Исторя болезни больной идиопатической эпилепсией

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ Зав. кафедрой профессор В.Г. Будза Преподаватель ассистент Е.Ю. Антохин И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Ивановой Елены Леонидовны Диагноз ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ЧАСТЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ ГЕНЕРАЛИЗОВАН- НЫМИ ПРИСТУПАМИ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛА-БОУМИЕ. МКБ 10 G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия F2 Деменция в связи с эпилепсией. Студент-куратор Григичев П.А. Группа 517 Начало курации 15.04.02г. Окончание курации 20.04.02г. г.Оренбург 2002г. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия Иванова Имя Елена Отчество Леонидовна Возраст 27 лет Домашний адрес г.Оренбург, пр.Гагарина 254 кв.59 Место работы неработает, инвалид 1 гр. бп. Дата поступления 29.03.02г. Кем направлена ПНД Диагноз направления Эпилепсия с полиморфными приступами.

Клинический диагноз Эпилепсия с частыми полиморфными припадками и выраженными изменениями личности по эпилептическому типу. СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ Родилась от первой беременности.

К моменту рождения больной матери было 22 года роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие без патологии. Ходить и говорить начала в срок. Росла живым, общительным ребенком. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу, начало обучения было трудным, часто отвлекалась, на уроках не могла сосредото-читься. К 4-5 классу поведение выровнялось, стала спокойнее, училась удов-летворительно на 3 и 4, общалась со сверстниками, имела друзей, не конфликтовала, дома охотно помогала матери по хозяйству.

Закончила 9 классов, не работает, помогает дома готовит обед, убирает квартиру. В возрасте 12 лет больной была установлена 2 группа инвалидности, а в 20 лет - 1 группа без переосвидетельствования. Больная проживает вместе с матерью, отчимом и братом сын отчима. Мать больной веселая, общительная, неунывающая, легко вступает в контакт с людьми, работает домработницей в коттеджах психически здорова.

Отец злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения бывал злым, агрессивным, избивал и пугал больную и ее мать оставил семью, когда больной было 5 лет. Отчим со слов матери слабохарактерный, спокойный, также часто пьет, по-следние 2 года нигде не работает. Семья испытывает материальные трудности. С 14 лет дружила с одноклассником, в возрасте 17 лет вышла за него замуж. Через год брак распался больная сделала аборт, после чего муж, не желавший этого, нашел себе другую женщину некоторое время больная переживала, затем решила забыть о бывшем муже. В настоящее время встречается с парнем на 2 года моложе ее, собирается выйти за него замуж.

Курит, алкоголь не употребляет, к пьющим относится резко отрицательно. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при пробуждении с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием, перехо-дящие в оглушение и длительный послеприпадочный сон. Предвестников, ауры не было. Припадки возникали 1-2 раза в 2-3 месяца при пробуждении больной в утренние часы. Сама больная узнавала о происшедшем с ней со слов матери.

Мать обратилась в детскую поликлинику, больная была поставлена на учет у невропатолога, получала лечение какое - не помнит. В следующие 2-3 года приступы постепенно учащались и к возрасту 9 лет достигли 3-4 раз в месяц, сопровождались криком и прикусыванием языка. Кроме того, у больной ухудшилась паять и внимание, снизилась успеваемость в школе.

В то время принимала бензонал по 1таблетке 2 раза в день без отчетливого эффекта. К 12 годам к большим судорожным припадкам присоединились кратковременные отключения сознания до 3 сек. без падения, сопровождавшиеся амнезией. Частота абсансов составляла 3-4 раза в неделю, возникали они обычно в середине дня, иногда - в школе во время урока, сопровождались непроизвольным мочеиспусканием. В возрасте 13 лет находилась на стационарном обследовании и лечении в 6 отд. ОПБ 1, была взята на учет в ПНД. Через 1-2 года после присоединения абсансов еще сильнее снизилась память, ухудшилась сообразительность, мышление стало замедленным, с трудом отличала главное от вторстепенного, плохо успевала в школе иняз, физика, математика несколько лучше - по гуманитарным предметам, однако учителя, зная о заболевании девочки, переводили ее из класса в класс.

