БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

 

 

БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Типичная загрудинная боль, классический симптом ишеми­ческой болезни сердца, подразумевает типичную стенокардию. Типичная стенокардия обычно… Приступ обычно возникает при физической на­грузке и исчезает в течение… Ввиду большого числа атипичных проявлений боли, относя­щейся к истинной ишемической болезни, большое число других…

Боли в левой половине грудной клетки

Классификация

1. Боль, связанная с поражением ССС.

А) ИБС: стенокардия.

Б) ИБС: острый инфаркт миокарда.

В)Постинфарктный синдром.

Г) Перикардиты.

Д) Миокардиты.

Е) Нейроциркуляторная дистония.

Ж) Климактерическая кардиопатия.

3) Аневризма аорты и др.

2. Болезни костей, суставов, мышц.

A) Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Б) Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

B) Синдром Титце.

Г) Миалгия и др.

3. Изменения легких и плевры.

A) Острый сухой плеврит.

Б) Спонтанный пневмоторакс.

B) Инфаркт легкого.

Г) Бронхогенныйрак.

Д) Опухоли плевры.

4) Изменения органов пищеварения.

A) Эзофагит.

Б) Рак пищевода.

B) Кардиоспазм.

Г) Диафрагмальная грыжа.

5) Изменения центральной и периферической нервной систе­мы.(опоясывающий лишай)

6) Другие болезни.

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке ос­новывается прежде всего на детальной характеристике болевого синдрома. При этом учитываются такие важные признаки как, лока­лизация, иррадиация, характер боли, ее длительность, провоци­рующие и купирующие боль факторы.

1. При жалобах больного на боли в грудной клетке прежде всего следует исключить их связь с заболеваниями сердечно сосудистой системы.

ИБС с приступамистенокардии характеризуются присту­пообразными (чаще - за грудиной), кратковременными болями (обычно не более 10 мин). Отмечается быстрый эффект от приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо и руку. При стенокардии Принцметала приступы болей возникают в покое и в ночное время, часто сопровождаются нарушением ритма. Важным для диагностики является возникновение болей во время ходьбы, другого эмоционального или физического на­пряжения. При исследовании больных можно выявить признаки атеросклероза аорты, периферических артерий. Часто ИБС соче­тается с артериальной гипертонией. Диагностика:ЭКГ.

 

При остром инфаркте миокарда развивается тяжелый и длительный (свыше 30 мин) приступ болей в грудной клетке, сопровождающийся потоотделением, нарушением ритма, гипотонией. Боли не снимаются приемом нитроглицерина. 1 тон на верхушке глухой. Иногда выслушивается шум трения перикарда. Температура тела чаще повышается на 2-е сутки.

Диагностика:ЭКГ (патологический зубец Q или QS, смеще­ние ST кверху или книзу, отрицательные зубцы Т). Общий ана­лиз крови (лейкоцитоз, затем - ускорение СОЭ). Биохимический анализ крови (повышение активности ферментов - ACT, КФК, ЛДГ и др.).

Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) проявля­ется плевроперикардитом на 3—4 неделе от начала острого ин­фаркта миокарда. Боль в области сердца острая, режущая, дли­тельная, усиливается при вдохе и перемене положения тела, со­провождается лихорадкой. При аускультации сердца можно вы­слушать шум трения перикарда, усиливающийся на вдохе. При динамическом наблюдении появляются признаки экссудативного процесса в перикарде или плевральной оболочке. В диагно­стике учитываются связь плевроперикардита с перенесенным острым инфарктом миокарда, одновременное развитие пневмо­нии, артралгии, длительное сохранение лихорадки. Характерно быстрое исчезновение симптомов после назначения кортикостероидов.

Диагностика:анализ крови. R- грамма грудной клетки.

 

Перикардиты в большинстве случаев имеют вирусную этиологию. Боль за грудиной сильная (похожа на боль при остром инфаркте миокарда) и сопровождается лихорадкой. Диагно­стическое значение имеет связь боли с движением. Выслушива­ется шум трения перикарда, чаще - при фибринозных перикар­дитах. При экссудативном перикардите характерны расширение абсолютной сердечной тупости при перкуссии и симптомы сдавления полых вен (набухание вен шеи, отеки ног, увеличение размеров печени), глухость сердечных токов. Температура тела повышается с первых часов болезни.

Диагностика:R - грамма сердца, ЭКГ, ЭХО-КГ, анализ крови.

 

При инфекционном миокардите (вирусном, бактериальном) боль в области сердца и левой половине груди не приступооб­разная, длительная, нудная, без иррадиации, не исчезает после приема нитроглицерина. Имеется связь болевых ощущений в сердце с перенесенной вирусной или носоглоточной инфекцией. Выражен астенический синдром (слабость, адинамия, потли­вость) в сочетании с явлениями сердечной недостаточности (та­хикардия, отеки, увеличение печени), аритмическим и болевым синдромами. Нарушение ритма отличается своим постоянством. Изменены аускультативные данные со стороны сердца: ослаб­ление 1 тона на верхушке сердца, появление добавочных тонов (3 и 4) и систолического шума. Тенденция к артериальной гипо­тонии. Часто - субфебрилитет.

