Свертывания и фибринолиза

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии

Занятие № 3. Лабораторная оценка системы

Свертывания и фибринолиза

лечебно-профилактического факультета Авторы: И.В. Тарасюк, к.м.н., заведующий кафедрой Е.Г. Жукова, ассистент   г. Гомель 2001 г

Понятие о системе гемостаза

В норме состояние системы гемостаза зависит от равновесия и взаимодействия ее 5 основных компонентов: 1. Стенка кровеносных сосудов (в первую очередь, эндотелий и коллаген), а… 2. Клетки крови - главным образом, тромбоциты и их факторы, а также лейкоциты и эритроциты.

Структура и функция тромбоцитов

В цитоплазме неактивированных тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул: а-гранулы, плотные гранулы, лизосомы и пероксисомы. Наиболее… Наружная клеточная оболочка и ОКС усеяны гликопротеинами, играющими важную…

Функции тромбоцитов

Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают…   Компоненты а-гранул тромбоцита Компонент …

Механизм первичного гемостаза.

Агрегация тромбоцитов сопровождается также процессом агглютинации, т.е. склеиванием тромбоцитов между собой. Одновременно с прохождением адгезии, агрегации, агглютинации из тромбоцитов… Вазоконстрикция сосуда первоначально связана, очевидно, с влиянием нервной симпатической системы, а затем…

Характеристика плазменных факторов (прокоагулянтов).

В свертывающую систему входят около 15 веществ (факторов) свертывания, содержащихся в плазме. По своей природе они относятся к белкам. Неотъемлемыми… Международный комитет по гемостазу и тромбозу присвоил арабскую нумерацию… Факторы свертывания крови вырабатываются организмом в неактивном состоянии. Если факторы из неактивных (проферментов)…

Основные этапы каскадного гемостаза

Вторая фаза - образование тромбина. Третья фаза – образование фибрина. Первая фаза самая длинная. Она включает взаимодействие целого ряда плазменных факторов, как по внутреннему механизму,…

Антикоагулянтная система.

Аникоагулянты делятся на первичные, которые синтезируются в организме постоянно, выделяются в кровоток, взаимодействуют с активными факторами и не… Вторичные антикоагулянты: 1. Фибрин (антитромбин I) – после образования фибриногена он сорбирует на себе тромбин, переводя его в неактивное…

Фибринолитическая система.

Активация плазминогена. Превращение плазминогена в плазмин катализируется активаторами плазминогена и строго регулируется различными ингибиторами.… Активаторы плазминогена образуются или сосудистой стенкой (внутренняя… ТАП представляет собой сериновую протеазу (период полусуществования приблизительно 4 мин), которая циркулирует в…

Аналитические основы коагулогических исследований.

Взятие крови для коагулогических исследований должно быть приурочено ко времени исследования (коагулограмма должна быть произведена в первые 2… При прокалывании иглой сосуда тканевой тромбопластин попадает с током крови в… В особых случаях можно использовать кровь, полученную из подключичного катетера, но при этом следует удалить первые…

Определение времени кровотечения.

По Айви – определяется время кровотечения при повышении венозного давления до 45-50 мм рт ст. Одевают манжетку на плечо, нагнетают давление и на… Метод Сухорева – определяется начало свертывания, конец и диапазон, В норме…

Определение резистентности (ломкости) микрососудов

Манжеточная проба М.П. Кончаловского, Румпель-Лееде

Ход определения. На верхней части ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету от аппарата для… Чтение результатов. В норме число петехий у женщин не превышает 10, при 11-20…

Исследование агрегации тромбоцитов

Агрегацию тромбоцитов in vitro можно инициировать, вводя различные экзогенные вещества (чаще всего АДФ, адреналин, коллаген, тромбин, арахидоновую… высоких концентрациях АДФ, адреналина и тромбина тромбоциты полностью активируются и выделение гранулярного…

Тесты, отражающие активность I фазы свертывания крови.

1. Время свертывания по Ли-Уайту.

Принцип метода: время от момента внесения в пробирку венозной крови до момента ее свертывания. Норма 5-10 мин при t 37o C, при комнатной температуре… Уменьшение ВСК – при гиперкоагуляции, тромбофилии, а также состояния,… Это малочувствительный тест. Его используют в качестве ориентировочного теста у постели больного.