В возрасте 15 лет была оформлена инвалидность 1 группы. По окончании 9 классов школы состояние больной относительно стабилизировалось.

Приступы возникали 2-3 раза в неделю в разное время дня, больная принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, гексамидин по 2 таб. утром и вечером отмечала головокружение после просмотра телевизора. Физическую нагрузку в т.ч. жару, баню переносила хорошо. Продолжала помогать матери в приготовлении пищи и уборке квартиры. Периодически госпитализировалась в 3 отд. ОПБ 1. К 25 годам большие судорожные припадки стали возникать не только днем, но и ночью, частота оставалась прежней. Последняя госпитализация в ОПБ 2 - с 26.10.01 по 08.12.01. в связи с возникновением острого психотического эпизода возможно с помрачением сознания, который определялся зрительными галлюцинациями религиозного содержания, чувством дереализации, психосенсорными расстройствами, отрывочными бредовыми идеями и агрессивностью на фоне тревоги и страха был выставлен диагноз галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Больная видела на стене палаты богов, разговаривала с ними, считала, что сама является богом, периодически разговаривала с матерью, видела как какая-то тень вставила в нее сердце, чувствовала, будто до нее кто-то дотрагивается.

Перед засыпанием видела катящийся на нее большой белый шар, тревожилась, ощущала, что на нее падает потолок, предупреждала об этом окружающих. Лечилась галоперидолом и аминазином, быстро вышла из психоза с отрывочными воспоминаниями о болезненных переживаниях и окружающей обстановке, с критикой к перенесенному состоянию. До настоящего поступления находилась дома, принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, бензонал по 1 таб. 3 раза вдень, азалептин по 2 таб. на ночь, проходила курсы дегидратации и витаминотерапии.

Состояние больной ухудшилось за 2 недели до поступления не было фенобарбитала. Приступы участились до 4 раз в день, 2 раз в ночь как grand mal, так и абсансы, сопровождаются потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и амнезией. Была госпитализирована в 3 женское отделение ОПБ 1 для коррекции лечения.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ При поступлении - на учащение припадков см. выше. На момент курации - нет. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС нормостенического телосложения, удовлетвори-тельного питания. Кожные покровы и слизистые чистые, обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 в мин. АД 12070 мм рт. ст. Язык чистый, со следами прикусов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, дизурии, отеков нет. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС конвергенция ослаблена, в крайних отведени-ях нистагмоид, сглажена правая носогубная складка, пошатывание в позе Ром- берга.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В ясном сознании. Ориентировка всех видов сохра-нена. В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено, движения и походка быстрые, плавные. Речь олигофазичная, обстоятельная, нормальной громкости. На вопросы отвечает замедленно. Мимика достаточно живая, адек-ватная. Мышление конкретно-описательное, обстоятельное, с элементами вязкости рассказывая о чем-либо, постоянно отвлекается на описание второстепенных деталей, застревает на этом, иногда вовсе не может вернуться к первоначальной теме разговора.

Обманов восприятия не обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Память резко снижена - не помнит, какого числа поступила в отделение, испытывает затруднения при просьбе назвать три имени на букву м, четырех зверей на букву л сама же заявляет Память у меня прекрасная. Активное внимание истощаемо. Запас знаний в основном ограничен житейскими сведениями.

Интеллект существенно снижен с трудом вычитает 10-7, не может решить 100-7 Я в школе математику плохо знала, не может сказать, в чем разница между рекой и озером. В отделении подвижна, общается со всеми больными и персоналом, во все вникает, периодически вступает в мелкие конфликты с больными. Смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке отделения, в т.ч. моет уборные. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ От 15.04.02г. Регистрируются значительные изменения биопотенциалов головного мозга пароксизмального характера с частыми генерализованными вспышками эпиподобной активности по всем отведениям головного мозга без межполу-шарной асимметрии.