Диагностика:анализ крови, биохимическое и иммунологи­ческое исследование крови, R - графия сердца, ЭКГ.

Неинфекционные миокардиты (сывороточный, лекарствен­ный) по симптоматике сходны с инфекционными. В диагности­ке учитывается появление признаков поражения миокарда после введения сыворотки или вакцинации, приема лекарственных средств. Обострение симптомов наступает после повторных введений этих веществ.

При ревматическом миокардите на первый план выступают жалобы общего характера: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиение. Боль в области сердца чаще тупая, ноющая, без иррадиации.

Нейроциркуляторная дистония характеризуется много­численными, разнообразными жалобами на боли в сердце, на­рушения дыхания, перебои сердца, сердцебиение, онемение рук, стоп, головокружение, приступы дрожи, озноба, сопровождаю­щиеся учащением мочеиспусканием, поносом. Хотя боль в сердце не приступообразная и воспринимается больным очень сильной, длительной (в течение часов, суток), отличить ее от стенокардии очень трудно. Для НЦД характерны сопутствую­щие болям в сердце вегетативно - сосудистые кризы, которые проявляются возбуждением, дрожью, ознобом, повышением ар­териального давления, головокружением, потливостью. В межприступном периоде отмечаются слабость, быстрая утомляе­мость, тошнота при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

При исследовании выявляются гипергидроз, гипералгезия области сердца. Характерна лабильность пульса и артериально­го давления при изменении положения тела. Часто выслушива­ется систолический шум на верхушке сердца и громкие тоны. Температура тела часто субфебрильная. Характерно сохранение жалоб в течение многих лет (при отсутствии объективных при­знаков ухудшения).

Диагностика:ЭКГ.

 

Климактерическая кардиопатия по симптоматике напоми­нает НЦД (сочетание кардиалгии с вазомоторным синдромом и вегетативными кризами). В основном болеют женщины в пери­од угасания гормональной функции половых желез. Боль в об­ласти сердца длительная (многочасовая), не облегчается сосудо­расширяющими средствами. По локализации и иррадиации она может совпадать с болью при стенокардии. Боль сопровождает­ся вегетативными кризами (похолодание конечностей, ознобо-подобная дрожь мышц туловища и конечностей, повышение артериального давления, ускорение пульса, побледнение кож­ных покровов). Характерны приливы - ощущение жара в верх­ней половине грудной клетки, на коже лица и шеи, повышение потоотделения. Иногда - субфебрилитет.

Диагностика:ЭКГ

 

Аорталгия характерна для таких заболеваний, как неспецифические аортиты, сифилитический аортит, врожденные аномалииаорты, атеросклероз аорты, аортиты при коллагенозах. Боль в груди обычно нерезкая, длительная, в некоторых случаях сходна со стенокардией. При объективном обследовании выяляются признаки недостаточности аортального клапана;| систолический шум над аортой, усиленный 2 тон), увеличениe пульсового давления за счет повышения систолического давления, симптомы поражения ветвей (при атеросклерозе).

Диагностика: рентгенологическое исследование аорты.

 

2. Болезни костей, суставов, мышц могут вызывать упорные сильные боли в различных отделах грудной клетки.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника проявляется острой болью в шее, груди, чаще - кратковременной. Иногда боль длительная, напоминает «инфарктную» и не снимается сосудорасширяющими средствами. В других случаях боль тупая, начинается постепенно, сопровождается онемением руки. Диагностике помогает пальпация болевых точек в области поперечных отростков шейных позвонков, трапециевидной мышцы и др.мышц. Можно использовать разгрузочные (вытяжение шейного отдела позвоночника) или нагрузочные (надавливание на голову при ее наклоне к плечевому суставу) пробы, что сопровождается соответственно уменьшением или нарастанием симптомов кардиалгии.

Диагностика: рентгенограмма шейного отдела позвоночни-в2-х проекциях.

Боль при остеохондрозе грудного отдела позвоночника

возникает внезапно при изменении положения тела и имеет |диффузный, интенсивный характер. Она сопровождается потливостью, страхом, скованностью движений. Характерно исчезновение болей после вытяжения позвоночника (поднятие больного под мышки). В ряде случаев боль носит опоясывающий характер по типу межреберной невралгии. Диагностика: на рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявляются признаки остеохондроза.

 

3. У больных с заболеваниями легких боли в грудной клетке чаще связаны с вовлечением в процесс плевры.

Острый фибринозный (сухой) плеврит сопровождает вос­паление легких (парапневмонический плеврит). Боль в груди обычно связана с дыханием (усиливается при вдохе). Больной щадит пораженную сторону (дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне воспаления отстает при дыхании). Иногда больной занимает вынужденное положение в постели (лежит на больном боку или сидит). При аускультации легких определя­ется шум трения плевры (аускультацию желательно проводить при различных положениях больного: лежа, сидя, стоя, с на­клонами). При пальпации можно выявить болевые точки в об­ласти грудной клетки на пораженной стороне.