2.Активированное (каолиновое) время рекальцификации плазмы (АВР).

Определяется время свертывания богатой тромбоцитами цитратной плазмы при добавлении оптимального количества кальция в условиях стандартизации каолином контактной фазы процесса свертывания (активация XII, ХI факторов). Норма 50-70 мин.

АВР плазмы характеризует свертываемость крови в целом. Удлинение АВР наблюдается при гемофилии, резко выраженных тромбоцитопениях, а также при увеличении антикоагуляционной активности крови (лечение гепарином).

3.Аутокоагулограмма. (АКТ).

Тесты, отражающие активность II фазы свертывания.

Протромбиновое время.

Существует три метода определения ПВ в зависимости от используемого материала: 1. Квика – используется венозная плазма. 2. Серма – капиллярная кровь.

Тесты, отражающие активность III фазы свертывания.

1.Тромбиновое время.

ТВ – это показатель перехода фибриногена в фибрин. Оно не зависит от внешней и внутренней систем активации, но зависит от концентрации фибриногена,… Тромбиновое время удлиняется при: q гипофибриногенемии,

2.Определение содержания фибриногена в плазме.

Количество фибриногена в плазме физиологически увеличивается во время беременности и менструации. Уровень фибриногена как белка острой фазы возрастает при острых и затяжных… К значительному росту фибриногена приводят заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический…

Тесты паракоагуляции

Этаноловыйи протаминсульфатный тесты. Принцип: при наличии в плазме РКМФ добавление к плазме этанола или протамина сульфата ведет к образованию… Положительный этаноловый тест указывает на наличие РКМФ с фибриногеном, а… Оценка состояния фибринолитической системы.

Мониторинг терапии непрямыми антикоагулянтами.

Из препаратов предпочтение отдают производным кумарина, в частности, варфарину, реже используются препараты пирандионовой группы. Обычно, лечение… Во время подбора дозы периодически следует определять АЧТВ, его значения…

Оптимальная интенсивность терапии пероральными антикоагулянтами

Мониторинг тромболитической терапии.

Антикоагулянты применяются для профилактики и лечения как артериального, так и венозного тромбоза. Наиболее широко в клинической практике используются гепарин (парентерально) и кумарины (перорально).

Парентерально вводимые антикоагулянты

Гепарин метаболизируется печенью и выделяется почками. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому его вводят внутривенно или подкожно.… Фракционированные гепарины имеют низкий молекулярный вес (4000-8000) и…

Введение гепарина и лабораторный мониторинг гепаринотерапии

Гепарин можно вводить внутривенно постоянно или с перерывами. При остром тромбозе (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, внутрисердечные тромбы и пр.) лучший способ введения гепарина — непрерывный внутривенный.

При остром венозном тромбозе (тромбозе глубоких вен) лечение начинают гепариновым болюсом с последующим непрерывным внутривенным введением. Дозу корригируют каждые 6 ч для поддержания АЧТВ на уровне в 1,5-2,5 раза выше исходного (терапевтический диапазон). В первые 24 ч для предотвращения рецидива тромбоза АЧТВ надо сохранять в пределах терапевтического диапазона.

Пероральный прием антикоагулянтов (например, варфарина) рекомендуется начинать через 24 ч или 48 ч и сочетать с лечением гепарином в течение 3-5 дней до тех пор, пока не проявится антитромботический эффект варфарина. Одна из причин введения кумадина через 24 ч, а не раньше состоит в необходимости задержки супрессии ПС (ПС является витамин К-зависимым фактором свертывания, прерывание синтеза которого варфарином приведет к повышению свертываемости и, возможно, увеличению и распространению тромба).

При острой легочной эмболии объем гепаринового болюса следует увеличить, так как средний период полусуществования гепарина в зоне эмбола меньше 20 мин. В остальном антикоагулянтная терапия легочной эмболии аналогична описанной ранее для тромбоза глубоких вен и других венозных тромбов.

Подкожные инъекции гепарина выполняются периодически для профилактики ' тромбоэмболии. Этот краткосрочный вид гепариновой терапии не требует лабораторного мониторинга. Длительное подкожное введение гепарина у больных с противопоказаниями к пероральному применению антикоагулянтов эффективно, но может сопровождаться серьезными осложнениями и остеопорозом. Подобранная доза гепарина вводится подкожно больным с высоким риском, например беременным женщинам с дефицитом АТIII. Мониторинг дозы осуществляется путем поддержания АЧТВ на уровне отношения 1,5-2,0 (АЧТВ больного/среднее нормальное АЧТВ).

