Диагностика и лечение послеоперационного перитонита

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГОПЕРИТОНИТАС.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев.Нами анализированыистории болезни 162 больных в возрасте от 18 до 80 лет, лечившихся в клинике поповоду послеоперационного перитонита ПП , возникшего после операций на органахбрюшной полости за последние 22 года 1976-1997 . Мужчин было 114 70,4 ,женщин - 48 29,6 . ПП развился после операций по поводу острой кишечной непроходимости- у 50 30,8 больных на желудке и пищеводе - у 42 25,9 на печени ижелчных путях - у 35 19,7 на толстой и прямой кишках - у 25 14,2 аппендэктомии - у 5 3,1 по поводу огнестрельных ранений органов брюшной полости -у 5 3,1 больных.

Наиболее часто 75 ПП развивался вследствиенесостоятельности швов анастомозов, наложенных на желудочно-кишечный тракт ижелчные пути. Развитие ПП способствовали тактические операционные ошибки а не проводилась декомпрессия желудка,кишечника и новокаиновая блокада брыжеек б переоценивалась жизнеспособностьдестрангулированной кишки, она не резецировалась или производилась экономная резекция в вследствие недостаточной ревизии брюшнойполости оставались нераспознанными заворот, внутреннее ущемление кишки, дефектыстенок желудка, кишок, общего желчного протока и т.д. г при завороте и некрозе сигмовидной кишкиили полной обтурации е опухолью, производили первичную резекцию содномоментным наложением анастомоза между концами кишки д недостаточно санировалась и неправильнодренировалась брюшная полость и т.д. Классическое течение ПП, сопровождающеесяострой картиной перфорации полого органа, в настоящее время встречается вс реже и реже. У большинства больных ПП протекал атипично, стерто на фонеперенесенного тяжелого оперативного вмешательства и проводимой интенсивнойтерапии.Своевременная диагностика ПП и установлениепоказаний к релапаротомии - трудная задача в связи с неспецифичностью симптомовзаболевания.

В основном приходится ориентироваться на нарастающее ухудшениеобщего состояния больного в раннем послеоперационном периоде, выраженныйболевой синдром несмотря на проводимую анальгезию, упорный парез кишечника,неподдающийся консервативным мероприятиям и тахикардию.

В основе диагностики ППлежит умение хирурга регистрировать, анализировать, правильно объяснитьвозникающие отклонения в течении послеоперационного периода.

Это умениеосновывается на постоянном личном наблюдении за состоянием больного,объективней оценке всего комплекса изменений, происходящих в состояниипациента, систематическом лабораторном контроле.Важными ранними симптомами ППявляются частый слабый пульс, не соответствующий температуре тела. вздутиеживота, нарастающий метеоризм, не ликвидирующийся консервативными мероприятиями,болезненность живота, напряжение мышц, эйфория или депрессия, бессонница,жажда, икота, тошнота, рвота, дегенеративнотоксические и биохимическиеизменения крови.

Любые отклонения от нормального течения послеоперационногопериода должны вызвать тревогу и требуют незамедлительных действий по ихобъяснению и коррекции.Подозрение на развитие перитонита после оперативноговмешательства на органах брюшной полости является достаточным основанием дляприменения у больного специальных методов исследования.

Изменение характера иколичества отделяемого из брюшной полости через дренажные трубки, введенные вовремя операции, лапароцентез через основную операционную рану или в подвздошныхобластях пут м введения щадящего катетера, оказывают большую помощьв ранней диагностике ПП. Обзорное и контрастное рентгенологическое исследованиеорганов брюшной полости, лапароскопия, эндоскопия желудка и кишечника, У3Ипозволяют получить дополнительную и в тоже время очень важную информацию онеблагополучии в брюшной полости.

Несмотря на это, релапаротомия по поводу ППбыла выполнена после первой операции через 5 сут. и позже у 67,4 больных.В комплексном лечении ПП, помимо адекватногооперативного вмешательства и проведения традиционной интенсивной терапии,особое значение придавали внутрибражеечной инфузии лекарственных средств, каквидоизмененному высокоэффективному методу эндолимфатического лечения.

Для этоговсем больным ПП в конце операции после тщательной санации брюшной полости вкорень брыжейки тонкой кишки вводится и фиксируется кетгутом тонкийхлорвиниловый микроирригатор, используемый обычно для катетеризацииподключичной вены. Периферический конец микроирригатора выводится черезлапаротомную рану наружу и фиксируется к коже одним швом. Через него 2 раза в суткивводится лекарственная смесь, состоящая из 500 тыс. ед. ампициллина или другогоантибиотика широкого спектра действия и препаратов, улучшающих микроциркуляциюи биоэнергетику в тканях кишечной стенки 1 мл 1 раствора АТФ, 10 тыс. Ед.Гепарина, 50 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы. 100 мл 0,25 растворановокаина.Детальность при ПП за последние годы 1988-1997 гг. по сравнению с предыдущим десятилетием снизялась на 14 .Отказ хирурга от релапаротомии при ПП попричине безнадежности, бесперспективности, ссылки на тяжелые сопутствующиезаболевания и пожилой возраст пациента неправомерно и является грубойтактической ошибкой, обрекающей больных на неизбежную смерть.

Только раннееповторное адекватное хирургическое вмешательство является спасительной меройпри ПП, хотя хирургу не всегда легко преодолеть психологический барьер.