при простом тонзиллите, как правило, следует начинать с консервативного лечения, и лишь отсутствие эффекта после 3-4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин.

При токсико-аллергической форме показана тонзилэктомия, однако 1 степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограниченно 1-2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный эффект, то назначают тонзилэктомию.Токсико-аллергические явления 2 степени являются прямым показанием к удалению миндалин. В тех случаях, когда тонзилэктомия е может быть произведена, как, например, при гемофилии, следует рекомендовать криовоздействие жидким азотом.

Однако при этом методе лечения, к сожалению, не удаётся полностью удалить лимфаденоидную ткань.Методы консервативного лечения многочисленны, к наиболее распространённым относится промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами (фурацилина, борной кислоты, этакридина лактата, перманганата калия), а также минеральной щёлочной водой, пелоидином, интерфероном. Промывание производится с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей.

Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях. К физиотерапевтическим методам лечения относятся УФ - облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.УФ - облучение применяют наружным (на область регионарных лимфатических узлов) и внутриротовым (с помощью тубуса непосредственно на миндалины) способами, курс лечения состоит из 10-15 сеансов.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие. Показание к тонзилэктомии: 1. Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы 1 степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения. 2. Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы 2 степени. 3. Хронический тонзиллит, осложнённый паратонзиллитом. 4. Тонзиллогенный сепсис.Абсолютными противопоказаниями к тонзилэктомии являются тяжёлые общие заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения 2-3 степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжёлый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможными развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (пурпура тромбоцитопеническая, Ослера-Рандю синдром и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаление дёсен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

Подготовка больного к операции проводится в основном в амбулаторных условиях, она включает в себя лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свёртываемости и время кровотечения, анализ мочи), изменение артериального давления, осмотр стоматологом, обследование внутренних органов.

При выявлении патологии назначают осмотр у соответствующего специалиста. В возрасте после 40 лет перед осмотром терапевта производят электрокардиографию.Накануне операции назначают лёгкое снотворное, перед операцией на 30-40 минут подкожно вводят 1 мл 0,1% раствор атропина и дают внутрь успокаивающее средство (диазепам, триоксазин). Операцию всегда делают натощак, не ранее чем через 4 часа после приёма пищи. В подавляющем большинстве случаев операция производится под местным обезболиванием в положении больного сидя. В необходимых случаях тонзилэктомию делают под ингаляционным интубационным наркозом.

В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде возможен приём нескольких глотков воды. Постельный режим продолжается 4-5 суток, в это же время больной питается протёртой и жидкой негорячей пищей.В обычных случаях выписка из стационара на амбулаторное наблюдение производится на 5-е (возможно на 3-4-е) сутки после операции; назначается домашний режим.

Дают рекомендации соблюдать щадящий режим в плане физической нагрузки, не мыться горячей водой, соблюдать щадящую диету. Чаще всего больной становится трудоспособными после тонзилэктомии через 2-3 недели. Детям часто производят одновременно тонзилэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период протекают у них легче.Наиболее частым осложнением после тонзилэктомии является кровотечение из области миндаликовых ниш. Оно встречается у 1-8 % оперированных больных, обычно бывает в первые часы после операции.

В первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта, нужно учитывать также возможность затекания крови в пищевод. Подозрение на кровотечение требует немедленной фарингоскопии, удаления из них кровяных сгустков и тщательного из осмотра. Кровоточащие участки захватывают зажимами и лигируют кетгутом после предварительной анестезии.Регистрируется показатели артериального давления и пульса, при больших кровопотерях (более 300 мл) производят заместительное переливание крови.

В отличие от сосудистых паренхиматозные кровотечения обычно не бывают профузными; в таких случаях вводят гемостатические вещества: витамин К (викасол) парентерально, 10% раствор кальция хлорида (или глюконата кальция) внутривенно, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл) и др. В нишу вкладывают тампоны, пропитанные гемостатическим составом.Если необходимо длительно удерживать тампон в нише, то над ним можно соединить и сшить нёбные дужки.

При тяжёлом кровотечении и безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны. Редко бывает позднее кровотечение после тонзилэктомии-через 7-10 дней после операции. Остановку его производят по тем же правилам, больного госпитализируют в отоларингологическую клинику.Список используемой литературы. 1. В. Т. Пальчун, Н. Л. Вознесенский – Болезни уха, горла и носа. Москва «Медицина» 1986год. Стр 272. 2. А. Г. Никольский – Энциклопедия медицинская. 2005год стр 720. 3. А. Е. Коновалова - Медицинская энциклопедия. 2000год стр 745.