Очаги патологической активности в глубинных структурах головного мозга с распространением патологической активности по всем отведениям, включая оба виска. Косвенные признаки снижения функционального состояния головного мозга. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Классификация - правильно составляет и называет группы одежда, мебель, цветы, животные, овощи говорит, что овощи и цветы можно объединить в группу растения.

Оставшиеся предметы - ключ, стакан, книгу, очки, утюг, коньки, часы - не может объединить в одну группу - предметы обихода. Заявляет лишь, что можно объединить книгу и ручку можно например писать, смотря какая книга и т. д Определение понятий стул -А че стул Там могут вещи лежать - там табуретки - домашняя вещь, мебель это их делают из дерева, обрабатывают их, лаком их покрывают и т.д. месяц - А че месяц Один раз в месяц бывают, месяца бывают этомеся-ца это развитие - Когда человек развивается, смотря чем развиваешься, можно отдохнуть тами т.д. Сравнение понятий Обман и ошибка - конкретно описывает соответствующие ситуации, дает им оценку.

Река и озеро - У нас вот рядом озеро, там рыб нету, оно загрязненноерека - течет она там, смотря какая река и т.д. Понимание смысла пословиц и метафор Золотые руки - Все делает, все может делать Каменное сердце - Не любит людей, жестокий Без труда не вытянешь и рыбки из пруда - Не будешь трудиться - ничего не получится.

Понимание рассказов Плохой сторож Названия не запомнила. РассуждаетСмотря какая хозяйка - может молоко открытое поставила ит.п. Смысл рассказа не понимает. Счет 100-7 - не может. 10-73 долго 10-34 Складывание картинок из отрезков более простые выполняет правильно, более сложную слон - с трудом и с подсказкой. Исследование уровня притязаний 1 - выполняет очень долго, рассуждает Есть женские на букву м, а есть мужские 2 - лев, лисица с помощью, леопард Я давно В мире животных не смотрела. Хотела продолжать задание и дальше. Метод незаконченных предложений см. Заключение У больной выявляются выраженное снижение интеллекта, нарушение подвижности психических процессов, преобладание в мышлении конкретных представлений, недостаточность в осмыслении условного характера заданий, проявление эгоцентрических тенденций.

Узость диапазона мышления при бедности словарного запаса.

Обстоятельность с элементами вязкости. Снижение процессов обобщения и отвлечения. Снижение всех видов памяти. Инертность уровня притязаний. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ У больной с 5-летнего возраста наблюдаются большие судорожные припадки, сопровождающиеся потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием с последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились приступы по типу энуретических абсансов. Кроме того, заболевание сопровождалось замедленем психических реакций, выраженной обстоятельностью мышления и речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, истощаемостью активного внимания, снижением всех видов памяти, и интеллекта, отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности.

СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Судорожный синдром. 2. Эпилептическая деменция. ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем свидетельствует прослеживаемое у больной утяжеление и учащение приступов с возрастом, присоединение к большим судорожным припадкам абсансов, наличие в анамнезе острого психотического эпизода, постепенное нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по эпилептическому типу. ОЦЕНКА ПОЧВЫ И ЭТИОЛОГИИ По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не представляется возможным.

Отсутствие данных о родовых и послеродовых травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать идиопатический характер заболевания.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Иванова Е.Л. страдает нервно-психическим заболеванием в форме эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у больной пароксизмов в виде больших эпилептических припадков и абсансов, подтверждаемые грубыми изменениями на ЭЭГ, а также выявляемые в клинике и при патопсихологическом исследовании выраженные нарушения памяти и интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С эпилептиформным синдромом при различных заболеваниях.

Развитие заболевания в детском возрасте 5лет, наличие характерных изменений личности, абсансов, отсутствие в анамнезе данных об интоксикациях, инфекционных заболеваниях головного мозга, черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной системы, предшествовавших заболеванию позволяет остановиться на диагнозе эпилептической болезни.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными припадками. Эпилептическое слабоумие. МКБ 10 G40.3

Генерализованная идиопатическая эпилепсия F

Назначения 1. Припадков не было. Консультация психотерапевта 2. утром и вечером после еды 12 таб. находилась на стационарном обследовании и лечении в 3 женском отделени...