Диагностика: рентгеноскопия грудной клетки.

Спонтанный пневмоторакс начинается внезапной болью на стороне поражения. Боль часто сопровождается одышкой, тахи­кардией. При перкуссии определяется тимпанический звук. Иногда наблюдается смещение средостения (перкуторной сер­дечной тупости) в здоровую сторону. Дыхательные шумы ос­лаблены.

Диагностика: при рентгеноскопии и рентгенографии опре­деляется наличие воздуха в плевральной полости.

Инфаркт легкого возникает после тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В анамнезе - тромбофлебит глубоких вен мышц голеней, недавние оперативные вмешательства (чаще - на органах малого таза), роды. Нередко инфаркт легкого осложняет течение пороков сердца с декомпенсацией, ИБС с нарушением ритма сердца (мерцательная аритмия). Боль объясняется реак­тивным воспалением париетальной плевры в зоне инфаркта лег­кого, усиливается при дыхании, кашле, поворотах тела.

Диагностика: на рентгенограмме легких - клиновидное за­темнение, на ЭКГ - признаки легочного сердца.

 

Бронхогенный рак сопровождается длительной тупой болью в грудной клетке. Вначале боль может усиливаться при вдохе, затем становится постоянной.

 

Диагностика:рентгенограмма легких, томография, бронхоскопия и бронхография, цитологическое исследование мокроты (обнаружение атипичных, раковых клеток).

 

4. При заболеваниях органов пищеварения боли вгрудной клетке могут возникать закономерно (болезни пищевода) или же появляются при атипичных вариантах болезни (патология opганов брюшной полости).

Эзофагит возникает после употребления острой или горячей пищи. Боль за грудиной появляется в момент приема пищи или послееды, может иррадиировать в спину, между лопаток. Имеется связь болевых ощущений с актом глотания.

Рак пищевода может сопровождаться загрудинными болями,которые усиливаются при проглатывании пищи. Больной ощущает «застревание» пищевого комка. Боль иррадиирует в спину.

Диагностика:рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия.

 

При кардиоспазме боль часто локализуется за грудиной, иногда бывает интенсивной, иррадиирует в шею, челюсть, спину. Характерна связь боли с приемом пищи.

Диагностика:рентгеноскопия пищевода.

 

Диафрагмальная грыжа характеризуется болями, которые могут локализоваться в области грудины (нижняя часть ее) ииррадиируют в левое плечо. Боль сопровождается жжением впищеводе, срыгиванием, саливацией, усиливается после приема пищи, в положении лежа. В положении стоя боль уменьшается или исчезает. Характерна отрыжка съеденной пищей или воз­духом («залповая» отрыжка). У пожилых людей часто наблю­даются признаки постгеморрагической анемии в результате развития эрозивного рефлюкс - эзофагита.

Диагностика:рентгенологическое исследование с контра­стированием органов ЖКТ ввертикальном и горизонтальном положении больного выявляет грыжевое выпячивание желудка в грудную полость; эндоскопическое исследование.

5. Изменения центральной и периферической нервной систе­мы могут сопровождаться болевыми ощущениями в грудной клетке, часто имитирующими патологию сердечно - сосудистой системы.

При диэнцефалъном синдроме в анамнезе указания на пере­несенные травмы черепа, на нейроинфекции. Приступы боли сопровождаются вегетативной реакцией (страх, потоотделение, сердцебиение, ознобоподобная дрожь). Характер боли иденти­чен таковой при нейроциркуляторной дистонии. Имеется тахи­кардия. После приступа отходит большое количество бесцвет­ной мочи.

Диагностика:ЭКГ, консультации невропатолога.

Опоясывающий лишай проявляется рецидивирующей при­ступообразной болью. В зонах пораженного сегмента опреде­ляются болевые точки. Через несколько дней после болевых приступов появляются лентообразные пузырьковые высыпания.

6. Из других заболеваний, сопровождающихся болями в груд­ной клетке, следует иметь в виду болезни молочных желез у женщин и воспаление поверхностных вен грудной стенки.

 

Дифференциальный диагноз торакального болевого синдрома

   

ПСИХОГЕННЫЕ КАРДИАЛГИИ.

Характер болей разнообразен: в основном, это ноющие, да­вящие, жгучие, сжимающие или пульсирующие. Пациенты так­же указывают на пронизывающие тупые… Течение болей носит волнообразный характер. Для них не свойственно ослабление… Боли чаще бывают продолжительными.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРДИАЛГИИ.

1. Анамнез.

2. Объективное обследование.

3. Дополнительные обследования:

A) ЭКГ.

Б) Пробы с физической нагрузкой.

B) Коронарография.

Г) ЭХО - кардиография.

Д) Другие исследования (R - графия верхних отделов

ЖКТ, УЗИ органов брюшной полости, холецисто-

графия, сканирование печени).