Инструкция по написанию истории болезни

Инструкция

По написанию истории болезни

Жалобы. Больной подробно опрашивается о субъективных ощущениях в момент поступления в стационар. Чем подробнее выяснены жалобы , тем яснее , в каком… Анамнез настоящего заболевания. Анамнестические сведения сообщает сам больной.… Общий анамнез. Перенесенные заболевания. Наследственность и семейный анамнез (при условии наследственного заболевания…

Неврологический статус.

Черепно-мозговые нервы (название нервов).

Вторая пара. Острота зрения, поле зрения, цветоощущение. Глазное дно. Третья, четвертая, шестая пары. Диплопия. Ширина и равномерность глазных… Пятая пара. Боли в области лица. Болезненность в тригеминальных точках. Состояние чувствительности по ветвям и…

Вывод

Двигательные функции. Походка: спастичеки-парнтическая , атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), Степпаж, утиная, манерно-вычурная, с насильственными движениями (танцующая, кукольная).

Активные движения: объем и скорость. Сила мышц.

Мышечные атрофии, фибриллярные и фастикулярные подергивания.

Пассивные движения и состояние мышечного тонуса (гипотония, спастичность, феномен зубчатого колеса и складного ножа). Физиологические синкинезии.

Гиперкинезы: дрожание, атетоз, хорея, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклония.

Рефлексы: сухожильные и периостальные (сгибательно-локтевой, разгибательной, карпорадиальной, коленный, рефлекс с ахилова сухожилия). Понижении или повышение рефлексов. Клонус коленных чашечек и стоп. Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремостерные, подошвенные.

Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма – назолабиальный (М.И. Аствацатурова), хоботковый , сосательный, ладонно-подбородочный (Маренску –Родовичи). Патологические стопные рефлексы – Бабинского-Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского.

Защитные рефлексы и патологические синкинезии.

Координация движений. Пальценосовая, указательная и коленопяточная пробы. Дисметрия и гиперметрия, интенсионный тремор, адиодохокинез. Устойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Скандированная речь.

Вывод

Чувствительная сфера. Боли, их локализация, характер (ноющие, приступообразные, стреляющие, опоясывающие, жгучие). Парестезии, их характер; степень и локализация. Болезненность нервных стволов, болевые точки, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери, и др.).

Анатальгические позы. Границы расстройств болевой, температурной, тактильной, суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Стереогноз.

Вывод

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (затылочный, лобковый, контрлотеральный), Гордона и Гийена. Брадикардия, светобоязнь, рвота.

Вывод

Вегетативная нервная система. Вазомоторный, секреторные и трофические расстройства: акроционз, локальная асфиксия, изменения температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации артерий стоп, эритромегалия, артропатии, локальный гипертрихоз, изменения потоотделения, пролежни. Дермографизм (местный и рефлекторный). Пиломоторная реакция.

Вегетативные пробы : глазо-сердечный рефлекс Чермака, эпигастральный (солярный) рефлекс Тома-Ру, орто- и клиностатическая пробы Даниелопулу-Превеля

Тазовые органы : задержка и недержание мочи, кала, императивные позывы.

Выводы:

Исследование высших корковых функций. Исследование рецептивной речи. Понимание смысла обычных слов, Улавливание умышленно извращенных слов. Понимание смысла целых фраз, выполнение приказаний. Понимание пословиц и метафор(не в свои сани не садись, золотые руки и т.д.).

Понимание смысловых соотношений (брат отца , отец брата).

Понимание рассказа. Наличие парафазий.

Исследование экспрессивной речи. Спонтанная речь, повторение слов, слогов. Название показываемых предметов (без подсказки, с подсказкой).

Письмо :списывание , письмо под диктовку ,автоматизированное письмо(имя ,фамилия, адрес ).

Чтение: чтение слов, коротких фраз, чтение длинных фраз , вслух и про себя. Пересказывание прочитанного.

Счёт: сложение и вычитание односложных чисел, автоматизированный счёт ( таблица умножения ).

Праксия : выполнение повседневных действий (одевание ,умывание и пр.) Действия с реальными предметами (зажечь спичку , закурить папиросу ). Действия с воображаемыми предметами ( показать как шьют на машинке ,забивают гвоздь в стенку и т.п. ). Выполнение жестов : поманить пальцем , погрозить кулаком , отдать честь . Подражание действиям исследующего. Самостоятельное конструирование из спичек треугольника ,четырёхугольника ,умение складывать в одно целое разрезанные на части квалрат , рисунок .

Зрительная , обонятельная , вкусовая ,слуховая агнозии .

Вывод:

Параклиническое обследование и консультации специалистов, Анализы крови ,мочи , кала , спинно-мозговой жидкости ,ЭЭГ , ЭКГ , рентгенологические исследования и пр. Оценка каждого из них .

Вывод.

Топический диагноз и его обоснование . Вся патология , выявленная при исследовании неврологического статуса , суммируется в синдром или синдромы и затем определяется место локализации поражения нервной системы . Если имеющиеся изменения нельзя уложить в один очаг , необходимо определить те системы , которые вовлечены в патологический процесс.

Клинический диагноз и его обоснование. Используя топический диагноз и результаты дополнительных исследований , а так же анамнестические сведения , даётся обоснование клиническому диагнозу . Затем проводится дифференциальный диагноз . Так , при наличии объёмного процесса в головном мозге необходима дифференциация между опухолью , абсцессом и кистами , в том числе паразитарными , а так же инсультами . В конце следует полностью сформулировать клинический окончательный диагноз ,в котором должны отражаться этиологический , патогенетический и синдромальный компоненты диагноза . Например , «Гипертоническая болезнь 3 стадии . Атеросклероз сосудов головного мозга . Острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагии в системе глубоких ветвей левой средней мозговой артерии с правосторонней гемиплегией и моторной афазией «.

Этиология патогенез патологическая анатомия настоящего заболевания . В этом разделе необходимо изложить современные имеющиеся сведения в опубликованной в литературе , которую рекомендует прочитать преподаватель .

Лечение. Подробно приводится лечение данного заболевания вообще и затем лечение конкретного больного , как медикаментозное ( с выписыванием рецептов и обоснованием назначения лекарственных препаратов ) ,так физиотерапевтическое и санаторно-курортное .

 

Прогноз и профилактика. Специфическая и неспецифическая (если таковые возможны )

Трудоспособность и трудоустройство.

 

Эпикриз Кратко отразить жалобы больного , анамнестические сведения , объективные данные , обоснование клинического диагноза ,проведённое лечение и динамику заболевания .

 

Дневник курации: отражается динамика соматического и неврологического статуса больного за два дня.

Подпись.

 

 

В конце истории болезни обязательно приводится список использованной литературы.