Гепарины низкого молекулярного веса в настоящее время используются для парентерального введения. Их вводят подкожно 1-2 раза в день в фиксированной дозе, поскольку они имеют длительный период полураспада (3-18 часов). Терапия этими гепаринами эффективна, не требует лабораторного мониторинга, но более дорогостоящая. Она рекомендуется при тромбоэмболии у онкологических больных с противопоказаниями к применению варфавина, а также больным, подвергающимся ортопедическим хирургическим вмешательствам. Ее рассматривают как первоочередную терапию при тромбозе глубоких вен и легочной эмболии. Однако гепарины низкого молекулярного веса в основном ингибируют ФХ_а, а не тромбин, поэтому при остром тромбозе может произойти распространение тромба.

Новые антикоагулянты. Гирудин, вводимый парентерально, является специфическим ингибитором тромбина (7к-белок), впервые обнаружен в слюнных железах пиявок (Hirudo medicinalis). Он соединяется с активным сайтом тромбина, а также с участком, в котором тромбин связывается с фибриногеном. Поэтому гирудин способен блокировать тромбин, связанный с фибриногеном, а гепарин не может. Гирудину не требуется кофактор для ингибирования тромбина, он также не ингибирует другие сериновые протеазы. Гирудин и его синтетический аналог гирулог являются эффективными антикоагулянтами, которые не влияют на АЧТВ и не вызывают геморрагических осложнений, связанных с кровотечением, а также лишены антитромбоцитарног действия.

Анкрод – фермент, получаемый из ямкоголовой змеи. Он отсоединяет фибринопептид А от фибриногена, не активируя ФХIII, предотвращая тем самым образование перекрестной связи фибрина. Затем растворимый фибрин легко расщепляется плазмином. Лечение анкродом вызывает дефибрино-генемию и увеличивает количество ПДФ без возникновения массивного кровотечения. Анкрод эффективен при гепарининдуцированной тромбоцитопении с тромбозом и уже используется в течение нескольких лет в различных странах.

Пероральные антикоагулянты

Варфарин почти всегда вводится перорально, но имеется также препарат для инъекций. Варфарин представляет собой эквимолярную смесь двух активных… Варфарин быстро абсорбируется желудочно-кишечным трактом, и пиковая… Препараты, которые мешают связыванию варфарина с альбумином или его экскреции, также снижают абсорбцию витамина К и…

Мониторинг пероральной терапии антикоагулянтами

Продолжительность лечения

Продолжительность краткосрочного лечения составляет 1 мес при подготовке к кардиоверсии. При тромбозе глубоких вен и легочной эмболии среднее время лечения 3-6 мес. Долгосрочное лечение длится свыше 12 мес (рецидивирующая тромбоэмболия). Больные с фибрилляцией предсердий, протезированными клапанами сердца, ревматическим заболеванием сердца, артериальным трансплантатом и тромбофилией или АФС нуждаются в постоянном, или пожизненном, приеме антикоагулянтов.

Тромбоцитопатии

следует подозревать на основании подтверждающих данных анамнеза, патологического изменения ВК при нормальных значениях АЧТВ, протромбинового и… Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное гемофилическое… Синдром Бернара-Сулье – редкое наследственное нарушение функции тробоцитов, характеризующееся дефектом мембранного…

Врождённые заболевания, обусловленные дефектами гранул тромбоцитов

Врожденный дефицит плотных гранул может существовать как самостоятельное заболевание различной степени тяжести. Известен аутосомно-доминантный… Дефицит a-гранул, илисиндром серых тромбоцитов, клинически характеризуется… Врожденные дефекты в процессе выделения тромбоцитарных гранул имеют такую же клиническую картину, как и состояния…

Приобретенные тромбоцитопатии

Уремия. Вызывает различные качественные дефекты тромбоцитов. Хотя ВК и показатели агрегационной способности тромбоцитов часто отличаются от… Экстракорпоральное кровообращение. При выполнении операций с… Парапротеинемии. Примерно у '/з больных IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема наблюдается сочетанная…

Тромбоцитопении

Тромбоцитопении распределения и разведения. После регистрации истинной тромбоцитопении необходимо определить ее этиологию. Лучше всего подойти к… Продуктивная тромбоцитопения и тромбоцитопения потребления. Тромбоцитопения… Развитие большинства тромбоцитопений потребления обусловлено иммуноопосредованной деструкцией тромбоцитов,…

Продуктивная тромбоцитопения

Миелофтиз. Инфильтрация костного мозга злокачественными клетками, фиброз или гранулема костного мозга могут снизить образование тромбоцитов за счет… Дисфункция гемопоэтических стволовых клеток. Гемопоэтические стволовые клетки… Тромбоцитопения, связанная с инфекцией. Хотя большинство вирусных инфекций вызывает тромбоцитопению посредством…

Тромбоцитопения потребления

Иммунная тромбоцитопения потребления

Как и у больных с тромбоцитопенией, у пациентов с ИТП чаще всего наблюдаются петехии, пурпура, кровоточивость десен, меноррагия. Начало симптомов… ИТП возникает в результате сенсибилизации аутореактивными антитромбоцитарными… Взрослых больных с ИТП госпитализируют только в случае активного кровотечения или при количестве тромбоцитов менее 10…

Неиммунная тромбоцитопения потребления

Для ТТП и ГУС типичны отложения гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных артериолах и капиллярах. Полагают, что такие тромбы развиваются в… Хотя основным звеном патогенеза при ТТП и ГУС является агрегация тромбоцитов и… Развитию ТТП иногда предшествуют вирусное заболевание, бактериальная инфекция или иммунизация. Кроме того, ТТП часто…

Тромбоцитопения и беременность

Коагулопатии. 1.Гипо - и афибриногенемия. При данной патологии нарушения наблюдаютя в III фазе свертывания – фазе образования фибрина. Заболевание может носить…

2. Гипопротромбинемия.

1. у новорожденных в первые 3-4, иногда до 7 дня жизни. ПТИ 30-40%, что связано с недостаточным образованием витамина К в кишечнике новорожденного и… 2. при тяжелых заболеваниях печени. 3. при недостаточном поступлении в организм, либо плохой всасываемости витамина К в кишечнике, что наблюдается:

3. Гипоакцелеринемия (дефицит V фактора).

Встречается редко. Лабораторно: ПТИ снижен, ПТВ повышено.

4. Дефицит VII фактора (гипопроакцелеринемия).

При нерезких дефицитах отмечается капиллярный тип кровоточивости, а при глубоких может напоминать гемофилию. Лабораторно: увеличение ПТВ, снижение ПТИ.

VII фактор является витамин К – зависимым, поэтому дефицит витамина К в организме вызывает дефицит VII фактора.

5. Гемофилии.

Гемофилия А обусловлена дефицитом VIII фактора, В – IХ фактора (болезнь Кристмаса), гемофилия С (болезнь Розенталя) – дефицитом ХI фактора. Чаще… Тип кровоточивости – гематомный. Лабораторно: отклонений в первичном гемостазе не отмечается. Количество и качество тромбоцитов не изменено. Так как…

6. Дефицит X фактора (болезнь Стюарта-Прауэра)

Встречается редко. Выявляются нарушения частично в I и II фазе свертывания.

7. Дефицит XII фактора (болезнь Хагемана или гемофилия D).

Встречается редко. Характеризуется нарушением запуска процесса свертывания крови, т.е. отсутствует контактная активация процесса свертывания крови. При травмах и операциях кровь теряет способность к свертыванию.

Лабораторно: увеличение ВСК по Ли-Уайту до 30 мин и более, увеличение АВР и АЧТВ.

8. Дефицит XIII плазменного фактора.

Лабораторно: изменений в коагулограмме не отмечается. Первичный гемостаз не нарушен. Необходимо целенаправленно исследовать активность фибриназы.

Литература

1. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000. – 448 с.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. – Основы диагностики нарушений гемостаза. – М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. – 224 с.

3. Киселевский Ю.В., Борец В.М., Колб В.Г. Аналитические аспекты коагулологии (методические рекомендации). Гродно, 1997 г.

4. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999, в 2-х томах.

5. Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997. – 480 с.

6. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В. Меньшикова) – М.:Лабинформ – РАМЛД, 1999, 2-ой том.